晶状体玻璃体切除联合人工晶状体植入三联或多联手术
作者：卢奕 褚仁远 周行涛 戴锦晖
单位：卢奕(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)；褚仁远(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)；周行涛(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)；戴锦晖(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)
关键词：玻璃体切除术；晶体；人工；眼损伤
中华眼科杂志000205 【摘要】 目的 探讨晶状体玻璃体切除联合人工晶状体植入三联或多联手术的可行性和安全性。方法 对32例(32只眼)患者进行上述联合手术治疗，其中29例眼外伤，包括外伤引起白内障或晶状体脱位及玻璃体积血，部分患者伴球内异物、虹膜损害或根部断离，1例老年性白内障术中晶状体核和2例术后人工晶状体落入玻璃体腔内。结果 随访1～14个月(平均5.6个月)，术后最佳矫正视力≥0.5者15例(46.9%)，0.1～0.4者11例(34.4%)，<0.1者6例(18.8%)。术后平均散光2.10DC。黄斑水肿14例，占43.8%。结论 三联或多联手术方式是安全可行的，影响术后视力恢复的主要因素是散光和黄斑水肿。选择适应证及掌握娴熟的操作技巧是手术成功的关键。
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Combined triple/multi-surgery of vitrectomy-lensectomy and posterior chamber intraocular lens implantation
LU Yi, CHU Renyuan, ZHOU Xingtao, et al.
(Department of Ophthalmology, Eye & ENT Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200031, China)
【Abstract】 Objective To study the feasibility and safety of the combined triple/multi-surgery of vitrectomy-lensectomy and posterior chamber intraocular lens implantation. Methods Triple/multi-surgery was performed on 32 eyes of 32 cases, including 29 cases of serious eye injuries of traumatic cataract, lens luxation, vitreous hemorrhage (some cases with intraocular foreign body, iris damage or iridodialysis), 1 case with lens nucleus dislocated into the vitreous cavity during the senile cataract surgery and 2 cases with intraocular lens luxated into the vitreous cavity postoperatively. Results After follow up for 1～14 months (mean 5.6 months), 15 cases had the best corrected visual acuity (BCVA)≥0.5 (46.9%), 11 cases had BCVA of 0.1～0.4 (34.4%), and 6 cases had BCVA <0.1 (18.8%). There was an average of 2.10 DC of astigmatism after surgery. Macular edema was found in 14 cases (43.8%). Conclusions The results suggest that the triple/multi-surgery be safe and feasible. The major causes affecting the postoperative BCVA are astigmatism and macular edema. Proper selection of indication and skillful manipulation are the key points of the combined surgery.
, 百拇医药
【Key words】 Vitrectomy； Lenses, intraocular； Eye injury
对晶状体玻璃体切除联合人工晶状体植入为核心的三联或多联手术方式，目前仍有争议[1]。但近年来临床上已有一些病例报道[2-5]证实其安全可行，效果良好。我们选择以眼外伤，这种常累及眼内多种组织损伤为主的患者进行三联或多联手术，以实现眼内结构重建，取得较好的效果，总结如下。
资料与方法
一、一般资料
自1997年10月至1999年1月，本院患者共32例(32只眼)，其中男26例，女6例；年龄8～65岁，平均35岁。外伤引起白内障或晶状体脱位合并玻璃体积血29例，其中伴球内或球壁异物14例，外伤性白内障25例，晶状体脱位4例，虹膜根部断离3例，继发性青光眼3例；老年性白内障超声乳化术中晶状体核落入玻璃体腔内1例；术后人工晶状体落入玻璃体腔内2例。外伤后至手术时间间隔，除上述超声乳化引起晶状体核落入玻璃体腔内的患者为当天手术外，其余在11 d至3个月，平均48 d。
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二、手术方法
三联手术即晶状体切除+玻璃体切除+人工晶状体植入；无晶状体眼三联手术即玻璃体切除+晶状体核或人工晶状体取出+人工晶状体植入。四联手术即三联手术+异物取出或虹膜手术，虹膜手术指虹膜修补或虹膜根部断离缝合。五联手术即三联手术+异物取出及虹膜手术。
