交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床体会
作者：赵品益 陈红卫 赵钢生 鲍丰 郑国雄
单位：赵品益(义乌市人民医院骨二科，浙江 义乌 322000)；陈红卫(义乌市人民医院骨二科，浙江 义乌 322000)；赵钢生(义乌市人民医院骨二科，浙江 义乌 322000)；鲍丰(义乌市人民医院骨二科，浙江 义乌 322000)；郑国雄(义乌市人民医院骨二科，浙江 义乌 322000)
关键词：骨折固定术；髓内；胫骨骨折；髓内钉
临床骨科杂志000222
【摘要】 目的 探讨交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床应用。方法 42例胫骨骨折均采用小切口切开复位、交锁髓内钉内固定治疗。新鲜骨折不扩髓，陈旧性骨折采用扩髓方法。结果 全部病例均获随访，平均随访1年1个月，骨折均愈合。术中损伤大隐静脉1例，术后关节疼痛7例。结论 应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折需掌握好适应证，并进行良好的复位。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R687.33；R683.42 【文献标识码】 B
【文章编号】 1008-0287(2000)02-0126-02
Clinical experience on treatment of tibial fracture with interlocking intramedullary nails
Zhao Pinyi Chen Hongwei Zhao Gangsheng Bao Feng Zheng Guoxiong
(Dept of Orthopaedics， Yiwu Peoples Hospital,Yiwu,Zhejiang 322000)
【Abstract】 Objective To explore the clinical application of interlocking intramedullary nail on treating tibial fracture.Methods 42 cases of tibial fracture were treated with open reduction of small incision and interlocking intramedullary nail.Fresh fractures were unreamed medulla cavity,but old fractures were reamed. Results All fractures were healed through 1 year and 1 month follow-up on average.In operation vena saphena magna in 1 case was injured.7 cases felt knee joint pain after operation. Conclusion It is necessary to grasp indications,reduce well and interlock accurately in the treatment of tibial fracture with interlocking intramedullary nail.
, 百拇医药
【Key words】 fracture fixation,intramedullary;tibial fractures;intramedullary nail
髓内钉加用交锁钉后其适应证范围扩大，抗旋转及固定稳定能力均明显提高，应力遮挡作用小，骨折治愈率高，利于早期功能锻炼，减少并发症的发生。本院自1996年4月起用交锁髓内钉治疗胫骨骨折42例，报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组42例，男38例，女4例，年龄20～52岁。新鲜骨折40例，陈旧性骨折不愈合2例；左侧28例，右侧14例；闭合性骨折28例，开放性骨折14例(Anderson-Gustilo分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型5例，ⅢA型2例)。
1.2 手术方式 开放性骨折彻底清创，闭合性骨折在骨折部位作小切口，骨折复位后固定钳固定，屈曲膝关节，作膝关节前正中切口，将髌韧带纵行切开或向外侧牵开，于胫骨结节髌韧带止点上方、平台下1 cm正中稍偏内处进针。新鲜骨折不作扩髓，打入髓内钉，钉尾与骨面平齐，装上Orthofix瞄准器，依次上远端近侧锁钉、最远端锁钉，用手掌纵向锤击膝部，以利于骨折端靠紧，然后上前内侧锁钉、前外侧锁钉。骨不连者打通髓腔复位后，用髓腔锉从最小号开始扩髓，扩至较选用髓内钉直径大一号止，然后上交锁髓内钉，取自体髂骨块植入(见图1、2)。术后不作外固定，早期做非负重功能锻炼。
, 百拇医药
2 结果
术中损伤大隐静脉1例。锁钉放置失败5例：其中最远端锁钉未穿进锁钉孔2例，近端前外侧锁钉未穿进锁钉孔3例；3例术中透视发现，退出锁钉重新置入锁定，另2例(均为近端前外侧锁钉)术后摄片发现，因另3枚锁钉穿进锁钉孔，骨折固定尚稳固，未重新处理。42例术后随访6个月～2年，平均1年1个月，均骨性愈合，无畸形愈合及主钉和锁钉折断。术后膝关节疼痛者7例，拔除髓内钉后疼痛消失4例，缓解2例，无明显改善1例。
图1 左胫骨骨折单臂外固定10个月骨不愈合伴成角畸形术前
图2 矫形并交锁髓内钉固定术后
3 讨论
, 百拇医药
