臼顶纵行楔状植骨成形治疗先天性髋脱位
作者：陈哨军 张东印 李继海
单位：陈哨军(解放军23医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830006)；张东印(解放军23医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830006)；李继海(解放军23医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830006)
关键词：髋脱位；先天性；髋臼成形；骨移植
临床骨科杂志000207 【摘要】 目的 探讨臼顶纵行楔状植骨成形治疗先天性髋脱位的方法。方法 臼顶囊外、纵行、楔状植骨髋臼成形。结果 13髋治疗后经平均3年随访，X线结果：CE角、Y指数、髋臼指数、AHI值与对照组相比，差异无显著性(P>0.05)；临床结果：优12髋，良1髋。结论 该方法可改善头臼覆盖，恢复同心圆结构，简便可靠，效果满意。
【中图分类号】 R 682. 17 【文献标识码】 A
, 百拇医药 【文章编号】 1008-0287(2000)02-0094-03
Treatment of congenital hip dislocation by acetabuloplasty of vertical and cuneiform bone transplantation
Chen Shaojun Zhang Dongyin Li Jihai
(Dept of Orthopaedics, The 23rd Hospital of PLA, Wulumuqi，Xinjiang 830006)
【Abstract】 Objective To detect acetabuloplasty of vertieal and cuneiform bone transplantation for congenital hip dislocation. Methods The method of vertical and cuneiform bone transplantation was applied to acetabuloplasty for congenital hip dislocation. Results 13 hips of 11 patients undergone operation were followed up for an average of 3 years. The results of X-ray examination were not significantly different between the operative and the control group. The clinical status showed that 12 cases achieved excellent result and 1 good. Conclusion The method shows good results after the operation, including the anatomical correction of acetabular dysplasia, recovery of normal congruous relationship between acetabulum and articular surface of the femoral head, and biomechanics. It is convenient and effective.
, 百拇医药
【Key words】hip dislocation, congenital; acetabuloplasty; bone transplantation
对于先天性髋脱位，手术纠正异常的头臼匹配关系，改善覆盖率，最大限度恢复髋关节解剖和生物力学功能，一直是骨科医生追求的主要目标。其方法主要有：以Chiari和Salter为代表的髂骨截骨；以Steel三相截骨和Eppright 髋臼帽状离断重新置位为代表的髋臼周截骨；以Spitzy水平插入和Pemberton翻转造盖为代表的造盖术。造盖术及其改良法，因方法简便安全、效果确实、无需内固定，最为常用。但不少学者也发现：为求得较好的头臼覆盖，常需插入较大的骨块以增大翻转角，而致植骨不稳或折断〔1〕；造盖中真臼顶也随同下降、真臼外缘的突起压向股骨头，增加了关节内压，头臼间稳定性差〔2，3〕；术后植骨块吸收，易致半脱位或再脱位〔4〕。我们采用臼顶囊外纵行楔状植骨髋臼成形的方法，改善头臼覆盖、恢复同心圆结构，取得了较为满意的结果。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组采用完全随机的方法，对我科1992～1997年间收治的先天性髋脱位67例中的11例13髋选择了此术式。男2髋，女11髋；右4髋，左9髋；年龄2～10岁；随访1～6年，平均3年。
1.2 术前准备 内收肌松解、股骨髁上牵引至股骨头达真臼水平。
