积极开展功能性消化不良胃肠感觉与运动功能的研究
作者：胡品津 林金坤
单位：(中山医科大学附属第一医院消化内科510080)
关键词：
广东医学000201
功能性消化不良(FD)属功能性胃肠病(FGID)的范畴，指的是持续或反复发作上腹痛或不适(包括腹胀、早饱、嗳气、恶心等症状)的消化不良症状，而经详细检查未能发现引起这些症状的器质性病因。国内外大量流行病学调查证实，FD相当常见，已逐渐成为现代社会一个重要的医疗保健问题。由于其发病机理尚未清楚，治疗手段有限。近年来随着神经胃肠病学研究的发展，对其发病机理有了进一步的认识，其中胃肠感觉与运动功能障碍与FD的关系是当前研究的一个热点问题。
1 现代神经胃肠病学的概念与FD的研究内容
, http://www.100md.com 消化道的粘膜、肌纤维及血管是效应器官，消化道的活动有赖于这些效应器功能的协调。在消化道各部位管壁上的粘膜下层及肌层内，分布着大量的感觉、整合和运动神经元，通过神经纤维的突触联系及递质的释放，在局部形成与其功能相适应的神经控制网络，称肠神经系统(ENS)，可独立完成消化道活动的调节。ENS通过躯体神经及自主神经系统与中枢神经系统(CNS)保持相互联系(称脑-肠轴)，接受CNS的调控。肌源性和神经源性的内脏传入信号可被意识感知，其传导系统的“增益”可在外周、脊髓水平和大脑得到调节，特异性感觉(非内脏)的传入冲动和既往感知经验的记忆也能调节内脏的感知。这便是现代神经胃肠病学的中心概念，将这一概念应用到FD，胃肠感知与运动功能的研究主要包括：胃肠收缩运动、胃肠顺应性及张力、肌电活动、胃肠传递及内脏感受等。所使用的研究技术近年增加了更精确的胃肠动力监测设备、电子气压泵(barotat)、功能性磁共振成像(fMRI)、核素扫描、正电子发射断层扫描(PET)、单光子发射断层扫描(SPECT)等研究技术的应用，胃肠病学研究正步入一个崭新的阶段。
, http://www.100md.com 2 FD研究的初步成果
在FD，有价值的研究发现例如：肌电记录发现部分患者存在慢波节律异常，包括节律过缓和过速，可能预示胃蠕动受到抑制；压力监测发现胃窦压力波频率和幅度降低并与核素扫描显示胃排空过缓一致；幽门螺杆菌(Hp)阳性的慢性胃炎者消化间期移行性运动复合波(MMC)Ⅲ期的发生频率降低，清除Hp后胃十二指肠运动可恢复正常；小肠的动力障碍表现为MMC缺失或发生减少、缺乏可传导的MMC Ⅲ期、MMCⅡ期过长或出现较多的簇状收缩；核素扫描和超声波检查还发现胃有区域性运动功能障碍如：胃内食物分布异常、近端胃容受性不良、十二指肠-胃反射功能异常等。电子气压泵研究发现50%以上的FD患者对胃的扩张刺激有过高的知觉或过度敏感，患者的躯体感觉并无异常，属选择性的内脏高敏感性，被认为与CNS的作用有关，有望由此找到FD症状起因的确切信息。
3 胃肠感觉与运动功能在PD研究中的意义
神经胃肠病学胃肠感觉运动功能研究为FD的临床研究提供下列4项既具有挑战性又有意义的课题：第一，感觉运动功能障碍的起因是什么？目前认为运动功能障碍的机制是：①轻度炎症后引起神经递质释放；②对特殊营养物质的反应或对机械扩张反应的局部反射；③外周自主神经异常；④通过中枢机制。关于内脏敏感性过高的机制是：①由于缺血或炎症使内脏自身“沉寂”的伤害性受体增敏，或使外周传入纤维致敏，从而痛阈降低，患者可对既往不致痛的机械性刺激发生痛觉感受(异痛，allodynia)；②脊髓背角神经元兴奋性亢进从而出现中枢性(脊髓)痛觉过敏(hyperalgesia)，并增强了躯体内脏牵涉痛的深度和广度；③CNS调控失常，包括心理社会因素和脊髓及延髓下行神经调节信号(抑制或促进)异常。第二，感觉运动异常与症状间的关系如何？目前多数研究认为它们之间缺乏明确的相关性，但随着更精确的检测技术的应用，已发现某些动力异常与症状之间有一定的联系，如胃的容受性不良可出现早饱等症状。