胆囊切除术后引流与否的探讨
作者：张新连 钱岳荣 金正明 章勇
单位：张新连(上海医科大学附属金山医院外科，上海 200540)；钱岳荣(上海医科大学附属金山医院外科，上海 200540)；金正明(上海医科大学附属金山医院外科，上海 200540)；章勇(上海医科大学附属金山医院外科，上海 200540)
关键词：胆囊切除术；引流
中国普通外科杂志000224 摘 要：目的 探讨胆囊切除术后置放引流与否。方法 回顾分析1985～1998年单纯胆囊切除术病例置放引流与否的相关资料。结果 前7年(A组)胆囊切除532例，400例术后放置引流，引流率为75.19%；后7年(B组)胆囊切除753例，131例术后放置引流，引流率为17.40%。病人术后平均住院时间随引流率降低而缩短(P<0.001)；止痛剂应用及并发症亦明显减少(P<0.05及P<0.01)；体温恢复正常时间无显著差异(P>0.05)。结论 不置引流具有术后恢复快、住院时间短、并发症少、伤口疼痛轻等优点。
, http://www.100md.com
分类号：R657.4；R615 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)02-0171-02▲
胆囊切除术后常规放置腹腔引流是作为预防膈下感染、胆漏及腹腔内出血的经典方法。由于对胆囊切除术后腹腔引流作用的认识，本院自1985年起胆囊切除术后不置引流的比例逐渐增加，效果满意，报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 病例选择及分组
1985～1991年，我院行单纯胆囊切除术共1285例(未包括腹腔镜胆囊切除，胆囊癌手术，胆囊切除加胆总管探查及1例因门静脉高压，术中大出血，术后死亡者)。1985～1991年间手术病例为A组(532例)；1992～1998年间手术病例为B组(753例)。两组术前基本情况具有可比性(表1)。A组63例急诊手术后均置引流；B组68例急诊手术后未置引流27例(39.71%)。A组400例(75.19%)置放引流方式为：烟卷引流32例，其中原切口引出15例，另行腹壁戳孔引流17例；负压球引流368例， 其中原切口引出296例，另行腹壁戳孔引出72例。 B组131例(17.40%)均为负压球引流，其中原切口引出102例，另行腹壁戳孔引出29例。引流物常规放置于小网膜孔附近。术后48h内拔除458例(86.25%)；48h以后拔除73例(13.75%)。
, 百拇医药
表1 分组基本情况(n,%) 组别
n
性 别
平均年龄
(岁)
手术时机
病 种
男
女
择 期
急 诊
慢性胆囊炎
急性胆囊炎
, 百拇医药
良性增生性疾病
A
532
166(31.2)
366(68.8)
44.9
469(88.2)
63(11.8)
407(76.5)
80(15.0)
45(8.5)
B
, 百拇医药
753
168(22.3)
585(77.7)
46.3
685(91.0)
68(9.0)
588(78.1)
117(15.5)
48(6.4)
表2 两组术后恢复情况比较(n,%) 组别
n
手术到出院(d)
, 百拇医药
体温恢复(d)
止痛剂
并发症
≤10
>10
≤5
>5
未用
应用
无
有
A
532
, 百拇医药 228(42.9)
304(57.1)
357(67.1)
175(32.9)
227(52.1)
255(47.9)
506(95.1)
26(4.9)
B
753
501(66.5)
252(33.5)
, 百拇医药
528(70.1)
225(29.9)
441(58.6)
312(41.4)
738(98.0)
15(2.0)
P值
<0.001
>0.05
<0.05
<0.01
1.2 不放引流的指征
, http://www.100md.com
本组不放置引流指征：①术中解剖较清楚、止血彻底、胆囊管结扎牢靠者；②术中手术野无明显污染者，或污染较轻，经局部冲洗后亦可不置引流。
1.3 统计学方法
计数资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 术后并发症
