中心性渗出性脉络膜视网膜炎的中西医诊治
作者：田石琦 周浩川 刘孝书
单位：田石琦(唐山市眼科医院 唐山 063000)；周浩川 刘孝书(中国中医研究院广安门医院眼科)
关键词：中心性渗出性脉络膜视网膜炎；诊治
中国中医眼科杂志000232 摘 要 综述了近年来有关中西医诊治中心性渗出性脉络膜视网膜炎的文献，为临床诊治本病提供参考。
Diagnosis and treatment of central exudative chorioretinitis on west medicine combined with traditional Chinese medicine
Tian Shiqi
(Tangshan Eye Hospital,Tangshan 063000,China)
, 百拇医药
Zhou Haochuan,Liu Xiaoshu
Abstract To provide reference on clinical diagnosis and treatment papers concerning the diagnosis and treatment of central exudative chorioretinitis combined with traditional Chinese medicine were reviewed in the article.
Key words central exudative chorioretinitis diagnosis and treatment
中心性渗出性脉络膜视网膜炎(central exudative chorioretinitis)为发生于黄斑部孤立的渗出性脉络膜视网膜病灶，伴有新生血管和出血，最终导致瘢痕形成为特征的疾病〔1〕，也有称之为青壮年出血性黄斑病变者。1939年Rieger首先对本病作了报道，故又称为Rieger型中心性渗出性脉络膜视网膜炎。患者大多为40岁以下青壮年，单眼发病居多，偶有少数患者为双眼发病，无明显性别差异。本病的发病率较低，自然病程极为冗长，最终可导致黄斑区瘢痕形成，严重损害患眼视力，因而预后不佳。本文对近年来有关本病的文献报道做一综述，旨在进一步提高对本病的重视和认识，为在临床上更好地诊治本病提供参考。
, 百拇医药
1 病因及发病机制
病因至今未明。大多数学者认为与弓形体病、组织胞浆菌病、阿米巴病、梨形鞭毛虫病、弓蛔虫病、梅毒和结核等因素有关。本病的发病机制，有学者认为是由于视网膜下脉络膜起源的新生血管的侵入而导致的黄斑出血和渗出〔2〕。
本病属中医眼科“视瞻昏渺”的范畴。并认为与心、脾、肾三脏的功能失调有关。陈达夫的内眼结构与六经对应学说认为黄斑属脾，脉络膜属心〔3〕。审因论治，多谓脏气不足，阴阳偏盛。也有认为本病为脾虚不能制水，水湿上犯所致〔4〕。本病多归虚症，与湿热有关，系湿热内蕴，阻碍气机，气血郁滞所为。
2 临床表现
主诉多为中心视力减退，视物变形。视野检查可有中心或旁中心暗点。可因发病的急缓和病程的长短不同而有所差异。检眼镜下具有典型特征：检眼镜所见的灰白色或灰黄色圆形、椭圆形病灶荧光造影图象证明灰白色小病灶是原发于脉络膜的一种视网膜下新生血管〔5〕。
, 百拇医药
为便于诊断和治疗，有建议本病分为以下3期〔6〕：活动期(又称进行期)、退行期(又称恢复期)及瘢痕期(又称静止期)。
也有根据黄斑部出血情况将本病分为〔7〕：Ⅰ期(出血期)、Ⅱ期(瘀血期)和Ⅲ期(吸收期)。
黄斑出血是本病的主要特征之一。有些学者依据临床辨证，将本病分为3个证型〔8〕：肝肾阴虚，虚火上炎；肝气郁结，气滞血瘀和脾气虚弱，摄血无力。
3 治疗
由于本病的病因不明，发病机制复杂，迄今尚无有效方法，只能视病情的不同采用相应的治疗措施，目前主要有以下几种：
3.1 西药治疗：可针对全身疾病给予抗生素或磺胺类药物及多种维生素，结合血管扩张药物以解除小动脉痉挛，改善微循环，提高组织对缺氧的耐受性。常用的药物有芦丁、维生素C、维生素B族等〔9〕。也有人主张用钙剂以减少毛细血管的出血，后期可加用安妥碘肌注，但疗效均不明显。
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3.2 中医药治疗：在用西药治疗的同时，宜及早配合使用中药以提高疗效。一些医家依辨证和辨病的不同，提出以下治疗方法〔10〕：
