药历图辅助选用抗感染药物
作者：仲明远 吴笑春 李罄
单位：广州军区武汉总医院临床药理科，武汉 430070
关键词：
中国临床药理学与治疗学000221
中图分类号 R51
药历图是以时间作为横坐标，以用药种类及各项临床检查结果作为纵坐标，在同一平面内对药物的使用情况作图，综合分析药物使用时间的长短、间隔、频率及联合用药等情况。如何准确判断病人用药，尤其是联合用药的效果，合理调整用药方案是广大医务工作者所面临的课题之一。我院参照谷本普一[1]的方法，在工作中以药历图作为临床辅助工具，应用于分析病情、观察药物联合作用效果、寻找药物不良反应源及控制院内感染等等。在使用过程中，我们发现药历图对长期用药患者具有简单、直观、明晰、准确的优点，对临床合理用药具有重要指导意义，值得推广应用。
, 百拇医药
表1 病人药敏试验及血、尿常规结果
4～10
5～25
5～26
6～11
6～13
6～23
6～24
7～12
7～14
8～2
8～9
8～11
, 百拇医药
8～18
8～31
9～1
9～2
9～7
9～12
9～15
S.liq
K.oz
G+B
H.al
K.oz
K.oz
, 百拇医药
K.oz
S.liq
K.oz
E.cl
E.cl
E.cl
E.cl
E.cl
c.di
E.cl
无细菌
无细菌
头孢哌酮+舒巴坦
, 百拇医药
S
S
S
R
R
R
S
R
R
R
R
头孢哌酮
S
R
, http://www.100md.com
R
S
R
R
R
S
R
R
头孢
呋肟
R
R
R
R
, 百拇医药
R
R
R
R
R
头孢唑林
R
R
R
R
R
R
R
R
, 百拇医药
头孢噻肟
R
R
R
R
R
R
R
R
头孢曲松
R
R
头孢他啶
R
, 百拇医药
I(21)
I
I(17)
I(16)
头孢啦啶
R
头孢西丁
R
青霉素
R
R
氨苄青霉素
R
, http://www.100md.com
R
R
羧苄青霉素
R
R
本唑青霉素
R
哌拉西林
R
阿莫西林+棒酸
I
R
泰能
R
, http://www.100md.com
S(29)
S(25)
氨曲南
R
R
阿米卡星
S
S
R
S
S
R
S
S
, 百拇医药
S(19)
R
R
R(12)
依替米星
R
庆大霉素
S
R
R
R
R
R
R
, 百拇医药
R
S
R
R
R
妥布霉素
R
R
R
R
R
S
R
R
, 百拇医药
卡那霉素
S
R
R
R
R
诺氟沙星
R
R
R
R
R
R
R
, 百拇医药
R
R
氧氟沙星
R
R
R
R
R
环丙沙星
R
R
R
R
洛美沙星
, http://www.100md.com
R
R
红霉素
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
, http://www.100md.com
阿奇霉素
R
R
多粘菌素B
S
S
S
S
S(17)
S(14)
复方新诺明
R
R
, 百拇医药 R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
氯霉素
S
, 百拇医药
S
S
S
S
S
S
R
S(23)
S(19)
S(23)
呋喃妥因
R
四环素
R
, 百拇医药
WBC/×
109.L-1
11.0
6.3
7.41
N/%
87
67
72
BLO
3+
2+
, 百拇医药
1+
3+
1+
2+
2+
1+
1+
2+
2+
1+
1+
1+
RBC
10
, 百拇医药
~15
1～3
1~2
0~1
2~4
2~5
PRO
3+
1+
2+
1+
2+
1+
, 百拇医药 2+
LEU
3+
3+
1+
3+
3+
3+
3+
2+
1+
1+
3+
3+
, 百拇医药
3+
1+
脓球
20
~30
>50
>50
括号内数字为抑菌圈直径，单位为mm；4～10表示4月10日，以此类推；S.liq:液化沙雷菌；K.oz臭鼻克雷伯氏菌；G+B：棒状杆菌；
H.al：蜂房哈夫尼亚菌；C.fr:弗氏枸橼酸杆菌；E.cl:阴沟肠杆菌；C.di：异形枸橼酸杆菌。S：敏感；I：中敏；R：耐药
, 百拇医药
图1 药历图
横坐标表示治疗时间，
表示使用抗菌药物时间段。
病例：男，52岁，1999年3月11日入院，3月25日行前列腺电切术。手术当日给予哌拉西林预防感染，但术后仍出现膀胱痉挛、血尿、尿频、尿急、尿痛、会阴部痛等症状。4月10日中段尿中培养出细菌，之后进行抗感染治疗达5 mon，但效果不明显。8月30日，临床药师会诊，药师调阅病历，绘制了药历图(图1)和药敏表(表1)，根据结果决定使用氯霉素治疗。由于病人临床表现以膀胱刺激症状为主，分析感染部位可能在下泌尿道，同时考虑到氯霉素全身用药可能会有造血系统的不良反应，在确认病人的心、肝、肾功能和血常规无异常后采用导尿管进行氯霉素膀胱灌注。用0.25%氯霉素注射液400 ml，分3步灌注，第1和第2步冲洗膀胱，第3步灌注，之后拔去导尿管并嘱病人尽可能长时间保留药液，日治疗2次。用药过程中监测血常规和肝、肾功能。5 d后，中段尿细菌培养呈阴性，10 d后临床症状消失，病人治愈出院。
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经调查，本例是1例典型的院内感染，从手术到感染被治愈，近6 mon的时间，临床科虽反复送检尿培养和药敏试验，但效果并不明显。经分析药历图发现临床科与细菌实验室之间“脱节”：临床医生只送标本，并不作特别要求；而细菌实验室总是固定做几种抗菌药物的药敏试验，提供给临床医生的信息量很小。如该病人共用了3个疗程的哌拉西林，但细菌室始终没有提供该药的敏感实验结果，使医生用药缺乏依据。据此，临床药师亲自指导技师调整药敏试验中的抗菌药物品种并反馈结果到临床科，大大提高了医生用药的针对性和有效性。
