电解解脱性弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤治疗进展
作者：段传志 黄庆 李铁林
单位：510282 广州市，第一军医大学珠江医院神经外科
关键词：
实用医学杂志000243 动脉瘤囊内闭塞经历了一个可脱性球囊至游离弹簧到可脱性弹簧的发展过程。可脱性球囊囊内栓塞可撑破动脉瘤，也可因“水锤效应”造成动脉瘤扩大而复发或出血[1]。此后，游离弹簧圈用于动脉瘤瘤内栓塞，但不可控制，一旦推出微导管则不能回撤，易发生弹簧圈逸出动脉瘤造成正常血管栓塞，且多数不能完全栓塞动脉瘤或不能致密填塞。近几年，可脱性弹簧的应用极大地扩展了囊状动脉瘤的栓塞范围，使80%以上的动脉瘤可通过血管内栓塞治愈。目前常用的可脱性弹簧圈有两种，一种为机械解脱性弹簧圈，另一种为电解解脱性弹簧圈(GDC)，两种弹簧圈有不同的应用前景，且对操作的技术要求均较高，但用GDC栓塞操作方便、安全可靠、疗效好，已成为重要的治疗手段，现结合文献对GDC的特点及栓塞技术要点进行综述[2～6]。
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1 GDC血管内栓塞颅内动脉瘤的适应证[7～11]
GDC的临床应用极大的拓展了颅内动脉瘤的栓塞范围：(1)类似开颅手术可处理的囊状动脉瘤是GDC栓塞的最佳适应证；(2)手术夹闭失败者；(3)全身情况不允许者(如Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级)或病人拒绝开颅手术者；(4)多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者；(5)后循环动脉瘤，手术不易达到者。
2 GDC血管内栓塞颅内动脉瘤的技术要点[12～14]
共8点，分别是：(1)栓塞前行脑血管造影，了解脑循环情况，且个别病人为多发性动脉瘤，不可遗漏。(2)栓塞前根据动脉瘤的大小及瘤颈的方向选择合适的X线投照位，使动脉瘤显影充分，以免微导管到位过程中刺破动脉瘤，且能达到完全栓塞而保证载瘤动脉不被意外栓塞的目的。(3)测量动脉瘤体的大小及瘤颈的宽窄，注意动脉瘤的形状及方向，再根据动脉瘤的不同部位选择相应的微导管及栓塞材料，选好微导管后，其末端要塑成合适的角度。如动脉瘤位于前交通，且病人年龄大，动脉硬化迂曲明显，则可考虑用Fas Tracker-10微导管，因其顺应性好，易到位。若动脉瘤位于后交通，且较大，可考虑用Tracker-18微导管，因其走行路程短，微导管容易到位，且能选用GDC-18较粗弹簧圈栓塞，降低栓塞造价。如动脉瘤形状不规则，呈多角形，预示曾多次发生出血，选择弹簧圈型号时宜小于动脉瘤的最小直径，且应选择柔顺性好的弹簧，如GDC-soft，这种弹簧圈不但柔顺，而且末端更柔软，对动脉瘤壁创伤小。(4)术中操作轻柔，避免导管或导丝忽上忽下，用力过猛；当微导管接近动脉瘤时，微导丝不可露出微导管过多，在微导管进入动脉瘤的过程中，进微导管的同时退微导丝，微导管进入动脉瘤时微导丝退至微导管内，避免微导丝损伤动脉瘤壁。(5)微导管前端应置于瘤腔内近1/3处，不可直抵动脉瘤壁，以免微弹簧圈刺破动脉瘤。(6)第一个微弹簧圈的放置至关重要，如能合适放置第一个弹簧，相当于手术成功了70%，选择与动脉瘤直径相当或略小的弹簧，沿动脉瘤壁盘旋缠绕成“篮筐”状，以利于其它弹簧圈在“篮筐”内盘旋及存留，以后弹簧的大小应逐渐减小，直至致密填塞。第一个微弹簧圈可选用GDC-soft及GDC-2D型弹簧圈，因此类弹簧圈呈双螺旋形，第一个螺旋圈较小，便于在瘤内盘绕。(7)若动脉瘤与载瘤动脉关系不清，多见于大脑中动脉分叉处的动脉瘤，微弹簧圈接近动脉瘤时不易进入动脉瘤腔，可用微弹簧圈导引技术，因微弹簧圈比导丝更柔软，且弯度大，易到位，对动脉瘤损伤小。(8)若动脉瘤颈较宽，可采用Remodeling重建技术栓塞，即微导管到位后，再于对侧股动脉插管，将Sulstice球囊导管放置于动脉瘤颈处，球囊充盈后用微弹簧圈栓塞动脉瘤，栓塞完全后，松开球囊导管并拔除。目前即将投放市场的GDC-3D微弹簧圈有更好的空间适应性，可为宽颈动脉瘤形成一“篮筐”，替代Remodeling技术。
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3 GDC血管内栓塞颅内动脉瘤的优点[15]