A组术后发生并发症26例(4.89%)，其中切口感染18例，肺部感染4例，切口裂开2例，胆漏及拔引流管时负压引流管接头滑脱，致引流管末端残留腹腔各1例。B组术后发生并发症15例 (1.99%)，其中切口感染11例，肺部感染2例， 切口裂开及胆漏各1例。全组胆漏及切口裂开均发生在置放引流病例中。
2.2 术后止痛剂应用、体温及住院时间比较
, 百拇医药
A组255例应用止痛剂患者中，应用强痛定10例(3.92%)；余为度冷丁，平均每例应用止痛剂0.48次。B组312例应用止痛剂均为度冷丁，平均每例应用止痛剂0.41次。A组术后体温恢复正常平均时间为4.87d；B组术后体温恢复正常平均时间为4.68d。A组术后平均住院为11.8d；B组术后平均住院为9.9d。
3 讨 论
胆囊切除术后是否需要常规放置腹腔引流，至今国内外仍有争议[1，2]。主张术后常规腹腔引流者认为，胆囊切除术后术野至少有30～50ml渗出液积于肝下，易导致感染，甚至形成脓肿。引流也可作为监察手术野的“窗口”，可及时发现胆漏或腹腔内出血。一旦发生胆漏，有引流者可避免胆汁性腹膜炎发生；而且，大多数胆漏病人经过引流可望得到治愈。如果发生术后出血，放置引流者可及时发现和处理。随着对胆囊切除术后引流作用的认识，国内外较多外科医生认为，胆漏及腹腔出血乃术中操作失当所致，主要在于术中处理，而不能依赖引流。如术中操作规范，止血彻底，胆囊管处理得当，可以不放置引流而不发生上述并发症。不放置引流的病人心理负担轻，术后起床活动早，有利于恢复。还有术后体温恢复快，伤口疼痛轻，并发症少，住院时间短等优点。有研究表明[3]，胆囊切除术后肝下积液大多无临床意义，可自行吸收，不致发生膈下感染。而且引流物本身亦是刺激性异物，应用后肝下积液、感染较未置引流者更为常见。Moson等[4]人甚至认为胆囊切除术后放置引流有害无益，应废弃。
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本组资料表明，胆囊切除术后不置引流有利于术后恢复。本文B组病人术后平均住院时间较A组病人缩短近2d(P<0.001)；应用止痛 剂及并发症亦相应减少(P<0.05及P<0.01)； 体温恢复在数据上有差异，但无统计学意义(P>0.05)，这与一般报道不尽相同。可能与两组中皆有放置引流与未放引流病例有关，但也表明胆囊切除术后吸收热的消退与引流放置与否关系不大。即使胆囊切除术后放置腹腔引流，也不一定能杜绝胆汁性腹膜炎的发生。本组1例术后第4d负压球引流无液体吸出后拔除，但术后第7d发现胆汁性腹膜炎临床表现，作右下腹 置管引流，放出胆汁性液体约2000ml，引流10d， 痊愈出院。因此，我们认为大多数胆囊切除术可不置引流，但如有下列情况，还是放置引流为宜：①术中手术野有渗血，虽经压迫、电凝或明胶海绵填塞止血，但难以排除术后仍有渗血者；②急性胆囊炎术中污染严重或胆囊穿孔者；③Calot三角区炎症严重或组织增厚致解剖欠清，难以避免术后发生胆漏者。
值得强调的是，对不放置引流病人，关腹前更应仔细检查手术野情况，术后密切观察腹部及生命体征等。一旦疑有胆漏或腹腔内出血，应及时作B超、腹腔穿刺等检查。并作相应的处理，以免发生严重后果。■
, 百拇医药
作者简介：张新连(1953-)，男，上海人，上海医科大学附属金山医院主治医师，从事胆道外科方面研究。
参考文献：
[1]张晞文.关于胆囊切除若干细节的讨论[J].肝胆胰外科杂志.1998，10(1)：19～20.
[2]Hoffmann J, Lorenten M. Drainage after cholecystectomy[J]. Br J Surg, 1985,72(6):423～427.
[3]Elboin CM, Golmam L, Hann L, et al. Significance of post cholocystectomy subhaptic fluid collections[J]. Ann Surg, 1983,198(8):137～141.
[4]Moson JRT, Guillou PJ, Keane FBV, et al. Cholecystectomy is safer
without drainage[J]. Surg, 1991,(6):740～745.
