提高我国先天性腭裂的治疗水平
作者：王洪涛
单位：(广东省广州市儿童医院510120)
关键词：
广东医学000202 先天性腭裂是最常见的先天畸形之一，其发病率占新生活婴的1.27‰，仅我国每年就有2万多名先天性腭裂患儿问世。由于腭部组织的严重缺损，极大地影响了腭裂患者的正常身心发育，导致腭裂患者生存质量下降。因此，在医学中需要治疗的先天性腭裂较多，而且要特别关注腭裂的语言恢复，这既是需要，也代表了一个国家在这方面的治疗水平。
国际上技术先进的唇腭裂中心，几乎都在婴儿期为各型先天性腭裂施行手术，有的中心甚至在新生儿期施行腭裂手术，而且术中采用电外科技术，术后不用抗生素，重视术后止痛，并与其它专业协作进行序列治疗。
我国幼儿先天性腭裂手术治疗自80年代开始，婴儿期腭裂手术治疗则在90年代才启动[1]，而且术后住院日长，术后用药不合理，序列治疗才步入国内，在腭裂的临床治疗及其效果上均与国际先进水平有一定的差距。结合我国现阶段的发展水平，如何更好更快地提高我国腭裂的治疗水平，仍是当前的一个重要课题。现就某些问题谈一点情况，供同行们讨论。
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1 婴儿期手术治疗腭裂是恢复语音功能的关键
腭裂手术治疗的最大目的在于恢复患者的语音功能，而要很好地达此目的，国内外学者一致的共识是早期手术治疗腭裂[2]。临床实践证明，婴儿期手术治疗腭裂，可使大部分腭裂患者有正常或基本正常的语音[3]。而既往的学龄前期手术修复腭裂 ，即使通过长期而艰苦的语音训练，术后也难以达到令人满意的效果。正颌外科及正畸医学的飞速发展，可以有效地解决因腭裂本身或腭裂手术等诸多因素导致的颌骨发育畸形，从而消除了一些人担心腭裂手术干扰颌骨发育的忧虑。国际上技术先进的唇腭裂中心都在婴儿期施行腭裂手术，甚至在新生儿期施术，北美地区常规在1岁内手术治疗腭裂。
我国关于腭裂的手术治疗由于历史的原因，在改革开放前均保留在封闭裂隙为主要目的的水平，因而手术年龄定在学龄前期的6岁左右，所以语音恢复的效果不佳。80年代末90 年代初，部分有条件的医学院校尝试在2岁左右实施腭裂修复，取得了较以往更良好的语音效果。但这个手术年龄与国外报道的仍有一定的差距。近4 a，我院为数百名2～12个月的腭裂患儿施行手术治疗[3]，表明我国早期手术修复腭裂是完全可行的。婴儿期手术治疗腭裂，既争取到了低年龄组的病例，又为患者尽早解除了病痛。另外，婴儿期手术治疗腭裂有如下优点：①改善咽鼓管的功能，缓解因咽鼓管功能障碍而导致的传导性听力损失；②术后易于喂养与恢复；③降低术后裂孔的发生率；④改善呼吸道湿化系统的功能，阻止呼吸系统的反复感染；⑤有益于患者及家属的心理健康。
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2 充分的术前准备是围术期安全的前提
医疗质量的中心是医疗安全，而充分及仔细的术前准备是确保医疗安全必不可少的。国内外医疗纠纷的经验也说明，纠纷发生后，病家多追究术前准备是否完备，有无手术禁忌证，而极少就手术本身提出任何疑问。所以，为保障医患双方的权益，应切实重视术前准备。对患儿身体情况的正确评估和充分准备，可以保证麻醉、手术及复苏的顺利施行。腭裂患者由于腭部组织的缺损而喂养困难易导致贫血及营养不良，也易反复发生呼吸道感染，3.2%的腭裂患儿还可以兼有其它畸形，所以要常规进行体格检查，如发现有心血管、神经系统等方面的异常，要请专科医师诊治。同时应当特别留意：①呼吸系统感染：一些研究显示，全麻下行小手术，呼吸道感染并不增加麻醉及手术的危险性，但在婴儿期全麻下行小手术，呼吸系统的感染却明显增加了气管插管并发症的发生率，而且当呼吸困难发生时，更易更快出现缺氧现象[4]。而麻醉及手术的主要问题就是确保术中及术后的气道通畅，故当婴儿有呼吸道感染时，均应延期手术并积极对症治疗呼吸道的感染。②贫血：贫血可增加心脏负荷，在麻醉及复苏过程中易于发生心跳骤停和窒息，术前应检查Hb，留意有无贫血，如有应予纠正再行手术。当患儿合并有心血管畸形时，术前要求有比正常值高的Hb。③糖尿病：这种既往认为是中老年常见的疾病，现在愈来愈多见于小儿，应当引起术者的重视。
