硬膜外阻滞常见失败原因及处理
作者：肖贵全 房秀生
单位：肖贵全(重庆三峡中心医院，重庆 404000)；房秀生(重庆医科大学附属第一医院，重庆 400050)
关键词：硬膜外阻滞；失败原因；处理
宁夏医学杂志000220 【摘要】为降低硬膜外阻滞的失败率，本文对74例硬膜外阻滞失败病例进行客观分析处理，失败率为1.8%。其失败原因有单侧阻滞或阻滞不全，硬脊膜穿破，重复硬膜外阻滞，穿刺导管损伤血管或误入血管，导管打拆，导管脱出硬膜外腔，穿刺间隙选择不当等原因导致硬膜外阻滞失败。结果提示，硬膜外阻滞的成功率，关键是熟悉椎管解剖，熟练操作技术提高有关硬膜外阻滞的理论水平。
【中图分类号】R614.4+2 【文献标识码】B
文章编号：1001-5949(2000)02-0097-02
, 百拇医药
硬膜外阻滞是目前我国使用最广泛的一种麻醉方法。在基层单位约占麻醉总数的80%，我院约占50%，但至今硬膜外阻滞仍会有一定的失败以及出现严重并发症。现将我院近两年硬膜外阻滞的失败原因加以分析，并初步讨论其处理意见。
1 临床资料
1.1 一般资料：两年共施行硬膜外阻滞3824例，年龄3～80岁。手术种类，包括胸壁、乳腺、腹部、肛门会阴部及下肢手术。全部选用连续硬膜外阻滞，侧入法穿刺。穿刺针到达硬膜外腔的标志是阻力消失，或黄韧带落空感，并且回抽无脑脊液。穿刺成功后插入上海产有刻度的硬膜外导管3～4cm，然后用薄膜胶固定。
1.2 注药方法：体位放置妥当后，由导管注入1.6%或2%利多卡因3～5ml，高龄者注入2ml，10分钟后测试麻醉平面，并决定追加剂量，直至达到满意的麻醉平面和范围。
2 结果
, 百拇医药
硬膜外阻滞失败74例，失败率为1.8%。失败原因有：单侧阻滞或阻滞不全21例，硬脊膜穿破15例，重复硬膜外阻滞10例，穿刺导管损伤血管或误入血管、导管被血凝块阻塞7例，导管打折6例，导管脱出硬膜外腔8例，穿刺间隙选择不当7例。
3 讨论
3.1 单侧阻滞或阻滞不全：临床表现为一侧阻滞，另一侧阻滞不全；一侧阻滞，另一侧无阻滞；双侧阻滞不全，且两侧阻滞平面不对称。有对为阻滞范围较窄，阻滞平面不易扩散，或术中病人不感疼痛，但肌肉松弛差，使手术和关腹困难；有的病人能测出明显的麻醉平面，但切皮时感痛，肌肉不松，手术无法进行。笔者认为造成单侧阻滞或阻滞不全的原因，首先与导管插入深度有关，导管插入深度超过3cm有可能导管插出椎间孔或进入一侧侧腔，注药后在一侧侧腔扩散，阻滞一侧脊神经根。本组7例单侧阻滞，当导管退出1cm后再注药，阻滞即趋完全。7例中5例均发生在下肢手术，L1～L4间隙穿刺。可能与腰椎硬膜外间隙较宽，导管易进入侧腔有关。其次，导管插入方向或导管端在腔内的位置不当也可造成阻滞不全。导管端进入硬膜外腔后有可能偏向一侧或接近一侧椎间孔，注药后先沿一侧扩散，造成两侧阻滞不对称，同时药液可部分漏出椎间孔造成阻滞不全。侧入穿刺，如穿刺点离中线超出1cm，使进针方向过分向对侧倾斜，导管插入易偏向一侧椎间孔或穿出椎间孔。因此，导管到达硬膜外腔后，管端位置不适当是造成阻滞失败或阻滞不全的主要原因。有效的办法是将导管拔出一部分，仅留1cm～2cm使导管端离开椎间孔，接近中线，再注药麻醉范围就可扩大使阻滞完全[1]。注入局麻药后如双侧阻滞不全或肌松不良可改用2%利多卡因或0.4%地卡因，无效时可重新穿刺或改麻醉方法。此外，我们发现高龄病人硬膜外阻滞不全的发生率较高，本组阻滞不全14例中7例为70岁以上的老年病人。分析原因与局麻药浓度偏低和容量过小有关。由于高龄患者硬膜外腔解剖上的变异，注药后有造成阻滞范围过广、平面过高的危险，因而，往往采用低浓度、小剂量的注药方法造成神经根阻滞不全而使麻醉失败。本组有5例改用相同容积的2%利多卡因后即达到满意的麻醉效果。