3.1 交锁髓内钉适用于距胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm以上之间的各种类型的胫骨骨折〔1〕，确切地说，骨折线位于锁钉孔之间，且须距锁钉1 cm以上。若合并超出此范围的骨折，需加用其它固定方式。经彻底清创的Anderson-GustiloⅠ型、Ⅱ型及ⅢA型亦为其适应证。
3.2 本组采用小切口切开复位，骨折均骨性愈合。操作时尽量少剥离骨膜。小切口切开复位的优点：①有利于骨折解剖复位，尤其是蝶形或粉碎骨片的复位；②避免因复位欠佳，骨片分离或旋转而导致局部假性骨缺损，恢复骨骼的连续性和桥梁作用；③容易控制多段骨折的骨段旋转；④打钉时髓腔及骨筋膜室内的压力不致过度增高；⑤无需特殊牵引床。
3.3 对于新鲜及开放性胫骨骨折，主张不作扩髓。胫骨前内侧位于皮下，局部血供较差，不扩髓可尽量少地破坏髓腔内血供，避免扩髓时产生热量和压力对机体造成的损伤，简化操作程序。对于开放性骨折，不扩髓可减少感染扩散的机会。对陈旧性胫骨骨折或骨不连需扩髓，打通髓腔，清除硬化骨，以便插入较粗的髓内钉，提高骨折固定的稳定性，扩髓产生的生物刺激效应还能刺激骨痂生长，释放成骨活性物质，利于骨折愈合〔2〕。
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3.4 本组最远端锁钉放置失败2例。1例因髓内钉偏细、胫骨远端髓腔较大，放置锁钉时髓内钉向前移动致失败;另1例因瞄准器安置后有微动，致远端锁钉定位不准所致。近端前外侧锁钉放置失败3例，本组交锁钉的近端两锁钉为前内、前外交叉型，前外侧锁钉与胫骨外侧骨面相交呈锐角，且胫骨上端为松质骨，当用力钻孔时钻头易滑向后方，髓内钉向前移动，导致锁钉放置失败。
3.5 术后膝关节疼痛较多见。产生原因有：钉尾露出骨面过长，刺激髌韧带及软组织；术中损伤髌下脂肪垫，引起关节内干扰症状〔3〕。
作者简介：赵品益(1972-)，男，医师。研究方向：四肢创伤
参考文献
1，罗先正，邱贵兴主编.髓内钉内固定[M].第1版，北京：人民卫生出版社，1997:62～65
2，杨 雍，刘长贵，罗先正. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合[J].骨与关节损伤杂志，1998;13(5)：271
3，王启华，孙博主编.临床解剖学丛书(四肢分册)[M]. 第1版，北京：人民卫生出版社，1991:304
1999-11-22收稿
2000-03-17修回, http://www.100md.com
单位：赵品益(义乌市人民医院骨二科，浙江 义乌 322000)；陈红卫(义乌市人民医院骨二科，浙江 义乌 322000)；赵钢生(义乌市人民医院骨二科，浙江 义乌 322000)；鲍丰(义乌市人民医院骨二科，浙江 义乌 322000)；郑国雄(义乌市人民医院骨二科，浙江 义乌 322000)
关键词：骨折固定术；髓内；胫骨骨折；髓内钉
临床骨科杂志000222
【摘要】 目的 探讨交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床应用。方法 42例胫骨骨折均采用小切口切开复位、交锁髓内钉内固定治疗。新鲜骨折不扩髓，陈旧性骨折采用扩髓方法。结果 全部病例均获随访，平均随访1年1个月，骨折均愈合。术中损伤大隐静脉1例，术后关节疼痛7例。结论 应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折需掌握好适应证，并进行良好的复位。
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【中图分类号】 R687.33；R683.42 【文献标识码】 B
【文章编号】 1008-0287(2000)02-0126-02
Clinical experience on treatment of tibial fracture with interlocking intramedullary nails
Zhao Pinyi Chen Hongwei Zhao Gangsheng Bao Feng Zheng Guoxiong
(Dept of Orthopaedics， Yiwu Peoples Hospital,Yiwu,Zhejiang 322000)
【Abstract】 Objective To explore the clinical application of interlocking intramedullary nail on treating tibial fracture.Methods 42 cases of tibial fracture were treated with open reduction of small incision and interlocking intramedullary nail.Fresh fractures were unreamed medulla cavity,but old fractures were reamed. Results All fractures were healed through 1 year and 1 month follow-up on average.In operation vena saphena magna in 1 case was injured.7 cases felt knee joint pain after operation. Conclusion It is necessary to grasp indications,reduce well and interlock accurately in the treatment of tibial fracture with interlocking intramedullary nail.
