心包贯通伤的损伤程度鉴定1例
作者：朱平
单位：朱平(重庆市公安局渝北区分局，401120)
关键词：心包贯通伤；法医学鉴定
法律与医学杂志000220 【中图分类号】D919.4；R542.11+2
【文献标识码】B
【文章编号】1007-9297(2000)02-0090-02
某男，21岁，待业。某年11月15日凌晨3时许，被他人用刀刺伤胸部，伤后即到地区人民医院行清创缝合。因左胸疼痛加剧，脉搏增快，7h后转到急救中心，查体：P140次/分，BP17/10KPa，颈静脉轻度充血，心音不远，但可闻心包摩擦音，左心前区锁骨中线内2cm第2肋间有长约3cm伤口，已缝合。胸透提示：心影增大，搏动微弱。胸片提示：心影增大呈梨形，左胸腔有积血(动态观察呈进行性增加)。心电图诊断：窦性心律，ST段改变，示损伤性改变。初步诊断：左胸刀刺伤，心包积血，心脏穿通伤，左侧血胸。于伤后18h在全麻下行左侧开胸探查，心包切开心脏探查，心包开窗引流术。术中发现原伤道斜向内下经第5、6肋软骨进入心包前下侧，形成约2cm伤口，有少许鲜血流出，打开心包探查心脏未见损伤，心包内有少许积血，心包膈面有约1.2cm伤口。左胸腔内有较多凝血块。在心包低位另作切口引流入左胸腔，左胸腔行闭式引流。术后诊断：左胸刀刺伤，心包贯通伤，心包积血，左侧血胸。术后经治疗26天痊愈出院。活体检验时未诉特殊不适。
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讨论
1.关于心包贯通伤的损伤程度鉴定，在《人体重伤鉴定标准》第63条中有规定，但没有明确界定。吴军对“心脏损伤”作了具体说明：心脏损伤分为开放性及闭合性损伤，前面如枪弹刺伤等；后如钝性暴力，高坠，胸腹受压等。如心肌挫伤；心脏破裂；室间隔破裂；瓣膜、乳头肌、腱索的损伤；冠状动脉的损伤导致心肌梗塞，都应评为重伤[1]。从以上说法看，心包的损伤及可能由心包积血导致的急性心包填塞，不包括在此重伤条款之列。
2.心包损伤的严重性及其后果应充分认识。单纯性心包损伤在法医临床检案中少见。心包损伤的同时往往伴有心脏破裂，冠状动脉分支破裂，心外膜撕裂或心肌广泛挫伤，这几种损伤的结果均可产生血心包。心包腔内积血量多即可引起心包填塞，严重阻碍心脏功能，多数伤员在短时间内即可死于心源性休克。心包弹性差，如在短时间内积血量超过150ml即可压迫心脏的左、右房室腔，致心室舒张期充盈和收缩期排血均发生障碍，冠状动脉血流量也因受压迫而减少。从而减少心血的心脏回流量，静脉压增高，动脉收缩压下降，冠状动脉供血不足而心肌收缩乏力[2]。心室内压进行性增加，促使上述恶性循环加重，使心脏发生急性心力衰竭，是血心包致心包填塞的死亡原因。
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3.本例系心包贯通伤，除心包前下侧有创口外，并在膈面有约1.2cm创口，起到了很好的引流作用，因此心包积血不多，未造成典型的心包填塞。但临床上动态观察左胸腔积血增加，胸透提示心影增大，搏动微弱，心电图示ST段改变提示损伤性改变，故不能排除心脏损伤的可能性，而进行手术探查，经治疗而愈。本例的损伤较为特殊。多数血心包引起的心包填塞死亡率极高，如使用多次心包穿刺术治疗血心包，死亡率多达60%以上，而在心包穿刺明确诊断后立即实施开胸术，死亡率可降到20%以下[3]。作者曾遇17岁男性，被尖刀刺伤心包后前壁，形成长0.5cm小创口，在右心耳处有1mm浆膜损伤出血，心包内积血约300ml，于伤后4小时死亡，死于典型的心包填塞。另据报导，某女性，60岁，被他人推倒在地，用双膝跪于前胸，膝多次跪击抵压持续半小时，伤后述胸痛，呼吸困难，急送区医院，治疗中病情进行性加重，伤后5天死亡。解剖切开心包见大量血性液喷涌而出，量约1500ml，其中凝血块250克左右，心包膜前后内壁共有3处小血管破裂出血，心肌未见破损。此例伤者并非损伤致心肌或大血管出血，而是心包膜内壁的多处小血管破裂出血形成血心包死亡[4]。后两例如有条件及时手术完全可挽救生命。心包壁有小的滋养血管，创伤后可引出血，积聚在心包，引起血心包。以上三例足以说明心包损伤及其血心包的严重性。
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4.心包腔积血比胸腔、腹腔等容积较大的体腔积血的后果更为严重。在《人体重伤鉴定标准》第72条中强调腹腔积血，经手术治疗等，定为重伤。吴军在解释此条款时指出，“须”有很强的手术探查指征，即使剖腹探查无阳性发现，也应定为重伤[1]。在法医临床鉴定实践中，确有单纯性心包损伤出血而引起血心包的，进而因心包填塞而危及生命，如实施全麻下开胸手术，对手术者存在很大的危险性。本例故依据“标准”第92条，比照本标准的72条鉴定为重伤。
参考文献
[1]吴军.《人体重伤鉴定标准》应用中的注意事项及说明.司法部司法鉴定科学技术研究所.1990：14
[2]石美鑫.实用外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1992：1267
[3]徐国成.膝跪胸前致血心包死亡的报告.四川省法医学会第四届学术交流会论文.1993
收稿：1999-06-07
