蛛网膜下腔注射吗啡对经腹腔子宫全切术的术后镇痛效果
作者：于卫 王春晓
单位：(广东省人民医院麻醉科510080)
关键词：蛛网膜下腔；吗啡；镇痛；子宫全切术
广东医学000218 【摘要】 目的 比较蛛网膜下腔1，0.5, 0.3 mg吗啡镇痛效果及副作用发生差异。方法 108例ASA Ⅰ～Ⅱ级经腹腔子宫全切除的患者随机分为蛛网膜下腔吗啡1 mg组(n=38)\,0.5 mg组(n=36)及0.3 mg组(n=34)，观察术后第1次补充用药时间、恶心、呕吐、瘙痒及呼吸抑制发生情况。结果 蛛网膜下腔1, 0.5,0.3 mg组第1次补充用药时间分别为(45.5±6.7) h，(43.2±4.3)h，(18.5±9.9) h，组间比较前2组镇痛时间差异无显著性(P>0.05)，第3组比较前2组镇痛时间显示缩短(P<0.05)，3组副作用发生率无差异，但吗啡1 mg组较其他2组严重，无呼吸抑制发生。结论 蛛网膜下腔0.5 mg吗啡即可满足子宫全切手术术后镇痛需要，不需另外追加镇痛药物，且副作用程度较小。
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自从1979年临床蛛网膜下腔应用吗啡镇痛以来，随着联合腰麻、硬膜外麻醉技术的逐渐普及，蛛网膜下腔吗啡镇痛得以推广应用。国外进行了大量的研究，但国内报道不多。本文比较了蛛网膜下腔不同剂量的吗啡在子宫全切除手术术后镇痛的效果。
1 资料与方法
1.1 病例分组 选择我院1996～1997年经腹腔子宫全切除手术患者共108例(ASA Ⅰ～Ⅱ级)，随机分为蛛网膜下腔1 mg吗啡镇痛组(n=38)、0.5 mg组(n=36)、0.3 mg(n=34)。3组年龄、性别、体重均无差异。
1.2 方法 硬膜外T12～L1，L3，4穿刺成功后，再用脊椎-硬膜外联合穿刺针以“针通过针”技术经L3，4行蛛网膜下腔穿刺，有脑脊液流出后1 mg，0.5 mg，0.3 mg组分别注入盐酸吗啡1 mg，0.5 mg,0.3 mg(所用吗啡以50 g/L GS 0.3 ml+5 g/L布比卡因2.5 ml稀释)，术毕留
, 百拇医药
L?3，4 硬膜外导管回病房。麻醉效果、手术时间、术中用药无差异。
1.3 观察指标 以VAS 10 cm法评价镇痛效果。当VAS>3 cm时，从L3，4硬膜外导管注入吗啡1.5 mg，记录第1次补充用药时间，术后48 h用药次数，恶心、呕吐、瘙痒、头痛发生例数，术后12 h监测镇静评分、呼吸频率以及SpO2，因术后带尿管回病房，故不统计尿潴留发生例数。镇痛评分采用6分法：Ⅰ焦虑状态；Ⅱ平静合作；Ⅲ稍沉默，有定向力；Ⅳ睡眠，对呼吸反应敏捷；Ⅴ睡眠，对呼吸反应迟钝；Ⅵ对呼吸无反应。瘙痒评分采用5分法：O级，无瘙痒；Ⅰ级，轻度瘙痒，无瘙扒动作；Ⅱ级，中度瘙痒，有瘙扒动作；Ⅲ级，严重瘙痒，持续瘙扒；Ⅳ级，极为严重的瘙痒。
1.4 统计学处理 数据以
±s表示，行q，χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
, 百拇医药
2 结果
2.1 镇痛效果 吗啡1 mg组、0.5 mg组、0.3 mg组术后有效镇痛时间1 mg组>0.5 mg组>0.3 mg组，前两组分别与0.3 mg组比较差异有显著性(P<0.05)；三组术后48 h用药次数1 mg组<0.5 mg组<0.3 mg组，前两组分别与0.3 mg组比较，差异有显著性(P<0.05)。而1 mg,0.5 mg组术后有效镇痛时间及48 h用药次数组间差异均无显著性。见表1。
表1 三组术后镇痛效果比较 分组
有效镇痛时间(h)
术后48 h用药次数
吗啡1 mg
45.5±6.7
, 百拇医药
5
吗啡0.5 mg
43.2±4.3
7
吗啡0.3 mg
18.5±9.9
45
