下颌骨骨折的小型钛板坚固内固定技术
作者：林野 王兴 伊彪 李自力
单位：北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科，100081
关键词：下颌骨折；创伤；骨折固定术；内
下颌骨骨折的小型钛板坚固内固定技术【摘要】 目的 评估下颌骨骨折小型钛板坚固内固定的可靠性及其效果，探讨其优缺点。方法 31例患者共51处下颌骨骨折行小型钛板复位坚固内固定。复位技术及小型钛板的固定位置均参考Champy方法。结果 31例患者术后伤口均无感染，2例局部缝线裂开，其余均Ⅰ期愈合。29例恢复到术前咬合关系，仅2例出现局部咬合关系不良。 术后张口度≥37 mm者28例。X线复查未见骨愈合不良或假关节形成。结论 下颌骨骨折的小型钛板坚固内固定效果可靠，避免了颌间结扎；对颞下颌关节功能影响小；口内手术入路避免了面部皮肤瘢痕；较传统的下颌骨骨折颌间结扎固定及钢丝拴扎固定有明显的优点。
Miniplate osteosynthesis of mandibular fracture
LIN Ye, WANG Xing, YI Biao,et al.
(Department of Oral Maxillofacial Surgery, School of Stomatology, Beijing Medical University, Beijing 100081，China)
【Abstract】 Objective To evaluate the reliability and effectiveness of miniplate osteasynthesis in mandibular fractures. Methods 51 mandibular fractures in 31 cases treated with titanium miniplate osteosynthesis was analysed . Results No infection was found 28 cases had satisfied occlusion , 2 cases had unfavourable local malocclusion. The mouth opening of 28 cases were over 37 mm, only 2 cases under 37 mm 3 months postoperatively. Conclusions The miniplate osteosynthesis has the advantages over conventional intermaxillary fixation and wire fixation.
【Key words】 Mandibular fractures; Wounds; Fracture fixation,internal
近年来，应用非加压、单层骨皮质固定的小型钛板(titanium miniplate)或不锈钢板(stainless miniplate) 复位固定下颌骨骨折在西方发达国家已被广泛应用于口腔颌面外科临床[1-3]。 我们将31例应用小型钛板固定技术治疗下颌骨骨折的结果报告如下。
材料与方法
1.临床病例: 31例下颌骨骨折患者均系北京医科大学口腔医学院正颌外科中心在1996年4月～1997年8月间收治的患者。平均年龄36岁(11～66岁)，男性27例， 女性4例。
2.骨折类型: 31例患者共51处下颌骨骨折。17例患者为单发性，14例为多发性(7例伴上颌骨骨折)。
3.固定材料: 小型钛板(厚度为1 mm，长度规格有4孔、6孔、8孔等)，螺钉直径为2.0 mm，长度为7.0 mm(德国马丁公司和中国西安中邦公司产品)。
4.固定方法:
(1)麻醉:单发性下颌骨骨折均采用局麻下复位固定；多发性下颌骨骨折或同时伴有上颌骨骨折者采用经鼻、气管插管全身麻醉下进行。
图1 Champy等提出的下颌骨骨折小型钛板固定复位的理想位置图(小型钛板应位于图中黑线上)
(2)手术入路: 均采用口内入路复位固定。
(3)钛板位置:根据Champy等对下颌骨应力曲线模似分析结果所提出的理想位置而定(图1)，即两颏孔间的骨折线上应平行固定两个小型钛板； 而颏孔后方及下颌角区域的骨折线沿张力曲线固定1个钛板。
(4)手术方法:术中首先确认和恢复患者受伤前的咬合关系，行临时颌间结扎， 然后固定小型钛板。小型钛板应与下颌骨表面无张力密合。完成小型钛板固定后，打开颌间结扎。
5.术后处理: 行小型钛板复位固定的患者术后均不行颌间结扎(合并关节囊内髁突高位骨折者除外)，手术常规给予抗生素7 d，并嘱患者每日用0.05%洗必太液漱口，术后第1天进半流食，术后第3天进软食( 伴有高位髁突骨折者进流食10 d)。
6.疗效检查: 临床检查包括伤口愈合情况及下颌骨骨折小型钛板复位固定术前、术后咬合关系及开口度的对比观察。X线检查: 常规拍摄头颅正侧位片、曲面体层片，术后1周、3个月时X线片复查，观察骨折线愈合情况。
结果
31例患者术后伤口均无感染。术后伤口缝线局部裂开2例，经局部冲洗换药， 延期愈合，其余28例均Ⅰ期愈合。局部咬合关系不良者2例。术后3个月时张口度≥37 mm者28例，开口度<37 mm者2例。术后3个月时X线复查未见骨愈合不良或假关节形成者。术后3个月时未能随访患者1例。