共6点，分别是：(1)与其它栓塞材料相比，GDC操作简便，导管易到位，但导管的塑形至关重要，应根据血管走行及动脉瘤方向，塑成合适的角度。(2)因微导管柔顺性好，尤其适于栓塞走行路径较长的前交通或大脑中动脉动脉瘤。(3)GDC较柔软，有些前端有soft接头，有些有2D双环结构，第一个环较小，便于瘤内盘绕，不易撑破或刺破动脉瘤。目前新推出的GDC-3D空间结构，有更好的空间适应性，为动脉瘤的栓塞准备了更完善的材料。(4)在微导管接近动脉瘤时，可用GDC代替微导丝，因GDC比导丝更柔软，且末端弯度大，更易进入动脉瘤内，同时不易造成血管或动脉瘤壁的损伤。(5)GDC型号极多，分GDC-18和GDC-10两大类，每一类中又根据弹簧圈直径的大小和长度的不同分为若干个型号，同一型号又有末端soft接头型及2D双环型，便于根据不同动脉瘤的具体情况进行选择，易于达到瘤内致密填塞。(6)当GDC到位后，通电解脱弹簧圈，避免了机械解脱时弹簧圈在动脉瘤内的旋转和变位，从而避免了对动脉瘤的损伤，同时又减少了瘤内血栓脱出栓塞正常血管的危险性。
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4 GDC栓塞颅内动脉瘤的并发症及防治
4.1 GDC栓塞术中动脉瘤破裂的处理[16] 栓塞术中动脉瘤破裂后危险性极大，常危及生命，故应保持镇静，使抢救工作有条不紊的进行。(1)明确动脉瘤破裂后，不主张自微导管或导引管内注射造影剂，因为少量造影剂进入蛛网膜下腔可对脑组织造成强烈刺激，诱发癫痫大发作，甚至呼吸停止。(2)立即中和肝素，启动凝血系统。(3)继续用GDC栓塞动脉瘤，动脉瘤闭塞后出血即可停止。(4)若微弹簧圈大部分逸出动脉瘤外，原则上不应将弹簧圈拉回瘤内，以免弹簧圈再次损伤瘤壁，造成破口增大。但若弹簧圈仅有小部分逸出，可考虑小心将其拉回，并盘绕于动脉瘤内，瘤内放置一个弹簧圈即可起到止血的作用，继续放置弹簧圈直至完全填塞。(5)术后立即行CT检查，了解出血的程度，是否需开颅手术，若出血较少，腰穿置换脑脊液常可达到满意效果。
4.2 GDC栓塞术中脑梗塞的处理[17] GDC电解解脱过程中，易吸附红细胞、血小板，聚集成血栓，若血栓脱落后可造成脑梗塞。明确脑梗塞后，应立即动脉内用尿激酶溶栓，效果较好。但若为动脉硬化斑栓子，则溶栓效果较差。
, 百拇医药
4.3 术后动脉瘤复发 主要原因有：(1)弹簧填塞不致密；(2)瘤内有血栓，术后部分弹簧逐渐移至血栓内；(3)血流冲击，尤其基底动脉末端动脉瘤及大脑中动脉分叉部动脉瘤，弹簧极易因血流冲击而向瘤内移位。
参考文献
1，Leber KA,Klein GE,Trummer M,et al. Intracranial aneurysms:a review of endovascular and surgical treatment in 248 patients. Minim Invasive Neurosurg，1998,41(2):81～85.
2，Connolly ES Jr,Solomon RA. Management of symptomatic and asymptomatic unruptured aneurysms. Neurosurg Clin N Am，1998,9(3):509～524.
, 百拇医药
3，Murayama Y,Viela F,Duckwiler GR,et al. Embolization of incidental cerebral aneurysms by using the Guglielmi detachable coil system. J Neurosurg，1999,90(2):207～214.
4，Macdonald RL,Mojtahedi S,Johns L,et al. Randomized comparison of Guglielmi detachable coils and cellulose acetate polymer for treatment of aneurysms in dogs. Stroke，1998,29(2):478～485.
5，Stiver SI,Porter PJ,Willinsky RA,et al. Acute human histopathology of an intracranial aneurysm treated using Guglielmi detachable coils:case report and review of the literature. Neurosurgery，1998,43(5):1203～1208.