与吗啡1 mg组、0.5 mg组比较P<0.05
2.2 副作用比较 3组术后12 h呼吸频率>12次/min,SpO2>96%，吗啡1，0.5，0.3 mg镇静评分分别为3.3±1.8，2.8±1.2，2.5±1.7，组间比较差异无显著性(P>0.05)。3组术后呕吐发生例数无差异(P>0.05)，但呕吐次数吗啡1 mg组比其他2组明显增高，瘙痒发生例数无差异，但评分>2例数，吗啡1 mg组比吗啡0.5 mg、吗啡0.3 mg组明显增高(P<0.05)。
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3 讨论
目前妇科手术最常用的硬膜外吗啡镇痛，具有镇痛效果确切的优点，但术后需带硬膜外导管回病房，专人反复追加药物。硬膜外PCA虽可由患者按需给药，但设备较昂贵，易因操作失误、电子干扰发生用药过量的危险。
椎管内吗啡镇痛效果的决定性因素是脑脊液中吗啡浓度，直接蛛网膜下腔给药避免了全身吸收和药物溶解在硬膜外脂肪中的可能性，因此在脑脊液中可产生较高的浓度，从而单次蛛网膜下腔给药产生长时间的镇痛[1]。国外用蛛网膜下腔吗啡进行术后镇痛的报道很多，但其剂量差异有很大，从0.05～2 mg不等[1～3]。
本研究比较术前吗啡1，0.5,0.3 mg的镇痛效果、副作用，发现如下特点：①吗啡1 mg和0.5 mg组术后有效镇痛时间分别为(45.5±6.7)h，(43.2±4.3)h，两者差异无显著性，远长于0.3 mg组术后有效镇痛时间的(18.5±9.8)h。3组恶心、呕吐、瘙痒发生例数差异无显著性，但吗啡1 mg组呕吐发生次数、瘙痒>2级例数比其他2组明显增高。说明蛛网膜下腔吗啡镇痛效应在一定范围内随着剂量的增多而增强，但有“封顶效应”，超过一定剂量，镇痛效果并不增加，反而增加了副作用的严重程度。②目前常用的呼吸抑制诊断标准是呼吸频率小于10次/min，本研究术后12 h监测呼吸频率>12次/min，在不吸氧的情况下，SpO2>96%，说明吗啡0.3～1 mg临床使用安全，蛛网膜下腔吗啡0.5～2 mg在产科成功使用而没有呼吸抑制[4]。
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吗啡0.5 mg术后12 h镇静评分为2.8±1.2，镇静程度较低，减少了患者因嗜睡、不喜翻身、导致褥疮的可能性，镇痛程度越低，患者越清醒，发生呼吸抑制的可能性越小。
术后疼痛一般在术后2～3 d内，尤以术后6～8 h为最剧，理想的镇痛方法应是单次给药能在这段时间保持完全或基本无痛，且副作用少。吗啡0.5 mg基本上可满足妇科手术术后镇痛的需要，不需要另外追加药物，副作用小，不需带硬膜外导管回病房，具有简单、安全、有效、经济的优点。
参考文献
1，Morgan M. The rational use of intrathecal and epidural opioids. Br J Anaesth, 1989, 63:165
2，Cousins MT, Maher LE. Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology, 1984,61:276
3，Clergece F, Montembault C, Despierrs O, et al. Respiratory effects of intrathecal morphine after upper abdominal surgery. Anesthesiology, 1984, 61:677
4，Tsui SL, Irwin MG, Wong CML, et al. An audit of the safety of an acute pain service. Anaesthesia, 1997, 52:1042
