芬太尼病人自控镇痛与常规吗啡镇痛用于心外科术后的对照研究
作者：仲吉英 狄高梅 安建雄 陈雷 刘进
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外 心血管病医院 麻醉科
关键词：心外科；芬太尼；病人自控镇痛
中国循环杂志000220 摘要
目的：对比研究心外科术后静脉芬太尼病人自控镇痛(PCA)与传统间断肌肉注射镇痛(CAT)的临床效果及安全性。
方法：将184例心外科术后病人分为PCA组和CAT组，其中PCA组98例，CAT组86例。PCA组用药为50 μg/ml的芬太尼，单次剂量25 μg，锁定时间6分，不给病人负荷剂量。拔除气管导管后病人感到疼痛时开始PCA，直到拔管后72小时。CAT组在病人需要镇痛时酌情肌肉注射吗啡10 mg。分别在拔除气管导管后4、12、24、48、72、96及120小时，对病人进行随访并记录有关疼痛及副作用等各项指标。
, 百拇医药
结果：PCA组疼痛总体满意度显著高于CAT组，但恶心、呕吐、头晕发生率显著高于CAT组。
结论：芬太尼PCA用于心脏术后镇痛的疗效，优于常规间断肌肉注射吗啡。
中图分类号：R614 文献标识码：A
文章编号：1000-3614(2000)02-110-3
A Comparison of the Efficacies of Fentanyl per Patient Control Analgesia Intravenously and Intravenous Morphine on the Postoperative Analgesia
Zhong Jiying,Di Gaomei,An Jianxiong,et al.
, 百拇医药
Department of Anesthesiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037)
Abstract
Objective:To compare the clinical efficacy and safety of fentanyl per patient-controlled analgesia(PCA) intravenously and intravenous morphine(CAT) after cardiac surgery.
Methods:One hundred and eigty-four patients were enrolled into group PCA (98 cases) or group CAT(86 cases) after obtained the consent form.The 50 μg/ml fentanyl was used in group PCA with 25 μg/ml per single dose at 6 minutes interval and no loading dose was administered.The PCA began after extubation and was applied for 72 hours. Morphine 10 mg was administered necessarily in the patients in group CAT whenever necessary.Close records were kept in 4,12,24,48,72,96,and 120 hours after extubation in both groups.
, http://www.100md.com
Result:Better satisfaction,and the percent age of nausea,vomiting and dizziness in group PCA were statistically higher.
Conclusion:The efficacy of fentanyl PCA on the postoperative analgesia was much better than that of intravenous morphine.
Key words Cardiac surgery;Fentanyl;Patient-controlled analgesia
(Chinese Circulation Journal,2000,15:110.)
病人自控镇痛(PCA)能满足不同病人对镇痛药用量要求的个体差异。调查表明90%心外科术后病人希望得到比传统间断肌肉注射镇痛(CAT)更好的止痛措施[1]。本实验对心外科术后用静脉芬太尼病人自控镇痛的临床效果和安全性进行评价。
, 百拇医药
1 资料和方法
病人选择：选自1998年4月至8月在我院住院的184例心外科术后病人，按美国麻醉医生协会(ASA)的分极标准为Ⅰ～Ⅲ级，分为CAT组和PCA组，其中CAT组86例，PCA组98例。入选病人的条件为：拔除气管导管后4小时能正确理解疼痛视觉摸拟评分(VAS)规则和PCA泵的使用方法。