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3.2 重复硬膜外阻滞：本组因重复3次以上硬膜外阻滞致麻醉失败者10例。有1例腹膜后肿瘤反复复发在同一间隙或相差1～2间隙穿刺共6次，阻滞失败2次。我们认为重复硬膜外穿刺和置管可造成组织损伤和出血，导致硬膜外腔组织粘连，从而阻碍局麻药在硬膜外腔的扩散，使阻滞失败或阻滞不全。遇此情况，不能依靠提高局麻药浓度或剂量来改善麻醉效果，应尽早改换麻醉方法，否则可发生局麻药中毒[2]。
3.3 硬脊膜穿破：本组共发生15例，除1例发生在T8～9间隙外，其余均在T12以下椎间隙。胸段穿破硬膜的1例是因穿刺困难，在穿刺过程中注水过多使组织松软，层次感消失而误入蛛网膜下腔、腰椎硬脊膜穿破的病例，40%发生在新手，与穿刺技术不熟练，解剖层次感差有一定关系。有2例重复硬膜外穿刺的病人，其中1例膀胱手术，已有3次硬膜外阻滞史，第4、5两次都是有经验的医师穿刺，可能是硬脊膜与蛛网膜粘连之故。我们主张穿破硬脊膜后最安全的办法是推迟手术时间，或改麻醉方法。虽然退针至硬膜外腔后注药可使麻醉成功，但仍有发生小剂量大范围阻滞或全脊髓麻醉的危险，此法并非上策，尤其胸段硬脊膜穿破后或老年病人绝对禁止采用退针方法或改另一间隙穿刺，以免发生严重意外。
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3.4 导管脱出硬膜外腔：导管脱出硬膜外腔可见于在置管后退针时不慎将导管带出，注药后无麻醉平面，8例中有3例。另外5例是发生在体位搬动后，最初麻醉效果满意，在体位搬动后导管滑出，麻醉效果逐渐消失，虽再次注药亦不能改善麻醉效果。因此，一定要在体位放置妥当 后才开始注入局麻药，这样可早期发现导管脱出硬膜外腔而重新穿刺。
3.5 穿刺和插管损伤或误入血管：硬膜外腔有丰富的血管网，这是损伤血管和误入血管的解剖基础。穿刺困难，导管质地较硬，尖端呈针形，或插管时有阻力均易损伤或误入血管。患者有脾功能亢进，血小板减少或有凝血功能障碍等病理因素存在时，损伤血管出血的机率极大。穿刺针误入血管时，很易抽出全血，有1例改换三个间隙穿刺，穿刺针均刺入血管。另2例插管后从导管抽出血液，反复经导管注入生理盐水冲洗，观察3分钟，仍抽出血液而放弃硬膜外阻滞；还有因导管损伤血管，导管血凝块阻塞，注入第二剂量时无法推注药液。因此，除严格掌握硬膜外阻滞的指征外，误入血管时最好改麻醉方法，即使导管退出血管，注药后亦有发生局麻药中毒的危险。如果血管损伤用生理盐水冲洗后，止血满意后可继续使用硬膜外阻滞。
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总之，提高硬膜外阻滞的成功率，降低失败率的关键是熟悉椎管解剖，熟练操作技术，提高有关硬膜外阻滞的理论水平，对失败病例要认真分析，及时处理，杜绝严重意外并发症。
责编：杨自革
参考文献
[1]罗来葵，等.单侧硬膜外阻滞-导管法硬膜外阻滞不全原因之一[J].中华麻醉学杂志，1988，8(3)：183
[2]庄心良，等.重复硬膜外阻滞[J].中华麻醉学杂志，1981，1(4)：212
(收稿：1999-08-12 修回：1999-10-18), 百拇医药
