胰十二指肠切除术治疗恶性肿瘤
作者：杨连粤 吕新生 韩明 刘恕 卢文能 黄耿文
单位：杨连粤(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；吕新生(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；韩明(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；刘恕(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；卢文能(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；黄耿文(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)
关键词：胰头十二指肠切除术/死亡率；胰腺瘘；胆瘘
中国普通外科杂志000217 摘 要：目的 探讨降低胰十二指肠切除术后并发症及死亡率的措施。方法 回顾性分析1988～1998年间连续施行的60例胰十二指肠切除术的并发症及死亡率，总结其经验与教训。结果 本组60例术后出现并发症的18例(30%)，其中胰瘘8例。住院期死亡2例(3.3%)。采用单层吻合技术进行胰肠、胆肠重建的14例无1例术后并发胰瘘及胆瘘，亦无手术死亡。结论 降低胰十二指肠切除术后并发症及死亡率的关键在于外科手术操作的精细及积极的围术期处理。单层吻合技术用于胰十二指肠切除胰肠、胆肠重建是降低术后胰瘘、胆瘘的有效措施。
, 百拇医药
分类号：R657.5；R656.62 文献标识码：A
文章编号：1005-6947(2000)02-0149-03
Pancreaticoduodenectomiy for malignancy
YANG Lian-yue, LU Xin-sheng, HAN Ming, LIU Shu, LU Wen-neng, HUANG Geng-wen
(Department of General Surgery, Affiliated Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008，China)
Abstract：Objective To investigate the way to decrease the morbidity and moritality of pancreaticoduodenectomy. Methods The morbidity and mortality were analysed in 60 cases of pancreaticoduodenectomies from 1988 to 1998. Results The postoperative morbidity rate was 30%(18/60), including pancreatic fistula in 8 cases. The in-hospital mortality rate was 3.3%(2/60). Single-layered anastomosis was used to accomplish pancreatoenteric and biliary-enteric reconstruction in 14 cases. Of the 14 cases, no postoperative pancreatic or biliary fistula occurred and no in-hospital death. Conclusions The key points to decrease the morbidity and mortality of pancreaticoduodenectomy are delicate operative maneuver and effective perioperative treatment. Signle-layered anastomosis used in pancreatoenteric and biliary-enteric reconstruction of pancreaticoduodenectomy is an efficacious method to decrease the postoperative pancreatic and biliary fistula.
, 百拇医药
Key words：PANCREATODUODENECTOMY/mortal；PANCREATIC FISTULA；BILIARY FISTULA▲
胰十二指肠切除术是目前公认的治疗壶腹周围恶性肿瘤的首选治疗方法。虽然在一些大的医疗机构该手术的死亡率已降至3%～4%，但其术后并发症率仍高达40%～50%[1]。尽管许多作者为了降低胰十二指肠切除术后并发症而对该手术的术式作了诸多改进，但效果仍不尽如人意。本文报告作者连续施行的60例胰十二指肠切除术的经验和教训，并就如何降低术后并发症及死亡率的有关问题作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
自1988～1998年间连续施行60例胰十二指肠切除。其中男40例，女20例。年龄24～71岁，中位年龄55.6岁。全部病例均经病理组织学证实为恶性肿瘤。其中胰头癌11例，胆总管下段癌17例，十二指肠乳头癌31例，十二指肠平滑肌肉瘤1例。
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1.2 临床特征
入院时所有病人均表现为进行性黄疸，病程7d～10个月。36例伴食欲减退，乏力消瘦；贫血27例；3例因合并胆道感染伴不同程度的发热。血便与大便隐血试验阳性20例，大便呈陶土样26例。血清总胆红素值为(151.9±80.3)μmol/L。 7例既往有胆道或胃肠手术史。2例同时合并少量腹水。
1.3 术前处理