1.3 手术方法 取Smith-petersen切口。将阔筋膜张肌、臀中肌自髂骨外板剥离，向外牵开；缝匠肌、股直肌自附丽点远侧1cm处切断，向内侧牵开，充分显露并切开关节囊，清除臼内充填组织、修整内翻关节盂、切断髋臼横韧带，注意保护臼软骨关节面。剥离关节囊至真臼上缘，切记保留其真臼上缘的附丽点。将关节整复，检查头臼覆盖率，确定植骨参数，而后再脱位。切取相当的全厚髂骨块，以骨块的髂嵴做底将骨块修成楔形，楔形的底(髂嵴)修成与真臼上缘的弧形相适应的形状。沿真臼上缘关节囊外根部，以弯骨刀弧形截骨，骨刀向内上髂骨内外板间纵行进入，深度适中(一般为植骨块植入深度的2/3)。将待用楔形骨块嵌入髂骨截骨处(见图1)。自关节囊内检查髋臼是否已加深、确认成形后臼顶是否平整。对股骨颈前倾角>45°、被动活动头臼间仍欠稳者，进行转子下旋转截骨。而后整复关节，紧缩缝合关节囊。间断缝合诸层。
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1.4 术后处理 髋人字石膏固定4周，床上活动1～2个月，扶拐保护下活动2个月后自由活动。
1.5 对照方法 以自身健侧或相同年龄、体重、身高、性别的正常儿为对照，建立术后CE角、髋臼指数、Y指数、AHI值同期配对资料，结果采用华西医科大学PEMS2.1版统计软件包处理。
图1 臼顶纵行楔状植骨成形示意图
2 结果
2.1 X线检查 见表1，图2、3。
表1 13髋同期配对X线资料 组别
CE角
髋臼指数
, 百拇医药
Y指数
AHI值
对照
30.17±2.59
15.67±2.96
0.82±0.04
0.89±0.05
术后
28.83±2.21
17.79±2.57
0.83±0.03
0.89±0.03
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P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
2.2 临床检查 以Mckay的临床评定标准(见表2)对患髋术后功能进行评价，结果：优12髋、良1髋。
表2 Mckay标准 优
良
中
差
无痛，无跛行，Trendelenburg征(-)，功能正常。
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无痛，跛行轻，髋关节运动轻度受限。
无痛，跛行明显，髋关节运动明显受限,Trendelenburg征(+)。
无痛，跛行严重，髋关节运动明显受限,Trendelenburg
征(+)。
3 讨论
3. 1 臼顶纵行楔状植骨成形手术技巧 (1)髂骨截骨一定要贴真臼缘纵行进入髂骨内外板间，切不可位置偏高，以确保植入骨块的底面与真臼关节面在同一水平、紧密相贴形成一体，切实加深髋臼。截骨深度要小于植骨块植入深度，以利嵌钝，使植入骨块与髂骨紧密接触，有利于稳定和易于与髂骨愈合。过深，则嵌顿效果差，影响植骨的稳定性。我们一般掌握截骨深度为植骨块植入深度的2/3，最大不可超过4/5。(2)植骨块的底要修成与真臼关节面相延续的弧形面，植入后要自关节囊内检查成形后臼面是否平整，以求最大可能地恢复臼的解剖形态。(3)直立矢状位，正常重力线落在髋关节的后方〔5〕；髋臼生理前倾角和外展角的存在，头臼前方骨性包容本身即薄弱〔6〕；随着年龄增长股骨颈前倾角减小，而先天性髋脱位则相反〔7〕；Baeza等〔8〕指出：发育不良的髋臼直径、髋臼前倾角均增大。因此我们对股骨颈前倾角>45°，同时在髋臼成形后被动活动头臼间仍欠稳者，进行转子下旋转截骨。从关节运动力学角度而言，对此类患者进行转子下旋转截骨是必要的。
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图2 右髋已行造盖术；左髋脱位，真臼浅并形成假臼
图3 左髋术后Shenton线连续，头臼匹配、覆盖好，植骨块稳定可靠
3.2 臼顶纵行楔状植骨成形生物力学分析 在插入或翻转造盖术，臼盖、植入骨块呈近水平位，其力学原理是力臂式的〔4〕。植入骨块髂骨内部分，全平面挤压受力；而外端，以与髂骨内接触点为轴点，在杠杆作用下，受力更大〔4，5〕。在植入骨块缺血、疏松及替代愈合过程中，易压缩、折断、吸收〔4〕。臼顶纵行楔状植骨成形术，植骨块楔状嵌入髂骨内外板间，植骨块的底作为成形后髋臼的一部分受到其分担的力。所受力通过纵向植骨块的体部传导给髂骨的两个楔状截骨面，直接承力面(植骨块底)远小于传导散力面(髂骨楔状截骨面)〔5〕。显然，臼顶纵行楔状植骨成形术，植骨块受力能更好地消散，减弱了挤压受力，削弱了杠杆作用，存在着一定的力学优越性。
, 百拇医药
3.3 臼顶纵行楔状植骨成形应用价值探讨 此法是在真臼顶外缘，纵行楔状植入一块经修整与真臼弧形相适应的骨块，是在充分利用原有真臼的基础上，直接将真臼顶向外延伸的一种髋臼成形方法。能较理想地恢复臼的解剖原形，改善头臼覆盖。本组13髋术后反映头外移的指标——CE角和Y指数与对照组相比差别无统计学意义；反映头臼覆盖的指标——髋臼指数和AHI指数与对照组相比差异亦无显著性。表明在加深髋臼、改善头臼覆盖、恢复同心圆结构上，效果是满意的。本法臼顶髂骨的截植骨系纵向，而非造盖术臼顶上缘近水平向，有利于避免臼顶造盖术中截骨拱形部下降〔1，2〕，真臼外缘凸起部压向股骨头〔2，3〕。该方法有较好的生物力学特性，操作简便，效果较为满意，值得临床探讨。
3.4 臼顶纵行楔状植骨成形手术适应证 此法是以真臼外缘为依托，直接加深真臼、改善对头的覆盖的方法。适用于真臼尚存，而髋臼指数大、头臼不称者。真臼如是完全斜坡形不适合。真臼太浅，需植入较大骨块，臼顶髂骨也需较大楔状截骨，会影响植骨稳定性，应慎重对待。本组仅1例最大植入楔状骨块的底是一个半髂骨厚度，而通常是一个髂骨厚度。真臼的病理形态改变，随年龄增大而加重，我们体会，此法的最佳年龄段为3～8岁。总之，真臼情况、需植入骨块大小是判断选用此法的主要指标。
