可拆缝线在青光眼手术中的应用
作者：吴烈 姚德金 唐由之
单位：中国中医研究院广安门医院眼科 北京 100053
关键词：
中国中医眼科杂志000214 小梁切除术目前仍是抗青光眼的主要术式。术后因引流过度所致的前房形成延迟是造成该手术并发症的重要原因，也是术后临床医师最为关切的问题之一。在前房形成延迟的病例中，尽管大部分在1周内多能形成前房，但因长时间前房消失导致角膜和晶状体病变而不得不再次行前房手术者并非少见。随着眼显微手术技术的发展，已有可能对术中和术后近期外引流效果进行有效控制。为了观察加用可折除性巩膜瓣缝线对术中和术后前房形成的影响，我们从1997年9月至1999年1月，对在我院实行青光眼小梁切除术的患者共35例(48只眼)采用了巩膜瓣可拆缝线技术，取得了满意效果，报告如下。
1 资料和方法
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1.1 临床资料
病例均来源于我院眼科，共35例(48只眼)，其中男10例(14只眼)，女25例(34只眼)；年龄最大77岁，最小48岁，中位数68岁。手术选择标准：已确诊为青光眼，本次发病后局部点眼药及全身用药眼压控制不满意或因并发白内障需要手术治疗而单纯局部眼药治疗眼压仍然常在24mmHg以上者，其中闭角型青光眼8例(11只眼)，开角型青光眼6例(8只眼)，青光眼合并白内障21例(29只眼)。术后观察6个月以上。
1.2 手术方法
眼部常规消毒，2%利多卡因球后注射麻醉，于上方作以穹窿部或以角膜缘为基底的结膜瓣，烧灼止血，以角膜缘为基底，作约宽3mm，长5～6mm的板层巩膜瓣，需行白内障摘除者可在此切口下行超声乳化摘除及人工晶状体植入术，在巩膜瓣下作约宽2mm，长3～4mm的小梁切除，并作虹膜周边切除，以10-0尼龙线于巩膜瓣游离两角常规间段缝合固定2针，中间作1～3个可拆缝线，根据术中前房维持情况决定。可拆缝线活线头一端行两次缝合埋藏于角巩膜缘及角膜缘板层内(图1～图8)。
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图1 巩膜瓣两角常规固定后作巩膜瓣可拆缝线
图2 第1个结绕2圈
图3 打活拉紧线头
图4 第2个结绕1圈
图5 打活结并拉紧线头
图6 活线头一端缝合埋藏于巩膜及角膜板层
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图7 再次缝合埋藏于角膜板层
图8 平角膜面剪短线头
结膜瓣采用以角膜缘为基底或穹窿部为基底均可，在作单纯小梁切除者以角膜缘为基底较可靠，如作白内障青光眼联合手术则以穹窿部为基底较为方便。术后用托品酰胺散瞳，局部或全身激素控制术后炎症反应，1～2d后即打开术眼局部点药，我们常用点必舒及百力特滴眼液术后每2h点1次，3天后逐减。
1.3 术后观察指标及方法
1.3.1 眼压情况：术后用非接触眼压计观察眼压，第1周内隔日查1次，以后每周查1～2次。
1.3.2 滤泡情况：良好：弥漫，隆起较高，结膜轻度灰白水肿；中等：扁平或局限，结膜轻度充血；差：未见明显滤泡。
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1.3.3 前房情况：正常：周边及瞳孔区前房均形成。浅前房分级：Ⅰ级：周边虹膜与角膜内皮接触，但近瞳孔的虹膜面区域有前房形成；Ⅱ级：所有虹膜面均与角膜内皮接触，仅存瞳孔区前房；Ⅲ级：所有虹膜面及晶状体面与角膜内皮接触，前房完全消失。
1.3.4 脉络膜情况：散瞳眼底检查，必要时作眼超声检查。
1.3.5 可拆缝线的处理原则：①术后1周内眼压<12mmHg者不作处理，如>12mmHg，滤泡消失，且前房较深者可拆缝线一个，并轻按摩眼球2～3次，如滤泡隆起，眼压下降即停止。②手术第2周以后，眼压>16mmHg者，拆缝线处理同上方法。③术后1个月如眼压仍<18mmHg，则剪短部分埋于角膜内的线头即可，如>18mmHg可拆缝线处理。
2 结果
2.1 术后拆线时间
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1周内拆线12只眼，2周～1月拆线18只眼，1月以上6只眼。
2.2 术后眼压情况
术后第2天眼压<6mmHg者1只眼，其他均为6～12mmHg。1周内眼压>12mmHg者12只眼，予拆缝线处理，其他均<12mmHg。第2周后有18只眼眼压在16mmHg以上且滤泡不明显而拆线，经拆线后眼压在12mmHg左右。1个月后所有患者可拆缝线均作相应处理。术后3个月后有1只眼眼压在25mmHg左右经点0.5%噻吗心安滴眼液后眼压正常，其余病例观察至今眼压均正常。
