ROXIMATE圆形吻合器在食管胃吻合中的临床应用
作者：熊刚 王海东 王明荣 曾会昌
单位：熊刚(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆400038)；王海东(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆400038)；王明荣(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆400038)；曾会昌(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆400038)
关键词：吻合器；食管胃吻合
第三军医大学学报000238
中图法分类号R615;R655.4 文献标识码B
文章编号：1000-5404(2000)02-0159-02
Clinical application of PROXIMATE circular stapler in esophagogastrostomy
, http://www.100md.com
在食管癌、贲门癌手术治疗中，恢复消化道连续性 为一重要步骤，近年来，多以胃代食管在胸内或颈 部行食管近端-胃吻合术，其吻合方式分为手工吻 合和机械吻合。吻合口瘘、吻合口狭窄、胃食管返 流是最常见的并发症，其中吻合口瘘是极为严重， 甚至致命的。我们于1996年12月至1999年7月，采用美国强 生公司生产的PROXIMATE圆形吻合器行胃食管吻合术共71例 ，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料
71例病人中男性57例，女性14例，年龄34～77岁，平均 56.6岁，其中50～70岁54例，占76.1%。食管癌54例(76.1%)(胸上段癌4例，胸中段癌35例，胸下段癌15例),贲门癌17例 (23.9%)，本组病人术前均未行放化疗。
全部病人临床病理TNM分期(AJCC1988)为：Ⅰ期4例(5.6%)， Ⅱa期18例(25.4%)，Ⅱb期9例(12.7%)，Ⅲ期40例(56.3%)。术 中行食管胃左颈部吻合3例，右胸顶吻合3例，左胸顶 及主动脉弓上吻合19例，主动脉弓后吻合13例，主动 脉弓下吻合33例。
, 百拇医药
1.2 吻合方法
本组病人均采用强生公司PROXIMATE25mm圆形吻合器，主 动脉弓下吻合者使用直形(SDH-25)，其余使用弯形(CDH-25)。术中采用左胸后外侧切口、右胸前外侧+上腹正 中切口或左颈+右胸前外侧+上腹正中切口，常规 充分切除肿瘤，食管近残端用专用荷包钳(EH40)及荷包线(EH7625)作全层荷包缝合，置入吻合器钉砧头后收紧 打结。于胃前壁(距吻合口3cm以上)作临时切口置入吻 合器，穿出胃壁与砧头对合，顺时针旋转器尾调节 钮，同时向上送胃，使吻合口无张力，确认食管、胃吻合端间无其它组织后 ，收紧吻合器，当指示窗内红线达到绿色区域后击 发，可听到"咔嗒"声并出现落空感，表示吻合 成功。退出吻合器，经胃腔检查吻合口，可疑处作 加强缝合，同时检查切除的两组织环是否完整无缺 。常规封闭胃切口，将胃底与胸膜固定数针。
2 结果
术后全组随访1～31月，平均(18±0.6)月，行X线钡餐 摄片及纤维胃镜等检查，出现吻合口并发症4例，其 中胃食管返流2例(2.8%)(临床表现为呕吐、返酸)，使 用胃动力药及制酸剂治疗后，症状改善；吻合口狭 窄1例(1.4%)，经胃镜扩张后好转；进食疼痛1例(1.4%)， 胃镜证实为吻合器钽钉暴露在食管腔内，钳除钽钉 后症状消失。无吻合口瘘发生。全组病人平均住院 时间21.3d，平均手术时间3h50min。
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3 讨论
在食管癌、贲门癌切除、食管胃吻合术中，最严重 的并发症是吻合口瘘，尤其是胸内吻合口瘘，一旦 发生将直接危及病人生命，据近年来报道，死亡率 约50%[1]或70%[2]。统计资料显示吻合口瘘发生的主要 原因是吻合技术欠佳，手工吻合吻合口瘘发生率约3% ～5%。自国内广泛采用国产GF-I型吻合器后，吻合 口瘘的发生率明显下降，约0.9%[2]。但同时吻合口狭 窄的发生率则有所上升，其主要原因是国产吻合器 吻合唇缘较宽，钽钉数目相对较少，导致吻合口粘 膜对合不良，愈合过程中肉芽组织畸形生长，造成 吻合口环状狭窄，病人术后再次出现进食梗阻[3]。而 采用PROXIMATE圆形吻合器时，用荷包钳作食管近残端荷 包缝合，荷包线穿透全层，食管断端粘膜距钽钉较 远[4]，吻合口处食管胃是一次全层吻合，血供良好， 同时减少了吻合口的暴露，吻合口区域感染的机率也相应减 少，食管胃粘膜对合整齐，组织反应轻微，因此能 防止吻合口瘘的发生[5]。另外，因为CDH(SDH)25圆形吻合 器的钉座头外径为25mm，环形刀具内径为16.4mm，而国 产GF-I型26号(外径为26mm)、28号(外径为28mm)的环形刀具 内径分别为15.0mm和16.0mm，因此在吻合时CDH(SDH)25可最大 限度切除吻合口内的食管残端和胃壁，减少组织残 留，因而大大减轻了愈合过程中肉芽组织过度生长 ，降低了吻合口狭窄发生的可能性。