辨证论治：①肝气郁结型：治则：疏肝解郁，清热凉血。选方：丹栀逍遥散加减。②阴虚火旺型：治则：滋阴降火，活血化瘀。选方：知柏地黄汤加活血化瘀药，如黄斑病变趋于机化者加软坚散结药。③脾虚气弱型：治则：补益心脾，活血化瘀。选方：参苓白术散、归脾汤加活血化瘀药。
辨病论治：①活动期：治则：清热凉血，止血活血。②恢复期：治则：健脾益气，活血化瘀。③瘢痕期：治则：活血化瘀，软坚散结。
也有医家根据3种不同的症型，主张分而治之〔11〕：①肝气郁结型：治则：疏肝解郁，清热凉血。选方：丹栀逍遥散加减。②脾虚气弱型：治则：健脾益气，化痰利水。选方：六君子汤合四苓散加减：③肝肾阴虚型：治则：滋阴降火，凉血止血。选方：知柏地黄汤加减。
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还有医家依据辨证论治提出如下方法〔12〕：①阴虚火旺：治法：滋阴降火。方药：知柏地黄汤加减。②热入血分：治法：凉血止血。方药：凉血止渗汤。③气滞血瘀：治法；行气活血。方药：逍遥散加味。④肝肾亏虚：治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄汤加减。
也有根据黄斑出血情况，建议如下分期治疗：①出血期：以凉血止血为主。②瘀血期：宜活血化瘀。③吸收期：在活血化瘀基础上重用黄芪以补其气，使气血运行通畅。同时加服杞菊地黄丸以补益肝肾，巩固疗效。有渗出时，可加用利水的茯苓、车前子，使渗出物吸收。因本病病情缠绵，久病必虚，后期可在软坚散结的基础上重用补气药，如黄芪、党参等以提高视力。还有不少医家提出的治疗方法在临床实践中也取得了较好的疗效〔13，14〕。
除中药外，针刺治疗本病也有一定作用，可使气机调达，气血通畅，加快出血的吸收，减少后期并发症的产生。取穴：选用球后、睛明、瞳子NFDA1、翳明、风池、合谷，每次选2～3穴，针刺患侧。肝郁气滞者加针支沟；肝肾阴虚者加针肝俞、肾俞、三阴交；脾虚者加针足三里。每日或隔日针1次，10次为1疗程，休息3～5d后，再进行第2疗程的治疗〔15〕。
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3.3 激光疗法：荧光素眼底血管造影显示本病新生血管的侵入往往先于出血存在。临床观察用激光治疗最有效〔16，17〕。光凝治疗的目的在于增进或保留部分有用的中心视力，但选择适应证时应相当慎重，一般应对活动期的患者进行光凝治疗。应对位于毛细血管拱环外非乳头黄斑束间的新生血管进行光凝，黄斑周围的出血区禁忌光凝〔18，19，20〕。
在选用激光治疗时，对于激光的种类、波长、能量及光斑的大小等方面有不同意见。有主张用氩激光中的纯绿光，也有人指出用氪红激光治疗中心凹无血管区200μm内的脉络膜新血管效果较好，并可避免损伤感光细胞。但有认为在治疗由组织胞浆菌病所致中渗的中心凹外脉络膜新生血管时，氪红激光的疗效并不优于氩绿激光〔21〕。
冀天恩等〔22〕对60例患者的治疗进行了临床分析，其中88.9%渗出灶位于黄斑中心凹或其边缘，如行激光凝固必然使中心凹受到破坏，只有少数位于中心凹以外的病灶可望取得较好的效果，故激光治疗的适应证范围是很小的。
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3.4 手术治疗：目前，本病尚无特效药物可控制其发展，而激光治疗又有以下缺点：①中心凹下及中心凹旁的视网膜下新生血管(subretinal neovasculature,SRNV)限制了激光治疗的实施；②激光治疗后SRNV的复发率相当高，且向中心凹下发展；③当SRNV表面有较大量出血时，激光治疗难以进行〔23〕。为此，国内外许多学者开展了SRNV及出血的手术治疗，但其适应证各学者标准不一。Lamber〔24〕的手术指征是：①明确的中心凹下及整个黄斑中心凹无血管拱环内的新生血管形成和/或出血；②最佳矫正视力≤20/200；③术前处于最少的视网膜下出血状态；④伴有渗出性黄斑脱离。对符合以上条件的自愿患者可实施手术治疗。Berger〔25〕的手术指征是：①FFA证实黄斑中心凹下有新生血管形成；②术前最佳矫正视力明显下降，通常到20/200～20/400；③无黄斑中心凹光凝史及Humphrey 30-2型视野测试有中心暗点；④新生血管范围小于3 DD；⑤无其他导致视力明显下降的眼疾；⑥患者自愿手术。其它学者的手术指征均大同小异。
