过熟期硬核白内障的超声乳化吸除术
作者：龚力力 周进 杨漪
单位：龚力力(550002 贵阳市第四人民医院麦格眼科中心)；周进(成都市第一骨科医院麦格医疗中心)；杨漪(重庆市第六人民医院麦格合作医疗中心)
关键词：
中华眼科杂志000223 随着超声乳化白内障吸除手术方法的普及和技术的不断提高，其手术效果越来越好，适应证也随之扩大。目前，对于不同类型、各级硬度核和伴有并发症的多数白内障患者，均可以采用超声乳化技术进行治疗，但对于吸除过熟期且核硬度在Ⅲ～Ⅳ级的白内障，该技术是否安全有效，一直是国内外眼科界关注的难题。我们在大量临床实践的基础上，学习了国内外有关资料，总结出一些专门针对治疗过熟期硬核白内障的手术技巧，取得满意的手术效果，现介绍如下。
一、资料与方法
1.一般资料：收集1997年1月至1998年6月拟行超声乳化白内障吸除手术患者530例(530只眼)，其中男282例(282只眼)，女248例(248只眼)；年龄49～84岁，平均68岁；均为过熟期老年性白内障，其中Ⅲ级核336例，Ⅳ级194例；术前视力大部分在手动以下。手术采用美国博士伦眼科手术产品公司(Storz)生产的PROTEGE型超声乳化仪，瑞士产LEICA M690型手术显微镜，人工晶状体选用美国博士伦眼科手术产品(Storz)、T ＆ C、Alcon等公司生产的一体型人工晶状体。
, http://www.100md.com
2.操作要点：撕囊采取“刺破-吸出-再撕囊”(puncture-aspiration-continuous curvilinear capsulorhexis，PACCC)方法，即在前房内注入足量的粘弹剂，截囊针经角膜辅助切口，在晶状体表面3点钟方位刺破前囊膜，以5 mm直径弧形划开前囊膜近1/4象限；超声乳化针头进入前房，吸出混浊液化的皮质，使术野清晰；利用超声乳化针头1档位的灌注压维持前房，使用截囊针完成连续环形撕囊，如环形撕囊失败，则改用截囊针开罐式截囊方法。
超声乳化采取“12点翘起快速劈裂法”(sculpt-tilt-fast chop，STC)，即抽吸力为150 mm Hg，超声能量设在60%，从晶状体12点钟方位一端翘起的核缘向中央刻槽；用超声乳化针头吸住晶状体核，将辅助钩伸入晶状体6点钟方位处核缘赤道部下，与超声乳化针头一起对应向心用力，将核劈裂分割成两块，完成关键性的一步。下一步采用机械碎核劈裂法加超声碎核法完成整个核的乳化吸除。
, 百拇医药 超声乳化过熟期Ⅲ～Ⅳ级核所采用的能量为29%～60%，平均(48±6)%；超声乳化时间为47～128 s，平均73 s；抽吸力为50～150 mm Hg。
二、结果
1. 视力：手术前、后矫正视力情况见表1。
表1 530只眼手术前、后矫正视力分布情况(眼数) 矫正视力
术前
术 后
1d
7d
1个月
半年至2年
, http://www.100md.com 光感
62
0
0
0
0
手动
430
0
0
0
0
指数
38
, 百拇医药
10
0
0
0
0.1～0.4
0
138
76
22
29
0.5～0.7
0
252
, 百拇医药 150
149
147
0.8～1.5
0
130
304
359
354