, 百拇医药
6，Eskridge JM,Song JK. Endovascular embolization of 150 basilar tip aneurysms with Guglielmi detachable coils:results of the Food and Drug Administration multicenter clinical trial. J Neurosurg，1998,89(1):81～86.
7，Kallmes DF,Kallmes MH,Cloft HJ,et al. Guglielmi detachable coil embolization for unruptured aneurysms in nonsurgical candidates:a cost-effectiveness exploration. Am J Neuroradiol，1998,19(1):167～176.
8，Gruber DP,Zimmerman GA, Tomsick TA,et al. A comparison between endovascular and surgical management of basilar artery apex aneurysms. J Neurosurg，1999,90(5):868～874.
, http://www.100md.com
9，Bavinzski G,Talazoglu V,Killer M, et al. Coiling of recurrent and residual cerebral aneurysms after unsuccessful clipping. Minim Invasive Neurosurg，1999,42(1):22～26.
10，Regli L,Uske A,Tribolet N. Endovascular coil placement compared with surgical clip-ping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms:a consecutive series. J Neurosurg，1999,90(6):1025～1030.
11，Collice M,Daliberti G,Arena O,et al. Multidisciplinary(sugical and endovascular)approach to intracranial aneurysms. J Neurosurg Sci,1998,42(1 Suppl 1):131～140.
, http://www.100md.com
12，Solander S,Ulhoa A,Viela F,et al. Endovascular treatment of multiple intracranial aneurysms by using Guglielmi detachable coils. J Neurosurg，1999,90(5):857～864.
13，Pelz DM,Lownie SP,Fox AJ. Thromboembolic events associated with the treatment of cerebral aneurysms with Guglielmi detachable coils. Am J Neuroradiol，1999,19(8):1541～1547.
14，Defler A,Wanke I,Dietrich U,et al. Endovascular therapy of cerebral aneurysms and vasospasm. Zentralbl Neurochir，1999,60(1):1～10.
, 百拇医药
15，Debrun GM,Aletich VA,Kehrli P,et al. Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi detachable coils:the preliminary University of Illinois at Chicago experi-ence. Neurosurgery，1998,43(6):1281～1295.
16，McDougall CG,Halbach VV,Dowd CF. Carses and management of aneurysmal hemorrhage occurring during embolization with Guglielmi detachable coils. J Neurosurg，1998,89(1):87～92.
17，Turjman F,Massoud TF,Sayre J,et al. Predictors of aneurysmal occlusion in the period immediately after endovascular treatment with detachable coils:a multivariate analysis. Am J Neuroradiol，1998,19(9):1645～1651., http://www.100md.com
单位：510282 广州市，第一军医大学珠江医院神经外科
关键词：
实用医学杂志000243 动脉瘤囊内闭塞经历了一个可脱性球囊至游离弹簧到可脱性弹簧的发展过程。可脱性球囊囊内栓塞可撑破动脉瘤，也可因“水锤效应”造成动脉瘤扩大而复发或出血[1]。此后，游离弹簧圈用于动脉瘤瘤内栓塞，但不可控制，一旦推出微导管则不能回撤，易发生弹簧圈逸出动脉瘤造成正常血管栓塞，且多数不能完全栓塞动脉瘤或不能致密填塞。近几年，可脱性弹簧的应用极大地扩展了囊状动脉瘤的栓塞范围，使80%以上的动脉瘤可通过血管内栓塞治愈。目前常用的可脱性弹簧圈有两种，一种为机械解脱性弹簧圈，另一种为电解解脱性弹簧圈(GDC)，两种弹簧圈有不同的应用前景，且对操作的技术要求均较高，但用GDC栓塞操作方便、安全可靠、疗效好，已成为重要的治疗手段，现结合文献对GDC的特点及栓塞技术要点进行综述[2～6]。
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1 GDC血管内栓塞颅内动脉瘤的适应证[7～11]