本组60例中2例因凝血功能严重障碍及合并急性梗阻性化脓性胆管炎先行一期胆道外引流术，术中仅作一般的可切性探查，未作更多的解剖分离以免增加粘连所致二期手术切除的困难，术后1～2周待病情平稳，黄疸减退，再施行二期胰十二指肠切除术。其余58例均行一期胰十二指肠切除术。术前一般不作常规的减黄处理。全部病人术前均常规静脉输液及予以适当的营养代谢支持和预防性使用抗生素。
1.4 手术方法
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本组59例 施行经典的胰十二指肠切除术，1例 行保留幽门的胰十二指肠切除术。胃肠道重建均采用Child术式。手术要点：整块切除胆囊、部分肝总管、胆总管、胰头及其钩突部、十二指肠及部分空肠，同时清除该区域淋巴结。本组自1994年以后的20例术中解剖操作均常规采用高频电刀以减少术中出血及切缘残留癌细胞，取得明显效果。手术创面彻底止血后再进行消化道重建。作者对14例病人的胰肠、胆肠及胃肠重建方法进行了改良，应用单层吻合技术进行胰肠、胆肠重建。胰腺空肠采用单层间断褥式交锁端端套入式吻合，注意胰腺只缝被膜，空肠只缝浆肌层，不缝合粘膜层。胆肠采用单层内翻全层端侧吻合。胰管及胆管内不必放支撑管进行内或外引流。术毕常规于Winslow孔和胰肠吻合口附近各置1根胶管引流腹腔渗出液，预防胆胰瘘发生。胆肠吻合口不常规放置T管引流。
术后给予禁食、胃肠减压、输液维持水电解质平衡、全胃肠道外营养以及预防性应用广谱抗生素，并辅以H2受体阻滞剂以防止应激性溃疡的发生。术后注意腹腔引流管的管理。术后7d引流量小于10ml/d，即可拔除。本组病人未常规使用生长抑素制剂。
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2 结 果
本组60例中术后出现并发症的有18例，其中胰瘘(漏)8例(13.3%)，胆瘘1例，上消化道出血6例，膈下脓肿2例，肺部感染2例，切口感染3例。住院期死亡2例(3.3%)，其中1例病人因深 度黄疸、凝血功能严重障碍致手术创面大量渗血，术后发生肝肾功能衰竭死亡。另1例 因术后并发胰瘘及腹腔感染，导致败血症及多器官功能不全致死。其余病人均治愈出院，中位住院天数31d(16～122d)。本组中应用单层吻合技术进行胰肠、胆肠重建的14例病人术后经过均良好，无1例发生胆胰瘘等严重并发症，亦无手术死亡，中位住院天数19d(16～21d)。
3 讨 论
随着近年医学影像技术的广泛应用，壶腹周围癌的检出率不断增加，胰十二指肠切除术的数量及切除率亦随之增加。虽然由于外科技术的进步，经验的积累，麻醉及围术期监测管理水平的提高，该手术的术后死亡率已有明显下降，但并发症率仍较高，尤其是胰瘘(漏)的发生率居高不下。Johns Hopkins医院最近总结的1组数据显示胰十二指肠切除术后的死亡率低于4%，但术后并发症率仍高达40%～50%[1]。胰瘘、胆瘘不仅延长了住院时间，而且还可由此造成腹腔脓肿、败血症、腹腔内大出血等一系列致命性并发症，甚至导致病人死亡。本组1例住院期死亡病例即与此有关。为了预防术后胰瘘的发生，已有种类繁多的胰肠吻合方法应用于临床。胰胃吻合尽管有其潜在优点，且有报道认为其可以降低术后胰瘘的发生率，但其毕竟不符合生理，且最近的一项大样本前瞻性研究发现胰胃吻合术和胰空肠吻合术两者术后胰瘘率并无显著差异[2]。空肠因其良好的血运，易于游离等优点而为外科医师喜用，故胰空肠吻合一直是大多数外科医师施行Whipple手术时胰肠吻合的首选方法。国内大多数学者行胰空肠吻合时倾向于作胰肠套入式吻合，一般均采用双层吻合法，本组中即有46例采用该法[3]。但经过一段时间的临床观察，作者发现该法操作费时，不易为初学者掌握，且较易造成胰腺及其被膜的撕裂，酿成日后胰瘘之严重后果。本组术后出现胰瘘的8例病人均采用该法。为此，作者在施行胃肠单层吻合取得较好效果的基础上将单层吻合技术连续应用于14例胰十二指肠切除术胰肠、胆肠重建，结果无1例术后出现胰瘘或胆瘘，亦无手术死亡，住院时间较传统双层法明显缩短，显示出单层吻合法应用于胰十二指肠切除术胃肠道重建的安全性和易操作性[4]。
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虽然有报道围术期应用生长抑素可以预防胰十二指肠切除术后胰瘘的发生，但最近的一项较有说服力的前瞻性研究未能证实上述观点，故生长抑素能否降低术后胰瘘率尚难以下结论[5]，本组未予常规应用。作者认为，预防胰瘘、胆瘘最重要的因素是胰肠、胆肠重建吻合时技术上的精细以及外科医师施行该手术的经验。本组60例均由具备较多胰腺外科手术经验的医师施行，这是保证手术安全成功的另一关键。
本组病例就诊时均存在较严重的梗阻性黄疸。有文献报告术前黄疸的程度与持续时间和术中创面大量渗血、凝血病、术后发生的上消化道出血相关[6]。本组1例病人即因严重凝血功能障碍致创面渗血不止，终因肝肾功能不全而亡。故重视梗阻性黄疸病人的围术期处理显得尤为重要。主要措施应包括给予维生素K1纠正凝血功能障碍；应用H2受体阻滞剂保护胃粘膜，预防和治疗应激性溃疡；维持水电解质平衡；应用全胃肠道外营养改善全身营养状况，提高手术耐受性；预防性应用广谱抗生素等。本组结果支持梗阻性黄疸病人术前一般不必常规施行减黄处理，因为这不仅不能降低手术并发症及死亡率，而且不符合恶性肿瘤及早治疗的 原则。但当全身情况很差，重度黄疸(TBIL>15mg/dl)， 伴严重凝血机能障碍或胆道感染时，可以考虑先行PTCD或简单的胆道外引流手术以减黄，待病情稳定后再及早行二期胰十二指肠切除。但应注意，PTCD减黄必须保持胆道引流通畅，防止导管堵塞及滑脱，确保减黄有效。胆道外引流手术应力求简单，不作过多的解剖分离，以免增加二期胰十二指肠切除术的困难。■
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作者简介：杨连粤(1958-)，男，辽宁大连人，湖南医科大学附属湘雅医院教授，博士，主要从事肝脏外科方面研究。
参考文献：
[1]Yeo CJ, Cameron JL. Improving results of pancreaticoduodenect-