麻醉方法：所有病人采用静吸复合麻醉，在低温体外循环下经胸骨正中切口行心脏直视手术。用咪唑安定0.05～0.2 mg/kg、芬太尼5～20 μg/kg诱导后气管插管，用芬太尼20～60 μg/kg和吸入麻醉药安氟醚或异氟醚1%～2%维持麻醉深度。
PCA设置：本研究使用一次性PCA泵(美国Baxter公司)。PCA组药物为50 μg/ml芬太尼，单次剂量25 μg，锁定时间6分，不给负荷剂量。拔除气管导管后，病人感到疼痛时，即通过PCA装置自行给药镇痛，直至拔除气管导管72小时后撤除PCA。CAT组只在病人疼痛时医师酌情肌肉注射吗啡10 mg。
, 百拇医药
镇痛方法：术前访视病人 ，介绍术后镇痛的意义并辅导病人如何用VAS法评价疼痛及恶心程度并正确使用PCA装置，手术结束至拔除气管导管4小时后安装PCA泵。观察指标：于拔除气管导管后4、12、24、48、72、96及120小时分别观察下列指标①疼痛及镇静评分：疼痛采用VAS评分规则(0：完全无痛；10：想象中难以忍受的疼痛)；镇静采用VAS评分(0：完全清醒；10：嗜睡，难以唤醒)；②生命体征；③PCA用药量；④有无头晕、恶心、呕吐等阿片类药物不良反应；⑤术后5天请病人评价疼痛治疗总体满意度(优秀、良好、一般、差)。术后未能正确使用PCA或非病人主观原因终止PCA治疗者从研究中排除。
统计处理：所有的数据都以均值±标准差表示，研究数据分别采用方差分析和t检验及卡方检验。P<0.05为有显著性差异。
2 结果
病人年龄、体重、手术时间、拔管时间、手术种类(表1)及生命体征(表2)两组之间无统计学差异。
, http://www.100md.com
表1 2组病人年龄、体重、手术时间、拔管时间及手术种类的比较(
±s) 组别
例数
年龄
(岁)
体重
(kg)
手术时间
(小时)
拔管时间
(小时)
手术种类(例)
, http://www.100md.com
换瓣手术
冠状动脉旁路
移植手术
大血管手术
心房、心室间隔
缺损手术
法乐四联症
手术
左冠状动脉
瘘手术
CAT组
86
42.1±4.6
, http://www.100md.com
62.3±3.5
4.2±0.5
18.2±2.3
43
21
3
14
4
1
PCA组
98
43.8±7.2
63.1±4.6
, 百拇医药
4.5±0.3
17.5±4.2
47
24
7
15
3
2
注：CAT：传统间断肌肉注射镇痛 PCA：病人自控镇痛表2 2组各时间点的呼吸频率、心率及平均动脉压的变化
(n=184，±s) 组别
时间
, 百拇医药
(小时)
呼吸频率
(次/分)
心率
(次/分)
平均动脉压
(kPa)
CAT组
PCA组
4
18.3±1.3
17.3±1.4
93.2±11.7
, 百拇医药
88.5±15.2
10.7±0.8
9.5±1.1
CAT组
PCA组
12
17.7±1.2
18.1±1.3
90.0±17.3
84.8±13.1
10.8±1.3
10.4±1.0
, 百拇医药
CAT组
PCA组
24
18.1±0.7
17.7±1.8
95.2±12.1
92.3±11.2
9.7±1.4
10.5±1.6
CAT组
PCA组
48
, 百拇医药 18.0±0.7
17.6±1.8
95.2±12.0
92.3±11.2
9.7±1.4
10.0±1.6
CAT组
PCA组
72
18.2±0.7
17.8±1.8
95.2±12.1
, http://www.100md.com
92.0±11.2
9.0±1.4
10.6±1.6
CAT组
PCA组
96
19.1±0.4
18.0±1.4
84.0±12.1
85.2±11.2
10.1±0.6
10.0±0.7
, 百拇医药
CAT组
PCA组
120
17.1±1.2
17.3±2.3
92.2±16.3
87.0±1.2
11.0±0.2
10.1±1.6
注：1 kPa=7.5 mmHg。余注同表1
附图 2组病人各时间点安静痛、咳嗽痛评分比较余注同表1
, 百拇医药
两组病人各时间点的安静痛、咳嗽痛评分有显著差异(附图及表3)，镇静、睡眠评分两组有显著差异。在第4至12小时，CAT组疼痛评分呈明显上升趋势，PCA组呈明显下降趋势(P<0.01)。在12小时以后、24、48及72小时PCA组与CAT组呈稳定趋势，但PCA组疼痛评分明显低于CAT组(P<0.01)。在72、96及120小时CAT组疼痛评分明显降低，而在PCA组则先升高后降低(P<0.05)。
表3 2组病人视觉模拟镇静、睡眠程度评分比较(n=184，±s) 组别
时间(小时)
安静痛
咳嗽痛
镇静
, 百拇医药
睡眠
CAT组
PCA组
4
3.02±0.21
3.50±0.15
4.12±0.35
4.02±0.32
5.62±0.24
5.43±0.31
6.20±0.23
