干扰素α-2b与丝裂霉素C用于青光眼滤过术的临床对比研究
作者：张秀兰 彭大伟 周文炳 叶天才 葛坚
单位：张秀兰(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；彭大伟(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；周文炳(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；叶天才(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；葛坚(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)
关键词：青光眼；滤过术；干扰素α-2b；丝裂霉素C
中华眼科杂志000212
【摘要】 目的 评价干扰素α-2b (interferon α-2b,IFN α-2b)与丝裂霉素C (mitomycin C,MMC)用于青光眼滤过术的临床疗效及应用价值。方法 采取随机对照临床试验研究方法，将41例(68只眼)晚期原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG) 患者分为两组。每组各有34只眼，其中27例为同一患者左右眼对照；患者年龄15～40岁，均为初次手术。IFN α-2b组于小梁切除术毕即刻、术后第3、7、10、14d，在滤过区旁球结膜下注射5×105 IU； MMC组在术中1次性应用MMC, 浓度为0.25 mg/ml, 共5 min。 随访时间6～15个月。结果 (1)术后第12个月末, IFN α-2b组和MMC组功能性滤过泡的累积百分率分别为(70.95±9.72)%和(77.01+10.51)%, 两组差异无显著性(u=0.2165, P>0.05)。IFN α-2b组形成的滤过泡以II型为主, MMC组则以I型为主(χ2=6.261, P<0.05); 前者眼压在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)的控制率，以第3、6、9、12个月时均高于后者。(2)IFN α-2b组和MMC组的累计完全成功率和条件成功率分别为(70.95%±9.72)%、(94.59±5.26)%和(65.15±10.51)%、(84.61±7.26 )%, 但差异亦无显著性(u= 0.817 4, 0.101 1, P>0.05)。(3)IFN α-2b对眼部的副作用小,引起的并发症主要有短暂性角膜上皮染色; MMC引起的常见并发症有薄壁滤过泡、持续性低眼压及低眼压性黄斑病变。MMC组引起视力下降者占44.1%,IFN α-2b组占17.6%，差异有显著性(χ2=5.217 4, P<0.05)。结论 IFN α-2b应用于青光眼滤过术, 其减少滤过手术失败的作用与MMC相当，且并发症较MMC少。根据各自的优缺点,建议两者联合应用或选择应用。
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A clinical comparative study of interferon α-2b with mitomycin C applied in glaucoma filtering operation
ZHANG Xiulan(Email: kindcrab@163.net), PENG Dawei, ZHOU Wenbin, et al.
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060，China)
【Abstract】 Objective To compare the results of interferon α-2b (IFN α-2b) with mitomycin C (MMC) treatment in trabeculectomy.Method 41 cases 68 eyes with late stage of primary open angle glaucoma (POAG) were randomly studied by treatment with IFN α-2b or MMC following trabeculectomy, each group consisting of 34 eyes. Of the cases, 27 were bilateral, one eye was designed to use IFN α-2b, and the other eye, apply MMC. All patients were ranged from 15 to 40 years old, and they all received the surgery the first time. The surgical procedure was similar in all eyes. The IFN α-2b treated eyes were subconjunctivally injected 5×105IU at filtering bleb when the operation was finished immediately and on the postoperative day 3, 7, 10 and 14, respectively. The MMC-receiving eyes were intraoperatively administered with 0.25mg/ml via a sponge under the conjunctival flap for 5 minutes. The follow-up was ranged from 6 to 15 months.Results (1) The 12th month life-table success rate of functional bleb formation was (70.95±9.72)% in IFN α-2b-treated group and (77.01±10.51)% in MMC-received group, the difference being not statistically significant (u=0.216 5, P>0.05). The eyes with IFN α-2b tended to form type II blebs were according to Kronfeld classification, whereas type I blebs were commonly seen in MMC-treated eyes (χ2=6.261, P<0.05). The percentages of intraocular pressure between 10-15 mmHg on postoperative month 3, 6, 9 and 12, respectively in IFN α-2b group were higher than that in MMC group. (2) The 12th month life-table complete and qualified success rates were (70.95±9.72)% and (94.59±5.26)% in IFN α-2b group, (65.15±10.51)% and (84.61±7.26)% in MMC group, respectively (u=0.817 4, 0.101 1，P>0.05). (3) Complications induced by IFN α-2b were rare, mainly involving transient corneal epithelial defect, whereas by MMC included thin-wall blebs, persistent hypotony and hypotonous maculopathy. The decrease of visual acuity was seen in 44.1% of the cases in MMC group, whereas only 17.6% occurred in IFN α-2b group (χ2=5.217 4, P<0.05). Conclusion IFN α-2b has similar effect as MMC to reduce the risk of failure of glaucoma filtration surgery, but it has more advantages over because of its fewer complications.