omy for pancreatic cancer[J]. World J Surg, 1999,23(9):907～912.
[2]Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, et al. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg, 1995,222(4):580～592.
, 百拇医药
[3]赵玉沛，蔡力行，钟守先.胰管空肠吻合胰腺残端套入法预防Whipple术后胰瘘发生[J].中华外科杂志，1993，31(6)：360～362.
[4]杨连粤，刘恕，韩明，等.胰十二指肠切除胆、胰肠吻合重建的改进[J].中华肝胆外科杂志，1998，4(5)：275～277.
[5]Lowy AM, Lee JE, Pisters PW, et al. Prospective, randomized trial of octreotide to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for malignant disease[J]. Ann Surg, 1997,226(5):632～641.
[6]Diamond T, Parks RW. Perioperative management of obstructive jaundice[J]. Br J Surg, 1997,84(2):147～149.
收稿日期：1999-12-16
修稿日期：2000-01-08, http://www.100md.com
单位：杨连粤(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；吕新生(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；韩明(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；刘恕(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；卢文能(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)；黄耿文(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙 410008)
关键词：胰头十二指肠切除术/死亡率；胰腺瘘；胆瘘
中国普通外科杂志000217 摘 要：目的 探讨降低胰十二指肠切除术后并发症及死亡率的措施。方法 回顾性分析1988～1998年间连续施行的60例胰十二指肠切除术的并发症及死亡率，总结其经验与教训。结果 本组60例术后出现并发症的18例(30%)，其中胰瘘8例。住院期死亡2例(3.3%)。采用单层吻合技术进行胰肠、胆肠重建的14例无1例术后并发胰瘘及胆瘘，亦无手术死亡。结论 降低胰十二指肠切除术后并发症及死亡率的关键在于外科手术操作的精细及积极的围术期处理。单层吻合技术用于胰十二指肠切除胰肠、胆肠重建是降低术后胰瘘、胆瘘的有效措施。
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分类号：R657.5；R656.62 文献标识码：A
文章编号：1005-6947(2000)02-0149-03
Pancreaticoduodenectomiy for malignancy
YANG Lian-yue, LU Xin-sheng, HAN Ming, LIU Shu, LU Wen-neng, HUANG Geng-wen
(Department of General Surgery, Affiliated Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008，China)
Abstract：Objective To investigate the way to decrease the morbidity and moritality of pancreaticoduodenectomy. Methods The morbidity and mortality were analysed in 60 cases of pancreaticoduodenectomies from 1988 to 1998. Results The postoperative morbidity rate was 30%(18/60), including pancreatic fistula in 8 cases. The in-hospital mortality rate was 3.3%(2/60). Single-layered anastomosis was used to accomplish pancreatoenteric and biliary-enteric reconstruction in 14 cases. Of the 14 cases, no postoperative pancreatic or biliary fistula occurred and no in-hospital death. Conclusions The key points to decrease the morbidity and mortality of pancreaticoduodenectomy are delicate operative maneuver and effective perioperative treatment. Signle-layered anastomosis used in pancreatoenteric and biliary-enteric reconstruction of pancreaticoduodenectomy is an efficacious method to decrease the postoperative pancreatic and biliary fistula.
