有晶状体眼后房型人工晶状体植入术矫正高度近视
作者：辜臻晟 盛耀华
单位：上海第二医科大学附属新华医院眼科，上海 200092
关键词：晶状体眼；晶状体；人工；高度近视；治疗；Ⅳ型胶原
眼视光学杂志000224 [中图分类号] R779.62；R778.1+1 [文献标识码] A [文章编号] 1008-1801(2000)02-0121-03
目前，屈光性手术方法众多，主要可分为两大类：一类是角膜屈光性手术，另一类是晶状体屈光性手术。前者包括角膜镜片术或表面角膜移植术、角膜磨镶术、角膜内镜片植入术(如角膜基质内角膜环植入术)、放射状角膜切开术(RK)、自动板层角膜成形术(ALK)、准分子激光角膜切削术(PRK)以及准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)等。后者如透明晶状体摘出术包括植入与不植入后房型人工晶状体、有晶状体眼植入双凹或凹凸前房型人工晶状体、有晶状体眼植入后房型人工晶状体等。以往的各种屈光性手术均存在诸多的缺点和并发症，相对而言，有晶状体眼后房型人工晶状体植入术，除具备有晶状体眼前房型人工晶状体植入术的诸多优点外，人工晶状体植入更符合生理解剖状态，并大大减少了并发症，被视作一种前景甚好的屈光性手术。
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1 历史性回顾
有晶状体眼内人工晶状体植入矫正高度近视并非一新兴手术，早在50年代和60年代早期， Barraquer(1959)[1]和Choyce(1964)[2]就尝试用前房型人工晶状体植入有晶状体眼矫正近视。由于当时人工晶状体质量极差，专业知识缺乏，所需技术条件不完善，导致慢性虹膜睫状体炎、角膜营养不良和前房出血等多种并发症而不得不放弃了这一手术。
许多年之后，随着人工晶状体设计的不断改进和完善，眼科显微手术的突飞猛进，人们又将目光重新投向有晶状体眼内植入双凹前房型人工晶状体的手术。Dvali(1986)[3]和Baikoff 等(1988)[4]先后报道了这一手术。Fechner和Worst[5～8]专门设计了一种有晶状体眼虹膜爪式人工晶状体(iris-claw phakic IOL)。此外，法国里昂Domilens公司生产了第一代(ZB型)前房型人工晶状体，在此基础上，以后又出现了第二代(ZB5M)和第三代(NUVITAMA20)改进型。由于设计改善，Baikoff已开始应用一种多反射型人工晶状体[9，10]。这些人工晶状体植入后均获得较好的屈光效果，但也出现了一定程度的角膜内皮损伤。
, 百拇医药
为了消除这一潜在的问题，80年代后期俄罗斯(前苏联)首先开展了有晶状体眼后房型人工晶状体矫正高度近视的手术。Fyodorov[11,12]设计了一种硅胶板式人工晶状体(silicone-plate IOL)，将该晶状体植入虹膜与自然晶状体之间矫正近视收到很好效果。目前，德国的Munish公司在Fechner 指导下将上述晶状体改进为Chiron-Adatomed人工晶状体，该晶状体已投入市场应用。
2 人工晶状体的设计
2.1 人工晶状体的应用材料 应用于有晶状体眼近视矫正的人工晶状体主要是软性折叠式人工晶状体，其优点是便于设计，因其有弹性而不引起植入时损伤，相对低比重等。 主要材料有水凝胶、硅胶和Ⅳ型胶原，目前报道中应用较多的是后两者。硅胶材料制成的人工晶状体有以上所述的Chiron-Adatomed人工晶状体，而作为一种新型人工晶状体材料，Ⅳ型胶原愈加引起人们的关注。由于自然晶状体的囊膜主要是由Ⅳ型胶原构成，因而相对其他材料来讲，Ⅳ型胶原具有更高的组织相容性；此外，该材料具有很高的机械强度，并具有可对抗激光射线、高屈光指数以及眼内液比重为1.14mg/ml等特点。就发展而言，Ⅳ型胶原制成的人工晶状体具有更广阔的应用前景。现Starr公司以该材料制成的Collamer人工晶状体已在临床上试用。