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3 更新腭裂治疗观念，尽快与国际接轨
3.1 缩短术后住院日是腭裂治疗的方向 国际上技术先进的唇腭裂中心经过近20 a的努力，已将腭裂术后住院日由70年代的1周缩短到90年代的1～2 d。而国内由于腭裂手术应用碘仿纱条及抗生素等原因，目前多主张术后住院10 d或更长时间，这既增加了患儿家属的经济负担和精神负担，又导致患儿心理压抑，还浪费了我国宝贵的卫生资源。缩短术后住院日的措施有二，一是采用国际上通常采用的高频电刀作腭部松弛切口及止血，既减少手术出血，又不在腭部两侧松弛切口处填塞碘仿纱布，从而避免了术后8～10 d才分段抽除碘仿纱条的弊端，还不干扰松弛切口的愈合过程，患儿也免受碘仿异味的刺激。我院近5 a利用电外科技术，术后也不用碘仿纱条，已成功地将腭裂术后住院日缩短到2～6 d，并且也没有因此导致术后瘘孔及出血发生率的上升[5]。二是合理使用抗生素。国内目前多认为口腔为污染环境，术后为预防创口感染而常规预防性地使用3～5 d抗生素。其实，口腔颌面部血运丰富，口内创口易于愈合而少有感染，国际上腭裂术后并没有因为常规不用抗生素而导致创口感染率的增加。所以，腭裂术后患儿只要无发热，无出血，可进全流就符合出院指征。
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3.2 改变术后喂养观念，促进伤口愈合 国际上目前所推崇的术后进食远不如国内严格。通常术后d 1进清流(clear food)，d 2进全流(full food)，d 3进软食，1周后进普食，同时在进食后含服温开水。这与国内流行的进食指引相差巨大，值得国内学者深思。
4 同期手术治疗唇腭裂具有重要的社会经济效益
先天性腭裂常伴随着唇裂出现，占整个唇腭裂畸形的61.4‰。唇裂手术是修复唇裂畸形的唯一方法，多在患儿出生后3～6个月之间进行。国际多先施行唇裂手术，几个月后再行腭裂手术，也有在婴儿期同期施唇腭裂的。因国内腭裂手术多在幼儿期或学龄前期进行，唇裂手术不可能等到此期进行，故目前基本上采取分期手术治疗唇腭裂的方法。在保证手术效果的前提下，从减轻患者的痛苦，降低手术及麻醉的风险，减轻患者的经济负担与精神压力，避免严重干扰小儿心理等多方面考虑，婴儿期一次性手术修复唇裂及腭裂是完全有必要的，也是可能的[6]。
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5 树立术后镇痛的概念
小儿术后疼痛出现较成人早、敏感及强烈。小儿的疼痛症状及其感受，不仅伤害其身心健康，对其心理发育以至于成年后对疼痛的反应也有很大的影响，所以，口腔外科医师应当重视术后疼痛对患儿的不良的心理与生理作用。有效地缓解术后疼痛，将会减少氧的代谢率，减轻心脏负担，促进术后康复，防止术后因疼痛而哭闹所致的腭裂伤口裂开及出血，因此，加强术后疼痛评估并合理应用止痛药物有着重要的临床价值。
6 提高先天性腭裂的手术数量与质量
先天性腭裂发病率较高，在我国有广泛的病源，然而由于许多医院技术优势不明显，病源分流不合理等诸多因素，在我国每年手术数量在200例以上的唇腭裂中心却屈指可数，浪费了人力与物力，也限制了治疗质量的进一步提高，相比西方发达国家唇腭裂诊治却相对集中化，表明我们仍有较大的努力空间。
7 序列治疗是当今的发展方向与重点
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自英国H.K.Cooper提出唇腭裂序列治疗的概念后，1948年在挪威建立了第一个唇腭裂治疗小组。从此，世界范围内广泛开始了唇腭裂的序列治疗，而这种概念迟至80年代才被引进到我国并在少数医学院校开始了初步的工作。值得重视的是先天性腭裂的治疗属于儿童的范畴。众所周知，小儿并非成人的缩影，不能把成人的麻醉方法、复苏及监护技术、药物剂量及器械设备缩小就能机械地用于小儿，而是应当根据小儿的解剖、药理及生理等特点，掌握小儿治疗的相关问题。