, 百拇医药
【Key words】 Glaucoma； Filtering surgery； Interferon α-2b；Mitomycin C
在青光眼滤过术中应用抗代谢药物，可提高手术成功率。但由于这类药物有一定的危险性，应用指征有局限性，因此仍需不断探索更理想的青光眼治疗辅助药物。我院青光眼专业组在对5-氟脲嘧啶、高三尖杉酯碱、丝裂霉素C(mitomycin C,MMC)系列研究基础上[1]，将干扰素α-2b(interferon α-2b, IFN α-2b)应用于青光眼滤过术中，并与MMC进行疗效、毒副作用及并发症的对比，以评价IFN α-2b的临床应用价值。
资料与方法
一、选择病例标准
年龄15～40岁；需手术治疗的晚期原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)患者；初次手术；无其他眼部或全身异常。 POAG的诊断标准参照1987年全国青光眼学组推荐的标准。
, 百拇医药
二、临床资料
我们采取随机对照临床试验研究方法，将1997年1月起收入我院的青光眼患者共41例(68只眼)分为两组，每组各34只眼，其中27例为同一患者左右眼对照，另14例为单眼。两组患者的年龄、性别、眼别、术前视力和眼压、C/D值、术前所用降眼压药物种类及随访时间等临床参数均衡。所有患者随访时间6～15个月。
三、 手术方法
所有患者均行规范统一的小梁切除术。双侧眼由同一术者操作，显微镜下进行，手术方式统一。以角膜缘为基底，结膜瓣高度至少为6或7 mm，范围120°，不剪除Tenon囊组织，方形巩膜瓣为3.5 mm×3.5 mm，1/2厚度，角巩膜缘切除口为1.5 mm×2.0 mm。
四、用药方法
1.MMC组：术中1次性给予。用3 mm×4 mm棉片浸泡含0.25 mg/ml的MMC后，置于滤过区结膜下、巩膜瓣上5 min，去除棉片，立即用30～50ml BSS液冲洗。
, 百拇医药
2.IFN α-2b组：术毕当时、术后第3、7、10及14天，于滤过区旁球结膜下注射1次IFN α-2b 5×105 IU。所用剂量及方法均在动物实验基础上制定。
五、统计学方法
术后比较两组疗效、并发症及视功能变化情况。所有数据均经统计学处理，分别采用χ2检验、t检验及u检验方法。
结果
IFN α-2b组和MMC组各有34只眼。其中IFN α-2b组有2只眼在术后第3天因其眼压<5 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，1只眼前房浅<1/2CT，即各免注1次IFN α-2b；另2只眼分别在术后第5天，因前房仍有少许出血，第21天滤过泡扁平，即加强注射1次IFN α-2b。统计分析时5只眼未计入在内。
, 百拇医药
一、滤过泡
参考kronfeld分型法[2]。两组形成不同类型滤过泡的情况见表1。经构成比χ2检验(χ2=6.261,P<0.05)，显示两组形成滤过泡类型的构成有所不同，即IFN α-2b组以形成Ⅱ型泡为主，MMC组则以Ⅰ型泡为主。术后不同时间点功能性滤过泡存活的百分率采用寿命表分析法计算。随访至第12个月末时，IFN α -2b组和MMC组的功能性滤过泡的累积存活率分别为(70.95±9.72)% 和(77.01±10.51)%。经u检验，两组间差异无显著性(u=0.216 5, P>0.05)，表明用IFN α-2b形成功能性滤过泡的作用与MMC相当。
二、眼压
表1 IFN α-2b组与MMC组患者术后形成不同类型滤过泡的比较 组别
Ⅰ
, 百拇医药
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
χ2值
P值
眼数
百分数(%)
眼数
百分数(%)
眼数
百分数(%)
眼数
百分数(%)
, 百拇医药
IFN α-2b组
8
23.5
17
50.0
9
26.0
0
0.0
6.261
<0.05
MMC组
18
, 百拇医药
52.9
10
29.4
6
17.6
0
0.0
两组术后不同时间(1、2周，1、3、6、9、12及15个月)眼压值差异无显著性(t=0.654、 0.210、0.367、0.978、1.918、1.685、0.660及0.129，P>0.05)。但术后第3、6、9及12个月，眼压控制在10～15 mm Hg者，IFN α-2b组的眼数明显多于MMC组，但经统计学分析，差异均无显著性(χ2=2.196、2.342、0.195及0.628，P>0.05)(表2)。表2 IFN α-2b组与MMC组患者术后不同时间眼压(10～15 mm Hg)控制率比较(%) 组别
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3个月
6个月
9个月
12个月
IFN α-2b组
67.6
70.6
59.3
80.0
MMC组
50.0
52.9
44.1
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60.0
χ2值
2.196
2.342
0.195
0.628
注：均P>0.05
三、成功率
1.判定标准：按Kim和 Lim[3]、郭文毅等[4]判断标准判定滤过手术成功率：(1)完全成功：6 mm Hg≤眼压≤21 mm Hg，不用降眼压药者；(2)条件成功：6 mm Hg≤眼压≤21 mm Hg，需用局部降眼压药者；(3)失败：眼压<6 mm Hg者，或用降眼压药后眼压>21 mm Hg者或需再次手术者。
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2.术后不同时间点的成功率：采用寿命表分析法计算，术后第12个月末IFN α-2b组的累积完全成功率和条件成功率分别为(70.95±9.72)% 和(94.59±5.26)%，MMC组的累积完全成功率和条件成功率分别为(65.15±10.51)% 和(84.61±7.26)%。虽然IFN α-2b组的成功率高于MMC组，但经u检验，两组间差异无显著性(u=0.817 4、0.101 1， P>0.05)。
四、对角膜内皮细胞的影响
IFN α-2b组术前、后角膜内皮细胞数分别为(2 673.33±421.56)个/ mm2，(2 583.33±!397.69)个/ mm2；MMC组为(2 571.67±803.62)个/ mm2，(2 521.67±796.83)个/mm2。两组间术前、后角膜内皮细胞数目差异均无显著性(t=0.061, 0.147; P>0.05)。
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五、对视功能的影响