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2.2 人工晶状体的设计特点 我们在此介绍Chiron-Adatomed人工晶状体[13,14]的设计特点，这是由美国FDA批准的一种硅胶弹性物质所制成，是一种单一体型平袢式船形人工晶状体。该晶状体光学部后弯曲面为凹面，与自然晶体的前弯曲面紧密接近，其半径为9.9mm；前弯曲面亦为凹面，其半径由人工晶状体度数决定。光学部直径原为4.4mm，1994年变为5.5mm，袢的厚度经历了0.14mm至0.25mm的变化，目前为0.18mm，人工晶状体总长原来为10.5mm，现在以每0.5mm为一级变化，总直径在10.5mm至12.00mm之间。
3 手术
3.1 病例选择[15] ①-7.00D以上，屈光变化已稳定的高度近视。②由于职业需要不能配镜或不愿配镜者。③不能耐受接触镜，并理解手术危险性。④无青光眼、白内障或角膜病等眼病。⑤裸眼视力与矫正视力相差悬殊者，有高度数屈光参差者。⑥排除消化性溃疡和糖尿病等全身疾患，以免影响术后激素的应用。
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3.2 人工晶状体度数和大小的确定 所需人工晶状体度数可根据生物测量、角膜曲率和前房深度，应用较复杂的公式计算得出。实际上，不少作者采用经验推算法，仅根据术前主觉验光度数来估计，若术前有-7.00～-10.00D近视，则加上-1.00D，即为植入人工晶状体的度数；若术前近视为-11.00～-15.00D，则植入相同度数的人工晶状体；若术前近视为-16.00～-20.00D，则减去-1.00D，即为人工晶状体的度数；若术前近视大于-20.00D，则减去-2.00D即为植入人工晶状体的度数[14]。人工晶状体大小的确定有多种选择，Fechner等推荐水平角巩缘(白-白)直径为所需人工晶状体的直径[13]，而Marinho等推荐水平角巩膜直径加上1mm方为人工晶状体直径[14]。
3.3 手术方法[13,14,16] 术前常规镇静，降眼压，扩瞳，球后或球周麻醉，以30mmHg压迫眼球15分钟。在12点角巩缘后1mm处作6mm长切口(亦可行角膜切口),注入粘弹性物质(Healon等)，首先使前房充盈，而后将粘弹性物质注入虹膜后以建立一个虹膜与自然晶状体之间的空间，此时清楚可见悬韧带。将人工晶状体植入虹膜后，植入时，先将下袢植入到6点处虹膜与晶状体之间的空间内，继而，向下推动人工晶状体使上袢插入12点处虹膜后方。然后，用粘弹性物质注射管旋转人工晶状体，使袢位于2点和9点处。12点处行虹膜周边切除术，并应用平衡液将眼内粘弹性物质置换出。10-0尼龙线连续缝合手术伤口。
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3.4 术后处理 术后局部应用抗生素(妥布霉素)、皮质类固醇眼药水,轻度扩瞳。如手术期间未作虹膜周切者，可行虹膜YAG激光术。术后随访角膜、房水、前房深度、人工晶状体位置、术眼晶状体透明度、术后视力和矫正视力等改变。
4 术后并发症[13,14,16]
4.1 术后眩光和光晕 部分患者产生光晕，可能与夜间瞳孔散大，光线在人工晶状体光学部边缘散射有关，一般对视力影响不大。而部分术后眩光可能是人工晶状体偏离中心所致。
4.2 术后葡萄膜炎 一般多为轻度葡萄膜反应，但也有前房积脓的报道[14]。早期的葡萄膜炎主要与手术中损伤虹膜有关。慢性葡萄膜炎可能与人工晶状体接触、摩擦虹膜，机体对人工晶状体发生异物反应，前房中粘弹性物质未抽吸干净有关。