6.12±0.15
, 百拇医药
CAT组
PCA组
12
4.15±0.21
1.01±0.15**
5.62±0.23
3.42±0.24**
1.23±0.24
4.01±0.34**
3.05±0.12
6.23±0.45**
, 百拇医药
CAT组
PCA组
24
4.32±0.32
1.21±0.32**
5.21±0.15
2.32±0.21**
3.21±0.21
5.21±0.37**
4.28±0.52
7.28±0.45**
, http://www.100md.com
CAT组
PCA组
48
4.33±0.33
1.20±0.31**
5.22±0.16
2.31±0.20**
3.22±0.22
5.20±0.36*
4.29±0.53
7.27±0.44**
, 百拇医药
CAT组
PCA组
72
4.31±0.31
1.22±0.33**
5.20±0.14
2.33±0.22**
3.20±0.20
5.22±0.38*
4.27±0.51
7.29±0.46**
, 百拇医药
CAT组
PCA组
96
2.21±0.13
3.02±0.13*
3.21±0.29
4.20±0.17*
4.32±0.39
3.21±0.21*
5.95±0.21
5.21±0.45*
, http://www.100md.com
CAT组
PCA组
120
1.32±0.13
2.73±0.43*
2.22±0.21
2.77±0.33*
3.21±0.39
2.95±0.11*
5.85±0.52
4.98±0.45*
, http://www.100md.com
注：同CAT组比较 *P<0.05 **P<0.01。余注同表1
对疼痛治疗总体满意度，头晕、恶心、呕吐发生率，PCA组显著高于CAT组(P<0.05，表4)。表4 2组病人对两种镇痛方法的总体满意度及
恶心、呕吐、头晕的发生率(%) 组别
总满意度
不良反应
优良
良好
一般
差
恶心
, 百拇医药
呕吐
头晕
CAT组
6.7
30.0
33.3△
30.0△
9.5
4.6
1.3
PCA组
23.1*
, 百拇医药
63.0*
13.2
2.7
17.8*
11.2*
4.8*
注： 与CAT组 比较*P<0.05；与PCA组比较△P<0.01。余注同表1
3 讨论
CAT是临床一直沿用的经典镇痛方法，护士按医嘱行肌肉注射。这种刻板用药方式的最大缺陷是忽视了病人对镇痛药需求的个体差异[2]。PCA改变了术后镇痛传统的用药模式所导致的术后镇痛药用量明显不足的缺点[3]。本研究结果表明PCA组的用药量明显高于CAT组。因此，适宜的给药途径，恰当而充分的用药剂量是疼痛治疗安全有效的根本保证。
, http://www.100md.com
病人对不同镇痛方法的满意度，是衡量术后镇痛效果的综合指标[4]。结果显示PCA组疼痛评分明显低于CAT组，尤其在拔管后72小时内。有趣的是在72小时后CAT组疼痛评分明显降低，而在PCA组先升高后降低，分析原因，可能由于PCA组体内外源性阿片药物达到一定程度时，机体通过负反馈使内源性阿片类物质释放减少，在停用PCA后短期内体内的内源性阿片物质释放功能未能恢复的缘故[5]。而CAT组恰好相反，当机体受到疼痛刺激后抗痛系统被激活，体内包括阿片类样物质在内的镇痛物质升高，因此疼痛呈下降趋势。两组病人均无阿片类药物依赖发生。本研究结果提示芬太尼PCA，其镇痛效果和病人总体满意度优于常规肌肉注射吗啡病人。
PCA组术后恶心、 呕吐及头晕的发生率较高，与文献报道相同[6]。分析其原因与芬太尼体内代谢过程有关，芬太尼血浆内浓度的衰减符合开放式二室模型。芬太尼的副作用与用药量呈正相关。术中使用大剂量芬太尼加之术后镇痛药芬太尼，使血浆中的芬太尼浓度增高，相对副作用发生率较高。
, http://www.100md.com
PCA组病人镇静、睡眠质量明显优于CAT组。疼痛能使机体应激反应增高，心脏做功、心肌耗氧、机体代谢均明显增加，若不及时有效控制，对机体有较大的危害[7，8]。此外术后适度镇静可以降低机体氧耗，促进病人早日康复。本研究中未发现明显血压降低及呼吸抑制现象，两组病人呼吸频率及平均动脉压均值都在正常范围，且无统计学差异。尽管PCA组恶心、呕吐发生率远高于CAT组。但出院前调查仍有86%的病人认为治疗的满意度良好而CAT组仅为36.7%，说明就病人而言，术后良好的镇痛远比因此引起的副作用重要。
芬太尼PCA用于外科术后镇痛的疗效显著优于传统肌肉注射吗啡法，今后研究中如在芬太尼中加入适量抗恶心、呕吐药，将会使本法更趋合理。
作者简介：仲吉英(1968- 女 主治医师 学士 主要从事麻醉临床工作 为阜外医院进修医师，现在黑龙江省佳木斯市中心医院 麻醉科
狄高梅 进修医师 江苏省， 南通市第一人民医院 麻醉科
, 百拇医药
参考文献
1，安建雄，李九妹，罗非，等.成人心脏外科术后疼痛调查.中国疼痛医学杂志，1997，6:99—103.