2.3 术后滤泡情况
术后1周内滤泡良好者22只眼，中等者14只眼，差者12只眼，经拆线后滤泡良好。6个月后结膜囊样变者6只眼。
2.4 前房恢复情况
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所有病例术后第1天前房均形成，术后1周内前房较浅者(Ⅰ级)4例，第2周以后均恢复正常。
2.5 脉络膜脱离情况
经散瞳眼底检查，术后所有病例均未发现脉络膜脱离或出血。
3 讨论
青光眼外滤过手术是治疗青光眼最有效的方法之一，其目的是通过手术建立一个可靠的房水外引流通道。常见手术方法有全层巩膜切除术、虹膜嵌顿术、小梁切除术及前房植入引流管术仅用于特定病例等。全层巩膜切除术及虹膜嵌顿术能够保证很强的滤过功能，从而获得较低的远期的眼压控制效果，但却容易出现术后早期并发症如滤过度、眼压过低、前房迟缓形成、脉络膜脱离或上腔出血、角膜水肿、白内障加重及黄斑囊样水肿等〔1，2〕。前房植入引流管为近年发展起来的新方法，其技术及安全可靠性尚待观察。青光眼小梁切除术是目前最常用的手术方法，它能在很大程度上能克服全层巩膜切除术引起的术后早期并发症，但由于术中巩膜瓣和小梁切除的大小及巩膜瓣缝线的松紧程度难于确定和控制，术后也常会出现早期并发症或难以获得良好的远期眼压控制效果。
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为了克服以上矛盾，1983年以后，不少学者采用激光行穿透结膜拆除巩膜瓣缝线的方法来获得长期稳定的外滤过效果，大部分学者认为通过术后分步拆线，恢复和保持滤泡，保证良好的滤过功能，可能安全地获得类似全层巩膜切除术的眼压控制效果又不至于发生术后早期并发症〔3～5〕。1994年Maberley曾介绍过用“U”形可调节缝线技术来防止因缝线过松出现早期并发症或缝线过紧而眼压增高〔6〕。近几年国内一些眼科医师也采用各种巩膜瓣松解缝线技术减少青光眼术后低眼压等〔7〕。一些美国眼科专家用较简便的巩膜瓣可拆缝线技术解决上述问题，效果很好，1997年9月我院用此方法，同样获得很满意的效果。从本组资料看，所有病例术后第1天前房便开始形成，其中略浅者(1级)4只眼，其余全部正常，术后浅前房的判定参照Spaeth(1982)的浅前房分级法〔8〕。大部分眼压在6～12mmHg之间，眼压在6mmHg以下者仅1只眼，但前房维护较好，滤过弥漫。有36只眼因眼压或滤泡的原因行拆线处理，其后眼压维护在16mmHg左右，3个月以后有1只眼眼压在25mmHg左右，经点0.5%噻吗心安滴眼液后眼压正常，其余患者眼压均为10～20mmHg，大部分滤泡形成良好，前房正常。所有病例无脉络膜脱离出血、前房迟缓形成等并发症，基本克服了早期术后并发症及保持长期正常低眼压水平。可拆缝线技术首先要求操作方便及术后容易拆除，故采用间断缝合加特殊打结方法，即第一个结绕两圈，常规拉紧，第二个结绕一圈，留活扣，活线头一端缝两次埋藏于角巩膜板层及角膜缘板层，以防止术后擦伤角膜上皮，减少术后异物感及感染等。可拆缝线1～2个，必要时可拆3个，以术中眼部不加压的情况下，前房容易形成并能较好维持深度。术后有条件者应隔日用非接触眼压计观察眼压。如果条件有限，则可根据滤泡大小，前房深度及角膜水肿情况决定是否拆除缝线，拆除缝线一般一次只拆一个，方法是以显微镊挑出埋在角巩膜板层间的线头，并夹住线头顺势轻拉几次即可。如果缝线不能通过活线头拆除，可通过激光或用穿刺刀行穿透结膜拆除巩膜瓣缝线，并轻度按摩眼球。对于较顽固性的青光眼如术前眼压较高，葡萄膜炎反应及结膜充血严
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重者，可在术中配合丝裂霉素治疗，方法是棉絮沾0.02%的丝裂霉素在巩膜瓣下浸润1～2min后以大量盐水冲洗后再行小梁切除。
为了保证术后有较好的滤过功能，我们应注意两点：①巩膜瓣要薄，在保证不被穿透及边缘整齐易于缝合的情况下，巩膜瓣厚度<1/3巩膜厚度。②加大切除的小梁组织与巩膜瓣比例在巩膜瓣为3mm×5mm左右的情况下，切除的组织为2mm×3.5mm左右。
参考文献
1，Savage J A,Condon G P,Lytle R D,et al.Laser guture lysis after trabeculectomy.Ophthalmology,1988,12:1631