绘制药历图和药敏表后很容易分析出， 5 mon的时间内，病人共用了12种24次抗菌药物，最多的阿米卡星用了6次。每次少则4 d，多则8 d，而未用抗菌药物的时间只有3次共17 d。病人频繁地更换抗菌药物，造成主要致病菌臭鼻克雷伯氏菌和阴沟肠杆菌对喹诺酮类、大环内酯类、多数β-内酰胺类(包括第三代头孢菌素)和氨基糖甙类抗菌药物都产生耐药性。通过药敏表发现，病人感染之初，药敏试验所试的药物都是敏感的，但反复使用抗菌药物后病人产生耐药性，供选治疗药物明显减少。经重新选择药物品种进行药敏实验，发现后期对主要致病菌敏感的药物有氯霉素、泰能和多粘菌素B，中度敏感的有头孢他啶。考虑到泰能价格昂贵，多粘菌素B毒性较大且临床早已少用，而氯霉素不仅敏感，而且价廉，临床药师建议选用氯霉素治疗。
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此例病人治疗过程中，手术费仅2077.50元。发生院内感染后，前期治疗共6 mon，药品费10618.58元，各种费用合计28558.54元，且治疗效果并不明显。后期治疗主要药物氯霉素费用87.3元，应病人要求加用头孢他定，药费共计3623.21元，各类费用合计7638.08元，病人仅用了10 d即病愈出院，前后比较，经济效益与社会效益十分明显。
当前，我国使用抗菌药物的情况仍十分混乱，药物滥用现象十分严重，其中一个重要原因是临床病因不明，盲目用药。我们认为使用药历图可以全面了解每个病人的治疗情况，提高用药的针对性。根据细菌学培养结果选用有效的抗菌药物，既可以有效的治疗病人，提高治愈率，增加床位周转率，又减轻了病人的经济负担，增加了医院的收入。因此，药历图对于临床药师和医生而言是重要的辅助治疗工具，值得临床广泛推广。
参考文献
1，谷本 普一.临床：绿脓菌感染症の难治性と临床研究の动向.日本临
1991；49(10)：2207
1999-12-08 收稿，2000-03-11 修回, 百拇医药
单位：广州军区武汉总医院临床药理科，武汉 430070
关键词：
中国临床药理学与治疗学000221
中图分类号 R51
药历图是以时间作为横坐标，以用药种类及各项临床检查结果作为纵坐标，在同一平面内对药物的使用情况作图，综合分析药物使用时间的长短、间隔、频率及联合用药等情况。如何准确判断病人用药，尤其是联合用药的效果，合理调整用药方案是广大医务工作者所面临的课题之一。我院参照谷本普一[1]的方法，在工作中以药历图作为临床辅助工具，应用于分析病情、观察药物联合作用效果、寻找药物不良反应源及控制院内感染等等。在使用过程中，我们发现药历图对长期用药患者具有简单、直观、明晰、准确的优点，对临床合理用药具有重要指导意义，值得推广应用。
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表1 病人药敏试验及血、尿常规结果
4～10
5～25
5～26
6～11
6～13
6～23
6～24
7～12
7～14
8～2
8～9
8～11
, 百拇医药
8～18
8～31
9～1
9～2
9～7
9～12
9～15
S.liq
K.oz
G+B
H.al
K.oz
K.oz
, 百拇医药
K.oz
S.liq
K.oz
E.cl
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c.di
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无细菌
无细菌
头孢哌酮+舒巴坦
, 百拇医药
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头孢哌酮
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头孢
呋肟
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头孢唑林
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头孢噻肟
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头孢曲松
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头孢他啶
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I(21)
I
I(17)
I(16)
头孢啦啶
R
头孢西丁
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青霉素
R
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氨苄青霉素
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羧苄青霉素
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本唑青霉素
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哌拉西林
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阿莫西林+棒酸
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泰能
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S(25)
氨曲南
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阿米卡星
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庆大霉素