2. 并发症：在530只眼中，术中完成连续环形撕囊452只眼，占85.3%，其中112只眼环形撕囊口有放射状小裂口,占21.1%；78只眼环形撕囊失败改为开罐式截囊，占14.7%。所有患者均同期囊袋内植入后房型人工晶状体。术中后囊膜破裂5只眼，占0.9%；无虹膜损伤、瞳孔上移、玻璃体脱出、核坠入玻璃体腔等术中并发症发生。术后第1天角膜轻度水肿69只眼，占13.0%；中度水肿18只眼，占3.4%；无重度水肿者，1周内水肿全部消退，无角膜失代偿情况发生。术后晚期未出现黄斑囊样水肿、视网膜脱离、后囊膜增生混浊等并发症。
, 百拇医药
三、讨论
1.过熟期硬核白内障超声乳化吸除术的可行性
过熟期白内障是由成熟期白内障经数年，发生晶状体皮质变性，分解成乳糜状，晶状体核下沉变硬，水分逐渐减少，整个晶状体缩小，囊膜皱缩，悬韧带变松弛等改变[1]而形成。它的这些特点，增加了手术的难度和危险性，例如不易行连续环形撕囊；后囊膜破裂发生率高，易导致玻璃体脱出、核坠入玻璃体腔等并发症，同时超声乳化硬核时所需能量大，时间长，造成角膜内皮失代偿的机会增大。我们在数年大量临床实践的基础上，探索出两个具有针对性的手术操作技巧，可使这类患者获得较满意的手术效果。
本组患者术后矫正视力≥0.5者占95.8%,术后第1天矫正视力≥0.5者占72.1%；术后角膜水肿者占16.4%,1周后全部消退。该结果接近甚至优于文献中所报道的白内障超声乳化或囊外摘除人工晶状体植入术的效果[2]。本组后囊膜破裂5只眼，占0.9%,明显低于我院初期手术(11.7%)[3]和文献报道(6.7%)[4]的结果。其中2只眼为悬韧带脆弱, 于劈核成1/2块时,出现1/3象限悬韧带断裂，因核有可能坠入玻璃体腔，停止超声乳化，立即扩大切口至6 mm,使用晶状体勺挽出晶状体核后，植入后房型人工晶状体；另2只眼为撕囊时出现放射状裂口，延伸至晶状体赤道部和后囊膜；另1只眼为劈裂核时直接造成损伤。本组患者均未发生角膜失代偿、玻璃体脱出及核坠入玻璃体腔等严重并发症。过熟期白内障囊膜上无上皮细胞，故术后未见明显后囊膜混浊，视力保持稳定。
, 百拇医药
本研究结果显示超声乳化手术具有视力恢复快而好、并发症少、患者痛苦小等优点。白内障囊外摘除手术与之相比，尤其在并发症方面，如娩核时对脆弱囊袋的挤压力大；玻璃体脱出处理困难；术后散光大等，均不及超声乳化手术。实践证明尽管过熟期硬核白内障超声乳化术操作难度大，但在不断熟练的基础上，掌握操作要领，及时发现和处理好并发症,可以获得满意的手术效果。
2.操作技巧一(PACCC撕囊)：过熟期白内障撕囊困难的原因：(1) 无红光反射；(2)刺破前囊膜后，混浊液化的皮质立即溢出挡住视线。以上两点影响直视下撕囊；(3)晶状体皮质的膨胀液化使前囊膜张力增大，易形成放射状撕裂；(4)前囊膜上不规则的钙化斑，影响环形撕囊的轨迹；(5)过熟期白内障的囊膜菲薄、脆弱，悬韧带松弛易断裂，难以承受正常撕囊的压力。针对上述原因，术中注入足量的粘弹剂，使其对前囊膜产生一定的压力，从而降低囊膜张力；在刺破前囊膜时，混浊液化的皮质不致于迅速涌入前房；避免产生放射状的撕裂。在划开前囊膜时开口不易过大(<1/4象限)，用超声乳化针头吸除溢出的皮质，使囊膜瓣和撕裂轨迹清晰，同时脚踏在1档位，在灌注压维持前房下，用截囊针经角膜辅助口继续完成连续环形撕囊。本方法的优点：既维持了前房，稳定了囊膜上的张力，又可随时吸净溢出的皮质，保持视野清晰；囊膜瓣在水流的作用下显得更清晰，为截囊针撕囊创造了良好的条件。撕囊的成功为超声乳化硬核提供了较为安全的保证。采用上述方法，本组患者中连续环形撕囊成功者占85.3%。徐庆等[5]报道的各种白内障环形撕囊成功率为79.5%。环形撕囊口出现放射状小裂口者占21.1%，在注意保护的情况下，不影响下一步的操作。环形撕囊失败改为开罐式截囊者占14.7%。