收稿日期：1999-09-13
修稿日期：2000-02-14, 百拇医药
单位：张新连(上海医科大学附属金山医院外科，上海 200540)；钱岳荣(上海医科大学附属金山医院外科，上海 200540)；金正明(上海医科大学附属金山医院外科，上海 200540)；章勇(上海医科大学附属金山医院外科，上海 200540)
关键词：胆囊切除术；引流
中国普通外科杂志000224 摘 要：目的 探讨胆囊切除术后置放引流与否。方法 回顾分析1985～1998年单纯胆囊切除术病例置放引流与否的相关资料。结果 前7年(A组)胆囊切除532例，400例术后放置引流，引流率为75.19%；后7年(B组)胆囊切除753例，131例术后放置引流，引流率为17.40%。病人术后平均住院时间随引流率降低而缩短(P<0.001)；止痛剂应用及并发症亦明显减少(P<0.05及P<0.01)；体温恢复正常时间无显著差异(P>0.05)。结论 不置引流具有术后恢复快、住院时间短、并发症少、伤口疼痛轻等优点。
, http://www.100md.com
分类号：R657.4；R615 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)02-0171-02▲
胆囊切除术后常规放置腹腔引流是作为预防膈下感染、胆漏及腹腔内出血的经典方法。由于对胆囊切除术后腹腔引流作用的认识，本院自1985年起胆囊切除术后不置引流的比例逐渐增加，效果满意，报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 病例选择及分组
1985～1991年，我院行单纯胆囊切除术共1285例(未包括腹腔镜胆囊切除，胆囊癌手术，胆囊切除加胆总管探查及1例因门静脉高压，术中大出血，术后死亡者)。1985～1991年间手术病例为A组(532例)；1992～1998年间手术病例为B组(753例)。两组术前基本情况具有可比性(表1)。A组63例急诊手术后均置引流；B组68例急诊手术后未置引流27例(39.71%)。A组400例(75.19%)置放引流方式为：烟卷引流32例，其中原切口引出15例，另行腹壁戳孔引流17例；负压球引流368例， 其中原切口引出296例，另行腹壁戳孔引出72例。 B组131例(17.40%)均为负压球引流，其中原切口引出102例，另行腹壁戳孔引出29例。引流物常规放置于小网膜孔附近。术后48h内拔除458例(86.25%)；48h以后拔除73例(13.75%)。
, 百拇医药
表1 分组基本情况(n,%) 组别
n
性 别
平均年龄
(岁)
手术时机
病 种
男
女
择 期
急 诊
慢性胆囊炎
急性胆囊炎
, 百拇医药
良性增生性疾病
A
532
166(31.2)
366(68.8)
44.9
469(88.2)
63(11.8)
407(76.5)
80(15.0)
45(8.5)
B
, 百拇医药
753
168(22.3)
585(77.7)
46.3
685(91.0)
68(9.0)
588(78.1)
117(15.5)
48(6.4)
表2 两组术后恢复情况比较(n,%) 组别
n
手术到出院(d)
, 百拇医药
体温恢复(d)
止痛剂
并发症
≤10
>10
≤5
>5
未用
应用
无
有
A
532
, 百拇医药 228(42.9)
304(57.1)
357(67.1)
175(32.9)
227(52.1)
255(47.9)
506(95.1)
26(4.9)
B
753
501(66.5)
252(33.5)
, 百拇医药
528(70.1)
225(29.9)
441(58.6)
312(41.4)
738(98.0)
15(2.0)
P值
<0.001
>0.05
<0.05
<0.01
1.2 不放引流的指征
, http://www.100md.com
本组不放置引流指征：①术中解剖较清楚、止血彻底、胆囊管结扎牢靠者；②术中手术野无明显污染者，或污染较轻，经局部冲洗后亦可不置引流。
1.3 统计学方法
计数资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 术后并发症