2，Simmons R J,Kimbrough R L.Shell tamponade in filtering surgery for glaucoma.Ophthalmic Surg，1979,10:17～34
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3，Savahge J A,Simmeons R J,Staged glaucoma filtering surgery with planned early conversion from scleral flap to full-thickness operation using argon laser.Ophthalmic Laser Ther，1986,1:201
4，Hoskins H D Jr,Migliazzo C.Management of failing blebs with the argon laser.Ophthalmic Surg，1984,15:154
5，Singh J,Bell R W D,Adams A,et al.Enhancement of post trabeculectomy bleb formation by laser suture lysis.B J Ophthalmology，1996,7:624～672
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6，Maberley D,Apel A,Rootman D S.Releasable “U”suture for trabeculectomy surgery.Ophthalmic Surg，1994,25:251～255
7，刘少勤，姚大庆.用巩膜瓣松解缝线减少青光眼术后低眼压.中国实用眼科杂志，1998，8：486～487
8，Spaeth G L.Ophthalmic Surgery.Principles and Practice.1 st ed.Philadelphia:W B Saunders Co,1982.345～347
收稿：1999-08-06, 百拇医药
单位：中国中医研究院广安门医院眼科 北京 100053
关键词：
中国中医眼科杂志000214 小梁切除术目前仍是抗青光眼的主要术式。术后因引流过度所致的前房形成延迟是造成该手术并发症的重要原因，也是术后临床医师最为关切的问题之一。在前房形成延迟的病例中，尽管大部分在1周内多能形成前房，但因长时间前房消失导致角膜和晶状体病变而不得不再次行前房手术者并非少见。随着眼显微手术技术的发展，已有可能对术中和术后近期外引流效果进行有效控制。为了观察加用可折除性巩膜瓣缝线对术中和术后前房形成的影响，我们从1997年9月至1999年1月，对在我院实行青光眼小梁切除术的患者共35例(48只眼)采用了巩膜瓣可拆缝线技术，取得了满意效果，报告如下。
1 资料和方法
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1.1 临床资料
病例均来源于我院眼科，共35例(48只眼)，其中男10例(14只眼)，女25例(34只眼)；年龄最大77岁，最小48岁，中位数68岁。手术选择标准：已确诊为青光眼，本次发病后局部点眼药及全身用药眼压控制不满意或因并发白内障需要手术治疗而单纯局部眼药治疗眼压仍然常在24mmHg以上者，其中闭角型青光眼8例(11只眼)，开角型青光眼6例(8只眼)，青光眼合并白内障21例(29只眼)。术后观察6个月以上。
1.2 手术方法
眼部常规消毒，2%利多卡因球后注射麻醉，于上方作以穹窿部或以角膜缘为基底的结膜瓣，烧灼止血，以角膜缘为基底，作约宽3mm，长5～6mm的板层巩膜瓣，需行白内障摘除者可在此切口下行超声乳化摘除及人工晶状体植入术，在巩膜瓣下作约宽2mm，长3～4mm的小梁切除，并作虹膜周边切除，以10-0尼龙线于巩膜瓣游离两角常规间段缝合固定2针，中间作1～3个可拆缝线，根据术中前房维持情况决定。可拆缝线活线头一端行两次缝合埋藏于角巩膜缘及角膜缘板层内(图1～图8)。
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图1 巩膜瓣两角常规固定后作巩膜瓣可拆缝线
图2 第1个结绕2圈
图3 打活拉紧线头
图4 第2个结绕1圈
图5 打活结并拉紧线头
图6 活线头一端缝合埋藏于巩膜及角膜板层