, 百拇医药
在环形撕囊发生放射状撕裂时，用以下方法处理：(1)从相反方向撕囊，使之连接。(2) 改用开罐式截囊方法。(3) 以上两种方法无效时，用囊膜剪剪出一个有利撕囊的小口，用撕囊镊继续撕囊。(4)若无法看清囊膜，可先小心地超声乳化核，待透出红光反射后，在前房内注入粘弹剂，用撕囊镊完成撕囊。对于有钙化斑的前囊膜或悬韧带十分脆弱的囊袋，最好选用撕囊镊撕囊，既可以准确把握撕囊方向，又可减轻施加在囊膜上的压力。
3.操作技巧二 ( STC超声乳化)：过熟期白内障硬核超声乳化困难的主要原因：核漂浮易动，不易固定用力。如何将核固定，并劈裂成半，是手术的关键。过熟期白内障皮质液化，核已自然游离，无需做水分离。若使用超声乳化分而治之法(divide and conquer)常规从核中央刻槽，对非过熟期硬度Ⅳ级以下晶状体核有效，对过熟期漂动的硬核则易产生向后的反弹力。因此，超声乳化过熟期硬核的关键在于设法将晶状体12点钟方位处核缘翘起，用超声乳化针头刻槽，并将抽吸力加大至100～150 mm Hg，用辅助钩在晶状体6点钟方位前囊口下核缘处，同时向中心用力，将核切割劈裂成两块，即STC超声乳化。完成这一操作，要求撕囊面积足够大，使12点钟方位上方核缘容易翘起；辅助钩伸到晶状体6点钟方位时需准确、平稳，勿伤及囊袋；劈裂时用力要在一条直线上。整块硬核一经分成两块后，再劈裂成小块，并逐块超声乳化吸除即变得容易快捷。本组患者核硬度均在Ⅲ～Ⅳ级；超声乳化能量为29%～60%，平均(48±6)%；时间为47～128 s，平均73 s，与近年来国内外文献报道比较，所用能量相近[40%～50%；(32±1)%]；所用时间显著缩短[(199±85)s[5]；420～660 s[6]]。
, 百拇医药
满意的手术效果主要取决于超声乳化能量低、手术时间短、后囊膜完整3个因素，以此可避免或降低角膜水肿或失代偿，以及因后囊膜破裂而引起的一系列严重并发症。我们的经验是(1)机械碎核的协同作用既可缩短超声乳化的时间，又可节省超声乳化能量，同时注意将整个操作保持在中央“安全区”内进行，这样可避免或减轻角膜水肿的发生。(2)在手术操作过程中，要注意保护过熟期白内障脆弱的囊袋，每一步骤都要尽量避免对其施加压力，并维持好前房，使其有足够的空间供超声乳化针头和辅助钩在“安全区”内完成碎核过程。同时注意尽量保持大块核的粗糙面面向中心，光滑面靠囊袋，既便于超声乳化操作，又避免损伤囊膜。
必须强调：一定要在熟练掌握超声乳化技术的基础上学习上述两种操作技巧，并根据术中的具体情况，随时改变术式，以减少并发症的发生，保证手术效果。
参考文献
1 毛文书 , 孙信孚,主编. 眼科学. 第3版.北京: 人民卫生出版社, 1995. 92-93.
, 百拇医药
2 徐庆，李海生，屠晓勤，等. 200眼白内障超声乳化及人工晶体植入术的临床报告. 中国实用眼科杂志， 1996，14：716-719.
3 龚力力. 白内障小切口超声乳化术并后房型人工晶体植入门诊治疗435眼. 中国实用眼科杂志，1994，12: 598-600.
4 高岩，陈彤，赵守梅. 白内障手术中后囊破裂的分析. 中华眼科杂志, 1996, 32: 200-202.
5 徐庆，李海生，汤沪平，等. 白内障超声乳化术的并发症及处理. 中国实用眼科杂志, 1997,15: 476-478.
6 汪素萍 , 王丽天，朱复润. 青光眼术后白内障超声乳化吸出和人工晶体植入术. 中国实用眼科杂志，1997, 15: 179-182.