GDC的临床应用极大的拓展了颅内动脉瘤的栓塞范围：(1)类似开颅手术可处理的囊状动脉瘤是GDC栓塞的最佳适应证；(2)手术夹闭失败者；(3)全身情况不允许者(如Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级)或病人拒绝开颅手术者；(4)多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者；(5)后循环动脉瘤，手术不易达到者。
2 GDC血管内栓塞颅内动脉瘤的技术要点[12～14]
共8点，分别是：(1)栓塞前行脑血管造影，了解脑循环情况，且个别病人为多发性动脉瘤，不可遗漏。(2)栓塞前根据动脉瘤的大小及瘤颈的方向选择合适的X线投照位，使动脉瘤显影充分，以免微导管到位过程中刺破动脉瘤，且能达到完全栓塞而保证载瘤动脉不被意外栓塞的目的。(3)测量动脉瘤体的大小及瘤颈的宽窄，注意动脉瘤的形状及方向，再根据动脉瘤的不同部位选择相应的微导管及栓塞材料，选好微导管后，其末端要塑成合适的角度。如动脉瘤位于前交通，且病人年龄大，动脉硬化迂曲明显，则可考虑用Fas Tracker-10微导管，因其顺应性好，易到位。若动脉瘤位于后交通，且较大，可考虑用Tracker-18微导管，因其走行路程短，微导管容易到位，且能选用GDC-18较粗弹簧圈栓塞，降低栓塞造价。如动脉瘤形状不规则，呈多角形，预示曾多次发生出血，选择弹簧圈型号时宜小于动脉瘤的最小直径，且应选择柔顺性好的弹簧，如GDC-soft，这种弹簧圈不但柔顺，而且末端更柔软，对动脉瘤壁创伤小。(4)术中操作轻柔，避免导管或导丝忽上忽下，用力过猛；当微导管接近动脉瘤时，微导丝不可露出微导管过多，在微导管进入动脉瘤的过程中，进微导管的同时退微导丝，微导管进入动脉瘤时微导丝退至微导管内，避免微导丝损伤动脉瘤壁。(5)微导管前端应置于瘤腔内近1/3处，不可直抵动脉瘤壁，以免微弹簧圈刺破动脉瘤。(6)第一个微弹簧圈的放置至关重要，如能合适放置第一个弹簧，相当于手术成功了70%，选择与动脉瘤直径相当或略小的弹簧，沿动脉瘤壁盘旋缠绕成“篮筐”状，以利于其它弹簧圈在“篮筐”内盘旋及存留，以后弹簧的大小应逐渐减小，直至致密填塞。第一个微弹簧圈可选用GDC-soft及GDC-2D型弹簧圈，因此类弹簧圈呈双螺旋形，第一个螺旋圈较小，便于在瘤内盘绕。(7)若动脉瘤与载瘤动脉关系不清，多见于大脑中动脉分叉处的动脉瘤，微弹簧圈接近动脉瘤时不易进入动脉瘤腔，可用微弹簧圈导引技术，因微弹簧圈比导丝更柔软，且弯度大，易到位，对动脉瘤损伤小。(8)若动脉瘤颈较宽，可采用Remodeling重建技术栓塞，即微导管到位后，再于对侧股动脉插管，将Sulstice球囊导管放置于动脉瘤颈处，球囊充盈后用微弹簧圈栓塞动脉瘤，栓塞完全后，松开球囊导管并拔除。目前即将投放市场的GDC-3D微弹簧圈有更好的空间适应性，可为宽颈动脉瘤形成一“篮筐”，替代Remodeling技术。
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3 GDC血管内栓塞颅内动脉瘤的优点[15]
共6点，分别是：(1)与其它栓塞材料相比，GDC操作简便，导管易到位，但导管的塑形至关重要，应根据血管走行及动脉瘤方向，塑成合适的角度。(2)因微导管柔顺性好，尤其适于栓塞走行路径较长的前交通或大脑中动脉动脉瘤。(3)GDC较柔软，有些前端有soft接头，有些有2D双环结构，第一个环较小，便于瘤内盘绕，不易撑破或刺破动脉瘤。目前新推出的GDC-3D空间结构，有更好的空间适应性，为动脉瘤的栓塞准备了更完善的材料。(4)在微导管接近动脉瘤时，可用GDC代替微导丝，因GDC比导丝更柔软，且末端弯度大，更易进入动脉瘤内，同时不易造成血管或动脉瘤壁的损伤。(5)GDC型号极多，分GDC-18和GDC-10两大类，每一类中又根据弹簧圈直径的大小和长度的不同分为若干个型号，同一型号又有末端soft接头型及2D双环型，便于根据不同动脉瘤的具体情况进行选择，易于达到瘤内致密填塞。(6)当GDC到位后，通电解脱弹簧圈，避免了机械解脱时弹簧圈在动脉瘤内的旋转和变位，从而避免了对动脉瘤的损伤，同时又减少了瘤内血栓脱出栓塞正常血管的危险性。
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4 GDC栓塞颅内动脉瘤的并发症及防治
4.1 GDC栓塞术中动脉瘤破裂的处理[16] 栓塞术中动脉瘤破裂后危险性极大，常危及生命，故应保持镇静，使抢救工作有条不紊的进行。(1)明确动脉瘤破裂后，不主张自微导管或导引管内注射造影剂，因为少量造影剂进入蛛网膜下腔可对脑组织造成强烈刺激，诱发癫痫大发作，甚至呼吸停止。(2)立即中和肝素，启动凝血系统。(3)继续用GDC栓塞动脉瘤，动脉瘤闭塞后出血即可停止。(4)若微弹簧圈大部分逸出动脉瘤外，原则上不应将弹簧圈拉回瘤内，以免弹簧圈再次损伤瘤壁，造成破口增大。但若弹簧圈仅有小部分逸出，可考虑小心将其拉回，并盘绕于动脉瘤内，瘤内放置一个弹簧圈即可起到止血的作用，继续放置弹簧圈直至完全填塞。(5)术后立即行CT检查，了解出血的程度，是否需开颅手术，若出血较少，腰穿置换脑脊液常可达到满意效果。
4.2 GDC栓塞术中脑梗塞的处理[17] GDC电解解脱过程中，易吸附红细胞、血小板，聚集成血栓，若血栓脱落后可造成脑梗塞。明确脑梗塞后，应立即动脉内用尿激酶溶栓，效果较好。但若为动脉硬化斑栓子，则溶栓效果较差。
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4.3 术后动脉瘤复发 主要原因有：(1)弹簧填塞不致密；(2)瘤内有血栓，术后部分弹簧逐渐移至血栓内；(3)血流冲击，尤其基底动脉末端动脉瘤及大脑中动脉分叉部动脉瘤，弹簧极易因血流冲击而向瘤内移位。
参考文献
1，Leber KA,Klein GE,Trummer M,et al. Intracranial aneurysms:a review of endovascular and surgical treatment in 248 patients. Minim Invasive Neurosurg，1998,41(2):81～85.