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作者简介：陈哨军(1966-)，男，34岁，主治医师，科副主任。研究方向：小儿矫形
参考文献
1，马承宣，赫荣国，刘贵麟 等.髋臼造顶术治疗159例先天性髋关节脱位回顾性分析[J].中华小儿外科杂志，1998；19(2)：99～101
2，孙丹舟，唐成林，赵保林 等.小儿先天性髋关节脱位近年来应用术式的演变及其评估[J].中国矫形外科杂志，1996；3(2)：116～117
3，Tanaka T, Yoshihash Y, Miura T. Changes in soft tissue interposition after reduction of developmental dislocation of the hip[J]. J Pediatr Orthop,1994;14(1):16～23
, http://www.100md.com
4，唐成林，任晓阳，梁，军 等.凸形造盖术治疗小儿先天性髋脱位[J].中华骨科杂志，1999;19(4):252～253
5，王以进，王介麟编著.骨科生物力学[M].第1版，北京：人民军医出版社，1989：22～62，121～141， 223～289
6，朱天岳.髋臼外展角和前倾角的动态测量及临床意义[J].中华骨科杂志,1995;15(8):497～499
7，郭世绂.临床骨科解剖学[M].第1版，天津：天津科学技术出版社，1988：656～748
8，Baeze ED, Cilveti JA, Flores CM. Why does pelvic deformity occur in experimental dislocation of the growing hip[J]? J Pediatr Orthop, 1992;12(3):376～383
1999-09-29收稿
2000-04-29修回, 百拇医药
单位：陈哨军(解放军23医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830006)；张东印(解放军23医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830006)；李继海(解放军23医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830006)
关键词：髋脱位；先天性；髋臼成形；骨移植
临床骨科杂志000207 【摘要】 目的 探讨臼顶纵行楔状植骨成形治疗先天性髋脱位的方法。方法 臼顶囊外、纵行、楔状植骨髋臼成形。结果 13髋治疗后经平均3年随访，X线结果：CE角、Y指数、髋臼指数、AHI值与对照组相比，差异无显著性(P>0.05)；临床结果：优12髋，良1髋。结论 该方法可改善头臼覆盖，恢复同心圆结构，简便可靠，效果满意。
【中图分类号】 R 682. 17 【文献标识码】 A
, 百拇医药 【文章编号】 1008-0287(2000)02-0094-03
Treatment of congenital hip dislocation by acetabuloplasty of vertical and cuneiform bone transplantation
Chen Shaojun Zhang Dongyin Li Jihai
(Dept of Orthopaedics, The 23rd Hospital of PLA, Wulumuqi，Xinjiang 830006)
【Abstract】 Objective To detect acetabuloplasty of vertieal and cuneiform bone transplantation for congenital hip dislocation. Methods The method of vertical and cuneiform bone transplantation was applied to acetabuloplasty for congenital hip dislocation. Results 13 hips of 11 patients undergone operation were followed up for an average of 3 years. The results of X-ray examination were not significantly different between the operative and the control group. The clinical status showed that 12 cases achieved excellent result and 1 good. Conclusion The method shows good results after the operation, including the anatomical correction of acetabular dysplasia, recovery of normal congruous relationship between acetabulum and articular surface of the femoral head, and biomechanics. It is convenient and effective.