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【Key words】 fracture fixation,intramedullary;tibial fractures;intramedullary nail
髓内钉加用交锁钉后其适应证范围扩大，抗旋转及固定稳定能力均明显提高，应力遮挡作用小，骨折治愈率高，利于早期功能锻炼，减少并发症的发生。本院自1996年4月起用交锁髓内钉治疗胫骨骨折42例，报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组42例，男38例，女4例，年龄20～52岁。新鲜骨折40例，陈旧性骨折不愈合2例；左侧28例，右侧14例；闭合性骨折28例，开放性骨折14例(Anderson-Gustilo分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型5例，ⅢA型2例)。
1.2 手术方式 开放性骨折彻底清创，闭合性骨折在骨折部位作小切口，骨折复位后固定钳固定，屈曲膝关节，作膝关节前正中切口，将髌韧带纵行切开或向外侧牵开，于胫骨结节髌韧带止点上方、平台下1 cm正中稍偏内处进针。新鲜骨折不作扩髓，打入髓内钉，钉尾与骨面平齐，装上Orthofix瞄准器，依次上远端近侧锁钉、最远端锁钉，用手掌纵向锤击膝部，以利于骨折端靠紧，然后上前内侧锁钉、前外侧锁钉。骨不连者打通髓腔复位后，用髓腔锉从最小号开始扩髓，扩至较选用髓内钉直径大一号止，然后上交锁髓内钉，取自体髂骨块植入(见图1、2)。术后不作外固定，早期做非负重功能锻炼。
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2 结果
术中损伤大隐静脉1例。锁钉放置失败5例：其中最远端锁钉未穿进锁钉孔2例，近端前外侧锁钉未穿进锁钉孔3例；3例术中透视发现，退出锁钉重新置入锁定，另2例(均为近端前外侧锁钉)术后摄片发现，因另3枚锁钉穿进锁钉孔，骨折固定尚稳固，未重新处理。42例术后随访6个月～2年，平均1年1个月，均骨性愈合，无畸形愈合及主钉和锁钉折断。术后膝关节疼痛者7例，拔除髓内钉后疼痛消失4例，缓解2例，无明显改善1例。
图1 左胫骨骨折单臂外固定10个月骨不愈合伴成角畸形术前
图2 矫形并交锁髓内钉固定术后
3 讨论
, 百拇医药
3.1 交锁髓内钉适用于距胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm以上之间的各种类型的胫骨骨折〔1〕，确切地说，骨折线位于锁钉孔之间，且须距锁钉1 cm以上。若合并超出此范围的骨折，需加用其它固定方式。经彻底清创的Anderson-GustiloⅠ型、Ⅱ型及ⅢA型亦为其适应证。
3.2 本组采用小切口切开复位，骨折均骨性愈合。操作时尽量少剥离骨膜。小切口切开复位的优点：①有利于骨折解剖复位，尤其是蝶形或粉碎骨片的复位；②避免因复位欠佳，骨片分离或旋转而导致局部假性骨缺损，恢复骨骼的连续性和桥梁作用；③容易控制多段骨折的骨段旋转；④打钉时髓腔及骨筋膜室内的压力不致过度增高；⑤无需特殊牵引床。
3.3 对于新鲜及开放性胫骨骨折，主张不作扩髓。胫骨前内侧位于皮下，局部血供较差，不扩髓可尽量少地破坏髓腔内血供，避免扩髓时产生热量和压力对机体造成的损伤，简化操作程序。对于开放性骨折，不扩髓可减少感染扩散的机会。对陈旧性胫骨骨折或骨不连需扩髓，打通髓腔，清除硬化骨，以便插入较粗的髓内钉，提高骨折固定的稳定性，扩髓产生的生物刺激效应还能刺激骨痂生长，释放成骨活性物质，利于骨折愈合〔2〕。
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3.4 本组最远端锁钉放置失败2例。1例因髓内钉偏细、胫骨远端髓腔较大，放置锁钉时髓内钉向前移动致失败;另1例因瞄准器安置后有微动，致远端锁钉定位不准所致。近端前外侧锁钉放置失败3例，本组交锁钉的近端两锁钉为前内、前外交叉型，前外侧锁钉与胫骨外侧骨面相交呈锐角，且胫骨上端为松质骨，当用力钻孔时钻头易滑向后方，髓内钉向前移动，导致锁钉放置失败。
3.5 术后膝关节疼痛较多见。产生原因有：钉尾露出骨面过长，刺激髌韧带及软组织；术中损伤髌下脂肪垫，引起关节内干扰症状〔3〕。
作者简介：赵品益(1972-)，男，医师。研究方向：四肢创伤
参考文献
1，罗先正，邱贵兴主编.髓内钉内固定[M].第1版，北京：人民卫生出版社，1997:62～65
2，杨 雍，刘长贵，罗先正. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合[J].骨与关节损伤杂志，1998;13(5)：271
3，王启华，孙博主编.临床解剖学丛书(四肢分册)[M]. 第1版，北京：人民卫生出版社，1991:304
1999-11-22收稿
2000-03-17修回, http://www.100md.com