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我国于90年代初开展了黄斑下脉络膜新生血管膜手术治疗的临床研究〔26〕，常用的方法为玻璃体切割术，如掌握好适应证，不失为一种可行的治疗方法。SRNV及出血的手术治疗使玻璃体视网膜手术跃上了一个新的水平。但该手术的广泛应用有待于色素上皮移植的成功、简化；超显微手术的推广和普及以及t-PA应用的进一步研究〔27，28〕。
4 总结
依据患者的临床表现，结合眼底检查和荧光素眼底血管造影分析，一般可对中心性渗出性脉络膜视网膜炎作出明确的诊断。但由于本病的病因、病机不明，目前尚无特异和有效的治疗方法。采用中、西药物治疗的方法在一定程度上可以缓解症状，减少出血和渗出，防止和减轻视网膜下新生血管的形成，实践证明这是一种较为行之有效的方法。激光治疗可以封闭新生血管的出血，减少后续并发症的发生，但要从严掌握适应证。手术治疗有待于进一步探索和推广。可以相信，随着对中心性渗出性脉络膜视网膜炎研究的不断深化和新的诊疗技术的不断涌现，中西医结合治疗中心性渗出性脉络膜视网膜炎将会展现出更美好的前景。
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参考文献
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20，赵培泉(综述).黄斑部视网膜下新生血管膜.国外医学.眼科学分册，1996，20(4)：240
21，潘英姿，李美玉(译).中心凹外脉络膜新生血管形成的氩绿与氪红激光光凝治疗眼组织胞浆菌病的一年结果.美国医学会眼科杂志中文版，1995，7(2)：27
22，冀天恩，张起会，刘端济.中心性渗出性脉络膜视网膜病变(60例临床分析).眼底病杂志，1987，3(2)：90
23，吕 林，高汝龙.吴乐正.视网膜下新生血管膜及出血的手术治疗.中华眼科杂志，1996，32(4)：277
24，Lamber H M Jr,Capone A Jr,Aaberg T M ,et al.Surgical excision of subfoveal neovascular memberanes in age-related macular degeneration.Am J Ophthalmol,1992,113:257
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25，Berger A S,Kaplan H J.Clinical experience with the surgical removal of subfoveal meovascular memberanes.Short-term postoperative results.Ophthalmology,1992,99:969
26，董方田，张承芬，费佩芬，等.黄斑下脉络膜新生血管膜的手术治疗及随访观察.中华眼科杂志，1997，33(4)：251
27，张金生(译).对脉络膜新生血管患者我们应推荐用玻璃体手术治疗吗美国医学会眼科杂志中文版，1994，6(4)：241
28，赵培泉(综述).t-PA在眼科的应用.国外医学*眼科学分册，1993，17(2)：65
收稿：1999-03-18
修回：1999-12-14, 百拇医药
单位：田石琦(唐山市眼科医院 唐山 063000)；周浩川 刘孝书(中国中医研究院广安门医院眼科)
关键词：中心性渗出性脉络膜视网膜炎；诊治
中国中医眼科杂志000232 摘 要 综述了近年来有关中西医诊治中心性渗出性脉络膜视网膜炎的文献，为临床诊治本病提供参考。
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Zhou Haochuan,Liu Xiaoshu
Abstract To provide reference on clinical diagnosis and treatment papers concerning the diagnosis and treatment of central exudative chorioretinitis combined with traditional Chinese medicine were reviewed in the article.