(收稿日期：1999-09-06), 百拇医药
单位：(广东省人民医院麻醉科510080)
关键词：蛛网膜下腔；吗啡；镇痛；子宫全切术
广东医学000218 【摘要】 目的 比较蛛网膜下腔1，0.5, 0.3 mg吗啡镇痛效果及副作用发生差异。方法 108例ASA Ⅰ～Ⅱ级经腹腔子宫全切除的患者随机分为蛛网膜下腔吗啡1 mg组(n=38)\,0.5 mg组(n=36)及0.3 mg组(n=34)，观察术后第1次补充用药时间、恶心、呕吐、瘙痒及呼吸抑制发生情况。结果 蛛网膜下腔1, 0.5,0.3 mg组第1次补充用药时间分别为(45.5±6.7) h，(43.2±4.3)h，(18.5±9.9) h，组间比较前2组镇痛时间差异无显著性(P>0.05)，第3组比较前2组镇痛时间显示缩短(P<0.05)，3组副作用发生率无差异，但吗啡1 mg组较其他2组严重，无呼吸抑制发生。结论 蛛网膜下腔0.5 mg吗啡即可满足子宫全切手术术后镇痛需要，不需另外追加镇痛药物，且副作用程度较小。
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自从1979年临床蛛网膜下腔应用吗啡镇痛以来，随着联合腰麻、硬膜外麻醉技术的逐渐普及，蛛网膜下腔吗啡镇痛得以推广应用。国外进行了大量的研究，但国内报道不多。本文比较了蛛网膜下腔不同剂量的吗啡在子宫全切除手术术后镇痛的效果。
1 资料与方法
1.1 病例分组 选择我院1996～1997年经腹腔子宫全切除手术患者共108例(ASA Ⅰ～Ⅱ级)，随机分为蛛网膜下腔1 mg吗啡镇痛组(n=38)、0.5 mg组(n=36)、0.3 mg(n=34)。3组年龄、性别、体重均无差异。
1.2 方法 硬膜外T12～L1，L3，4穿刺成功后，再用脊椎-硬膜外联合穿刺针以“针通过针”技术经L3，4行蛛网膜下腔穿刺，有脑脊液流出后1 mg，0.5 mg，0.3 mg组分别注入盐酸吗啡1 mg，0.5 mg,0.3 mg(所用吗啡以50 g/L GS 0.3 ml+5 g/L布比卡因2.5 ml稀释)，术毕留
, 百拇医药
L?3，4 硬膜外导管回病房。麻醉效果、手术时间、术中用药无差异。
1.3 观察指标 以VAS 10 cm法评价镇痛效果。当VAS>3 cm时，从L3，4硬膜外导管注入吗啡1.5 mg，记录第1次补充用药时间，术后48 h用药次数，恶心、呕吐、瘙痒、头痛发生例数，术后12 h监测镇静评分、呼吸频率以及SpO2，因术后带尿管回病房，故不统计尿潴留发生例数。镇痛评分采用6分法：Ⅰ焦虑状态；Ⅱ平静合作；Ⅲ稍沉默，有定向力；Ⅳ睡眠，对呼吸反应敏捷；Ⅴ睡眠，对呼吸反应迟钝；Ⅵ对呼吸无反应。瘙痒评分采用5分法：O级，无瘙痒；Ⅰ级，轻度瘙痒，无瘙扒动作；Ⅱ级，中度瘙痒，有瘙扒动作；Ⅲ级，严重瘙痒，持续瘙扒；Ⅳ级，极为严重的瘙痒。
1.4 统计学处理 数据以
±s表示，行q，χ2检验，P<0.05为差异有显著性。, 百拇医药
2 结果
2.1 镇痛效果 吗啡1 mg组、0.5 mg组、0.3 mg组术后有效镇痛时间1 mg组>0.5 mg组>0.3 mg组，前两组分别与0.3 mg组比较差异有显著性(P<0.05)；三组术后48 h用药次数1 mg组<0.5 mg组<0.3 mg组，前两组分别与0.3 mg组比较，差异有显著性(P<0.05)。而1 mg,0.5 mg组术后有效镇痛时间及48 h用药次数组间差异均无显著性。见表1。
表1 三组术后镇痛效果比较 分组
有效镇痛时间(h)
术后48 h用药次数
吗啡1 mg
45.5±6.7
, 百拇医药
5
吗啡0.5 mg
43.2±4.3
7
吗啡0.3 mg
18.5±9.9
45
与吗啡1 mg组、0.5 mg组比较P<0.05