1.视力：IFN α-2b组与MMC组术后视力保持不变或提高的眼数分别为24只眼(82.4%)和19只眼(58.9%)；MMC组术后视力下降者15只眼(44.1%)，而IFN α-2b组仅5只眼(17.6%)。两组间差异有显著性(χ2=5.217 4, P<0.05)。
2.视野：所有患者均行术前、后视野检查对比。其中行Humphrey视野检查者：IFN α-2b组有19 只眼，MMC组有18只眼。分别对术前、后的视野检查结果(MD值)进行比较，差异无显著性(P>0.05)。
3.视觉诱发电位：所有患者均行术前、后图形视觉诱发电位或闪光视觉诱发电位检查。对进行图形视觉诱发电位检查的患者，将其大、中、小方格潜伏期值(P100)进行术前、后对比，结果表明两组患者各值间的变化差异均无显著性(IFN α-2b组：t=0.859, 0.000, 1.549; MMC组: t=1.450, 0.056, 1.147; P>0.05)。
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六、对视网膜的毒性
两组患者术前、后视网膜电图检测值间的差异均无显著性(t=0.921, P>0.05)。
七、并发症
详见表3。
表3 IFN α-2b组与MMC组患者术后并发症发生率比较 组别
角膜上皮染色
结膜创口渗漏
浅前房≥5天
前房出血
葡萄膜炎
晶状体混浊进展
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薄壁滤过泡*
滤过泡渗漏
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
, 百拇医药
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
IFN α-2b组
7
20.6
0
0.0
3
8.8
2
, 百拇医药 5.9
0
0.0
0
0.0
5
14.7
1
2.9
MMC组
1
2.9
0
0.0
, 百拇医药
4
11.8
4
11.8
0
0.0
0
0.0
14
41.2
5
14.7
组别
低眼压**
, 百拇医药
低眼压性黄斑病变***
自体血注射
加固手术
脉络膜脱离
滤过泡破裂
滤过泡感染
眼内炎
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
, 百拇医药
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
IFN α-2b组
3
8.8
, 百拇医药
2
5.9
0
0.0
0
0.0
3
8.8
0
0.0
0
0.0
0
0.0
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MMC组
10
29.4
6
17.6
5
14.7
3
8.8
1
2.9
0
0.0
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0.0
0
0.0
* χ2=5.916 2, P<0.05 **低眼压标准：眼压<6 mm Hg，持续时间>3个月；χ2=4.660,P<0.05 ***低眼压性黄斑病变：眼压<6 mm Hg，持续时间>6周，伴黄斑水肿
讨论
一、IFN α-2b与MMC对青光眼患者滤过术疗效的影响
IFN α-2b应用于青光眼抗瘢痕治疗的临床报道较少。Gillies等[5]对接受小梁切除术的患者，在术后3周内，根据患眼的反应，每周球结膜下注射IFN α-2b 2或3次，每次注射剂量分别为2×105 IU和1×106 IU，随访11～15个月，青光眼手术的成功率明显提高，且高剂量组疗效较佳。国内亦有用IFN α-2b以分别为5×104 IU、1×105 IU[6]、2×105 IU及4×105 IU作为抗青光眼滤过术的辅助药物，随访5～28个月不等，滤过泡瘢痕化的机率明显减少。我们根据动物实验结果，选择IFN α-2b为 5×105 IU，以滤过区旁球结膜下注射的方式用于滤过术后的患者，观察术后疗效及眼的毒副作用，与目前临床上应用较多且疗效较好的MMC进行对比。
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为了客观地进行临床对比分析，我们严格限定病例的选择范围和条件：(1)同一类型青光眼。全部患者均为青年人原发性开角型青光眼；(2)两组患者均由同一手术者操作；(3)统一手术方式，包括结膜瓣大小、缝线多少均相同，均不剪除Tenon囊组织；(4)MMC放置部位、时间及浓度相同或接近；(5)尽可能选择同一患者左右眼作对比，不同患者临床参数均衡。
IFN α-2b组与MMC两组术后第12个月末功能性滤过泡的累积百分率比较，差异无显著性(u=0.206 5, P>0.05)，表明IFN α-2b形成功能性滤过泡的眼数与MMC相近。从形成的滤过泡类型看，IFN α-2b组形成的滤过泡以II型为主，MMC组则以I型为主，其中薄壁者占41.2%，差异有显著性(χ2=6.261, P<0.05)。这与两者作用于伤口愈合的机制不同有关。IFN α-2b对伤口愈合的调节，是多环节共同作用的结果[6]；MMC则主要是抑制了成纤维细胞和血管内皮细胞[7]，因而薄壁苍白泡发生的机会大。从远期疗效看，II型弥散泡更理想。有人对比IFN α-2b和MMC的滤过泡形态，认为前者引起的相对充血滤过泡较后者苍白且薄壁滤过泡的远期疗效更佳，并能增强抵抗晚期感染的能力[5]。从降低眼压的幅度看，IFN α-2b组控制眼压在10～15 mm Hg的眼数在第3、6、9及12个月时均高于MMC组。MMC组控制眼压<6 mm Hg的眼数较多，占29.4%，IFN α-2b 组仅占8.8%。按最新成功率标准[3，4]计算，MMC组的累积完全成功率和条件成功率稍低于IFN α-2b组，但两组的差异无显著性(u=0.817 4, 0.101 1; P>0.05)。
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二、IFN α-2b和MMC对眼组织的毒性及对视功能的影响
我们在治疗量下观察了IFN α-2b对人眼的副作用。结果发现，IFN α-2b对人眼的影响极小，除临床观察见结膜充血较明显外，未见引起眼内炎症反应者。角膜内皮细胞计数及视网膜电图检查术前、后无明显变化，说明IFN α-2b对人眼的副作用小，这与我们在兔眼上观察到的结果相一致。但远期的毒副作用必须长期随访观察。MMC对人眼有毒性，虽在本实验中(0.25 mg/ml)，未观察到明显的眼内改变，但MMC引起低眼压的眼数较多，其原因除薄壁滤过泡致滤过增强外，其对睫状体的毒性，可致房水分泌减少、眼压下降及持续性低眼压[8]。