讨论
一、颌间结扎固定与坚固内固定
颌间钢丝结扎固定(intermaxillary fixation)治疗下颌骨骨折曾经是处理下颌骨骨折的传统方法。但许多学者的研究都证实了颌间结扎固定在生理上并不是一个好的固定方法。动物实验证实，颞下颌关节制动6～8周时，就会引起关节软骨明显变薄以至破坏，甚至在去除颌间结扎后，关节的退行性变仍在继续, Williams和Cawood[4]证实了颌间结扎易引起明显的上呼吸道通气障碍，并明显降低了所有的动态呼吸值及平均吸气、呼气量。该研究认为颌间结扎使患者处于一种肺功能降低的潜在风险之中，因骨折患者术后口、鼻、咽腔的软组织肿胀，此时颌间结扎可引起严重并发症。Cawood[5]比较研究了颌间结扎固定及小钢板坚固内固定治疗下颌骨骨折的各50例，两组患者术后张口度差异有显著性，后者术后4周内平均张口度达42 mm， 而前者术后15周时，平均张口度仅达35 mm。两组患者术后体重变化差异有显著性，后者术后第1周体重平均减轻3 kg，4周内恢复正常，前者术后第1周体重平均减轻5 kg，且继续下降至第3周，第11周时体重才恢复到术前水平。Hayter和Cawood[6]在对比研究分析了钢丝结扎固定与坚固内固定的各种利弊之后认为，颌间结扎处理下颌骨骨折已经过时。本研究中29例患者术后3个月复查时自由张口度均≥37 mm(37～50 mm)；有2例术后3个月复查时张口度分别为34 mm及32 mm，因外伤患者一般很难提供其受伤前的准确张口度，为进行比较，作者根据张震康[7]对国人自由张口度的分类，将张口度≥37 mm者归为正常范围，反之则为张口受限， 结果仅2例患者自由张口度<37 mm。提示下颌骨骨折坚固内固定复位由于避免了颌间结扎，因而对患者张口度影响较小。
二、加压钢板与非加压钢板坚固内固定
加压钢板坚固内固定要求其螺钉固定于(颊、舌侧)双层骨皮质，固定中为避免损伤牙根及下齿槽神经管， 双层骨皮质固定螺钉只能将钢板固定在下颌骨下缘，故手术一般须经口外皮肤入路，除了颈部皮肤瘢痕外，也增加了面神经损伤的风险，同时加压钢板厚、体积大，难以弯曲成形使之良好地适应下颌骨的表面形态，因而加压固定往往会使骨块发生一定程度的移动，影响良好咬合关系的建立[8，9]。小型钢板坚固内固定技术是Champy等[10,11]在Michelet小钢板的基础上于70年代通过大量的基础研究及动物实验发展和完善起来的。 下颌骨受力时，下颌的功能运动会沿下颌骨下缘产生一条压力曲线带，而在下颌骨上缘沿齿槽突形成一条张力曲线带(图2)，在下颌骨体部发生骨折时， 张力曲线的力量往往会导致骨折移位(图3), 所以理想的固定骨折的小型钢板应位于张力曲线上以拮抗使骨折移位的张力。而张力曲线和压力曲线会在颏孔间的区域汇合产生较大的交互移位力，所以颏孔间区域的骨折线上应固定两个小型钢板。这样通过把小型钢板固定于生物力学上最理想的位置，可以拮抗下颌移位的张力外，还可最大限度地减少固定钢板的厚度与体积，提高钢板的可塑性。通过十多年的发展形成了小型钢(钛)板系列，具有以下优点:①单层骨皮质固定的螺钉;②良好的成形性及延展性，易适应下颌骨的表面形态;③可经口内入路完成固定；④良好的固定稳定性；⑤避免了颌间结扎。本研究结果也证实: 单层骨皮质固定的小型钛板按照Champy提出的原则进行骨折固定，效果可靠，避免了颌间结扎，避免了口外皮肤入路的手术瘢痕及面神经损伤的风险，咬合关系恢复好。仅2例患者术后局部咬合关系不良，原因可能为小型钛板与下颌骨表面未完全密合，上紧螺钉后骨块发生了轻微移动所致。
三、伴有高位髁突骨折的下颌骨骨折
对于大多数髁突高位骨折，保守治疗配合早期开口训练的方法是行之有效的。但髁突高位骨折伴有下颌骨其他部位骨折时，若采用传统的颌间结扎处理下颌骨折就使早期开口训练无法进行，其结果往往是颌间结扎解除后患者出现明显的张口受限，此时再开始张口训练，往往效果难以令人满意。小型钛板坚固内固定技术使得髁突骨折伴有下颌其他部位骨折的早期开口训练成为可能。 本研究中有5例髁突高位骨折伴有下颌其他部位骨折，其下颌骨折均在受伤后48 h内行小型钛板坚固内固定，颌间结扎10 d后，改用弹力牵引与开口训练相结合的方法治疗，术后3个月时复查,除1例张口度为34 mm，其余4例张口度均>40 mm，5例完全恢复受伤前的正常咬合关系。
图2 Champy等研究认为下颌骨功能运动时产生的张应力曲线(图中的实线走向)和压应力曲线(图中的虚线走向)
图3 下颌骨骨折时，张应力曲线上的力使骨折发生移位
四、下颌角区域骨折的坚固内固定
下颌角移位骨折也可以口内入路行小型钛板坚固内固定，其固定于磨牙后区及外斜线处，恰好位于Champy提出的小型钛板理想位置曲线上，有效地拮抗了使下颌骨折移位的张力。本研究亦证实，该方法及小型钛板位置切实可行，效果可靠。需要注意的是视具体情况处理阻生的第三磨牙，若该阻生牙恰好位于骨折线上且妨碍骨块复位，则要考虑先拔除阻生的第三磨牙后再行坚固内固定。
五、小型钢板与小型钛板
小型钢板是用不锈钢材制成，而小型钛板系钛材料制成，其生物相容性更好。但钛材料加工难度大，故小型钛板较不锈钢板价格高。本研究的固定材料均为小型钛板，临床结果证实，固定效果可靠，未发现有组织排异反应及炎症反应。