2，Connolly ES Jr,Solomon RA. Management of symptomatic and asymptomatic unruptured aneurysms. Neurosurg Clin N Am，1998,9(3):509～524.
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3，Murayama Y,Viela F,Duckwiler GR,et al. Embolization of incidental cerebral aneurysms by using the Guglielmi detachable coil system. J Neurosurg，1999,90(2):207～214.
4，Macdonald RL,Mojtahedi S,Johns L,et al. Randomized comparison of Guglielmi detachable coils and cellulose acetate polymer for treatment of aneurysms in dogs. Stroke，1998,29(2):478～485.
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6，Eskridge JM,Song JK. Endovascular embolization of 150 basilar tip aneurysms with Guglielmi detachable coils:results of the Food and Drug Administration multicenter clinical trial. J Neurosurg，1998,89(1):81～86.
7，Kallmes DF,Kallmes MH,Cloft HJ,et al. Guglielmi detachable coil embolization for unruptured aneurysms in nonsurgical candidates:a cost-effectiveness exploration. Am J Neuroradiol，1998,19(1):167～176.
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, http://www.100md.com
9，Bavinzski G,Talazoglu V,Killer M, et al. Coiling of recurrent and residual cerebral aneurysms after unsuccessful clipping. Minim Invasive Neurosurg，1999,42(1):22～26.
10，Regli L,Uske A,Tribolet N. Endovascular coil placement compared with surgical clip-ping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms:a consecutive series. J Neurosurg，1999,90(6):1025～1030.
11，Collice M,Daliberti G,Arena O,et al. Multidisciplinary(sugical and endovascular)approach to intracranial aneurysms. J Neurosurg Sci,1998,42(1 Suppl 1):131～140.
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12，Solander S,Ulhoa A,Viela F,et al. Endovascular treatment of multiple intracranial aneurysms by using Guglielmi detachable coils. J Neurosurg，1999,90(5):857～864.
13，Pelz DM,Lownie SP,Fox AJ. Thromboembolic events associated with the treatment of cerebral aneurysms with Guglielmi detachable coils. Am J Neuroradiol，1999,19(8):1541～1547.
14，Defler A,Wanke I,Dietrich U,et al. Endovascular therapy of cerebral aneurysms and vasospasm. Zentralbl Neurochir，1999,60(1):1～10.
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15，Debrun GM,Aletich VA,Kehrli P,et al. Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi detachable coils:the preliminary University of Illinois at Chicago experi-ence. Neurosurgery，1998,43(6):1281～1295.
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17，Turjman F,Massoud TF,Sayre J,et al. Predictors of aneurysmal occlusion in the period immediately after endovascular treatment with detachable coils:a multivariate analysis. Am J Neuroradiol，1998,19(9):1645～1651., http://www.100md.com