关于对视功能的影响，MMC组术后视力下降者占44.1%，而IFN α-2b 组仅占17.6%，差异有显著性(χ2=5.217 4，P<0.05)；但术前、后视野值、图形视诱发电位大、中、小方格P100值变化均不明显(t=1.450, 0.056, 1.147; P>0.05)，可能与本文中的患者均为晚期青光眼有关。研究结果表明，应用MMC对视功能影响较大，可能与MMC引起术后过低眼压导致眼内一系列的变化有关，包括低眼压性黄斑病变的发生。
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三、IFN α-2b和MMC引起的眼部并发症
IFN α-2b组引起的眼部并发症少，主要有角膜上皮点状染色，且多出现在注射次数较多的患眼，说明其对角膜的损害与药物的浓度成正比。停药后或给予素高捷眼液后可恢复；脉络膜脱离偶有发生，本组有3只眼，均在术后3～10天内发生，且于注射IFN α-2b后出现，是术后早期眼压过低引起还是药物的直接作用，有待今后进一步观察证实。MMC引起眼的并发症，既往报道有角膜上皮缺损、伤口渗漏、浅前房、脉络膜脱离、持续性低眼压及低眼压性黄斑病变，与本组的观察基本一致。后两者在本组分别占29.4%和8.8%。低眼压及低眼压性黄斑病变可直接影响视功能，需及早治疗。治疗方法有自体血注射、滤过泡加固术等。本组有5只眼接受了自体血注射，有3只眼效果欠佳，经行滤过泡加固术，术后眼压逐渐回升。但有些患者的视力改善不明显。MMC组发生前房出血的机会较IFN α-2b组多，这与以往的观察一致。MMC对角膜上皮的影响轻微，本组仅有1只眼发生角膜上皮损害。研究结果表明，IFN α-2b与MMC相比，前者引起的并发症少且不典型，MMC引起的并发症严重且值得注意。
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四、关于IFN α-2b的临床应用方法
我们于临床应用IFN α-2b的时间是术毕当时、术后第3、7、10及14天，于滤过区旁球结膜下各注射1次IFN α-2b 5×105 IU。经临床应用，我们发现以下情况应当免注或加强注射1次或多次IFN α-2b：(1)免注：眼压≤5 mm Hg； 伤口漏水者；前房浅，≤1/2CT； 脉络膜脱离者。(2)加强注射：滤过区充血明显，滤过泡壁厚；滤过区结膜下出血或前房出血； 滤过道引流不畅：按摩滤过泡才隆起；术后2周至3个月内，滤过泡出现瘢痕化倾向或包裹性囊状泡形成，应加强结膜下注射，并视病情进行滤过泡针刺分离。本组患者中有3只眼免注、2只眼加强注射IFN α-2b 5×105 IU各1次。因此，建议术后应根据具体情况调整使用IFN α-2b的次数，最大限度地提高手术成功率，减少并发症的发生。
五、对选择抗纤剂的进一步设想
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综上所述，青光眼滤过术中应用IFN α-2b，有与MMC相当的形成功能性滤过泡的作用，累积成功率高，形成的滤过泡形态以II型为主，其降低眼压的幅度(10～15 mm Hg)更有利于保护视功能，且具有较MMC更安全的优点；但缺点是需结膜下注射给药。经临床应用，我们发现如能权衡IFN α-2b与MMC的优劣之处，两者结合使用，也许能更好的提高滤过泡的存活率与手术成功率：(1)联合用药：MMC用药简单方便，可以在术中1次性使用，应首选MMC治疗；为避免过高浓度MMC引起的毒副作用及并发症，应尽可能选择低浓度的MMC(0.20～0.25 mg/ml)；术后根据眼压及滤过泡情况及时补充IFN α-2b，或借助IFN α-2b对早期滤过泡失败的患者进行再治疗[9]；(2)选择用药：由于MMC作用强大，引起的眼压往往较低，对要求术后有更低靶眼压的患者，可选择MMC治疗；反之，首选IFN α-2b。我们可根据患者的年龄、青光眼的严重程度及术后所需靶眼压水平等选择用药，使用药个体化、合理化，最大幅度地提高青光眼手术的成功率。
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基金项目：广东省自然科学基金资助项目(940201)
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(收稿日期：1999-06-28), 百拇医药
单位：张秀兰(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；彭大伟(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；周文炳(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；叶天才(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；葛坚(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)
关键词：青光眼；滤过术；干扰素α-2b；丝裂霉素C
中华眼科杂志000212
【摘要】 目的 评价干扰素α-2b (interferon α-2b,IFN α-2b)与丝裂霉素C (mitomycin C,MMC)用于青光眼滤过术的临床疗效及应用价值。方法 采取随机对照临床试验研究方法，将41例(68只眼)晚期原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG) 患者分为两组。每组各有34只眼，其中27例为同一患者左右眼对照；患者年龄15～40岁，均为初次手术。IFN α-2b组于小梁切除术毕即刻、术后第3、7、10、14d，在滤过区旁球结膜下注射5×105 IU； MMC组在术中1次性应用MMC, 浓度为0.25 mg/ml, 共5 min。 随访时间6～15个月。结果 (1)术后第12个月末, IFN α-2b组和MMC组功能性滤过泡的累积百分率分别为(70.95±9.72)%和(77.01+10.51)%, 两组差异无显著性(u=0.2165, P>0.05)。IFN α-2b组形成的滤过泡以II型为主, MMC组则以I型为主(χ2=6.261, P<0.05); 前者眼压在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)的控制率，以第3、6、9、12个月时均高于后者。(2)IFN α-2b组和MMC组的累计完全成功率和条件成功率分别为(70.95%±9.72)%、(94.59±5.26)%和(65.15±10.51)%、(84.61±7.26 )%, 但差异亦无显著性(u= 0.817 4, 0.101 1, P>0.05)。(3)IFN α-2b对眼部的副作用小,引起的并发症主要有短暂性角膜上皮染色; MMC引起的常见并发症有薄壁滤过泡、持续性低眼压及低眼压性黄斑病变。MMC组引起视力下降者占44.1%,IFN α-2b组占17.6%，差异有显著性(χ2=5.217 4, P<0.05)。结论 IFN α-2b应用于青光眼滤过术, 其减少滤过手术失败的作用与MMC相当，且并发症较MMC少。根据各自的优缺点,建议两者联合应用或选择应用。