(收稿日期：1999-08-05), 百拇医药
单位：龚力力(550002 贵阳市第四人民医院麦格眼科中心)；周进(成都市第一骨科医院麦格医疗中心)；杨漪(重庆市第六人民医院麦格合作医疗中心)
关键词：
中华眼科杂志000223 随着超声乳化白内障吸除手术方法的普及和技术的不断提高，其手术效果越来越好，适应证也随之扩大。目前，对于不同类型、各级硬度核和伴有并发症的多数白内障患者，均可以采用超声乳化技术进行治疗，但对于吸除过熟期且核硬度在Ⅲ～Ⅳ级的白内障，该技术是否安全有效，一直是国内外眼科界关注的难题。我们在大量临床实践的基础上，学习了国内外有关资料，总结出一些专门针对治疗过熟期硬核白内障的手术技巧，取得满意的手术效果，现介绍如下。
一、资料与方法
1.一般资料：收集1997年1月至1998年6月拟行超声乳化白内障吸除手术患者530例(530只眼)，其中男282例(282只眼)，女248例(248只眼)；年龄49～84岁，平均68岁；均为过熟期老年性白内障，其中Ⅲ级核336例，Ⅳ级194例；术前视力大部分在手动以下。手术采用美国博士伦眼科手术产品公司(Storz)生产的PROTEGE型超声乳化仪，瑞士产LEICA M690型手术显微镜，人工晶状体选用美国博士伦眼科手术产品(Storz)、T ＆ C、Alcon等公司生产的一体型人工晶状体。
, http://www.100md.com
2.操作要点：撕囊采取“刺破-吸出-再撕囊”(puncture-aspiration-continuous curvilinear capsulorhexis，PACCC)方法，即在前房内注入足量的粘弹剂，截囊针经角膜辅助切口，在晶状体表面3点钟方位刺破前囊膜，以5 mm直径弧形划开前囊膜近1/4象限；超声乳化针头进入前房，吸出混浊液化的皮质，使术野清晰；利用超声乳化针头1档位的灌注压维持前房，使用截囊针完成连续环形撕囊，如环形撕囊失败，则改用截囊针开罐式截囊方法。
超声乳化采取“12点翘起快速劈裂法”(sculpt-tilt-fast chop，STC)，即抽吸力为150 mm Hg，超声能量设在60%，从晶状体12点钟方位一端翘起的核缘向中央刻槽；用超声乳化针头吸住晶状体核，将辅助钩伸入晶状体6点钟方位处核缘赤道部下，与超声乳化针头一起对应向心用力，将核劈裂分割成两块，完成关键性的一步。下一步采用机械碎核劈裂法加超声碎核法完成整个核的乳化吸除。
, 百拇医药 超声乳化过熟期Ⅲ～Ⅳ级核所采用的能量为29%～60%，平均(48±6)%；超声乳化时间为47～128 s，平均73 s；抽吸力为50～150 mm Hg。
二、结果
1. 视力：手术前、后矫正视力情况见表1。
表1 530只眼手术前、后矫正视力分布情况(眼数) 矫正视力
术前
术 后
1d
7d
1个月
半年至2年
, http://www.100md.com 光感
62
0
0
0
0
手动
430
0
0
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指数
38
, 百拇医药
10
0
0
0
0.1～0.4
0
138
76
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0.5～0.7
0
252
, 百拇医药 150
149
147
0.8～1.5
0
130
304
359
354