Key words central exudative chorioretinitis diagnosis and treatment
中心性渗出性脉络膜视网膜炎(central exudative chorioretinitis)为发生于黄斑部孤立的渗出性脉络膜视网膜病灶，伴有新生血管和出血，最终导致瘢痕形成为特征的疾病〔1〕，也有称之为青壮年出血性黄斑病变者。1939年Rieger首先对本病作了报道，故又称为Rieger型中心性渗出性脉络膜视网膜炎。患者大多为40岁以下青壮年，单眼发病居多，偶有少数患者为双眼发病，无明显性别差异。本病的发病率较低，自然病程极为冗长，最终可导致黄斑区瘢痕形成，严重损害患眼视力，因而预后不佳。本文对近年来有关本病的文献报道做一综述，旨在进一步提高对本病的重视和认识，为在临床上更好地诊治本病提供参考。
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1 病因及发病机制
病因至今未明。大多数学者认为与弓形体病、组织胞浆菌病、阿米巴病、梨形鞭毛虫病、弓蛔虫病、梅毒和结核等因素有关。本病的发病机制，有学者认为是由于视网膜下脉络膜起源的新生血管的侵入而导致的黄斑出血和渗出〔2〕。
本病属中医眼科“视瞻昏渺”的范畴。并认为与心、脾、肾三脏的功能失调有关。陈达夫的内眼结构与六经对应学说认为黄斑属脾，脉络膜属心〔3〕。审因论治，多谓脏气不足，阴阳偏盛。也有认为本病为脾虚不能制水，水湿上犯所致〔4〕。本病多归虚症，与湿热有关，系湿热内蕴，阻碍气机，气血郁滞所为。
2 临床表现
主诉多为中心视力减退，视物变形。视野检查可有中心或旁中心暗点。可因发病的急缓和病程的长短不同而有所差异。检眼镜下具有典型特征：检眼镜所见的灰白色或灰黄色圆形、椭圆形病灶荧光造影图象证明灰白色小病灶是原发于脉络膜的一种视网膜下新生血管〔5〕。
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为便于诊断和治疗，有建议本病分为以下3期〔6〕：活动期(又称进行期)、退行期(又称恢复期)及瘢痕期(又称静止期)。
也有根据黄斑部出血情况将本病分为〔7〕：Ⅰ期(出血期)、Ⅱ期(瘀血期)和Ⅲ期(吸收期)。
黄斑出血是本病的主要特征之一。有些学者依据临床辨证，将本病分为3个证型〔8〕：肝肾阴虚，虚火上炎；肝气郁结，气滞血瘀和脾气虚弱，摄血无力。
3 治疗
由于本病的病因不明，发病机制复杂，迄今尚无有效方法，只能视病情的不同采用相应的治疗措施，目前主要有以下几种：
3.1 西药治疗：可针对全身疾病给予抗生素或磺胺类药物及多种维生素，结合血管扩张药物以解除小动脉痉挛，改善微循环，提高组织对缺氧的耐受性。常用的药物有芦丁、维生素C、维生素B族等〔9〕。也有人主张用钙剂以减少毛细血管的出血，后期可加用安妥碘肌注，但疗效均不明显。
, 百拇医药
3.2 中医药治疗：在用西药治疗的同时，宜及早配合使用中药以提高疗效。一些医家依辨证和辨病的不同，提出以下治疗方法〔10〕：
辨证论治：①肝气郁结型：治则：疏肝解郁，清热凉血。选方：丹栀逍遥散加减。②阴虚火旺型：治则：滋阴降火，活血化瘀。选方：知柏地黄汤加活血化瘀药，如黄斑病变趋于机化者加软坚散结药。③脾虚气弱型：治则：补益心脾，活血化瘀。选方：参苓白术散、归脾汤加活血化瘀药。
辨病论治：①活动期：治则：清热凉血，止血活血。②恢复期：治则：健脾益气，活血化瘀。③瘢痕期：治则：活血化瘀，软坚散结。
也有医家根据3种不同的症型，主张分而治之〔11〕：①肝气郁结型：治则：疏肝解郁，清热凉血。选方：丹栀逍遥散加减。②脾虚气弱型：治则：健脾益气，化痰利水。选方：六君子汤合四苓散加减：③肝肾阴虚型：治则：滋阴降火，凉血止血。选方：知柏地黄汤加减。
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还有医家依据辨证论治提出如下方法〔12〕：①阴虚火旺：治法：滋阴降火。方药：知柏地黄汤加减。②热入血分：治法：凉血止血。方药：凉血止渗汤。③气滞血瘀：治法；行气活血。方药：逍遥散加味。④肝肾亏虚：治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄汤加减。