2，Roe BB.Are postoperative narcotics necessary. Arch Surg,1963，87:912.
3，Lavies N,Hart L,Rounsefeu B.Identification of patient medical and nursing staff attitudes to postoperative opioid analgesia: stage I of alongitudinal study of postoperative analgesia.Pain,1992，313—319.
4，White PF. Subcutaneous-PCA: An alternative to IV-PCA for postoperative pain management.Clin J Pain,1990,6:297—300.
, 百拇医药
5，段世明，郑斯聚主编.麻醉药理学.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1996.52.
6，Stoddart PA,Cooper A,Russel R,et al.A comparison of epidural diamorphine with intravenous patient-controlled analgesia using the Baxter infusing caesarean section. Anaesthesia, 1993,48:1086—1090.
7，Cousins MT. Management of postoperative pain. Anaesth Anglg,1986,65(Suppl):32.
8，佘守章，吴晓晖，陈远伟.术后疼痛时病人超声心动图的改变.中华麻醉学杂志，1989，9:19.
收稿：1999-11-01
修回：2000-01-20, http://www.100md.com
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外 心血管病医院 麻醉科
关键词：心外科；芬太尼；病人自控镇痛
中国循环杂志000220 摘要
目的：对比研究心外科术后静脉芬太尼病人自控镇痛(PCA)与传统间断肌肉注射镇痛(CAT)的临床效果及安全性。
方法：将184例心外科术后病人分为PCA组和CAT组，其中PCA组98例，CAT组86例。PCA组用药为50 μg/ml的芬太尼，单次剂量25 μg，锁定时间6分，不给病人负荷剂量。拔除气管导管后病人感到疼痛时开始PCA，直到拔管后72小时。CAT组在病人需要镇痛时酌情肌肉注射吗啡10 mg。分别在拔除气管导管后4、12、24、48、72、96及120小时，对病人进行随访并记录有关疼痛及副作用等各项指标。
, 百拇医药
结果：PCA组疼痛总体满意度显著高于CAT组，但恶心、呕吐、头晕发生率显著高于CAT组。
结论：芬太尼PCA用于心脏术后镇痛的疗效，优于常规间断肌肉注射吗啡。
中图分类号：R614 文献标识码：A
文章编号：1000-3614(2000)02-110-3
A Comparison of the Efficacies of Fentanyl per Patient Control Analgesia Intravenously and Intravenous Morphine on the Postoperative Analgesia
Zhong Jiying,Di Gaomei,An Jianxiong,et al.
, 百拇医药
Department of Anesthesiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037)
Abstract
Objective:To compare the clinical efficacy and safety of fentanyl per patient-controlled analgesia(PCA) intravenously and intravenous morphine(CAT) after cardiac surgery.
Methods:One hundred and eigty-four patients were enrolled into group PCA (98 cases) or group CAT(86 cases) after obtained the consent form.The 50 μg/ml fentanyl was used in group PCA with 25 μg/ml per single dose at 6 minutes interval and no loading dose was administered.The PCA began after extubation and was applied for 72 hours. Morphine 10 mg was administered necessarily in the patients in group CAT whenever necessary.Close records were kept in 4,12,24,48,72,96,and 120 hours after extubation in both groups.