2. 并发症：在530只眼中，术中完成连续环形撕囊452只眼，占85.3%，其中112只眼环形撕囊口有放射状小裂口,占21.1%；78只眼环形撕囊失败改为开罐式截囊，占14.7%。所有患者均同期囊袋内植入后房型人工晶状体。术中后囊膜破裂5只眼，占0.9%；无虹膜损伤、瞳孔上移、玻璃体脱出、核坠入玻璃体腔等术中并发症发生。术后第1天角膜轻度水肿69只眼，占13.0%；中度水肿18只眼，占3.4%；无重度水肿者，1周内水肿全部消退，无角膜失代偿情况发生。术后晚期未出现黄斑囊样水肿、视网膜脱离、后囊膜增生混浊等并发症。
, 百拇医药
三、讨论
1.过熟期硬核白内障超声乳化吸除术的可行性
过熟期白内障是由成熟期白内障经数年，发生晶状体皮质变性，分解成乳糜状，晶状体核下沉变硬，水分逐渐减少，整个晶状体缩小，囊膜皱缩，悬韧带变松弛等改变[1]而形成。它的这些特点，增加了手术的难度和危险性，例如不易行连续环形撕囊；后囊膜破裂发生率高，易导致玻璃体脱出、核坠入玻璃体腔等并发症，同时超声乳化硬核时所需能量大，时间长，造成角膜内皮失代偿的机会增大。我们在数年大量临床实践的基础上，探索出两个具有针对性的手术操作技巧，可使这类患者获得较满意的手术效果。
本组患者术后矫正视力≥0.5者占95.8%,术后第1天矫正视力≥0.5者占72.1%；术后角膜水肿者占16.4%,1周后全部消退。该结果接近甚至优于文献中所报道的白内障超声乳化或囊外摘除人工晶状体植入术的效果[2]。本组后囊膜破裂5只眼，占0.9%,明显低于我院初期手术(11.7%)[3]和文献报道(6.7%)[4]的结果。其中2只眼为悬韧带脆弱, 于劈核成1/2块时,出现1/3象限悬韧带断裂，因核有可能坠入玻璃体腔，停止超声乳化，立即扩大切口至6 mm,使用晶状体勺挽出晶状体核后，植入后房型人工晶状体；另2只眼为撕囊时出现放射状裂口，延伸至晶状体赤道部和后囊膜；另1只眼为劈裂核时直接造成损伤。本组患者均未发生角膜失代偿、玻璃体脱出及核坠入玻璃体腔等严重并发症。过熟期白内障囊膜上无上皮细胞，故术后未见明显后囊膜混浊，视力保持稳定。
, 百拇医药
本研究结果显示超声乳化手术具有视力恢复快而好、并发症少、患者痛苦小等优点。白内障囊外摘除手术与之相比，尤其在并发症方面，如娩核时对脆弱囊袋的挤压力大；玻璃体脱出处理困难；术后散光大等，均不及超声乳化手术。实践证明尽管过熟期硬核白内障超声乳化术操作难度大，但在不断熟练的基础上，掌握操作要领，及时发现和处理好并发症,可以获得满意的手术效果。
2.操作技巧一(PACCC撕囊)：过熟期白内障撕囊困难的原因：(1) 无红光反射；(2)刺破前囊膜后，混浊液化的皮质立即溢出挡住视线。以上两点影响直视下撕囊；(3)晶状体皮质的膨胀液化使前囊膜张力增大，易形成放射状撕裂；(4)前囊膜上不规则的钙化斑，影响环形撕囊的轨迹；(5)过熟期白内障的囊膜菲薄、脆弱，悬韧带松弛易断裂，难以承受正常撕囊的压力。针对上述原因，术中注入足量的粘弹剂，使其对前囊膜产生一定的压力，从而降低囊膜张力；在刺破前囊膜时，混浊液化的皮质不致于迅速涌入前房；避免产生放射状的撕裂。在划开前囊膜时开口不易过大(<1/4象限)，用超声乳化针头吸除溢出的皮质，使囊膜瓣和撕裂轨迹清晰，同时脚踏在1档位，在灌注压维持前房下，用截囊针经角膜辅助口继续完成连续环形撕囊。本方法的优点：既维持了前房，稳定了囊膜上的张力，又可随时吸净溢出的皮质，保持视野清晰；囊膜瓣在水流的作用下显得更清晰，为截囊针撕囊创造了良好的条件。撕囊的成功为超声乳化硬核提供了较为安全的保证。采用上述方法，本组患者中连续环形撕囊成功者占85.3%。徐庆等[5]报道的各种白内障环形撕囊成功率为79.5%。环形撕囊口出现放射状小裂口者占21.1%，在注意保护的情况下，不影响下一步的操作。环形撕囊失败改为开罐式截囊者占14.7%。
, 百拇医药