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图7 再次缝合埋藏于角膜板层
图8 平角膜面剪短线头
结膜瓣采用以角膜缘为基底或穹窿部为基底均可，在作单纯小梁切除者以角膜缘为基底较可靠，如作白内障青光眼联合手术则以穹窿部为基底较为方便。术后用托品酰胺散瞳，局部或全身激素控制术后炎症反应，1～2d后即打开术眼局部点药，我们常用点必舒及百力特滴眼液术后每2h点1次，3天后逐减。
1.3 术后观察指标及方法
1.3.1 眼压情况：术后用非接触眼压计观察眼压，第1周内隔日查1次，以后每周查1～2次。
1.3.2 滤泡情况：良好：弥漫，隆起较高，结膜轻度灰白水肿；中等：扁平或局限，结膜轻度充血；差：未见明显滤泡。
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1.3.3 前房情况：正常：周边及瞳孔区前房均形成。浅前房分级：Ⅰ级：周边虹膜与角膜内皮接触，但近瞳孔的虹膜面区域有前房形成；Ⅱ级：所有虹膜面均与角膜内皮接触，仅存瞳孔区前房；Ⅲ级：所有虹膜面及晶状体面与角膜内皮接触，前房完全消失。
1.3.4 脉络膜情况：散瞳眼底检查，必要时作眼超声检查。
1.3.5 可拆缝线的处理原则：①术后1周内眼压<12mmHg者不作处理，如>12mmHg，滤泡消失，且前房较深者可拆缝线一个，并轻按摩眼球2～3次，如滤泡隆起，眼压下降即停止。②手术第2周以后，眼压>16mmHg者，拆缝线处理同上方法。③术后1个月如眼压仍<18mmHg，则剪短部分埋于角膜内的线头即可，如>18mmHg可拆缝线处理。
2 结果
2.1 术后拆线时间
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1周内拆线12只眼，2周～1月拆线18只眼，1月以上6只眼。
2.2 术后眼压情况
术后第2天眼压<6mmHg者1只眼，其他均为6～12mmHg。1周内眼压>12mmHg者12只眼，予拆缝线处理，其他均<12mmHg。第2周后有18只眼眼压在16mmHg以上且滤泡不明显而拆线，经拆线后眼压在12mmHg左右。1个月后所有患者可拆缝线均作相应处理。术后3个月后有1只眼眼压在25mmHg左右经点0.5%噻吗心安滴眼液后眼压正常，其余病例观察至今眼压均正常。
2.3 术后滤泡情况
术后1周内滤泡良好者22只眼，中等者14只眼，差者12只眼，经拆线后滤泡良好。6个月后结膜囊样变者6只眼。
2.4 前房恢复情况
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所有病例术后第1天前房均形成，术后1周内前房较浅者(Ⅰ级)4例，第2周以后均恢复正常。
2.5 脉络膜脱离情况
经散瞳眼底检查，术后所有病例均未发现脉络膜脱离或出血。
3 讨论
青光眼外滤过手术是治疗青光眼最有效的方法之一，其目的是通过手术建立一个可靠的房水外引流通道。常见手术方法有全层巩膜切除术、虹膜嵌顿术、小梁切除术及前房植入引流管术仅用于特定病例等。全层巩膜切除术及虹膜嵌顿术能够保证很强的滤过功能，从而获得较低的远期的眼压控制效果，但却容易出现术后早期并发症如滤过度、眼压过低、前房迟缓形成、脉络膜脱离或上腔出血、角膜水肿、白内障加重及黄斑囊样水肿等〔1，2〕。前房植入引流管为近年发展起来的新方法，其技术及安全可靠性尚待观察。青光眼小梁切除术是目前最常用的手术方法，它能在很大程度上能克服全层巩膜切除术引起的术后早期并发症，但由于术中巩膜瓣和小梁切除的大小及巩膜瓣缝线的松紧程度难于确定和控制，术后也常会出现早期并发症或难以获得良好的远期眼压控制效果。
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为了克服以上矛盾，1983年以后，不少学者采用激光行穿透结膜拆除巩膜瓣缝线的方法来获得长期稳定的外滤过效果，大部分学者认为通过术后分步拆线，恢复和保持滤泡，保证良好的滤过功能，可能安全地获得类似全层巩膜切除术的眼压控制效果又不至于发生术后早期并发症〔3～5〕。1994年Maberley曾介绍过用“U”形可调节缝线技术来防止因缝线过松出现早期并发症或缝线过紧而眼压增高〔6〕。近几年国内一些眼科医师也采用各种巩膜瓣松解缝线技术减少青光眼术后低眼压等〔7〕。一些美国眼科专家用较简便的巩膜瓣可拆缝线技术解决上述问题，效果很好，1997年9月我院用此方法，同样获得很满意的效果。