单位：肖贵全(重庆三峡中心医院，重庆 404000)；房秀生(重庆医科大学附属第一医院，重庆 400050)
关键词：硬膜外阻滞；失败原因；处理
宁夏医学杂志000220 【摘要】为降低硬膜外阻滞的失败率，本文对74例硬膜外阻滞失败病例进行客观分析处理，失败率为1.8%。其失败原因有单侧阻滞或阻滞不全，硬脊膜穿破，重复硬膜外阻滞，穿刺导管损伤血管或误入血管，导管打拆，导管脱出硬膜外腔，穿刺间隙选择不当等原因导致硬膜外阻滞失败。结果提示，硬膜外阻滞的成功率，关键是熟悉椎管解剖，熟练操作技术提高有关硬膜外阻滞的理论水平。
【中图分类号】R614.4+2 【文献标识码】B
文章编号：1001-5949(2000)02-0097-02
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硬膜外阻滞是目前我国使用最广泛的一种麻醉方法。在基层单位约占麻醉总数的80%，我院约占50%，但至今硬膜外阻滞仍会有一定的失败以及出现严重并发症。现将我院近两年硬膜外阻滞的失败原因加以分析，并初步讨论其处理意见。
1 临床资料
1.1 一般资料：两年共施行硬膜外阻滞3824例，年龄3～80岁。手术种类，包括胸壁、乳腺、腹部、肛门会阴部及下肢手术。全部选用连续硬膜外阻滞，侧入法穿刺。穿刺针到达硬膜外腔的标志是阻力消失，或黄韧带落空感，并且回抽无脑脊液。穿刺成功后插入上海产有刻度的硬膜外导管3～4cm，然后用薄膜胶固定。
1.2 注药方法：体位放置妥当后，由导管注入1.6%或2%利多卡因3～5ml，高龄者注入2ml，10分钟后测试麻醉平面，并决定追加剂量，直至达到满意的麻醉平面和范围。
2 结果
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硬膜外阻滞失败74例，失败率为1.8%。失败原因有：单侧阻滞或阻滞不全21例，硬脊膜穿破15例，重复硬膜外阻滞10例，穿刺导管损伤血管或误入血管、导管被血凝块阻塞7例，导管打折6例，导管脱出硬膜外腔8例，穿刺间隙选择不当7例。
3 讨论
3.1 单侧阻滞或阻滞不全：临床表现为一侧阻滞，另一侧阻滞不全；一侧阻滞，另一侧无阻滞；双侧阻滞不全，且两侧阻滞平面不对称。有对为阻滞范围较窄，阻滞平面不易扩散，或术中病人不感疼痛，但肌肉松弛差，使手术和关腹困难；有的病人能测出明显的麻醉平面，但切皮时感痛，肌肉不松，手术无法进行。笔者认为造成单侧阻滞或阻滞不全的原因，首先与导管插入深度有关，导管插入深度超过3cm有可能导管插出椎间孔或进入一侧侧腔，注药后在一侧侧腔扩散，阻滞一侧脊神经根。本组7例单侧阻滞，当导管退出1cm后再注药，阻滞即趋完全。7例中5例均发生在下肢手术，L1～L4间隙穿刺。可能与腰椎硬膜外间隙较宽，导管易进入侧腔有关。其次，导管插入方向或导管端在腔内的位置不当也可造成阻滞不全。导管端进入硬膜外腔后有可能偏向一侧或接近一侧椎间孔，注药后先沿一侧扩散，造成两侧阻滞不对称，同时药液可部分漏出椎间孔造成阻滞不全。侧入穿刺，如穿刺点离中线超出1cm，使进针方向过分向对侧倾斜，导管插入易偏向一侧椎间孔或穿出椎间孔。因此，导管到达硬膜外腔后，管端位置不适当是造成阻滞失败或阻滞不全的主要原因。有效的办法是将导管拔出一部分，仅留1cm～2cm使导管端离开椎间孔，接近中线，再注药麻醉范围就可扩大使阻滞完全[1]。注入局麻药后如双侧阻滞不全或肌松不良可改用2%利多卡因或0.4%地卡因，无效时可重新穿刺或改麻醉方法。此外，我们发现高龄病人硬膜外阻滞不全的发生率较高，本组阻滞不全14例中7例为70岁以上的老年病人。分析原因与局麻药浓度偏低和容量过小有关。由于高龄患者硬膜外腔解剖上的变异，注药后有造成阻滞范围过广、平面过高的危险，因而，往往采用低浓度、小剂量的注药方法造成神经根阻滞不全而使麻醉失败。本组有5例改用相同容积的2%利多卡因后即达到满意的麻醉效果。