, http://www.100md.com
Result:Better satisfaction,and the percent age of nausea,vomiting and dizziness in group PCA were statistically higher.
Conclusion:The efficacy of fentanyl PCA on the postoperative analgesia was much better than that of intravenous morphine.
Key words Cardiac surgery;Fentanyl;Patient-controlled analgesia
(Chinese Circulation Journal,2000,15:110.)
病人自控镇痛(PCA)能满足不同病人对镇痛药用量要求的个体差异。调查表明90%心外科术后病人希望得到比传统间断肌肉注射镇痛(CAT)更好的止痛措施[1]。本实验对心外科术后用静脉芬太尼病人自控镇痛的临床效果和安全性进行评价。
, 百拇医药
1 资料和方法
病人选择：选自1998年4月至8月在我院住院的184例心外科术后病人，按美国麻醉医生协会(ASA)的分极标准为Ⅰ～Ⅲ级，分为CAT组和PCA组，其中CAT组86例，PCA组98例。入选病人的条件为：拔除气管导管后4小时能正确理解疼痛视觉摸拟评分(VAS)规则和PCA泵的使用方法。
麻醉方法：所有病人采用静吸复合麻醉，在低温体外循环下经胸骨正中切口行心脏直视手术。用咪唑安定0.05～0.2 mg/kg、芬太尼5～20 μg/kg诱导后气管插管，用芬太尼20～60 μg/kg和吸入麻醉药安氟醚或异氟醚1%～2%维持麻醉深度。
PCA设置：本研究使用一次性PCA泵(美国Baxter公司)。PCA组药物为50 μg/ml芬太尼，单次剂量25 μg，锁定时间6分，不给负荷剂量。拔除气管导管后，病人感到疼痛时，即通过PCA装置自行给药镇痛，直至拔除气管导管72小时后撤除PCA。CAT组只在病人疼痛时医师酌情肌肉注射吗啡10 mg。
, 百拇医药
镇痛方法：术前访视病人 ，介绍术后镇痛的意义并辅导病人如何用VAS法评价疼痛及恶心程度并正确使用PCA装置，手术结束至拔除气管导管4小时后安装PCA泵。观察指标：于拔除气管导管后4、12、24、48、72、96及120小时分别观察下列指标①疼痛及镇静评分：疼痛采用VAS评分规则(0：完全无痛；10：想象中难以忍受的疼痛)；镇静采用VAS评分(0：完全清醒；10：嗜睡，难以唤醒)；②生命体征；③PCA用药量；④有无头晕、恶心、呕吐等阿片类药物不良反应；⑤术后5天请病人评价疼痛治疗总体满意度(优秀、良好、一般、差)。术后未能正确使用PCA或非病人主观原因终止PCA治疗者从研究中排除。
统计处理：所有的数据都以均值±标准差表示，研究数据分别采用方差分析和t检验及卡方检验。P<0.05为有显著性差异。
2 结果
病人年龄、体重、手术时间、拔管时间、手术种类(表1)及生命体征(表2)两组之间无统计学差异。
, http://www.100md.com
表1 2组病人年龄、体重、手术时间、拔管时间及手术种类的比较(
±s) 组别例数
年龄
(岁)
体重
(kg)
手术时间
(小时)
拔管时间
(小时)
手术种类(例)
, http://www.100md.com
换瓣手术
冠状动脉旁路
移植手术
大血管手术
心房、心室间隔
缺损手术
法乐四联症
手术
左冠状动脉
瘘手术
CAT组
86
42.1±4.6
, http://www.100md.com
62.3±3.5
4.2±0.5
18.2±2.3
43
21
3
14
4
1
PCA组
98
43.8±7.2
63.1±4.6
, 百拇医药
4.5±0.3
17.5±4.2
47
24
7
15
3
2
注：CAT：传统间断肌肉注射镇痛 PCA：病人自控镇痛表2 2组各时间点的呼吸频率、心率及平均动脉压的变化
(n=184，
±s) 组别时间
, 百拇医药
(小时)
呼吸频率
(次/分)
心率
(次/分)
平均动脉压
(kPa)
CAT组
PCA组
4
18.3±1.3
17.3±1.4
93.2±11.7
, 百拇医药
88.5±15.2
10.7±0.8
9.5±1.1
CAT组
PCA组
12
17.7±1.2
18.1±1.3
90.0±17.3