修回：1999-10-18, 百拇医药
单位：朱平(重庆市公安局渝北区分局，401120)
关键词：心包贯通伤；法医学鉴定
法律与医学杂志000220 【中图分类号】D919.4；R542.11+2
【文献标识码】B
【文章编号】1007-9297(2000)02-0090-02
某男，21岁，待业。某年11月15日凌晨3时许，被他人用刀刺伤胸部，伤后即到地区人民医院行清创缝合。因左胸疼痛加剧，脉搏增快，7h后转到急救中心，查体：P140次/分，BP17/10KPa，颈静脉轻度充血，心音不远，但可闻心包摩擦音，左心前区锁骨中线内2cm第2肋间有长约3cm伤口，已缝合。胸透提示：心影增大，搏动微弱。胸片提示：心影增大呈梨形，左胸腔有积血(动态观察呈进行性增加)。心电图诊断：窦性心律，ST段改变，示损伤性改变。初步诊断：左胸刀刺伤，心包积血，心脏穿通伤，左侧血胸。于伤后18h在全麻下行左侧开胸探查，心包切开心脏探查，心包开窗引流术。术中发现原伤道斜向内下经第5、6肋软骨进入心包前下侧，形成约2cm伤口，有少许鲜血流出，打开心包探查心脏未见损伤，心包内有少许积血，心包膈面有约1.2cm伤口。左胸腔内有较多凝血块。在心包低位另作切口引流入左胸腔，左胸腔行闭式引流。术后诊断：左胸刀刺伤，心包贯通伤，心包积血，左侧血胸。术后经治疗26天痊愈出院。活体检验时未诉特殊不适。
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讨论
1.关于心包贯通伤的损伤程度鉴定，在《人体重伤鉴定标准》第63条中有规定，但没有明确界定。吴军对“心脏损伤”作了具体说明：心脏损伤分为开放性及闭合性损伤，前面如枪弹刺伤等；后如钝性暴力，高坠，胸腹受压等。如心肌挫伤；心脏破裂；室间隔破裂；瓣膜、乳头肌、腱索的损伤；冠状动脉的损伤导致心肌梗塞，都应评为重伤[1]。从以上说法看，心包的损伤及可能由心包积血导致的急性心包填塞，不包括在此重伤条款之列。
2.心包损伤的严重性及其后果应充分认识。单纯性心包损伤在法医临床检案中少见。心包损伤的同时往往伴有心脏破裂，冠状动脉分支破裂，心外膜撕裂或心肌广泛挫伤，这几种损伤的结果均可产生血心包。心包腔内积血量多即可引起心包填塞，严重阻碍心脏功能，多数伤员在短时间内即可死于心源性休克。心包弹性差，如在短时间内积血量超过150ml即可压迫心脏的左、右房室腔，致心室舒张期充盈和收缩期排血均发生障碍，冠状动脉血流量也因受压迫而减少。从而减少心血的心脏回流量，静脉压增高，动脉收缩压下降，冠状动脉供血不足而心肌收缩乏力[2]。心室内压进行性增加，促使上述恶性循环加重，使心脏发生急性心力衰竭，是血心包致心包填塞的死亡原因。
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3.本例系心包贯通伤，除心包前下侧有创口外，并在膈面有约1.2cm创口，起到了很好的引流作用，因此心包积血不多，未造成典型的心包填塞。但临床上动态观察左胸腔积血增加，胸透提示心影增大，搏动微弱，心电图示ST段改变提示损伤性改变，故不能排除心脏损伤的可能性，而进行手术探查，经治疗而愈。本例的损伤较为特殊。多数血心包引起的心包填塞死亡率极高，如使用多次心包穿刺术治疗血心包，死亡率多达60%以上，而在心包穿刺明确诊断后立即实施开胸术，死亡率可降到20%以下[3]。作者曾遇17岁男性，被尖刀刺伤心包后前壁，形成长0.5cm小创口，在右心耳处有1mm浆膜损伤出血，心包内积血约300ml，于伤后4小时死亡，死于典型的心包填塞。另据报导，某女性，60岁，被他人推倒在地，用双膝跪于前胸，膝多次跪击抵压持续半小时，伤后述胸痛，呼吸困难，急送区医院，治疗中病情进行性加重，伤后5天死亡。解剖切开心包见大量血性液喷涌而出，量约1500ml，其中凝血块250克左右，心包膜前后内壁共有3处小血管破裂出血，心肌未见破损。此例伤者并非损伤致心肌或大血管出血，而是心包膜内壁的多处小血管破裂出血形成血心包死亡[4]。后两例如有条件及时手术完全可挽救生命。心包壁有小的滋养血管，创伤后可引出血，积聚在心包，引起血心包。以上三例足以说明心包损伤及其血心包的严重性。
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4.心包腔积血比胸腔、腹腔等容积较大的体腔积血的后果更为严重。在《人体重伤鉴定标准》第72条中强调腹腔积血，经手术治疗等，定为重伤。吴军在解释此条款时指出，“须”有很强的手术探查指征，即使剖腹探查无阳性发现，也应定为重伤[1]。在法医临床鉴定实践中，确有单纯性心包损伤出血而引起血心包的，进而因心包填塞而危及生命，如实施全麻下开胸手术，对手术者存在很大的危险性。本例故依据“标准”第92条，比照本标准的72条鉴定为重伤。
参考文献
[1]吴军.《人体重伤鉴定标准》应用中的注意事项及说明.司法部司法鉴定科学技术研究所.1990：14
[2]石美鑫.实用外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1992：1267
[3]徐国成.膝跪胸前致血心包死亡的报告.四川省法医学会第四届学术交流会论文.1993
收稿：1999-06-07
修回：1999-10-18, 百拇医药