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A clinical comparative study of interferon α-2b with mitomycin C applied in glaucoma filtering operation
ZHANG Xiulan(Email: kindcrab@163.net), PENG Dawei, ZHOU Wenbin, et al.
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060，China)
【Abstract】 Objective To compare the results of interferon α-2b (IFN α-2b) with mitomycin C (MMC) treatment in trabeculectomy.Method 41 cases 68 eyes with late stage of primary open angle glaucoma (POAG) were randomly studied by treatment with IFN α-2b or MMC following trabeculectomy, each group consisting of 34 eyes. Of the cases, 27 were bilateral, one eye was designed to use IFN α-2b, and the other eye, apply MMC. All patients were ranged from 15 to 40 years old, and they all received the surgery the first time. The surgical procedure was similar in all eyes. The IFN α-2b treated eyes were subconjunctivally injected 5×105IU at filtering bleb when the operation was finished immediately and on the postoperative day 3, 7, 10 and 14, respectively. The MMC-receiving eyes were intraoperatively administered with 0.25mg/ml via a sponge under the conjunctival flap for 5 minutes. The follow-up was ranged from 6 to 15 months.Results (1) The 12th month life-table success rate of functional bleb formation was (70.95±9.72)% in IFN α-2b-treated group and (77.01±10.51)% in MMC-received group, the difference being not statistically significant (u=0.216 5, P>0.05). The eyes with IFN α-2b tended to form type II blebs were according to Kronfeld classification, whereas type I blebs were commonly seen in MMC-treated eyes (χ2=6.261, P<0.05). The percentages of intraocular pressure between 10-15 mmHg on postoperative month 3, 6, 9 and 12, respectively in IFN α-2b group were higher than that in MMC group. (2) The 12th month life-table complete and qualified success rates were (70.95±9.72)% and (94.59±5.26)% in IFN α-2b group, (65.15±10.51)% and (84.61±7.26)% in MMC group, respectively (u=0.817 4, 0.101 1，P>0.05). (3) Complications induced by IFN α-2b were rare, mainly involving transient corneal epithelial defect, whereas by MMC included thin-wall blebs, persistent hypotony and hypotonous maculopathy. The decrease of visual acuity was seen in 44.1% of the cases in MMC group, whereas only 17.6% occurred in IFN α-2b group (χ2=5.217 4, P<0.05). Conclusion IFN α-2b has similar effect as MMC to reduce the risk of failure of glaucoma filtration surgery, but it has more advantages over because of its fewer complications.