从本组资料看，所有病例术后第1天前房便开始形成，其中略浅者(1级)4只眼，其余全部正常，术后浅前房的判定参照Spaeth(1982)的浅前房分级法〔8〕。大部分眼压在6～12mmHg之间，眼压在6mmHg以下者仅1只眼，但前房维护较好，滤过弥漫。有36只眼因眼压或滤泡的原因行拆线处理，其后眼压维护在16mmHg左右，3个月以后有1只眼眼压在25mmHg左右，经点0.5%噻吗心安滴眼液后眼压正常，其余患者眼压均为10～20mmHg，大部分滤泡形成良好，前房正常。所有病例无脉络膜脱离出血、前房迟缓形成等并发症，基本克服了早期术后并发症及保持长期正常低眼压水平。可拆缝线技术首先要求操作方便及术后容易拆除，故采用间断缝合加特殊打结方法，即第一个结绕两圈，常规拉紧，第二个结绕一圈，留活扣，活线头一端缝两次埋藏于角巩膜板层及角膜缘板层，以防止术后擦伤角膜上皮，减少术后异物感及感染等。可拆缝线1～2个，必要时可拆3个，以术中眼部不加压的情况下，前房容易形成并能较好维持深度。术后有条件者应隔日用非接触眼压计观察眼压。如果条件有限，则可根据滤泡大小，前房深度及角膜水肿情况决定是否拆除缝线，拆除缝线一般一次只拆一个，方法是以显微镊挑出埋在角巩膜板层间的线头，并夹住线头顺势轻拉几次即可。如果缝线不能通过活线头拆除，可通过激光或用穿刺刀行穿透结膜拆除巩膜瓣缝线，并轻度按摩眼球。对于较顽固性的青光眼如术前眼压较高，葡萄膜炎反应及结膜充血严
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重者，可在术中配合丝裂霉素治疗，方法是棉絮沾0.02%的丝裂霉素在巩膜瓣下浸润1～2min后以大量盐水冲洗后再行小梁切除。
为了保证术后有较好的滤过功能，我们应注意两点：①巩膜瓣要薄，在保证不被穿透及边缘整齐易于缝合的情况下，巩膜瓣厚度<1/3巩膜厚度。②加大切除的小梁组织与巩膜瓣比例在巩膜瓣为3mm×5mm左右的情况下，切除的组织为2mm×3.5mm左右。
参考文献
1，Savage J A,Condon G P,Lytle R D,et al.Laser guture lysis after trabeculectomy.Ophthalmology,1988,12:1631
2，Simmons R J,Kimbrough R L.Shell tamponade in filtering surgery for glaucoma.Ophthalmic Surg，1979,10:17～34
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3，Savahge J A,Simmeons R J,Staged glaucoma filtering surgery with planned early conversion from scleral flap to full-thickness operation using argon laser.Ophthalmic Laser Ther，1986,1:201
4，Hoskins H D Jr,Migliazzo C.Management of failing blebs with the argon laser.Ophthalmic Surg，1984,15:154
5，Singh J,Bell R W D,Adams A,et al.Enhancement of post trabeculectomy bleb formation by laser suture lysis.B J Ophthalmology，1996,7:624～672
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6，Maberley D,Apel A,Rootman D S.Releasable “U”suture for trabeculectomy surgery.Ophthalmic Surg，1994,25:251～255
7，刘少勤，姚大庆.用巩膜瓣松解缝线减少青光眼术后低眼压.中国实用眼科杂志，1998，8：486～487
8，Spaeth G L.Ophthalmic Surgery.Principles and Practice.1 st ed.Philadelphia:W B Saunders Co,1982.345～347
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