, 百拇医药
【Key words】hip dislocation, congenital; acetabuloplasty; bone transplantation
对于先天性髋脱位，手术纠正异常的头臼匹配关系，改善覆盖率，最大限度恢复髋关节解剖和生物力学功能，一直是骨科医生追求的主要目标。其方法主要有：以Chiari和Salter为代表的髂骨截骨；以Steel三相截骨和Eppright 髋臼帽状离断重新置位为代表的髋臼周截骨；以Spitzy水平插入和Pemberton翻转造盖为代表的造盖术。造盖术及其改良法，因方法简便安全、效果确实、无需内固定，最为常用。但不少学者也发现：为求得较好的头臼覆盖，常需插入较大的骨块以增大翻转角，而致植骨不稳或折断〔1〕；造盖中真臼顶也随同下降、真臼外缘的突起压向股骨头，增加了关节内压，头臼间稳定性差〔2，3〕；术后植骨块吸收，易致半脱位或再脱位〔4〕。我们采用臼顶囊外纵行楔状植骨髋臼成形的方法，改善头臼覆盖、恢复同心圆结构，取得了较为满意的结果。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组采用完全随机的方法，对我科1992～1997年间收治的先天性髋脱位67例中的11例13髋选择了此术式。男2髋，女11髋；右4髋，左9髋；年龄2～10岁；随访1～6年，平均3年。
1.2 术前准备 内收肌松解、股骨髁上牵引至股骨头达真臼水平。
1.3 手术方法 取Smith-petersen切口。将阔筋膜张肌、臀中肌自髂骨外板剥离，向外牵开；缝匠肌、股直肌自附丽点远侧1cm处切断，向内侧牵开，充分显露并切开关节囊，清除臼内充填组织、修整内翻关节盂、切断髋臼横韧带，注意保护臼软骨关节面。剥离关节囊至真臼上缘，切记保留其真臼上缘的附丽点。将关节整复，检查头臼覆盖率，确定植骨参数，而后再脱位。切取相当的全厚髂骨块，以骨块的髂嵴做底将骨块修成楔形，楔形的底(髂嵴)修成与真臼上缘的弧形相适应的形状。沿真臼上缘关节囊外根部，以弯骨刀弧形截骨，骨刀向内上髂骨内外板间纵行进入，深度适中(一般为植骨块植入深度的2/3)。将待用楔形骨块嵌入髂骨截骨处(见图1)。自关节囊内检查髋臼是否已加深、确认成形后臼顶是否平整。对股骨颈前倾角>45°、被动活动头臼间仍欠稳者，进行转子下旋转截骨。而后整复关节，紧缩缝合关节囊。间断缝合诸层。
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1.4 术后处理 髋人字石膏固定4周，床上活动1～2个月，扶拐保护下活动2个月后自由活动。
1.5 对照方法 以自身健侧或相同年龄、体重、身高、性别的正常儿为对照，建立术后CE角、髋臼指数、Y指数、AHI值同期配对资料，结果采用华西医科大学PEMS2.1版统计软件包处理。
图1 臼顶纵行楔状植骨成形示意图
2 结果
2.1 X线检查 见表1，图2、3。
表1 13髋同期配对X线资料 组别
CE角
髋臼指数
, 百拇医药
Y指数
AHI值
对照
30.17±2.59
15.67±2.96
0.82±0.04
0.89±0.05
术后
28.83±2.21
17.79±2.57
0.83±0.03
0.89±0.03
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P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
2.2 临床检查 以Mckay的临床评定标准(见表2)对患髋术后功能进行评价，结果：优12髋、良1髋。
表2 Mckay标准 优
良
中
差
无痛，无跛行，Trendelenburg征(-)，功能正常。
, http://www.100md.com
无痛，跛行轻，髋关节运动轻度受限。
无痛，跛行明显，髋关节运动明显受限,Trendelenburg征(+)。
无痛，跛行严重，髋关节运动明显受限,Trendelenburg
征(+)。
3 讨论
3. 1 臼顶纵行楔状植骨成形手术技巧 (1)髂骨截骨一定要贴真臼缘纵行进入髂骨内外板间，切不可位置偏高，以确保植入骨块的底面与真臼关节面在同一水平、紧密相贴形成一体，切实加深髋臼。截骨深度要小于植骨块植入深度，以利嵌钝，使植入骨块与髂骨紧密接触，有利于稳定和易于与髂骨愈合。过深，则嵌顿效果差，影响植骨的稳定性。我们一般掌握截骨深度为植骨块植入深度的2/3，最大不可超过4/5。(2)植骨块的底要修成与真臼关节面相延续的弧形面，植入后要自关节囊内检查成形后臼面是否平整，以求最大可能地恢复臼的解剖形态。(3)直立矢状位，正常重力线落在髋关节的后方〔5〕；髋臼生理前倾角和外展角的存在，头臼前方骨性包容本身即薄弱〔6〕；随着年龄增长股骨颈前倾角减小，而先天性髋脱位则相反〔7〕；Baeza等〔8〕指出：发育不良的髋臼直径、髋臼前倾角均增大。因此我们对股骨颈前倾角>45°，同时在髋臼成形后被动活动头臼间仍欠稳者，进行转子下旋转截骨。从关节运动力学角度而言，对此类患者进行转子下旋转截骨是必要的。