作者简介 王洪涛，男，1985年毕业于华西医科大学口腔系，1992年获华西医科大学口腔医学院硕士学位，1994年曾到加拿大B.C儿童医院及B.C大学进修。1985年以来主要从事唇腭裂方面的临床研究工作，先后承担有关唇腭裂研究的课题5项，并获各级科技进步奖4项，1999年荣获广州市十佳青年称号，现任广州市儿童医院口腔颌面外科副主任医师，中华医学会广州分会委员。
参考文献
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1，王洪涛，陶建平，张国强，等.婴儿期腭裂整复术临床研究.广东牙病防治，1997, 5(4):12
2，王光和，主编.唇腭裂的序列治疗.北京：人民卫生出版社，1995. 87
3，Haapanen ML,Rantala SL. Correlation between the age at repair and speech outcome in patient with isolated cleft palate. Scand I Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1992, 26(1) : 71
4，David J， Steward.Manual of pediatric anesthesia.Fourth edition. Churchill Livingstone， 1995. 139
5，王洪涛，张国强，陶建平，等.高频电刀在婴儿期腭裂整复术中的应用研究.口腔医学，1996，16(4)：200
6，王洪涛，翟佳羽，崔颖秋，等.婴儿期一次性手术整复完全性唇腭裂及牙槽突裂.华西口腔医学杂志，1999，17(3)：241
(收稿日期：1999-11-08), http://www.100md.com
单位：(广东省广州市儿童医院510120)
关键词：
广东医学000202 先天性腭裂是最常见的先天畸形之一，其发病率占新生活婴的1.27‰，仅我国每年就有2万多名先天性腭裂患儿问世。由于腭部组织的严重缺损，极大地影响了腭裂患者的正常身心发育，导致腭裂患者生存质量下降。因此，在医学中需要治疗的先天性腭裂较多，而且要特别关注腭裂的语言恢复，这既是需要，也代表了一个国家在这方面的治疗水平。
国际上技术先进的唇腭裂中心，几乎都在婴儿期为各型先天性腭裂施行手术，有的中心甚至在新生儿期施行腭裂手术，而且术中采用电外科技术，术后不用抗生素，重视术后止痛，并与其它专业协作进行序列治疗。
我国幼儿先天性腭裂手术治疗自80年代开始，婴儿期腭裂手术治疗则在90年代才启动[1]，而且术后住院日长，术后用药不合理，序列治疗才步入国内，在腭裂的临床治疗及其效果上均与国际先进水平有一定的差距。结合我国现阶段的发展水平，如何更好更快地提高我国腭裂的治疗水平，仍是当前的一个重要课题。现就某些问题谈一点情况，供同行们讨论。
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1 婴儿期手术治疗腭裂是恢复语音功能的关键
腭裂手术治疗的最大目的在于恢复患者的语音功能，而要很好地达此目的，国内外学者一致的共识是早期手术治疗腭裂[2]。临床实践证明，婴儿期手术治疗腭裂，可使大部分腭裂患者有正常或基本正常的语音[3]。而既往的学龄前期手术修复腭裂 ，即使通过长期而艰苦的语音训练，术后也难以达到令人满意的效果。正颌外科及正畸医学的飞速发展，可以有效地解决因腭裂本身或腭裂手术等诸多因素导致的颌骨发育畸形，从而消除了一些人担心腭裂手术干扰颌骨发育的忧虑。国际上技术先进的唇腭裂中心都在婴儿期施行腭裂手术，甚至在新生儿期施术，北美地区常规在1岁内手术治疗腭裂。