4.3 角膜水肿 多为轻度角膜水肿，但偶有发生角膜内皮失代偿者[17]，可能与术中接触损伤角膜内皮和术后人工晶状体偏位触及角膜内皮有关。
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4.4 术后青光眼 一般为一过性，可因急性葡萄膜炎，前房中粘弹性物质残留，术后大量应用糖皮质激素，人工晶状体植入后房后引起瞳孔阻滞等因素而产生。而房角损伤所致的青光眼尚无报道。
4.5 白内障 有少量报道[13,18]，由于人工晶状体植入后房后，与晶状体非常接近，晶状体可因调节而使弯曲度改变，造成人工晶状体与自然晶状体反复接触，导致白内障。此外，白内障也可因手术时直接损伤晶状体，术中和术后晶状体周围的代谢环境和压力改变所致。
4.6 视网膜脱离 此为高度近视最常见的并发症之一，部分作者报道有术后视网膜脱离发生[14]，但可能并非与手术直接相关。
5 评价和争论
与其它屈光性手术相比，有晶状体眼植入后房型人工晶状体矫正近视具有疗效满意，预测性、安全性、稳定性良好，并发症少见的优点。具体表现如下：①人工晶状体位于后房，更加符合生理解剖状态。②人工晶状体材料多选用硅胶和Ⅳ型胶原，具有高度的组织相容性。③保留了自然晶状体，即保留了调节功能。④可预测度数，大部分患者可达到正视。⑤可达到最佳矫正视力。⑥效果稳定，无视力波动和回退现象。⑦近视矫正范围广，尤其对于高度屈光参差患者，矫正效果良好。⑧手术时间短，术后视力恢复好而快。⑨可逆性，出现严重并发症，易于取出。
, 百拇医药
鉴于有晶状体眼后房型人工晶状体植入术矫正近视有一定比例的囊膜下白内障发生，部分作者认为施行该手术应慎重，建议选择中年或年龄偏大的高度近视患者作为手术对象；而对于年轻患者，如前房较深，则推荐应用Worst虹膜爪式人工晶状体，房角支撑型前房型人工晶状体或LASIK术。在该手术中，人工晶状体的植入部位与自然晶状体非常接近，难免会触及自然晶状体引起损伤造成混浊。此外，人工晶状体植入后，必然会干扰自然晶状体和角膜内皮的正常代谢机制，从而引起后两者的病理改变[19]。为了达到既矫正高度近视，又不损伤角膜内皮和晶状体的目的，要求植入的人工晶状体一方面需非常之薄，具有高的屈光指数和生物相容性；另一方面具有较好的通透性，允许气体、营养物质等小分子通过，保持角膜内皮和晶状体的代谢平衡。可喜的是，目前一种新型的人工晶状体材料——Ⅳ型胶原为该手术提供了广阔的前景，临床应用已取得很好的效果。但其生物相容性，远期疗效和副反应尚待进一步研究阐明。
6 前景和展望
, 百拇医药 目前，后房型人工晶状体植入术不仅应用于高度近视的矫正，而且可以应用于中高度远视的矫正[20，21]。该手术尚是一种新型手术，由于开展时间不长，病例数和随访时间均有限，对于该手术引起角膜内皮、晶状体的损伤，血-房水屏障的破坏等问题尚需作深入的研究探讨。至于该手术的远期疗效和并发症，则需进一步随访观察。可以相信，随着研究的不断深入，人工晶状体设计和操作技术的不断改进，该手术必将为高度近视的矫正拓展出更宽广的领域。有专家预言，未来的屈光性手术很可能是有晶状体眼晶状体植入术和LASIK手术的综合。
作者简介：辜臻晟(1968-)，男，上海人，主治医师。上海第二医科大学眼科硕士研究生。目前从事白内障及近视眼的防治研究工作。
参考文献
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[3] Dvali ML.Intraocular correction of h-
igh myopial[J].Vestnik Ophthalmologij(Russian),1986,102:29-31.