在环形撕囊发生放射状撕裂时，用以下方法处理：(1)从相反方向撕囊，使之连接。(2) 改用开罐式截囊方法。(3) 以上两种方法无效时，用囊膜剪剪出一个有利撕囊的小口，用撕囊镊继续撕囊。(4)若无法看清囊膜，可先小心地超声乳化核，待透出红光反射后，在前房内注入粘弹剂，用撕囊镊完成撕囊。对于有钙化斑的前囊膜或悬韧带十分脆弱的囊袋，最好选用撕囊镊撕囊，既可以准确把握撕囊方向，又可减轻施加在囊膜上的压力。
3.操作技巧二 ( STC超声乳化)：过熟期白内障硬核超声乳化困难的主要原因：核漂浮易动，不易固定用力。如何将核固定，并劈裂成半，是手术的关键。过熟期白内障皮质液化，核已自然游离，无需做水分离。若使用超声乳化分而治之法(divide and conquer)常规从核中央刻槽，对非过熟期硬度Ⅳ级以下晶状体核有效，对过熟期漂动的硬核则易产生向后的反弹力。因此，超声乳化过熟期硬核的关键在于设法将晶状体12点钟方位处核缘翘起，用超声乳化针头刻槽，并将抽吸力加大至100～150 mm Hg，用辅助钩在晶状体6点钟方位前囊口下核缘处，同时向中心用力，将核切割劈裂成两块，即STC超声乳化。完成这一操作，要求撕囊面积足够大，使12点钟方位上方核缘容易翘起；辅助钩伸到晶状体6点钟方位时需准确、平稳，勿伤及囊袋；劈裂时用力要在一条直线上。整块硬核一经分成两块后，再劈裂成小块，并逐块超声乳化吸除即变得容易快捷。本组患者核硬度均在Ⅲ～Ⅳ级；超声乳化能量为29%～60%，平均(48±6)%；时间为47～128 s，平均73 s，与近年来国内外文献报道比较，所用能量相近[40%～50%；(32±1)%]；所用时间显著缩短[(199±85)s[5]；420～660 s[6]]。
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满意的手术效果主要取决于超声乳化能量低、手术时间短、后囊膜完整3个因素，以此可避免或降低角膜水肿或失代偿，以及因后囊膜破裂而引起的一系列严重并发症。我们的经验是(1)机械碎核的协同作用既可缩短超声乳化的时间，又可节省超声乳化能量，同时注意将整个操作保持在中央“安全区”内进行，这样可避免或减轻角膜水肿的发生。(2)在手术操作过程中，要注意保护过熟期白内障脆弱的囊袋，每一步骤都要尽量避免对其施加压力，并维持好前房，使其有足够的空间供超声乳化针头和辅助钩在“安全区”内完成碎核过程。同时注意尽量保持大块核的粗糙面面向中心，光滑面靠囊袋，既便于超声乳化操作，又避免损伤囊膜。
必须强调：一定要在熟练掌握超声乳化技术的基础上学习上述两种操作技巧，并根据术中的具体情况，随时改变术式，以减少并发症的发生，保证手术效果。
参考文献
1 毛文书 , 孙信孚,主编. 眼科学. 第3版.北京: 人民卫生出版社, 1995. 92-93.
, 百拇医药
2 徐庆，李海生，屠晓勤，等. 200眼白内障超声乳化及人工晶体植入术的临床报告. 中国实用眼科杂志， 1996，14：716-719.
3 龚力力. 白内障小切口超声乳化术并后房型人工晶体植入门诊治疗435眼. 中国实用眼科杂志，1994，12: 598-600.
4 高岩，陈彤，赵守梅. 白内障手术中后囊破裂的分析. 中华眼科杂志, 1996, 32: 200-202.
5 徐庆，李海生，汤沪平，等. 白内障超声乳化术的并发症及处理. 中国实用眼科杂志, 1997,15: 476-478.
6 汪素萍 , 王丽天，朱复润. 青光眼术后白内障超声乳化吸出和人工晶体植入术. 中国实用眼科杂志，1997, 15: 179-182.
(收稿日期：1999-08-05), 百拇医药