第三，临床检测对疾病诊断的价值？由于缺乏大样本研究及综合性评价，目前很多检测无法界定“异常”与“正常”，更无法对FD的各种类型进行甄别。但也有部分检测项目较为成熟，如胃窦十二指肠压力监测、核素扫描胃排空检查和不透X线的标记物胃肠传输功能检查等。它们有助于明确某些特殊的肌原性和神经原性异常；也用于评价某些病变的药物治疗效应；若用于评价感受、容受性及反射功能时，有必要进一步提高其精确度、特异性及预测值。第四，怎样寻找有效的FD治疗药物？可根据中枢和外周相互作用的机制，寻找作用于脑-肠轴不同水平的药物。如影响胃肠运动改善传输及胃排空功能(如cisapride)、抑制异常收缩(如选择性胃肠钙通道阻断剂pinaverium bromide，毒蕈碱拮抗剂darifenacin)的药物，还有MK2拮抗剂、β3肾上腺能受体拮抗剂等。影响内脏感受功能的药物，如5-HT3受体拮抗剂(ondansertron, grenisertron)、生长抑素类似物(octreotide)、κ阿片受体拮抗剂(fedotozine)等，它们主要通过外周作用来降低内脏的敏感性；还有三环类抗抑郁药及中枢5-HT再摄取抑制剂(氟西汀、帕罗西汀)，它们主要通过CNS起作用。
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4 开展FD胃肠感觉与运动功能研究的重点
展望未来，FD胃肠感觉神经功能障碍研究须重点关注如下几个问题：第一，应重视胃肠生理和病理生理学的基础研究，如个别肠神经元的电生理分析；神经递质、受体亚型的分离鉴定及它们之间相互关系的研究；明确神经系统与免疫系统的相互关系，这也涉及到消化管腔的内容物、激素的的变化及炎症的表现等；采用更先进和特异的方法来研究CNS调控机制，其中研究中枢起动因素包括心理社会因素与外周起动因素之间的相互作用也十分重要。第二，为明确症状亚组、个别症状与感觉神经功能障碍之间的关系，进入研究的患者群体必须进行严格的分类确定，包括主导症状、伴随表现及合并病症等，有可能时应做相关因素分析；必要时观察感觉动力障碍的自然病史及其与症状自然病史的关系。第三，开发新的检测技术和方法，特别是非侵入性技术，使其检查在研究过程可重复进行而不至于影响正常的生理过程。例如用于评价内脏顺应性及腔壁紧张度的技术，用于大脑功能和神经递质、受体定位的影像学技术(fMRI、 PET、 SPECT、诱发电位等)，用于了解脊髓调控机制及路径的技术等，以鉴别及区分脑-肠轴上不同水平的异常。同时，应对方法学进行标准化并行大样本多中心合作研究，使资料具有更大的可靠性和可比性。第四，开发可缓解症状、纠正感觉运动功能异常的药物，对作用于不同部位的不同结构和性质的药物的使用和观察，更利于对FD病理生理机制的认识。事实上，只有在感觉运动功能异常确实得到恢复，才能证实这些治疗在改善临床预后中起作用。
, 百拇医药
作者简介 胡品津，男，1945年出生，现任中山医科大学附属第一医院消化内科教授。担任中华消化病学会常委、中华消化内镜学会委员、广东消化内镜学会主任委员、广东消化病学会常委。主要从事幽门螺杆菌相关疾病、胃肠动力障碍性疾病、炎症性肠病等研究。在国内、外医学杂志发表论著100多篇，曾获省、部级科技进步二等奖多项。
参考文献
1，Wood JD. 神经胃肠病学新概念. 见： 潘国宗，等，主编. 现代消化病学进展.北京： 北京医科大学、中国协和医学大学出版社， 1997. 23～33
2，Kellow JE, Deluaux M, Azpiroz F, et al. Principles of applied neurogastroenterology: physiology/motility-sensation. Gut, 1999, 45(Suppl 2):Ⅱ17