84.8±13.1
10.8±1.3
10.4±1.0
, 百拇医药
CAT组
PCA组
24
18.1±0.7
17.7±1.8
95.2±12.1
92.3±11.2
9.7±1.4
10.5±1.6
CAT组
PCA组
48
, 百拇医药 18.0±0.7
17.6±1.8
95.2±12.0
92.3±11.2
9.7±1.4
10.0±1.6
CAT组
PCA组
72
18.2±0.7
17.8±1.8
95.2±12.1
, http://www.100md.com
92.0±11.2
9.0±1.4
10.6±1.6
CAT组
PCA组
96
19.1±0.4
18.0±1.4
84.0±12.1
85.2±11.2
10.1±0.6
10.0±0.7
, 百拇医药
CAT组
PCA组
120
17.1±1.2
17.3±2.3
92.2±16.3
87.0±1.2
11.0±0.2
10.1±1.6
注：1 kPa=7.5 mmHg。余注同表1
附图 2组病人各时间点安静痛、咳嗽痛评分比较余注同表1
, 百拇医药
两组病人各时间点的安静痛、咳嗽痛评分有显著差异(附图及表3)，镇静、睡眠评分两组有显著差异。在第4至12小时，CAT组疼痛评分呈明显上升趋势，PCA组呈明显下降趋势(P<0.01)。在12小时以后、24、48及72小时PCA组与CAT组呈稳定趋势，但PCA组疼痛评分明显低于CAT组(P<0.01)。在72、96及120小时CAT组疼痛评分明显降低，而在PCA组则先升高后降低(P<0.05)。
表3 2组病人视觉模拟镇静、睡眠程度评分比较(n=184，
±s) 组别时间(小时)
安静痛
咳嗽痛
镇静
, 百拇医药
睡眠
CAT组
PCA组
4
3.02±0.21
3.50±0.15
4.12±0.35
4.02±0.32
5.62±0.24
5.43±0.31
6.20±0.23
6.12±0.15
, 百拇医药
CAT组
PCA组
12
4.15±0.21
1.01±0.15**
5.62±0.23
3.42±0.24**
1.23±0.24
4.01±0.34**
3.05±0.12
6.23±0.45**
, 百拇医药
CAT组
PCA组
24
4.32±0.32
1.21±0.32**
5.21±0.15
2.32±0.21**
3.21±0.21
5.21±0.37**
4.28±0.52
7.28±0.45**
, http://www.100md.com
CAT组
PCA组
48
4.33±0.33
1.20±0.31**
5.22±0.16
2.31±0.20**
3.22±0.22
5.20±0.36*
4.29±0.53
7.27±0.44**
, 百拇医药
CAT组
PCA组
72
4.31±0.31
1.22±0.33**
5.20±0.14
2.33±0.22**
3.20±0.20
5.22±0.38*
4.27±0.51
7.29±0.46**
, 百拇医药
CAT组
PCA组
96
2.21±0.13
3.02±0.13*
3.21±0.29
4.20±0.17*
4.32±0.39
3.21±0.21*
5.95±0.21
5.21±0.45*
, http://www.100md.com
CAT组
PCA组
120
1.32±0.13
2.73±0.43*
2.22±0.21
2.77±0.33*
3.21±0.39
2.95±0.11*
5.85±0.52
4.98±0.45*
, http://www.100md.com
注：同CAT组比较 *P<0.05 **P<0.01。余注同表1
对疼痛治疗总体满意度，头晕、恶心、呕吐发生率，PCA组显著高于CAT组(P<0.05，表4)。表4 2组病人对两种镇痛方法的总体满意度及
恶心、呕吐、头晕的发生率(%) 组别
总满意度
不良反应
优良
良好
一般
差
恶心
, 百拇医药
呕吐
头晕
CAT组
6.7
30.0
33.3△
30.0△
9.5
4.6
1.3
PCA组
23.1*
, 百拇医药
63.0*
13.2
2.7
17.8*
11.2*
4.8*
注： 与CAT组 比较*P<0.05；与PCA组比较△P<0.01。余注同表1
3 讨论