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【Key words】 Glaucoma； Filtering surgery； Interferon α-2b；Mitomycin C
在青光眼滤过术中应用抗代谢药物，可提高手术成功率。但由于这类药物有一定的危险性，应用指征有局限性，因此仍需不断探索更理想的青光眼治疗辅助药物。我院青光眼专业组在对5-氟脲嘧啶、高三尖杉酯碱、丝裂霉素C(mitomycin C,MMC)系列研究基础上[1]，将干扰素α-2b(interferon α-2b, IFN α-2b)应用于青光眼滤过术中，并与MMC进行疗效、毒副作用及并发症的对比，以评价IFN α-2b的临床应用价值。
资料与方法
一、选择病例标准
年龄15～40岁；需手术治疗的晚期原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)患者；初次手术；无其他眼部或全身异常。 POAG的诊断标准参照1987年全国青光眼学组推荐的标准。
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二、临床资料
我们采取随机对照临床试验研究方法，将1997年1月起收入我院的青光眼患者共41例(68只眼)分为两组，每组各34只眼，其中27例为同一患者左右眼对照，另14例为单眼。两组患者的年龄、性别、眼别、术前视力和眼压、C/D值、术前所用降眼压药物种类及随访时间等临床参数均衡。所有患者随访时间6～15个月。
三、 手术方法
所有患者均行规范统一的小梁切除术。双侧眼由同一术者操作，显微镜下进行，手术方式统一。以角膜缘为基底，结膜瓣高度至少为6或7 mm，范围120°，不剪除Tenon囊组织，方形巩膜瓣为3.5 mm×3.5 mm，1/2厚度，角巩膜缘切除口为1.5 mm×2.0 mm。
四、用药方法
1.MMC组：术中1次性给予。用3 mm×4 mm棉片浸泡含0.25 mg/ml的MMC后，置于滤过区结膜下、巩膜瓣上5 min，去除棉片，立即用30～50ml BSS液冲洗。
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2.IFN α-2b组：术毕当时、术后第3、7、10及14天，于滤过区旁球结膜下注射1次IFN α-2b 5×105 IU。所用剂量及方法均在动物实验基础上制定。
五、统计学方法
术后比较两组疗效、并发症及视功能变化情况。所有数据均经统计学处理，分别采用χ2检验、t检验及u检验方法。
结果
IFN α-2b组和MMC组各有34只眼。其中IFN α-2b组有2只眼在术后第3天因其眼压<5 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，1只眼前房浅<1/2CT，即各免注1次IFN α-2b；另2只眼分别在术后第5天，因前房仍有少许出血，第21天滤过泡扁平，即加强注射1次IFN α-2b。统计分析时5只眼未计入在内。
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一、滤过泡
参考kronfeld分型法[2]。两组形成不同类型滤过泡的情况见表1。经构成比χ2检验(χ2=6.261,P<0.05)，显示两组形成滤过泡类型的构成有所不同，即IFN α-2b组以形成Ⅱ型泡为主，MMC组则以Ⅰ型泡为主。术后不同时间点功能性滤过泡存活的百分率采用寿命表分析法计算。随访至第12个月末时，IFN α -2b组和MMC组的功能性滤过泡的累积存活率分别为(70.95±9.72)% 和(77.01±10.51)%。经u检验，两组间差异无显著性(u=0.216 5, P>0.05)，表明用IFN α-2b形成功能性滤过泡的作用与MMC相当。
二、眼压
表1 IFN α-2b组与MMC组患者术后形成不同类型滤过泡的比较 组别
Ⅰ
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Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
χ2值
P值
眼数
百分数(%)
眼数
百分数(%)
眼数
百分数(%)
眼数
百分数(%)
, 百拇医药
IFN α-2b组
8
23.5
17
50.0
9
26.0
0
0.0
6.261
<0.05
MMC组
18
, 百拇医药
52.9
10
29.4
6
17.6
0
0.0
两组术后不同时间(1、2周，1、3、6、9、12及15个月)眼压值差异无显著性(t=0.654、 0.210、0.367、0.978、1.918、1.685、0.660及0.129，P>0.05)。但术后第3、6、9及12个月，眼压控制在10～15 mm Hg者，IFN α-2b组的眼数明显多于MMC组，但经统计学分析，差异均无显著性(χ2=2.196、2.342、0.195及0.628，P>0.05)(表2)。表2 IFN α-2b组与MMC组患者术后不同时间眼压(10～15 mm Hg)控制率比较(%) 组别
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3个月
6个月
9个月
12个月
IFN α-2b组
67.6
70.6
59.3
80.0
MMC组
50.0
52.9
44.1
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60.0
χ2值
2.196
2.342
0.195
0.628
注：均P>0.05
三、成功率
1.判定标准：按Kim和 Lim[3]、郭文毅等[4]判断标准判定滤过手术成功率：(1)完全成功：6 mm Hg≤眼压≤21 mm Hg，不用降眼压药者；(2)条件成功：6 mm Hg≤眼压≤21 mm Hg，需用局部降眼压药者；(3)失败：眼压<6 mm Hg者，或用降眼压药后眼压>21 mm Hg者或需再次手术者。