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Key words：PANCREATODUODENECTOMY/mortal；PANCREATIC FISTULA；BILIARY FISTULA▲
胰十二指肠切除术是目前公认的治疗壶腹周围恶性肿瘤的首选治疗方法。虽然在一些大的医疗机构该手术的死亡率已降至3%～4%，但其术后并发症率仍高达40%～50%[1]。尽管许多作者为了降低胰十二指肠切除术后并发症而对该手术的术式作了诸多改进，但效果仍不尽如人意。本文报告作者连续施行的60例胰十二指肠切除术的经验和教训，并就如何降低术后并发症及死亡率的有关问题作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
自1988～1998年间连续施行60例胰十二指肠切除。其中男40例，女20例。年龄24～71岁，中位年龄55.6岁。全部病例均经病理组织学证实为恶性肿瘤。其中胰头癌11例，胆总管下段癌17例，十二指肠乳头癌31例，十二指肠平滑肌肉瘤1例。
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1.2 临床特征
入院时所有病人均表现为进行性黄疸，病程7d～10个月。36例伴食欲减退，乏力消瘦；贫血27例；3例因合并胆道感染伴不同程度的发热。血便与大便隐血试验阳性20例，大便呈陶土样26例。血清总胆红素值为(151.9±80.3)μmol/L。 7例既往有胆道或胃肠手术史。2例同时合并少量腹水。
1.3 术前处理
本组60例中2例因凝血功能严重障碍及合并急性梗阻性化脓性胆管炎先行一期胆道外引流术，术中仅作一般的可切性探查，未作更多的解剖分离以免增加粘连所致二期手术切除的困难，术后1～2周待病情平稳，黄疸减退，再施行二期胰十二指肠切除术。其余58例均行一期胰十二指肠切除术。术前一般不作常规的减黄处理。全部病人术前均常规静脉输液及予以适当的营养代谢支持和预防性使用抗生素。
1.4 手术方法
, 百拇医药
本组59例 施行经典的胰十二指肠切除术，1例 行保留幽门的胰十二指肠切除术。胃肠道重建均采用Child术式。手术要点：整块切除胆囊、部分肝总管、胆总管、胰头及其钩突部、十二指肠及部分空肠，同时清除该区域淋巴结。本组自1994年以后的20例术中解剖操作均常规采用高频电刀以减少术中出血及切缘残留癌细胞，取得明显效果。手术创面彻底止血后再进行消化道重建。作者对14例病人的胰肠、胆肠及胃肠重建方法进行了改良，应用单层吻合技术进行胰肠、胆肠重建。胰腺空肠采用单层间断褥式交锁端端套入式吻合，注意胰腺只缝被膜，空肠只缝浆肌层，不缝合粘膜层。胆肠采用单层内翻全层端侧吻合。胰管及胆管内不必放支撑管进行内或外引流。术毕常规于Winslow孔和胰肠吻合口附近各置1根胶管引流腹腔渗出液，预防胆胰瘘发生。胆肠吻合口不常规放置T管引流。
术后给予禁食、胃肠减压、输液维持水电解质平衡、全胃肠道外营养以及预防性应用广谱抗生素，并辅以H2受体阻滞剂以防止应激性溃疡的发生。术后注意腹腔引流管的管理。术后7d引流量小于10ml/d，即可拔除。本组病人未常规使用生长抑素制剂。
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2 结 果
本组60例中术后出现并发症的有18例，其中胰瘘(漏)8例(13.3%)，胆瘘1例，上消化道出血6例，膈下脓肿2例，肺部感染2例，切口感染3例。住院期死亡2例(3.3%)，其中1例病人因深 度黄疸、凝血功能严重障碍致手术创面大量渗血，术后发生肝肾功能衰竭死亡。另1例 因术后并发胰瘘及腹腔感染，导致败血症及多器官功能不全致死。其余病人均治愈出院，中位住院天数31d(16～122d)。本组中应用单层吻合技术进行胰肠、胆肠重建的14例病人术后经过均良好，无1例发生胆胰瘘等严重并发症，亦无手术死亡，中位住院天数19d(16～21d)。
3 讨 论
随着近年医学影像技术的广泛应用，壶腹周围癌的检出率不断增加，胰十二指肠切除术的数量及切除率亦随之增加。虽然由于外科技术的进步，经验的积累，麻醉及围术期监测管理水平的提高，该手术的术后死亡率已有明显下降，但并发症率仍较高，尤其是胰瘘(漏)的发生率居高不下。Johns Hopkins医院最近总结的1组数据显示胰十二指肠切除术后的死亡率低于4%，但术后并发症率仍高达40%～50%[1]。胰瘘、胆瘘不仅延长了住院时间，而且还可由此造成腹腔脓肿、败血症、腹腔内大出血等一系列致命性并发症，甚至导致病人死亡。本组1例住院期死亡病例即与此有关。为了预防术后胰瘘的发生，已有种类繁多的胰肠吻合方法应用于临床。