(收稿日期：1999-12-28), 百拇医药
单位：(中山医科大学附属第一医院消化内科510080)
关键词：
广东医学000201
功能性消化不良(FD)属功能性胃肠病(FGID)的范畴，指的是持续或反复发作上腹痛或不适(包括腹胀、早饱、嗳气、恶心等症状)的消化不良症状，而经详细检查未能发现引起这些症状的器质性病因。国内外大量流行病学调查证实，FD相当常见，已逐渐成为现代社会一个重要的医疗保健问题。由于其发病机理尚未清楚，治疗手段有限。近年来随着神经胃肠病学研究的发展，对其发病机理有了进一步的认识，其中胃肠感觉与运动功能障碍与FD的关系是当前研究的一个热点问题。
1 现代神经胃肠病学的概念与FD的研究内容
, http://www.100md.com 消化道的粘膜、肌纤维及血管是效应器官，消化道的活动有赖于这些效应器功能的协调。在消化道各部位管壁上的粘膜下层及肌层内，分布着大量的感觉、整合和运动神经元，通过神经纤维的突触联系及递质的释放，在局部形成与其功能相适应的神经控制网络，称肠神经系统(ENS)，可独立完成消化道活动的调节。ENS通过躯体神经及自主神经系统与中枢神经系统(CNS)保持相互联系(称脑-肠轴)，接受CNS的调控。肌源性和神经源性的内脏传入信号可被意识感知，其传导系统的“增益”可在外周、脊髓水平和大脑得到调节，特异性感觉(非内脏)的传入冲动和既往感知经验的记忆也能调节内脏的感知。这便是现代神经胃肠病学的中心概念，将这一概念应用到FD，胃肠感知与运动功能的研究主要包括：胃肠收缩运动、胃肠顺应性及张力、肌电活动、胃肠传递及内脏感受等。所使用的研究技术近年增加了更精确的胃肠动力监测设备、电子气压泵(barotat)、功能性磁共振成像(fMRI)、核素扫描、正电子发射断层扫描(PET)、单光子发射断层扫描(SPECT)等研究技术的应用，胃肠病学研究正步入一个崭新的阶段。
, http://www.100md.com 2 FD研究的初步成果
在FD，有价值的研究发现例如：肌电记录发现部分患者存在慢波节律异常，包括节律过缓和过速，可能预示胃蠕动受到抑制；压力监测发现胃窦压力波频率和幅度降低并与核素扫描显示胃排空过缓一致；幽门螺杆菌(Hp)阳性的慢性胃炎者消化间期移行性运动复合波(MMC)Ⅲ期的发生频率降低，清除Hp后胃十二指肠运动可恢复正常；小肠的动力障碍表现为MMC缺失或发生减少、缺乏可传导的MMC Ⅲ期、MMCⅡ期过长或出现较多的簇状收缩；核素扫描和超声波检查还发现胃有区域性运动功能障碍如：胃内食物分布异常、近端胃容受性不良、十二指肠-胃反射功能异常等。电子气压泵研究发现50%以上的FD患者对胃的扩张刺激有过高的知觉或过度敏感，患者的躯体感觉并无异常，属选择性的内脏高敏感性，被认为与CNS的作用有关，有望由此找到FD症状起因的确切信息。
3 胃肠感觉与运动功能在PD研究中的意义
神经胃肠病学胃肠感觉运动功能研究为FD的临床研究提供下列4项既具有挑战性又有意义的课题：第一，感觉运动功能障碍的起因是什么？目前认为运动功能障碍的机制是：①轻度炎症后引起神经递质释放；②对特殊营养物质的反应或对机械扩张反应的局部反射；③外周自主神经异常；④通过中枢机制。关于内脏敏感性过高的机制是：①由于缺血或炎症使内脏自身“沉寂”的伤害性受体增敏，或使外周传入纤维致敏，从而痛阈降低，患者可对既往不致痛的机械性刺激发生痛觉感受(异痛，allodynia)；②脊髓背角神经元兴奋性亢进从而出现中枢性(脊髓)痛觉过敏(hyperalgesia)，并增强了躯体内脏牵涉痛的深度和广度；③CNS调控失常，包括心理社会因素和脊髓及延髓下行神经调节信号(抑制或促进)异常。第二，感觉运动异常与症状间的关系如何？目前多数研究认为它们之间缺乏明确的相关性，但随着更精确的检测技术的应用，已发现某些动力异常与症状之间有一定的联系，如胃的容受性不良可出现早饱等症状。