CAT是临床一直沿用的经典镇痛方法，护士按医嘱行肌肉注射。这种刻板用药方式的最大缺陷是忽视了病人对镇痛药需求的个体差异[2]。PCA改变了术后镇痛传统的用药模式所导致的术后镇痛药用量明显不足的缺点[3]。本研究结果表明PCA组的用药量明显高于CAT组。因此，适宜的给药途径，恰当而充分的用药剂量是疼痛治疗安全有效的根本保证。
, http://www.100md.com
病人对不同镇痛方法的满意度，是衡量术后镇痛效果的综合指标[4]。结果显示PCA组疼痛评分明显低于CAT组，尤其在拔管后72小时内。有趣的是在72小时后CAT组疼痛评分明显降低，而在PCA组先升高后降低，分析原因，可能由于PCA组体内外源性阿片药物达到一定程度时，机体通过负反馈使内源性阿片类物质释放减少，在停用PCA后短期内体内的内源性阿片物质释放功能未能恢复的缘故[5]。而CAT组恰好相反，当机体受到疼痛刺激后抗痛系统被激活，体内包括阿片类样物质在内的镇痛物质升高，因此疼痛呈下降趋势。两组病人均无阿片类药物依赖发生。本研究结果提示芬太尼PCA，其镇痛效果和病人总体满意度优于常规肌肉注射吗啡病人。
PCA组术后恶心、 呕吐及头晕的发生率较高，与文献报道相同[6]。分析其原因与芬太尼体内代谢过程有关，芬太尼血浆内浓度的衰减符合开放式二室模型。芬太尼的副作用与用药量呈正相关。术中使用大剂量芬太尼加之术后镇痛药芬太尼，使血浆中的芬太尼浓度增高，相对副作用发生率较高。
, http://www.100md.com
PCA组病人镇静、睡眠质量明显优于CAT组。疼痛能使机体应激反应增高，心脏做功、心肌耗氧、机体代谢均明显增加，若不及时有效控制，对机体有较大的危害[7，8]。此外术后适度镇静可以降低机体氧耗，促进病人早日康复。本研究中未发现明显血压降低及呼吸抑制现象，两组病人呼吸频率及平均动脉压均值都在正常范围，且无统计学差异。尽管PCA组恶心、呕吐发生率远高于CAT组。但出院前调查仍有86%的病人认为治疗的满意度良好而CAT组仅为36.7%，说明就病人而言，术后良好的镇痛远比因此引起的副作用重要。
芬太尼PCA用于外科术后镇痛的疗效显著优于传统肌肉注射吗啡法，今后研究中如在芬太尼中加入适量抗恶心、呕吐药，将会使本法更趋合理。
作者简介：仲吉英(1968- 女 主治医师 学士 主要从事麻醉临床工作 为阜外医院进修医师，现在黑龙江省佳木斯市中心医院 麻醉科
狄高梅 进修医师 江苏省， 南通市第一人民医院 麻醉科
, 百拇医药
参考文献
1，安建雄，李九妹，罗非，等.成人心脏外科术后疼痛调查.中国疼痛医学杂志，1997，6:99—103.
2，Roe BB.Are postoperative narcotics necessary. Arch Surg,1963，87:912.
3，Lavies N,Hart L,Rounsefeu B.Identification of patient medical and nursing staff attitudes to postoperative opioid analgesia: stage I of alongitudinal study of postoperative analgesia.Pain,1992，313—319.
4，White PF. Subcutaneous-PCA: An alternative to IV-PCA for postoperative pain management.Clin J Pain,1990,6:297—300.
, 百拇医药
5，段世明，郑斯聚主编.麻醉药理学.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1996.52.
6，Stoddart PA,Cooper A,Russel R,et al.A comparison of epidural diamorphine with intravenous patient-controlled analgesia using the Baxter infusing caesarean section. Anaesthesia, 1993,48:1086—1090.
7，Cousins MT. Management of postoperative pain. Anaesth Anglg,1986,65(Suppl):32.
8，佘守章，吴晓晖，陈远伟.术后疼痛时病人超声心动图的改变.中华麻醉学杂志，1989，9:19.
收稿：1999-11-01
修回：2000-01-20, http://www.100md.com