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诺氟沙星
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氧氟沙星
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环丙沙星
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洛美沙星
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红霉素
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阿奇霉素
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多粘菌素B
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复方新诺明
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氯霉素
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S(19)
S(23)
呋喃妥因
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四环素
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, 百拇医药
WBC/×
109.L-1
11.0
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, 百拇医药
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脓球
20
~30
>50
>50
括号内数字为抑菌圈直径，单位为mm；4～10表示4月10日，以此类推；S.liq:液化沙雷菌；K.oz臭鼻克雷伯氏菌；G+B：棒状杆菌；
H.al：蜂房哈夫尼亚菌；C.fr:弗氏枸橼酸杆菌；E.cl:阴沟肠杆菌；C.di：异形枸橼酸杆菌。S：敏感；I：中敏；R：耐药
, 百拇医药
图1 药历图
横坐标表示治疗时间，
表示使用抗菌药物时间段。病例：男，52岁，1999年3月11日入院，3月25日行前列腺电切术。手术当日给予哌拉西林预防感染，但术后仍出现膀胱痉挛、血尿、尿频、尿急、尿痛、会阴部痛等症状。4月10日中段尿中培养出细菌，之后进行抗感染治疗达5 mon，但效果不明显。8月30日，临床药师会诊，药师调阅病历，绘制了药历图(图1)和药敏表(表1)，根据结果决定使用氯霉素治疗。由于病人临床表现以膀胱刺激症状为主，分析感染部位可能在下泌尿道，同时考虑到氯霉素全身用药可能会有造血系统的不良反应，在确认病人的心、肝、肾功能和血常规无异常后采用导尿管进行氯霉素膀胱灌注。用0.25%氯霉素注射液400 ml，分3步灌注，第1和第2步冲洗膀胱，第3步灌注，之后拔去导尿管并嘱病人尽可能长时间保留药液，日治疗2次。用药过程中监测血常规和肝、肾功能。5 d后，中段尿细菌培养呈阴性，10 d后临床症状消失，病人治愈出院。
, http://www.100md.com
经调查，本例是1例典型的院内感染，从手术到感染被治愈，近6 mon的时间，临床科虽反复送检尿培养和药敏试验，但效果并不明显。经分析药历图发现临床科与细菌实验室之间“脱节”：临床医生只送标本，并不作特别要求；而细菌实验室总是固定做几种抗菌药物的药敏试验，提供给临床医生的信息量很小。如该病人共用了3个疗程的哌拉西林，但细菌室始终没有提供该药的敏感实验结果，使医生用药缺乏依据。据此，临床药师亲自指导技师调整药敏试验中的抗菌药物品种并反馈结果到临床科，大大提高了医生用药的针对性和有效性。
绘制药历图和药敏表后很容易分析出， 5 mon的时间内，病人共用了12种24次抗菌药物，最多的阿米卡星用了6次。每次少则4 d，多则8 d，而未用抗菌药物的时间只有3次共17 d。病人频繁地更换抗菌药物，造成主要致病菌臭鼻克雷伯氏菌和阴沟肠杆菌对喹诺酮类、大环内酯类、多数β-内酰胺类(包括第三代头孢菌素)和氨基糖甙类抗菌药物都产生耐药性。通过药敏表发现，病人感染之初，药敏试验所试的药物都是敏感的，但反复使用抗菌药物后病人产生耐药性，供选治疗药物明显减少。经重新选择药物品种进行药敏实验，发现后期对主要致病菌敏感的药物有氯霉素、泰能和多粘菌素B，中度敏感的有头孢他啶。考虑到泰能价格昂贵，多粘菌素B毒性较大且临床早已少用，而氯霉素不仅敏感，而且价廉，临床药师建议选用氯霉素治疗。
, http://www.100md.com
此例病人治疗过程中，手术费仅2077.50元。发生院内感染后，前期治疗共6 mon，药品费10618.58元，各种费用合计28558.54元，且治疗效果并不明显。后期治疗主要药物氯霉素费用87.3元，应病人要求加用头孢他定，药费共计3623.21元，各类费用合计7638.08元，病人仅用了10 d即病愈出院，前后比较，经济效益与社会效益十分明显。
当前，我国使用抗菌药物的情况仍十分混乱，药物滥用现象十分严重，其中一个重要原因是临床病因不明，盲目用药。我们认为使用药历图可以全面了解每个病人的治疗情况，提高用药的针对性。根据细菌学培养结果选用有效的抗菌药物，既可以有效的治疗病人，提高治愈率，增加床位周转率，又减轻了病人的经济负担，增加了医院的收入。因此，药历图对于临床药师和医生而言是重要的辅助治疗工具，值得临床广泛推广。
参考文献
1，谷本 普一.临床：绿脓菌感染症の难治性と临床研究の动向.日本临
1991；49(10)：22071999-12-08 收稿，2000-03-11 修回, 百拇医药