也有根据黄斑出血情况，建议如下分期治疗：①出血期：以凉血止血为主。②瘀血期：宜活血化瘀。③吸收期：在活血化瘀基础上重用黄芪以补其气，使气血运行通畅。同时加服杞菊地黄丸以补益肝肾，巩固疗效。有渗出时，可加用利水的茯苓、车前子，使渗出物吸收。因本病病情缠绵，久病必虚，后期可在软坚散结的基础上重用补气药，如黄芪、党参等以提高视力。还有不少医家提出的治疗方法在临床实践中也取得了较好的疗效〔13，14〕。
除中药外，针刺治疗本病也有一定作用，可使气机调达，气血通畅，加快出血的吸收，减少后期并发症的产生。取穴：选用球后、睛明、瞳子NFDA1、翳明、风池、合谷，每次选2～3穴，针刺患侧。肝郁气滞者加针支沟；肝肾阴虚者加针肝俞、肾俞、三阴交；脾虚者加针足三里。每日或隔日针1次，10次为1疗程，休息3～5d后，再进行第2疗程的治疗〔15〕。
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3.3 激光疗法：荧光素眼底血管造影显示本病新生血管的侵入往往先于出血存在。临床观察用激光治疗最有效〔16，17〕。光凝治疗的目的在于增进或保留部分有用的中心视力，但选择适应证时应相当慎重，一般应对活动期的患者进行光凝治疗。应对位于毛细血管拱环外非乳头黄斑束间的新生血管进行光凝，黄斑周围的出血区禁忌光凝〔18，19，20〕。
在选用激光治疗时，对于激光的种类、波长、能量及光斑的大小等方面有不同意见。有主张用氩激光中的纯绿光，也有人指出用氪红激光治疗中心凹无血管区200μm内的脉络膜新血管效果较好，并可避免损伤感光细胞。但有认为在治疗由组织胞浆菌病所致中渗的中心凹外脉络膜新生血管时，氪红激光的疗效并不优于氩绿激光〔21〕。
冀天恩等〔22〕对60例患者的治疗进行了临床分析，其中88.9%渗出灶位于黄斑中心凹或其边缘，如行激光凝固必然使中心凹受到破坏，只有少数位于中心凹以外的病灶可望取得较好的效果，故激光治疗的适应证范围是很小的。
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3.4 手术治疗：目前，本病尚无特效药物可控制其发展，而激光治疗又有以下缺点：①中心凹下及中心凹旁的视网膜下新生血管(subretinal neovasculature,SRNV)限制了激光治疗的实施；②激光治疗后SRNV的复发率相当高，且向中心凹下发展；③当SRNV表面有较大量出血时，激光治疗难以进行〔23〕。为此，国内外许多学者开展了SRNV及出血的手术治疗，但其适应证各学者标准不一。Lamber〔24〕的手术指征是：①明确的中心凹下及整个黄斑中心凹无血管拱环内的新生血管形成和/或出血；②最佳矫正视力≤20/200；③术前处于最少的视网膜下出血状态；④伴有渗出性黄斑脱离。对符合以上条件的自愿患者可实施手术治疗。Berger〔25〕的手术指征是：①FFA证实黄斑中心凹下有新生血管形成；②术前最佳矫正视力明显下降，通常到20/200～20/400；③无黄斑中心凹光凝史及Humphrey 30-2型视野测试有中心暗点；④新生血管范围小于3 DD；⑤无其他导致视力明显下降的眼疾；⑥患者自愿手术。其它学者的手术指征均大同小异。
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我国于90年代初开展了黄斑下脉络膜新生血管膜手术治疗的临床研究〔26〕，常用的方法为玻璃体切割术，如掌握好适应证，不失为一种可行的治疗方法。SRNV及出血的手术治疗使玻璃体视网膜手术跃上了一个新的水平。但该手术的广泛应用有待于色素上皮移植的成功、简化；超显微手术的推广和普及以及t-PA应用的进一步研究〔27，28〕。
4 总结
依据患者的临床表现，结合眼底检查和荧光素眼底血管造影分析，一般可对中心性渗出性脉络膜视网膜炎作出明确的诊断。但由于本病的病因、病机不明，目前尚无特异和有效的治疗方法。采用中、西药物治疗的方法在一定程度上可以缓解症状，减少出血和渗出，防止和减轻视网膜下新生血管的形成，实践证明这是一种较为行之有效的方法。激光治疗可以封闭新生血管的出血，减少后续并发症的发生，但要从严掌握适应证。手术治疗有待于进一步探索和推广。可以相信，随着对中心性渗出性脉络膜视网膜炎研究的不断深化和新的诊疗技术的不断涌现，中西医结合治疗中心性渗出性脉络膜视网膜炎将会展现出更美好的前景。
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收稿：1999-03-18
修回：1999-12-14, 百拇医药