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图2 右髋已行造盖术；左髋脱位，真臼浅并形成假臼
图3 左髋术后Shenton线连续，头臼匹配、覆盖好，植骨块稳定可靠
3.2 臼顶纵行楔状植骨成形生物力学分析 在插入或翻转造盖术，臼盖、植入骨块呈近水平位，其力学原理是力臂式的〔4〕。植入骨块髂骨内部分，全平面挤压受力；而外端，以与髂骨内接触点为轴点，在杠杆作用下，受力更大〔4，5〕。在植入骨块缺血、疏松及替代愈合过程中，易压缩、折断、吸收〔4〕。臼顶纵行楔状植骨成形术，植骨块楔状嵌入髂骨内外板间，植骨块的底作为成形后髋臼的一部分受到其分担的力。所受力通过纵向植骨块的体部传导给髂骨的两个楔状截骨面，直接承力面(植骨块底)远小于传导散力面(髂骨楔状截骨面)〔5〕。显然，臼顶纵行楔状植骨成形术，植骨块受力能更好地消散，减弱了挤压受力，削弱了杠杆作用，存在着一定的力学优越性。
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3.3 臼顶纵行楔状植骨成形应用价值探讨 此法是在真臼顶外缘，纵行楔状植入一块经修整与真臼弧形相适应的骨块，是在充分利用原有真臼的基础上，直接将真臼顶向外延伸的一种髋臼成形方法。能较理想地恢复臼的解剖原形，改善头臼覆盖。本组13髋术后反映头外移的指标——CE角和Y指数与对照组相比差别无统计学意义；反映头臼覆盖的指标——髋臼指数和AHI指数与对照组相比差异亦无显著性。表明在加深髋臼、改善头臼覆盖、恢复同心圆结构上，效果是满意的。本法臼顶髂骨的截植骨系纵向，而非造盖术臼顶上缘近水平向，有利于避免臼顶造盖术中截骨拱形部下降〔1，2〕，真臼外缘凸起部压向股骨头〔2，3〕。该方法有较好的生物力学特性，操作简便，效果较为满意，值得临床探讨。
3.4 臼顶纵行楔状植骨成形手术适应证 此法是以真臼外缘为依托，直接加深真臼、改善对头的覆盖的方法。适用于真臼尚存，而髋臼指数大、头臼不称者。真臼如是完全斜坡形不适合。真臼太浅，需植入较大骨块，臼顶髂骨也需较大楔状截骨，会影响植骨稳定性，应慎重对待。本组仅1例最大植入楔状骨块的底是一个半髂骨厚度，而通常是一个髂骨厚度。真臼的病理形态改变，随年龄增大而加重，我们体会，此法的最佳年龄段为3～8岁。总之，真臼情况、需植入骨块大小是判断选用此法的主要指标。
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作者简介：陈哨军(1966-)，男，34岁，主治医师，科副主任。研究方向：小儿矫形
参考文献
1，马承宣，赫荣国，刘贵麟 等.髋臼造顶术治疗159例先天性髋关节脱位回顾性分析[J].中华小儿外科杂志，1998；19(2)：99～101
2，孙丹舟，唐成林，赵保林 等.小儿先天性髋关节脱位近年来应用术式的演变及其评估[J].中国矫形外科杂志，1996；3(2)：116～117
3，Tanaka T, Yoshihash Y, Miura T. Changes in soft tissue interposition after reduction of developmental dislocation of the hip[J]. J Pediatr Orthop,1994;14(1):16～23
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4，唐成林，任晓阳，梁，军 等.凸形造盖术治疗小儿先天性髋脱位[J].中华骨科杂志，1999;19(4):252～253
5，王以进，王介麟编著.骨科生物力学[M].第1版，北京：人民军医出版社，1989：22～62，121～141， 223～289
6，朱天岳.髋臼外展角和前倾角的动态测量及临床意义[J].中华骨科杂志,1995;15(8):497～499
7，郭世绂.临床骨科解剖学[M].第1版，天津：天津科学技术出版社，1988：656～748
8，Baeze ED, Cilveti JA, Flores CM. Why does pelvic deformity occur in experimental dislocation of the growing hip[J]? J Pediatr Orthop, 1992;12(3):376～383
1999-09-29收稿
2000-04-29修回, 百拇医药