2.2 副作用比较 3组术后12 h呼吸频率>12次/min,SpO2>96%，吗啡1，0.5，0.3 mg镇静评分分别为3.3±1.8，2.8±1.2，2.5±1.7，组间比较差异无显著性(P>0.05)。3组术后呕吐发生例数无差异(P>0.05)，但呕吐次数吗啡1 mg组比其他2组明显增高，瘙痒发生例数无差异，但评分>2例数，吗啡1 mg组比吗啡0.5 mg、吗啡0.3 mg组明显增高(P<0.05)。
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3 讨论
目前妇科手术最常用的硬膜外吗啡镇痛，具有镇痛效果确切的优点，但术后需带硬膜外导管回病房，专人反复追加药物。硬膜外PCA虽可由患者按需给药，但设备较昂贵，易因操作失误、电子干扰发生用药过量的危险。
椎管内吗啡镇痛效果的决定性因素是脑脊液中吗啡浓度，直接蛛网膜下腔给药避免了全身吸收和药物溶解在硬膜外脂肪中的可能性，因此在脑脊液中可产生较高的浓度，从而单次蛛网膜下腔给药产生长时间的镇痛[1]。国外用蛛网膜下腔吗啡进行术后镇痛的报道很多，但其剂量差异有很大，从0.05～2 mg不等[1～3]。
本研究比较术前吗啡1，0.5,0.3 mg的镇痛效果、副作用，发现如下特点：①吗啡1 mg和0.5 mg组术后有效镇痛时间分别为(45.5±6.7)h，(43.2±4.3)h，两者差异无显著性，远长于0.3 mg组术后有效镇痛时间的(18.5±9.8)h。3组恶心、呕吐、瘙痒发生例数差异无显著性，但吗啡1 mg组呕吐发生次数、瘙痒>2级例数比其他2组明显增高。说明蛛网膜下腔吗啡镇痛效应在一定范围内随着剂量的增多而增强，但有“封顶效应”，超过一定剂量，镇痛效果并不增加，反而增加了副作用的严重程度。②目前常用的呼吸抑制诊断标准是呼吸频率小于10次/min，本研究术后12 h监测呼吸频率>12次/min，在不吸氧的情况下，SpO2>96%，说明吗啡0.3～1 mg临床使用安全，蛛网膜下腔吗啡0.5～2 mg在产科成功使用而没有呼吸抑制[4]。
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吗啡0.5 mg术后12 h镇静评分为2.8±1.2，镇静程度较低，减少了患者因嗜睡、不喜翻身、导致褥疮的可能性，镇痛程度越低，患者越清醒，发生呼吸抑制的可能性越小。
术后疼痛一般在术后2～3 d内，尤以术后6～8 h为最剧，理想的镇痛方法应是单次给药能在这段时间保持完全或基本无痛，且副作用少。吗啡0.5 mg基本上可满足妇科手术术后镇痛的需要，不需要另外追加药物，副作用小，不需带硬膜外导管回病房，具有简单、安全、有效、经济的优点。
参考文献
1，Morgan M. The rational use of intrathecal and epidural opioids. Br J Anaesth, 1989, 63:165
2，Cousins MT, Maher LE. Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology, 1984,61:276
3，Clergece F, Montembault C, Despierrs O, et al. Respiratory effects of intrathecal morphine after upper abdominal surgery. Anesthesiology, 1984, 61:677
4，Tsui SL, Irwin MG, Wong CML, et al. An audit of the safety of an acute pain service. Anaesthesia, 1997, 52:1042
(收稿日期：1999-09-06), 百拇医药