第三，临床检测对疾病诊断的价值？由于缺乏大样本研究及综合性评价，目前很多检测无法界定“异常”与“正常”，更无法对FD的各种类型进行甄别。但也有部分检测项目较为成熟，如胃窦十二指肠压力监测、核素扫描胃排空检查和不透X线的标记物胃肠传输功能检查等。它们有助于明确某些特殊的肌原性和神经原性异常；也用于评价某些病变的药物治疗效应；若用于评价感受、容受性及反射功能时，有必要进一步提高其精确度、特异性及预测值。第四，怎样寻找有效的FD治疗药物？可根据中枢和外周相互作用的机制，寻找作用于脑-肠轴不同水平的药物。如影响胃肠运动改善传输及胃排空功能(如cisapride)、抑制异常收缩(如选择性胃肠钙通道阻断剂pinaverium bromide，毒蕈碱拮抗剂darifenacin)的药物，还有MK2拮抗剂、β3肾上腺能受体拮抗剂等。影响内脏感受功能的药物，如5-HT3受体拮抗剂(ondansertron, grenisertron)、生长抑素类似物(octreotide)、κ阿片受体拮抗剂(fedotozine)等，它们主要通过外周作用来降低内脏的敏感性；还有三环类抗抑郁药及中枢5-HT再摄取抑制剂(氟西汀、帕罗西汀)，它们主要通过CNS起作用。
, http://www.100md.com
4 开展FD胃肠感觉与运动功能研究的重点
展望未来，FD胃肠感觉神经功能障碍研究须重点关注如下几个问题：第一，应重视胃肠生理和病理生理学的基础研究，如个别肠神经元的电生理分析；神经递质、受体亚型的分离鉴定及它们之间相互关系的研究；明确神经系统与免疫系统的相互关系，这也涉及到消化管腔的内容物、激素的的变化及炎症的表现等；采用更先进和特异的方法来研究CNS调控机制，其中研究中枢起动因素包括心理社会因素与外周起动因素之间的相互作用也十分重要。第二，为明确症状亚组、个别症状与感觉神经功能障碍之间的关系，进入研究的患者群体必须进行严格的分类确定，包括主导症状、伴随表现及合并病症等，有可能时应做相关因素分析；必要时观察感觉动力障碍的自然病史及其与症状自然病史的关系。第三，开发新的检测技术和方法，特别是非侵入性技术，使其检查在研究过程可重复进行而不至于影响正常的生理过程。例如用于评价内脏顺应性及腔壁紧张度的技术，用于大脑功能和神经递质、受体定位的影像学技术(fMRI、 PET、 SPECT、诱发电位等)，用于了解脊髓调控机制及路径的技术等，以鉴别及区分脑-肠轴上不同水平的异常。同时，应对方法学进行标准化并行大样本多中心合作研究，使资料具有更大的可靠性和可比性。第四，开发可缓解症状、纠正感觉运动功能异常的药物，对作用于不同部位的不同结构和性质的药物的使用和观察，更利于对FD病理生理机制的认识。事实上，只有在感觉运动功能异常确实得到恢复，才能证实这些治疗在改善临床预后中起作用。
, 百拇医药
作者简介 胡品津，男，1945年出生，现任中山医科大学附属第一医院消化内科教授。担任中华消化病学会常委、中华消化内镜学会委员、广东消化内镜学会主任委员、广东消化病学会常委。主要从事幽门螺杆菌相关疾病、胃肠动力障碍性疾病、炎症性肠病等研究。在国内、外医学杂志发表论著100多篇，曾获省、部级科技进步二等奖多项。
参考文献
1，Wood JD. 神经胃肠病学新概念. 见： 潘国宗，等，主编. 现代消化病学进展.北京： 北京医科大学、中国协和医学大学出版社， 1997. 23～33
2，Kellow JE, Deluaux M, Azpiroz F, et al. Principles of applied neurogastroenterology: physiology/motility-sensation. Gut, 1999, 45(Suppl 2):Ⅱ17
(收稿日期：1999-12-28), 百拇医药