, 百拇医药
本组术后出现2例胃食管返流，我们认为主要原因 是：①胃食管端侧吻合无抗返流作用，胃内容物因 咳嗽、体位关系造成胃食管压力梯度的改变；②手 术使正常的食管下段括约肌、膈肌脚的“弹簧夹” 作用、胃底与食管间的His角等抗返流机制均不复存在 ；③手术中破坏了迷走神经、正常的胃血液循环和 蠕动功能，使排空能力大大下降。因此在使用该吻 合器时可考虑加行抗返流手术。
PROXIMATE圆形吻合器是一次性的，使用较为便捷。可 以直接置于食管床内进行吻合，几乎不受主动脉弓 的影响，可在弓后吻合。在充分切除肿瘤的前提下 ，原则上可置于胸内任何地方进行吻合，一定程度 上避免了胸顶吻合及颈部吻合的繁杂，因而减小了 手术创伤(可避免多作切口)，节省手术时间，减小了 对胃的游离及揉搓，降低了胃壁坏死及溃疡成瘘的 可能性，也减小了吻合口的张力。因此该类吻合器 使用简便，安全可靠，优于手工吻合及国内同类产 品。但其为美国强生公司专利产品，价格较昂贵， 临床上的广泛使用尚存在困难，同时还需积累更多 资料以考证其远期疗效。
, 百拇医药
作者简介：熊刚(1969.2)，男，重庆市人，住院医师， 发表论文2篇。电话：(023)68753705
参考文献
[1]邵令方，张毓德主编.食管外科学[M].石家庄：河 北科学技术出版社，1987.609.
[2]张效公，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内 吻合术预防吻合口瘘的经验[J].中华外科杂志，1989, 27(6):549-552.
[3]Muehrcke D D, Kaplan D K, Hashimoto K,et al. Anastomotic narrowing after esophagogastreetomy with the EEA stapling de-vice[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1989,97(5):434- 439.
[4]赵雍凡，刘伦旭，郑立新，等.CDH25型圆形吻合器在 食管手术动物实验和临床应用的初步报告[J].中国胸 心血管外科临床杂志，1996,3(1):39-41.
[5]孙玉鹗，于长海，戴为民，等.机械吻合在食管外 科中的应用[J].中华胸心血管外科杂志,1996,12(1):20-21.
收稿日期：1999-10-10；修回日期：1999-12-31, http://www.100md.com
单位：熊刚(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆400038)；王海东(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆400038)；王明荣(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆400038)；曾会昌(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆400038)
关键词：吻合器；食管胃吻合
第三军医大学学报000238
中图法分类号R615;R655.4 文献标识码B
文章编号：1000-5404(2000)02-0159-02
Clinical application of PROXIMATE circular stapler in esophagogastrostomy
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在食管癌、贲门癌手术治疗中，恢复消化道连续性 为一重要步骤，近年来，多以胃代食管在胸内或颈 部行食管近端-胃吻合术，其吻合方式分为手工吻 合和机械吻合。吻合口瘘、吻合口狭窄、胃食管返 流是最常见的并发症，其中吻合口瘘是极为严重， 甚至致命的。我们于1996年12月至1999年7月，采用美国强 生公司生产的PROXIMATE圆形吻合器行胃食管吻合术共71例 ，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料
71例病人中男性57例，女性14例，年龄34～77岁，平均 56.6岁，其中50～70岁54例，占76.1%。食管癌54例(76.1%)(胸上段癌4例，胸中段癌35例，胸下段癌15例),贲门癌17例 (23.9%)，本组病人术前均未行放化疗。
全部病人临床病理TNM分期(AJCC1988)为：Ⅰ期4例(5.6%)， Ⅱa期18例(25.4%)，Ⅱb期9例(12.7%)，Ⅲ期40例(56.3%)。术 中行食管胃左颈部吻合3例，右胸顶吻合3例，左胸顶 及主动脉弓上吻合19例，主动脉弓后吻合13例，主动 脉弓下吻合33例。
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1.2 吻合方法