[4] Baikoff G Joly P.Comparison of minu-
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收稿日期：1999-10-22
修回日期：2000-01-05, 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属新华医院眼科，上海 200092
关键词：晶状体眼；晶状体；人工；高度近视；治疗；Ⅳ型胶原
眼视光学杂志000224 [中图分类号] R779.62；R778.1+1 [文献标识码] A [文章编号] 1008-1801(2000)02-0121-03
目前，屈光性手术方法众多，主要可分为两大类：一类是角膜屈光性手术，另一类是晶状体屈光性手术。前者包括角膜镜片术或表面角膜移植术、角膜磨镶术、角膜内镜片植入术(如角膜基质内角膜环植入术)、放射状角膜切开术(RK)、自动板层角膜成形术(ALK)、准分子激光角膜切削术(PRK)以及准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)等。后者如透明晶状体摘出术包括植入与不植入后房型人工晶状体、有晶状体眼植入双凹或凹凸前房型人工晶状体、有晶状体眼植入后房型人工晶状体等。以往的各种屈光性手术均存在诸多的缺点和并发症，相对而言，有晶状体眼后房型人工晶状体植入术，除具备有晶状体眼前房型人工晶状体植入术的诸多优点外，人工晶状体植入更符合生理解剖状态，并大大减少了并发症，被视作一种前景甚好的屈光性手术。
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1 历史性回顾
有晶状体眼内人工晶状体植入矫正高度近视并非一新兴手术，早在50年代和60年代早期， Barraquer(1959)[1]和Choyce(1964)[2]就尝试用前房型人工晶状体植入有晶状体眼矫正近视。由于当时人工晶状体质量极差，专业知识缺乏，所需技术条件不完善，导致慢性虹膜睫状体炎、角膜营养不良和前房出血等多种并发症而不得不放弃了这一手术。
许多年之后，随着人工晶状体设计的不断改进和完善，眼科显微手术的突飞猛进，人们又将目光重新投向有晶状体眼内植入双凹前房型人工晶状体的手术。Dvali(1986)[3]和Baikoff 等(1988)[4]先后报道了这一手术。Fechner和Worst[5～8]专门设计了一种有晶状体眼虹膜爪式人工晶状体(iris-claw phakic IOL)。此外，法国里昂Domilens公司生产了第一代(ZB型)前房型人工晶状体，在此基础上，以后又出现了第二代(ZB5M)和第三代(NUVITAMA20)改进型。由于设计改善，Baikoff已开始应用一种多反射型人工晶状体[9，10]。这些人工晶状体植入后均获得较好的屈光效果，但也出现了一定程度的角膜内皮损伤。
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为了消除这一潜在的问题，80年代后期俄罗斯(前苏联)首先开展了有晶状体眼后房型人工晶状体矫正高度近视的手术。Fyodorov[11,12]设计了一种硅胶板式人工晶状体(silicone-plate IOL)，将该晶状体植入虹膜与自然晶状体之间矫正近视收到很好效果。目前，德国的Munish公司在Fechner 指导下将上述晶状体改进为Chiron-Adatomed人工晶状体，该晶状体已投入市场应用。
2 人工晶状体的设计