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2.术后不同时间点的成功率：采用寿命表分析法计算，术后第12个月末IFN α-2b组的累积完全成功率和条件成功率分别为(70.95±9.72)% 和(94.59±5.26)%，MMC组的累积完全成功率和条件成功率分别为(65.15±10.51)% 和(84.61±7.26)%。虽然IFN α-2b组的成功率高于MMC组，但经u检验，两组间差异无显著性(u=0.817 4、0.101 1， P>0.05)。
四、对角膜内皮细胞的影响
IFN α-2b组术前、后角膜内皮细胞数分别为(2 673.33±421.56)个/ mm2，(2 583.33±!397.69)个/ mm2；MMC组为(2 571.67±803.62)个/ mm2，(2 521.67±796.83)个/mm2。两组间术前、后角膜内皮细胞数目差异均无显著性(t=0.061, 0.147; P>0.05)。
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五、对视功能的影响
1.视力：IFN α-2b组与MMC组术后视力保持不变或提高的眼数分别为24只眼(82.4%)和19只眼(58.9%)；MMC组术后视力下降者15只眼(44.1%)，而IFN α-2b组仅5只眼(17.6%)。两组间差异有显著性(χ2=5.217 4, P<0.05)。
2.视野：所有患者均行术前、后视野检查对比。其中行Humphrey视野检查者：IFN α-2b组有19 只眼，MMC组有18只眼。分别对术前、后的视野检查结果(MD值)进行比较，差异无显著性(P>0.05)。
3.视觉诱发电位：所有患者均行术前、后图形视觉诱发电位或闪光视觉诱发电位检查。对进行图形视觉诱发电位检查的患者，将其大、中、小方格潜伏期值(P100)进行术前、后对比，结果表明两组患者各值间的变化差异均无显著性(IFN α-2b组：t=0.859, 0.000, 1.549; MMC组: t=1.450, 0.056, 1.147; P>0.05)。
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六、对视网膜的毒性
两组患者术前、后视网膜电图检测值间的差异均无显著性(t=0.921, P>0.05)。
七、并发症
详见表3。
表3 IFN α-2b组与MMC组患者术后并发症发生率比较 组别
角膜上皮染色
结膜创口渗漏
浅前房≥5天
前房出血
葡萄膜炎
晶状体混浊进展
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薄壁滤过泡*
滤过泡渗漏
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
, 百拇医药
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
IFN α-2b组
7
20.6
0
0.0
3
8.8
2
, 百拇医药 5.9
0
0.0
0
0.0
5
14.7
1
2.9
MMC组
1
2.9
0
0.0
, 百拇医药
4
11.8
4
11.8
0
0.0
0
0.0
14
41.2
5
14.7
组别
低眼压**
, 百拇医药
低眼压性黄斑病变***
自体血注射
加固手术
脉络膜脱离
滤过泡破裂
滤过泡感染
眼内炎
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
, 百拇医药
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
眼数
(%)
IFN α-2b组
3
8.8
, 百拇医药
2
5.9
0
0.0
0
0.0
3
8.8
0
0.0
0
0.0
0
0.0
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MMC组
10
29.4
6
17.6
5
14.7
3
8.8
1
2.9
0
0.0
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0.0
0
0.0
* χ2=5.916 2, P<0.05 **低眼压标准：眼压<6 mm Hg，持续时间>3个月；χ2=4.660,P<0.05 ***低眼压性黄斑病变：眼压<6 mm Hg，持续时间>6周，伴黄斑水肿
讨论
一、IFN α-2b与MMC对青光眼患者滤过术疗效的影响
IFN α-2b应用于青光眼抗瘢痕治疗的临床报道较少。Gillies等[5]对接受小梁切除术的患者，在术后3周内，根据患眼的反应，每周球结膜下注射IFN α-2b 2或3次，每次注射剂量分别为2×105 IU和1×106 IU，随访11～15个月，青光眼手术的成功率明显提高，且高剂量组疗效较佳。国内亦有用IFN α-2b以分别为5×104 IU、1×105 IU[6]、2×105 IU及4×105 IU作为抗青光眼滤过术的辅助药物，随访5～28个月不等，滤过泡瘢痕化的机率明显减少。我们根据动物实验结果，选择IFN α-2b为 5×105 IU，以滤过区旁球结膜下注射的方式用于滤过术后的患者，观察术后疗效及眼的毒副作用，与目前临床上应用较多且疗效较好的MMC进行对比。
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为了客观地进行临床对比分析，我们严格限定病例的选择范围和条件：(1)同一类型青光眼。全部患者均为青年人原发性开角型青光眼；(2)两组患者均由同一手术者操作；(3)统一手术方式，包括结膜瓣大小、缝线多少均相同，均不剪除Tenon囊组织；(4)MMC放置部位、时间及浓度相同或接近；(5)尽可能选择同一患者左右眼作对比，不同患者临床参数均衡。