六、手术技巧及预防并发症 1.在确认咬合关系的前提下固定小型钛板:在行坚固内固定前，首先应通过颌间结扎恢复和暂时固定咬合关系，然后根据骨折的具体部位固定小型钛板于Champy提出的理想位置曲线上。
2.手术切口应位于活动粘膜上， 距附着龈至少5 mm,以保证缝合时切口两侧有足够的可移动的软组织。 本组有2例术后伤口裂开，均系切口过于接近附着龈，因术后软组织肿胀，附着龈无移动性而致伤口裂开。
3.螺钉的数量及稳定性：骨折线两侧的钛板上每侧至少固定2个螺钉，以满足小型钛板固定的稳定性要求，且每个螺钉必须牢靠位于骨皮质内，不能有骨内滑丝现象，否则不能达到坚固内固定的预期效果。本组病例无感染，作者认为，骨块稳定以后局部组织的疼痛会明显减轻，且骨块愈稳定， 感染的机率会愈低。
七、小型钛板坚固内固定的不足
采用小型钛板坚固内固定技术增加了治疗费用， 其次是部分患者需在全麻下手术治疗。
(本文图4～8见插页第8页)
图4 病例1 下颌中线左侧
间斜向后下骨折伴右髁突高位骨折 图5 病例1 小型钛板固定中线左侧斜行骨折,颌间制动10d后,弹力牵引配合张口训练 图6 病例2 左下颌角骨折 图7 病例2 左下颌角骨折,拔除阻生牙,小型钛板固内固定,未行颌间结轧 图8 病例2 术后3个月复查,骨折线已明显愈合改建参考文献：
[1] Gerlach KL, Kouri M, Pape HD. Die ergebnisse der miniplattenosteosynthese bei 1 000 unterkieferrakturen an der kolner und strass burger klinik. Dtsch Zahnarztl Z, 1983,238:363-366.
[2] Ikemura K, Hidaka H, Etoh T, et al. Osteosynthesis in facial bone fractures using miniplates: clinical and exprerimental stuties. J Oral Maxillofac Surg, 1988,46:10-14.
[3] Wald RM Jr, Abeymayor E, Zemplenyi J, et al. The transoral treatment of mandibular fractures using noncompression miniplates: a prospective study. Ann Plast Surg, 1988,20:409-413.
[4] Williams JG, Cawood JI. Effects of intermaxillary fixation on pulmonary function. Int J Oral Maxillofac Surg, 1990,19:76-78.
[5] Cawood JI. Small plate osteosynthesis of mandibular fractures. Br J Oral Maxillofac Surg, 1985,23:77-91.
[6] Hayter JP, Cawood JI. The functional case for miniplates in maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg, 1993,22:91-96.
[7] 张震康,主编.颞下颌关节病.第1版.北京：人民卫生出版社， 1987.135.
[8] Becker R. Stable compression plate fixation of mandibular fractures. Br J Oral Surg, 1974,12:13-23.
[9] Tucker MR, Terry BC, White RP. Rigid fixation for maxillofacial surgery. 1st ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1991.161-191.
[10] Champy M, Lodde JP, Jaegar JH. Manclibular osteosynthesis according to the michelet technic. I. Bionechanical bases. Rev Stomatol Chir Maxillo-Fac, 1976,77:569-576.
[11] Champy M, Wilk A, Schnebelen JM. Treatment of mandibular fractures osteosynthesis without intermaxillary by means of immobilization according to F. X. Michelet's technic. Zahn Mund Kieferheilkd Zentrallol, 1975, 63: 339-441.
收稿日期：1999-04-27