我国关于腭裂的手术治疗由于历史的原因，在改革开放前均保留在封闭裂隙为主要目的的水平，因而手术年龄定在学龄前期的6岁左右，所以语音恢复的效果不佳。80年代末90 年代初，部分有条件的医学院校尝试在2岁左右实施腭裂修复，取得了较以往更良好的语音效果。但这个手术年龄与国外报道的仍有一定的差距。近4 a，我院为数百名2～12个月的腭裂患儿施行手术治疗[3]，表明我国早期手术修复腭裂是完全可行的。婴儿期手术治疗腭裂，既争取到了低年龄组的病例，又为患者尽早解除了病痛。另外，婴儿期手术治疗腭裂有如下优点：①改善咽鼓管的功能，缓解因咽鼓管功能障碍而导致的传导性听力损失；②术后易于喂养与恢复；③降低术后裂孔的发生率；④改善呼吸道湿化系统的功能，阻止呼吸系统的反复感染；⑤有益于患者及家属的心理健康。
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2 充分的术前准备是围术期安全的前提
医疗质量的中心是医疗安全，而充分及仔细的术前准备是确保医疗安全必不可少的。国内外医疗纠纷的经验也说明，纠纷发生后，病家多追究术前准备是否完备，有无手术禁忌证，而极少就手术本身提出任何疑问。所以，为保障医患双方的权益，应切实重视术前准备。对患儿身体情况的正确评估和充分准备，可以保证麻醉、手术及复苏的顺利施行。腭裂患者由于腭部组织的缺损而喂养困难易导致贫血及营养不良，也易反复发生呼吸道感染，3.2%的腭裂患儿还可以兼有其它畸形，所以要常规进行体格检查，如发现有心血管、神经系统等方面的异常，要请专科医师诊治。同时应当特别留意：①呼吸系统感染：一些研究显示，全麻下行小手术，呼吸道感染并不增加麻醉及手术的危险性，但在婴儿期全麻下行小手术，呼吸系统的感染却明显增加了气管插管并发症的发生率，而且当呼吸困难发生时，更易更快出现缺氧现象[4]。而麻醉及手术的主要问题就是确保术中及术后的气道通畅，故当婴儿有呼吸道感染时，均应延期手术并积极对症治疗呼吸道的感染。②贫血：贫血可增加心脏负荷，在麻醉及复苏过程中易于发生心跳骤停和窒息，术前应检查Hb，留意有无贫血，如有应予纠正再行手术。当患儿合并有心血管畸形时，术前要求有比正常值高的Hb。③糖尿病：这种既往认为是中老年常见的疾病，现在愈来愈多见于小儿，应当引起术者的重视。
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3 更新腭裂治疗观念，尽快与国际接轨
3.1 缩短术后住院日是腭裂治疗的方向 国际上技术先进的唇腭裂中心经过近20 a的努力，已将腭裂术后住院日由70年代的1周缩短到90年代的1～2 d。而国内由于腭裂手术应用碘仿纱条及抗生素等原因，目前多主张术后住院10 d或更长时间，这既增加了患儿家属的经济负担和精神负担，又导致患儿心理压抑，还浪费了我国宝贵的卫生资源。缩短术后住院日的措施有二，一是采用国际上通常采用的高频电刀作腭部松弛切口及止血，既减少手术出血，又不在腭部两侧松弛切口处填塞碘仿纱布，从而避免了术后8～10 d才分段抽除碘仿纱条的弊端，还不干扰松弛切口的愈合过程，患儿也免受碘仿异味的刺激。我院近5 a利用电外科技术，术后也不用碘仿纱条，已成功地将腭裂术后住院日缩短到2～6 d，并且也没有因此导致术后瘘孔及出血发生率的上升[5]。二是合理使用抗生素。国内目前多认为口腔为污染环境，术后为预防创口感染而常规预防性地使用3～5 d抗生素。其实，口腔颌面部血运丰富，口内创口易于愈合而少有感染，国际上腭裂术后并没有因为常规不用抗生素而导致创口感染率的增加。所以，腭裂术后患儿只要无发热，无出血，可进全流就符合出院指征。
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3.2 改变术后喂养观念，促进伤口愈合 国际上目前所推崇的术后进食远不如国内严格。通常术后d 1进清流(clear food)，d 2进全流(full food)，d 3进软食，1周后进普食，同时在进食后含服温开水。这与国内流行的进食指引相差巨大，值得国内学者深思。