胰胃吻合尽管有其潜在优点，且有报道认为其可以降低术后胰瘘的发生率，但其毕竟不符合生理，且最近的一项大样本前瞻性研究发现胰胃吻合术和胰空肠吻合术两者术后胰瘘率并无显著差异[2]。空肠因其良好的血运，易于游离等优点而为外科医师喜用，故胰空肠吻合一直是大多数外科医师施行Whipple手术时胰肠吻合的首选方法。国内大多数学者行胰空肠吻合时倾向于作胰肠套入式吻合，一般均采用双层吻合法，本组中即有46例采用该法[3]。但经过一段时间的临床观察，作者发现该法操作费时，不易为初学者掌握，且较易造成胰腺及其被膜的撕裂，酿成日后胰瘘之严重后果。本组术后出现胰瘘的8例病人均采用该法。为此，作者在施行胃肠单层吻合取得较好效果的基础上将单层吻合技术连续应用于14例胰十二指肠切除术胰肠、胆肠重建，结果无1例术后出现胰瘘或胆瘘，亦无手术死亡，住院时间较传统双层法明显缩短，显示出单层吻合法应用于胰十二指肠切除术胃肠道重建的安全性和易操作性[4]。
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虽然有报道围术期应用生长抑素可以预防胰十二指肠切除术后胰瘘的发生，但最近的一项较有说服力的前瞻性研究未能证实上述观点，故生长抑素能否降低术后胰瘘率尚难以下结论[5]，本组未予常规应用。作者认为，预防胰瘘、胆瘘最重要的因素是胰肠、胆肠重建吻合时技术上的精细以及外科医师施行该手术的经验。本组60例均由具备较多胰腺外科手术经验的医师施行，这是保证手术安全成功的另一关键。
本组病例就诊时均存在较严重的梗阻性黄疸。有文献报告术前黄疸的程度与持续时间和术中创面大量渗血、凝血病、术后发生的上消化道出血相关[6]。本组1例病人即因严重凝血功能障碍致创面渗血不止，终因肝肾功能不全而亡。故重视梗阻性黄疸病人的围术期处理显得尤为重要。主要措施应包括给予维生素K1纠正凝血功能障碍；应用H2受体阻滞剂保护胃粘膜，预防和治疗应激性溃疡；维持水电解质平衡；应用全胃肠道外营养改善全身营养状况，提高手术耐受性；预防性应用广谱抗生素等。本组结果支持梗阻性黄疸病人术前一般不必常规施行减黄处理，因为这不仅不能降低手术并发症及死亡率，而且不符合恶性肿瘤及早治疗的 原则。但当全身情况很差，重度黄疸(TBIL>15mg/dl)， 伴严重凝血机能障碍或胆道感染时，可以考虑先行PTCD或简单的胆道外引流手术以减黄，待病情稳定后再及早行二期胰十二指肠切除。但应注意，PTCD减黄必须保持胆道引流通畅，防止导管堵塞及滑脱，确保减黄有效。胆道外引流手术应力求简单，不作过多的解剖分离，以免增加二期胰十二指肠切除术的困难。■
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作者简介：杨连粤(1958-)，男，辽宁大连人，湖南医科大学附属湘雅医院教授，博士，主要从事肝脏外科方面研究。
参考文献：
[1]Yeo CJ, Cameron JL. Improving results of pancreaticoduodenect-
omy for pancreatic cancer[J]. World J Surg, 1999,23(9):907～912.
[2]Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, et al. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg, 1995,222(4):580～592.
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[3]赵玉沛，蔡力行，钟守先.胰管空肠吻合胰腺残端套入法预防Whipple术后胰瘘发生[J].中华外科杂志，1993，31(6)：360～362.
[4]杨连粤，刘恕，韩明，等.胰十二指肠切除胆、胰肠吻合重建的改进[J].中华肝胆外科杂志，1998，4(5)：275～277.
[5]Lowy AM, Lee JE, Pisters PW, et al. Prospective, randomized trial of octreotide to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for malignant disease[J]. Ann Surg, 1997,226(5):632～641.
[6]Diamond T, Parks RW. Perioperative management of obstructive jaundice[J]. Br J Surg, 1997,84(2):147～149.
收稿日期：1999-12-16
修稿日期：2000-01-08, http://www.100md.com