本组病人均采用强生公司PROXIMATE25mm圆形吻合器，主 动脉弓下吻合者使用直形(SDH-25)，其余使用弯形(CDH-25)。术中采用左胸后外侧切口、右胸前外侧+上腹正 中切口或左颈+右胸前外侧+上腹正中切口，常规 充分切除肿瘤，食管近残端用专用荷包钳(EH40)及荷包线(EH7625)作全层荷包缝合，置入吻合器钉砧头后收紧 打结。于胃前壁(距吻合口3cm以上)作临时切口置入吻 合器，穿出胃壁与砧头对合，顺时针旋转器尾调节 钮，同时向上送胃，使吻合口无张力，确认食管、胃吻合端间无其它组织后 ，收紧吻合器，当指示窗内红线达到绿色区域后击 发，可听到"咔嗒"声并出现落空感，表示吻合 成功。退出吻合器，经胃腔检查吻合口，可疑处作 加强缝合，同时检查切除的两组织环是否完整无缺 。常规封闭胃切口，将胃底与胸膜固定数针。
2 结果
术后全组随访1～31月，平均(18±0.6)月，行X线钡餐 摄片及纤维胃镜等检查，出现吻合口并发症4例，其 中胃食管返流2例(2.8%)(临床表现为呕吐、返酸)，使 用胃动力药及制酸剂治疗后，症状改善；吻合口狭 窄1例(1.4%)，经胃镜扩张后好转；进食疼痛1例(1.4%)， 胃镜证实为吻合器钽钉暴露在食管腔内，钳除钽钉 后症状消失。无吻合口瘘发生。全组病人平均住院 时间21.3d，平均手术时间3h50min。
, http://www.100md.com
3 讨论
在食管癌、贲门癌切除、食管胃吻合术中，最严重 的并发症是吻合口瘘，尤其是胸内吻合口瘘，一旦 发生将直接危及病人生命，据近年来报道，死亡率 约50%[1]或70%[2]。统计资料显示吻合口瘘发生的主要 原因是吻合技术欠佳，手工吻合吻合口瘘发生率约3% ～5%。自国内广泛采用国产GF-I型吻合器后，吻合 口瘘的发生率明显下降，约0.9%[2]。但同时吻合口狭 窄的发生率则有所上升，其主要原因是国产吻合器 吻合唇缘较宽，钽钉数目相对较少，导致吻合口粘 膜对合不良，愈合过程中肉芽组织畸形生长，造成 吻合口环状狭窄，病人术后再次出现进食梗阻[3]。而 采用PROXIMATE圆形吻合器时，用荷包钳作食管近残端荷 包缝合，荷包线穿透全层，食管断端粘膜距钽钉较 远[4]，吻合口处食管胃是一次全层吻合，血供良好， 同时减少了吻合口的暴露，吻合口区域感染的机率也相应减 少，食管胃粘膜对合整齐，组织反应轻微，因此能 防止吻合口瘘的发生[5]。另外，因为CDH(SDH)25圆形吻合 器的钉座头外径为25mm，环形刀具内径为16.4mm，而国 产GF-I型26号(外径为26mm)、28号(外径为28mm)的环形刀具 内径分别为15.0mm和16.0mm，因此在吻合时CDH(SDH)25可最大 限度切除吻合口内的食管残端和胃壁，减少组织残 留，因而大大减轻了愈合过程中肉芽组织过度生长 ，降低了吻合口狭窄发生的可能性。
, 百拇医药
本组术后出现2例胃食管返流，我们认为主要原因 是：①胃食管端侧吻合无抗返流作用，胃内容物因 咳嗽、体位关系造成胃食管压力梯度的改变；②手 术使正常的食管下段括约肌、膈肌脚的“弹簧夹” 作用、胃底与食管间的His角等抗返流机制均不复存在 ；③手术中破坏了迷走神经、正常的胃血液循环和 蠕动功能，使排空能力大大下降。因此在使用该吻 合器时可考虑加行抗返流手术。
PROXIMATE圆形吻合器是一次性的，使用较为便捷。可 以直接置于食管床内进行吻合，几乎不受主动脉弓 的影响，可在弓后吻合。在充分切除肿瘤的前提下 ，原则上可置于胸内任何地方进行吻合，一定程度 上避免了胸顶吻合及颈部吻合的繁杂，因而减小了 手术创伤(可避免多作切口)，节省手术时间，减小了 对胃的游离及揉搓，降低了胃壁坏死及溃疡成瘘的 可能性，也减小了吻合口的张力。因此该类吻合器 使用简便，安全可靠，优于手工吻合及国内同类产 品。但其为美国强生公司专利产品，价格较昂贵， 临床上的广泛使用尚存在困难，同时还需积累更多 资料以考证其远期疗效。
, 百拇医药
作者简介：熊刚(1969.2)，男，重庆市人，住院医师， 发表论文2篇。电话：(023)68753705
参考文献
[1]邵令方，张毓德主编.食管外科学[M].石家庄：河 北科学技术出版社，1987.609.
[2]张效公，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内 吻合术预防吻合口瘘的经验[J].中华外科杂志，1989, 27(6):549-552.
[3]Muehrcke D D, Kaplan D K, Hashimoto K,et al. Anastomotic narrowing after esophagogastreetomy with the EEA stapling de-vice[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1989,97(5):434- 439.
[4]赵雍凡，刘伦旭，郑立新，等.CDH25型圆形吻合器在 食管手术动物实验和临床应用的初步报告[J].中国胸 心血管外科临床杂志，1996,3(1):39-41.
[5]孙玉鹗，于长海，戴为民，等.机械吻合在食管外 科中的应用[J].中华胸心血管外科杂志,1996,12(1):20-21.
收稿日期：1999-10-10；修回日期：1999-12-31, http://www.100md.com