2.1 人工晶状体的应用材料 应用于有晶状体眼近视矫正的人工晶状体主要是软性折叠式人工晶状体，其优点是便于设计，因其有弹性而不引起植入时损伤，相对低比重等。 主要材料有水凝胶、硅胶和Ⅳ型胶原，目前报道中应用较多的是后两者。硅胶材料制成的人工晶状体有以上所述的Chiron-Adatomed人工晶状体，而作为一种新型人工晶状体材料，Ⅳ型胶原愈加引起人们的关注。由于自然晶状体的囊膜主要是由Ⅳ型胶原构成，因而相对其他材料来讲，Ⅳ型胶原具有更高的组织相容性；此外，该材料具有很高的机械强度，并具有可对抗激光射线、高屈光指数以及眼内液比重为1.14mg/ml等特点。就发展而言，Ⅳ型胶原制成的人工晶状体具有更广阔的应用前景。现Starr公司以该材料制成的Collamer人工晶状体已在临床上试用。
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2.2 人工晶状体的设计特点 我们在此介绍Chiron-Adatomed人工晶状体[13,14]的设计特点，这是由美国FDA批准的一种硅胶弹性物质所制成，是一种单一体型平袢式船形人工晶状体。该晶状体光学部后弯曲面为凹面，与自然晶体的前弯曲面紧密接近，其半径为9.9mm；前弯曲面亦为凹面，其半径由人工晶状体度数决定。光学部直径原为4.4mm，1994年变为5.5mm，袢的厚度经历了0.14mm至0.25mm的变化，目前为0.18mm，人工晶状体总长原来为10.5mm，现在以每0.5mm为一级变化，总直径在10.5mm至12.00mm之间。
3 手术
3.1 病例选择[15] ①-7.00D以上，屈光变化已稳定的高度近视。②由于职业需要不能配镜或不愿配镜者。③不能耐受接触镜，并理解手术危险性。④无青光眼、白内障或角膜病等眼病。⑤裸眼视力与矫正视力相差悬殊者，有高度数屈光参差者。⑥排除消化性溃疡和糖尿病等全身疾患，以免影响术后激素的应用。
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3.2 人工晶状体度数和大小的确定 所需人工晶状体度数可根据生物测量、角膜曲率和前房深度，应用较复杂的公式计算得出。实际上，不少作者采用经验推算法，仅根据术前主觉验光度数来估计，若术前有-7.00～-10.00D近视，则加上-1.00D，即为植入人工晶状体的度数；若术前近视为-11.00～-15.00D，则植入相同度数的人工晶状体；若术前近视为-16.00～-20.00D，则减去-1.00D，即为人工晶状体的度数；若术前近视大于-20.00D，则减去-2.00D即为植入人工晶状体的度数[14]。人工晶状体大小的确定有多种选择，Fechner等推荐水平角巩缘(白-白)直径为所需人工晶状体的直径[13]，而Marinho等推荐水平角巩膜直径加上1mm方为人工晶状体直径[14]。
3.3 手术方法[13,14,16] 术前常规镇静，降眼压，扩瞳，球后或球周麻醉，以30mmHg压迫眼球15分钟。在12点角巩缘后1mm处作6mm长切口(亦可行角膜切口),注入粘弹性物质(Healon等)，首先使前房充盈，而后将粘弹性物质注入虹膜后以建立一个虹膜与自然晶状体之间的空间，此时清楚可见悬韧带。将人工晶状体植入虹膜后，植入时，先将下袢植入到6点处虹膜与晶状体之间的空间内，继而，向下推动人工晶状体使上袢插入12点处虹膜后方。然后，用粘弹性物质注射管旋转人工晶状体，使袢位于2点和9点处。12点处行虹膜周边切除术，并应用平衡液将眼内粘弹性物质置换出。10-0尼龙线连续缝合手术伤口。
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3.4 术后处理 术后局部应用抗生素(妥布霉素)、皮质类固醇眼药水,轻度扩瞳。如手术期间未作虹膜周切者，可行虹膜YAG激光术。术后随访角膜、房水、前房深度、人工晶状体位置、术眼晶状体透明度、术后视力和矫正视力等改变。
4 术后并发症[13,14,16]
4.1 术后眩光和光晕 部分患者产生光晕，可能与夜间瞳孔散大，光线在人工晶状体光学部边缘散射有关，一般对视力影响不大。而部分术后眩光可能是人工晶状体偏离中心所致。