IFN α-2b组与MMC两组术后第12个月末功能性滤过泡的累积百分率比较，差异无显著性(u=0.206 5, P>0.05)，表明IFN α-2b形成功能性滤过泡的眼数与MMC相近。从形成的滤过泡类型看，IFN α-2b组形成的滤过泡以II型为主，MMC组则以I型为主，其中薄壁者占41.2%，差异有显著性(χ2=6.261, P<0.05)。这与两者作用于伤口愈合的机制不同有关。IFN α-2b对伤口愈合的调节，是多环节共同作用的结果[6]；MMC则主要是抑制了成纤维细胞和血管内皮细胞[7]，因而薄壁苍白泡发生的机会大。从远期疗效看，II型弥散泡更理想。有人对比IFN α-2b和MMC的滤过泡形态，认为前者引起的相对充血滤过泡较后者苍白且薄壁滤过泡的远期疗效更佳，并能增强抵抗晚期感染的能力[5]。从降低眼压的幅度看，IFN α-2b组控制眼压在10～15 mm Hg的眼数在第3、6、9及12个月时均高于MMC组。MMC组控制眼压<6 mm Hg的眼数较多，占29.4%，IFN α-2b 组仅占8.8%。按最新成功率标准[3，4]计算，MMC组的累积完全成功率和条件成功率稍低于IFN α-2b组，但两组的差异无显著性(u=0.817 4, 0.101 1; P>0.05)。
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二、IFN α-2b和MMC对眼组织的毒性及对视功能的影响
我们在治疗量下观察了IFN α-2b对人眼的副作用。结果发现，IFN α-2b对人眼的影响极小，除临床观察见结膜充血较明显外，未见引起眼内炎症反应者。角膜内皮细胞计数及视网膜电图检查术前、后无明显变化，说明IFN α-2b对人眼的副作用小，这与我们在兔眼上观察到的结果相一致。但远期的毒副作用必须长期随访观察。MMC对人眼有毒性，虽在本实验中(0.25 mg/ml)，未观察到明显的眼内改变，但MMC引起低眼压的眼数较多，其原因除薄壁滤过泡致滤过增强外，其对睫状体的毒性，可致房水分泌减少、眼压下降及持续性低眼压[8]。
关于对视功能的影响，MMC组术后视力下降者占44.1%，而IFN α-2b 组仅占17.6%，差异有显著性(χ2=5.217 4，P<0.05)；但术前、后视野值、图形视诱发电位大、中、小方格P100值变化均不明显(t=1.450, 0.056, 1.147; P>0.05)，可能与本文中的患者均为晚期青光眼有关。研究结果表明，应用MMC对视功能影响较大，可能与MMC引起术后过低眼压导致眼内一系列的变化有关，包括低眼压性黄斑病变的发生。
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三、IFN α-2b和MMC引起的眼部并发症
IFN α-2b组引起的眼部并发症少，主要有角膜上皮点状染色，且多出现在注射次数较多的患眼，说明其对角膜的损害与药物的浓度成正比。停药后或给予素高捷眼液后可恢复；脉络膜脱离偶有发生，本组有3只眼，均在术后3～10天内发生，且于注射IFN α-2b后出现，是术后早期眼压过低引起还是药物的直接作用，有待今后进一步观察证实。MMC引起眼的并发症，既往报道有角膜上皮缺损、伤口渗漏、浅前房、脉络膜脱离、持续性低眼压及低眼压性黄斑病变，与本组的观察基本一致。后两者在本组分别占29.4%和8.8%。低眼压及低眼压性黄斑病变可直接影响视功能，需及早治疗。治疗方法有自体血注射、滤过泡加固术等。本组有5只眼接受了自体血注射，有3只眼效果欠佳，经行滤过泡加固术，术后眼压逐渐回升。但有些患者的视力改善不明显。MMC组发生前房出血的机会较IFN α-2b组多，这与以往的观察一致。MMC对角膜上皮的影响轻微，本组仅有1只眼发生角膜上皮损害。研究结果表明，IFN α-2b与MMC相比，前者引起的并发症少且不典型，MMC引起的并发症严重且值得注意。
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四、关于IFN α-2b的临床应用方法
我们于临床应用IFN α-2b的时间是术毕当时、术后第3、7、10及14天，于滤过区旁球结膜下各注射1次IFN α-2b 5×105 IU。经临床应用，我们发现以下情况应当免注或加强注射1次或多次IFN α-2b：(1)免注：眼压≤5 mm Hg； 伤口漏水者；前房浅，≤1/2CT； 脉络膜脱离者。(2)加强注射：滤过区充血明显，滤过泡壁厚；滤过区结膜下出血或前房出血； 滤过道引流不畅：按摩滤过泡才隆起；术后2周至3个月内，滤过泡出现瘢痕化倾向或包裹性囊状泡形成，应加强结膜下注射，并视病情进行滤过泡针刺分离。本组患者中有3只眼免注、2只眼加强注射IFN α-2b 5×105 IU各1次。因此，建议术后应根据具体情况调整使用IFN α-2b的次数，最大限度地提高手术成功率，减少并发症的发生。
五、对选择抗纤剂的进一步设想
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综上所述，青光眼滤过术中应用IFN α-2b，有与MMC相当的形成功能性滤过泡的作用，累积成功率高，形成的滤过泡形态以II型为主，其降低眼压的幅度(10～15 mm Hg)更有利于保护视功能，且具有较MMC更安全的优点；但缺点是需结膜下注射给药。经临床应用，我们发现如能权衡IFN α-2b与MMC的优劣之处，两者结合使用，也许能更好的提高滤过泡的存活率与手术成功率：(1)联合用药：MMC用药简单方便，可以在术中1次性使用，应首选MMC治疗；为避免过高浓度MMC引起的毒副作用及并发症，应尽可能选择低浓度的MMC(0.20～0.25 mg/ml)；术后根据眼压及滤过泡情况及时补充IFN α-2b，或借助IFN α-2b对早期滤过泡失败的患者进行再治疗[9]；(2)选择用药：由于MMC作用强大，引起的眼压往往较低，对要求术后有更低靶眼压的患者，可选择MMC治疗；反之，首选IFN α-2b。我们可根据患者的年龄、青光眼的严重程度及术后所需靶眼压水平等选择用药，使用药个体化、合理化，最大幅度地提高青光眼手术的成功率。
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基金项目：广东省自然科学基金资助项目(940201)
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(收稿日期：1999-06-28), 百拇医药