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3.2 重复硬膜外阻滞：本组因重复3次以上硬膜外阻滞致麻醉失败者10例。有1例腹膜后肿瘤反复复发在同一间隙或相差1～2间隙穿刺共6次，阻滞失败2次。我们认为重复硬膜外穿刺和置管可造成组织损伤和出血，导致硬膜外腔组织粘连，从而阻碍局麻药在硬膜外腔的扩散，使阻滞失败或阻滞不全。遇此情况，不能依靠提高局麻药浓度或剂量来改善麻醉效果，应尽早改换麻醉方法，否则可发生局麻药中毒[2]。
3.3 硬脊膜穿破：本组共发生15例，除1例发生在T8～9间隙外，其余均在T12以下椎间隙。胸段穿破硬膜的1例是因穿刺困难，在穿刺过程中注水过多使组织松软，层次感消失而误入蛛网膜下腔、腰椎硬脊膜穿破的病例，40%发生在新手，与穿刺技术不熟练，解剖层次感差有一定关系。有2例重复硬膜外穿刺的病人，其中1例膀胱手术，已有3次硬膜外阻滞史，第4、5两次都是有经验的医师穿刺，可能是硬脊膜与蛛网膜粘连之故。我们主张穿破硬脊膜后最安全的办法是推迟手术时间，或改麻醉方法。虽然退针至硬膜外腔后注药可使麻醉成功，但仍有发生小剂量大范围阻滞或全脊髓麻醉的危险，此法并非上策，尤其胸段硬脊膜穿破后或老年病人绝对禁止采用退针方法或改另一间隙穿刺，以免发生严重意外。
, http://www.100md.com
3.4 导管脱出硬膜外腔：导管脱出硬膜外腔可见于在置管后退针时不慎将导管带出，注药后无麻醉平面，8例中有3例。另外5例是发生在体位搬动后，最初麻醉效果满意，在体位搬动后导管滑出，麻醉效果逐渐消失，虽再次注药亦不能改善麻醉效果。因此，一定要在体位放置妥当 后才开始注入局麻药，这样可早期发现导管脱出硬膜外腔而重新穿刺。
3.5 穿刺和插管损伤或误入血管：硬膜外腔有丰富的血管网，这是损伤血管和误入血管的解剖基础。穿刺困难，导管质地较硬，尖端呈针形，或插管时有阻力均易损伤或误入血管。患者有脾功能亢进，血小板减少或有凝血功能障碍等病理因素存在时，损伤血管出血的机率极大。穿刺针误入血管时，很易抽出全血，有1例改换三个间隙穿刺，穿刺针均刺入血管。另2例插管后从导管抽出血液，反复经导管注入生理盐水冲洗，观察3分钟，仍抽出血液而放弃硬膜外阻滞；还有因导管损伤血管，导管血凝块阻塞，注入第二剂量时无法推注药液。因此，除严格掌握硬膜外阻滞的指征外，误入血管时最好改麻醉方法，即使导管退出血管，注药后亦有发生局麻药中毒的危险。如果血管损伤用生理盐水冲洗后，止血满意后可继续使用硬膜外阻滞。
, 百拇医药
总之，提高硬膜外阻滞的成功率，降低失败率的关键是熟悉椎管解剖，熟练操作技术，提高有关硬膜外阻滞的理论水平，对失败病例要认真分析，及时处理，杜绝严重意外并发症。
责编：杨自革
参考文献
[1]罗来葵，等.单侧硬膜外阻滞-导管法硬膜外阻滞不全原因之一[J].中华麻醉学杂志，1988，8(3)：183
[2]庄心良，等.重复硬膜外阻滞[J].中华麻醉学杂志，1981，1(4)：212
(收稿：1999-08-12 修回：1999-10-18), 百拇医药