4.2 术后葡萄膜炎 一般多为轻度葡萄膜反应，但也有前房积脓的报道[14]。早期的葡萄膜炎主要与手术中损伤虹膜有关。慢性葡萄膜炎可能与人工晶状体接触、摩擦虹膜，机体对人工晶状体发生异物反应，前房中粘弹性物质未抽吸干净有关。
4.3 角膜水肿 多为轻度角膜水肿，但偶有发生角膜内皮失代偿者[17]，可能与术中接触损伤角膜内皮和术后人工晶状体偏位触及角膜内皮有关。
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4.4 术后青光眼 一般为一过性，可因急性葡萄膜炎，前房中粘弹性物质残留，术后大量应用糖皮质激素，人工晶状体植入后房后引起瞳孔阻滞等因素而产生。而房角损伤所致的青光眼尚无报道。
4.5 白内障 有少量报道[13,18]，由于人工晶状体植入后房后，与晶状体非常接近，晶状体可因调节而使弯曲度改变，造成人工晶状体与自然晶状体反复接触，导致白内障。此外，白内障也可因手术时直接损伤晶状体，术中和术后晶状体周围的代谢环境和压力改变所致。
4.6 视网膜脱离 此为高度近视最常见的并发症之一，部分作者报道有术后视网膜脱离发生[14]，但可能并非与手术直接相关。
5 评价和争论
与其它屈光性手术相比，有晶状体眼植入后房型人工晶状体矫正近视具有疗效满意，预测性、安全性、稳定性良好，并发症少见的优点。具体表现如下：①人工晶状体位于后房，更加符合生理解剖状态。②人工晶状体材料多选用硅胶和Ⅳ型胶原，具有高度的组织相容性。③保留了自然晶状体，即保留了调节功能。④可预测度数，大部分患者可达到正视。⑤可达到最佳矫正视力。⑥效果稳定，无视力波动和回退现象。⑦近视矫正范围广，尤其对于高度屈光参差患者，矫正效果良好。⑧手术时间短，术后视力恢复好而快。⑨可逆性，出现严重并发症，易于取出。
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鉴于有晶状体眼后房型人工晶状体植入术矫正近视有一定比例的囊膜下白内障发生，部分作者认为施行该手术应慎重，建议选择中年或年龄偏大的高度近视患者作为手术对象；而对于年轻患者，如前房较深，则推荐应用Worst虹膜爪式人工晶状体，房角支撑型前房型人工晶状体或LASIK术。在该手术中，人工晶状体的植入部位与自然晶状体非常接近，难免会触及自然晶状体引起损伤造成混浊。此外，人工晶状体植入后，必然会干扰自然晶状体和角膜内皮的正常代谢机制，从而引起后两者的病理改变[19]。为了达到既矫正高度近视，又不损伤角膜内皮和晶状体的目的，要求植入的人工晶状体一方面需非常之薄，具有高的屈光指数和生物相容性；另一方面具有较好的通透性，允许气体、营养物质等小分子通过，保持角膜内皮和晶状体的代谢平衡。可喜的是，目前一种新型的人工晶状体材料——Ⅳ型胶原为该手术提供了广阔的前景，临床应用已取得很好的效果。但其生物相容性，远期疗效和副反应尚待进一步研究阐明。
6 前景和展望
, 百拇医药 目前，后房型人工晶状体植入术不仅应用于高度近视的矫正，而且可以应用于中高度远视的矫正[20，21]。该手术尚是一种新型手术，由于开展时间不长，病例数和随访时间均有限，对于该手术引起角膜内皮、晶状体的损伤，血-房水屏障的破坏等问题尚需作深入的研究探讨。至于该手术的远期疗效和并发症，则需进一步随访观察。可以相信，随着研究的不断深入，人工晶状体设计和操作技术的不断改进，该手术必将为高度近视的矫正拓展出更宽广的领域。有专家预言，未来的屈光性手术很可能是有晶状体眼晶状体植入术和LASIK手术的综合。
作者简介：辜臻晟(1968-)，男，上海人，主治医师。上海第二医科大学眼科硕士研究生。目前从事白内障及近视眼的防治研究工作。
参考文献
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收稿日期：1999-10-22
修回日期：2000-01-05, 百拇医药