4 同期手术治疗唇腭裂具有重要的社会经济效益
先天性腭裂常伴随着唇裂出现，占整个唇腭裂畸形的61.4‰。唇裂手术是修复唇裂畸形的唯一方法，多在患儿出生后3～6个月之间进行。国际多先施行唇裂手术，几个月后再行腭裂手术，也有在婴儿期同期施唇腭裂的。因国内腭裂手术多在幼儿期或学龄前期进行，唇裂手术不可能等到此期进行，故目前基本上采取分期手术治疗唇腭裂的方法。在保证手术效果的前提下，从减轻患者的痛苦，降低手术及麻醉的风险，减轻患者的经济负担与精神压力，避免严重干扰小儿心理等多方面考虑，婴儿期一次性手术修复唇裂及腭裂是完全有必要的，也是可能的[6]。
, 百拇医药
5 树立术后镇痛的概念
小儿术后疼痛出现较成人早、敏感及强烈。小儿的疼痛症状及其感受，不仅伤害其身心健康，对其心理发育以至于成年后对疼痛的反应也有很大的影响，所以，口腔外科医师应当重视术后疼痛对患儿的不良的心理与生理作用。有效地缓解术后疼痛，将会减少氧的代谢率，减轻心脏负担，促进术后康复，防止术后因疼痛而哭闹所致的腭裂伤口裂开及出血，因此，加强术后疼痛评估并合理应用止痛药物有着重要的临床价值。
6 提高先天性腭裂的手术数量与质量
先天性腭裂发病率较高，在我国有广泛的病源，然而由于许多医院技术优势不明显，病源分流不合理等诸多因素，在我国每年手术数量在200例以上的唇腭裂中心却屈指可数，浪费了人力与物力，也限制了治疗质量的进一步提高，相比西方发达国家唇腭裂诊治却相对集中化，表明我们仍有较大的努力空间。
7 序列治疗是当今的发展方向与重点
, http://www.100md.com
自英国H.K.Cooper提出唇腭裂序列治疗的概念后，1948年在挪威建立了第一个唇腭裂治疗小组。从此，世界范围内广泛开始了唇腭裂的序列治疗，而这种概念迟至80年代才被引进到我国并在少数医学院校开始了初步的工作。值得重视的是先天性腭裂的治疗属于儿童的范畴。众所周知，小儿并非成人的缩影，不能把成人的麻醉方法、复苏及监护技术、药物剂量及器械设备缩小就能机械地用于小儿，而是应当根据小儿的解剖、药理及生理等特点，掌握小儿治疗的相关问题。
作者简介 王洪涛，男，1985年毕业于华西医科大学口腔系，1992年获华西医科大学口腔医学院硕士学位，1994年曾到加拿大B.C儿童医院及B.C大学进修。1985年以来主要从事唇腭裂方面的临床研究工作，先后承担有关唇腭裂研究的课题5项，并获各级科技进步奖4项，1999年荣获广州市十佳青年称号，现任广州市儿童医院口腔颌面外科副主任医师，中华医学会广州分会委员。
参考文献
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1，王洪涛，陶建平，张国强，等.婴儿期腭裂整复术临床研究.广东牙病防治，1997, 5(4):12
2，王光和，主编.唇腭裂的序列治疗.北京：人民卫生出版社，1995. 87
3，Haapanen ML,Rantala SL. Correlation between the age at repair and speech outcome in patient with isolated cleft palate. Scand I Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1992, 26(1) : 71
4，David J， Steward.Manual of pediatric anesthesia.Fourth edition. Churchill Livingstone， 1995. 139
5，王洪涛，张国强，陶建平，等.高频电刀在婴儿期腭裂整复术中的应用研究.口腔医学，1996，16(4)：200
6，王洪涛，翟佳羽，崔颖秋，等.婴儿期一次性手术整复完全性唇腭裂及牙槽突裂.华西口腔医学杂志，1999，17(3)：241
(收稿日期：1999-11-08), http://www.100md.com