A组术后发生并发症26例(4.89%)，其中切口感染18例，肺部感染4例，切口裂开2例，胆漏及拔引流管时负压引流管接头滑脱，致引流管末端残留腹腔各1例。B组术后发生并发症15例 (1.99%)，其中切口感染11例，肺部感染2例， 切口裂开及胆漏各1例。全组胆漏及切口裂开均发生在置放引流病例中。
2.2 术后止痛剂应用、体温及住院时间比较
, 百拇医药
A组255例应用止痛剂患者中，应用强痛定10例(3.92%)；余为度冷丁，平均每例应用止痛剂0.48次。B组312例应用止痛剂均为度冷丁，平均每例应用止痛剂0.41次。A组术后体温恢复正常平均时间为4.87d；B组术后体温恢复正常平均时间为4.68d。A组术后平均住院为11.8d；B组术后平均住院为9.9d。
3 讨 论
胆囊切除术后是否需要常规放置腹腔引流，至今国内外仍有争议[1，2]。主张术后常规腹腔引流者认为，胆囊切除术后术野至少有30～50ml渗出液积于肝下，易导致感染，甚至形成脓肿。引流也可作为监察手术野的“窗口”，可及时发现胆漏或腹腔内出血。一旦发生胆漏，有引流者可避免胆汁性腹膜炎发生；而且，大多数胆漏病人经过引流可望得到治愈。如果发生术后出血，放置引流者可及时发现和处理。随着对胆囊切除术后引流作用的认识，国内外较多外科医生认为，胆漏及腹腔出血乃术中操作失当所致，主要在于术中处理，而不能依赖引流。如术中操作规范，止血彻底，胆囊管处理得当，可以不放置引流而不发生上述并发症。不放置引流的病人心理负担轻，术后起床活动早，有利于恢复。还有术后体温恢复快，伤口疼痛轻，并发症少，住院时间短等优点。有研究表明[3]，胆囊切除术后肝下积液大多无临床意义，可自行吸收，不致发生膈下感染。而且引流物本身亦是刺激性异物，应用后肝下积液、感染较未置引流者更为常见。Moson等[4]人甚至认为胆囊切除术后放置引流有害无益，应废弃。
, http://www.100md.com
本组资料表明，胆囊切除术后不置引流有利于术后恢复。本文B组病人术后平均住院时间较A组病人缩短近2d(P<0.001)；应用止痛 剂及并发症亦相应减少(P<0.05及P<0.01)； 体温恢复在数据上有差异，但无统计学意义(P>0.05)，这与一般报道不尽相同。可能与两组中皆有放置引流与未放引流病例有关，但也表明胆囊切除术后吸收热的消退与引流放置与否关系不大。即使胆囊切除术后放置腹腔引流，也不一定能杜绝胆汁性腹膜炎的发生。本组1例术后第4d负压球引流无液体吸出后拔除，但术后第7d发现胆汁性腹膜炎临床表现，作右下腹 置管引流，放出胆汁性液体约2000ml，引流10d， 痊愈出院。因此，我们认为大多数胆囊切除术可不置引流，但如有下列情况，还是放置引流为宜：①术中手术野有渗血，虽经压迫、电凝或明胶海绵填塞止血，但难以排除术后仍有渗血者；②急性胆囊炎术中污染严重或胆囊穿孔者；③Calot三角区炎症严重或组织增厚致解剖欠清，难以避免术后发生胆漏者。
值得强调的是，对不放置引流病人，关腹前更应仔细检查手术野情况，术后密切观察腹部及生命体征等。一旦疑有胆漏或腹腔内出血，应及时作B超、腹腔穿刺等检查。并作相应的处理，以免发生严重后果。■
, 百拇医药
作者简介：张新连(1953-)，男，上海人，上海医科大学附属金山医院主治医师，从事胆道外科方面研究。
参考文献：
[1]张晞文.关于胆囊切除若干细节的讨论[J].肝胆胰外科杂志.1998，10(1)：19～20.
[2]Hoffmann J, Lorenten M. Drainage after cholecystectomy[J]. Br J Surg, 1985,72(6):423～427.
[3]Elboin CM, Golmam L, Hann L, et al. Significance of post cholocystectomy subhaptic fluid collections[J]. Ann Surg, 1983,198(8):137～141.
[4]Moson JRT, Guillou PJ, Keane FBV, et al. Cholecystectomy is safer
without drainage[J]. Surg, 1991,(6):740～745.
收稿日期：1999-09-13
修稿日期：2000-02-14, 百拇医药