除2例12岁以下患儿全身麻醉外，其余患者均行球后或球周麻醉。先行白内障或脱位晶状体切除，术中尽量保留周边晶状体囊膜，如有虹膜根部断离，以10-0聚丙烯缝线，行闭合式修补手术，玻璃体切除从中央至基底部顺序进行，然后行异物取出及剥膜激光等眼内操作。玻璃体腔内的人工晶状体以异物镊子夹取后送入前房内，从角膜缘切口取出。凡有视网膜脱离或有严重视网膜前增殖者，不植入人工晶状体，这些病例不在本文报告。眼后段手术操作结束后，撤去眼内器械，保留灌注针头，缝合巩膜切口，切开上方角巩膜缘6～7 mm，植入6.5 mm或7.0 mm光学直径的人工晶状体，其中以晶状体前囊为支撑者16只眼，后囊膜为支撑者6只眼，巩膜缝线固定后房型人工晶状体10只眼。对虹膜损伤以10-0聚丙烯缝线缝合7只眼，虹膜根部断离修补3只眼，以眼内C3F8气体填充者2只眼。手术结束时常规给予庆大霉素和地塞米松0.5 ml球结膜下注射。术后静脉滴注洁霉素1.8 g，地塞米松10 mg，共3～7 d。术后随访观察1～14个月，平均5.6个月。
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结果
一、术后视力
术后最佳矫正视力≥0.5者15例，占46.9%；0.1～0.4者11例，占34.4%；<0.1者6例，占18.8%。
二、主要手术并发症
1.葡萄膜反应：全部患者在术后第1天均有不同程度的葡萄膜反应。轻者仅有房水闪辉现象，重者瞳孔区有纤维素样渗出，尤其在四联或五联手术时易发生。在同时接受虹膜手术的患者中，几乎均有轻重不等的晶状体表面渗出。但在全身及局部应用地塞米松加球旁注射氢化泼尼松后，约1周时均可吸收，并使视力迅速提高。
2.瞳孔变形：有比较明显的瞳孔移位或畸形者11例，占34.4%，与原虹膜损伤或虹膜手术有关。
3.散光：除5例较严重的不规则散光及7例未验光者外，其余20例屈光检查发现散光>1.50DC者14例(70.0%)，平均2.10DC(0.50～3.75DC)。
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4.黄斑水肿：在前置镜和三面镜下查见黄斑水肿并引起视力下降者14例，占43.8%。
讨论
对从角膜至视网膜均有损伤的严重眼外伤患者的治疗，是极具挑战性的。现代眼科学分科越来越细，过于专业的眼前段或眼后段医生对这种严重眼外伤的治疗常常是局限的。以三联或多联手术的方式实现眼内结构重建，理论上是完善的，但实践中仍有争议，争议的焦点之一是人工晶状体是否可以Ⅰ期植入？眼后段医生担忧人工晶状体植入会对已有或可能发生的眼底病变的治疗带来困难，尤其是糖尿病性玻璃体视网膜病变，这是可以理解的。本着安全性第一的原则，我们选择的适应证是在保证眼后段安全的前提下，行虹膜及人工晶状体手术，因而术后随访中未见视网膜脱离等严重并发症。这些资料提示，选择适应证并掌握良好的手术技巧，三联或多联手术方式是安全可靠的，是一种先进的手术方法。以往文献中联合手术均不包括虹膜手术[2-9]，而本组联合手术，有些患者同时进行虹膜手术，使联合手术有了更丰富的内涵，这是与以往报道不同之处。
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联合手术的必要性在于：(1)眼内各种组织的病变均需治疗。(2)联合人工晶状体植入的必要性在于矫正玻璃体切除术后的无晶状体眼。另外，玻璃体切除术后的Ⅱ期人工晶状体植入是困难的，主要原因是切开角巩膜缘后，易引起眼球塌陷、眼内出血等并发症。而Ⅰ期人工晶状体植入则因为眼内灌注的存在，易于植入。(3)避免了多次手术的痛苦及可能出现的手术并发症，及早恢复双眼视力，减少费用，适合现代人生活快节奏的目标。Senn等[6]通过对联合手术和分期手术的随机研究表明，最终结果两组差异并无显著性。但联合手术的优点是只需一次手术，视力恢复快。
三联或多联手术由于累及眼内多种组织，其术后视力恢复常受到较多限制。影响术后视力恢复的原因包括：(1)角膜瘢痕，眼球穿孔伤大多累及角膜。(2)前房内的渗出反应。(3)人工晶状体的位置，轻度的偏位即可引起明显的散光，并影响视力，因而建议术中应用大直径人工晶状体。(4)黄斑区原有的病变或手术引起的水肿，也常限制视力的恢复。所以，从角膜至眼底的病变，均可影响患者的视力。随访发现，本组病例中最主要的影响因素是散光和黄斑病变。
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在联合手术中，晶状体的摘除方法有晶状体切除、囊外摘除及超声乳化术，有些医生[7，8]推崇超声乳化术，主要是有利于人工晶状体囊袋内植入，但在晶状体破裂及软核情况下并不适合。关于手术时机的选择， Lam等[7]对4例急症进行多联手术，结果最佳矫正视力均在0.5以上。急症联合手术的优点是，由有经验的医生进行手术，眼内无机化瘢痕，易于操作；缺点是无玻璃体后脱离，玻璃体切除有一定困难。在国内因受医疗条件的限制，急症联合手术是不现实的。在人工晶状体的选择上， Malinowski等[9]选择新型开放襻式前房型人工晶状体，取得了与后房型人工晶状体同样的手术效果，但对虹膜条件不好者，则不宜植入前房型人工晶状体[10]。
总之，我们的经验是，联合手术是治疗严重眼外伤或其他累及晶状体、玻璃体疾病比较完善的方法，但影响术后视力恢复的因素较多，如何减少术后反应，包括术后眼底病变的发生及散光等，仍有待于进一步研究。
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参考文献
1 Tasman W. Are there any retinal contraindications to cataract extraction and posterior chamber lens implants? Arch Ophthalmol, 1986, 104：1767-1768.
2 Foster RE, Lowder CY, Meisler DM, et al. Combined extracapsular cataract extraction, posterior chamber intraocular lens implantation, and pars plana vitrectomy. Ophthalmic Surg， 1993，24：446-452.
3 Soheilian M, Ahmadieh H, Afghan MH, et al. Posterior segment triple surgery after traumatic eye injuries. Ophthalmic Surg, 1995, 26：338-342.
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4 张劲松，张洋，王又冬，等. 玻璃体视网膜手术联合晶体摘除术. 中国实用眼科杂志，1997, 15：155-158.
5 毛卫红，管怀进，陈辉，等. 眼内异物合并白内障的联合手术治疗. 中国实用眼科杂志，1997, 15：757-759.
6 Senn P, Schipper I, Perren B. Combined pars plana vitrectomy, phacoemulsification, and intraocular lens implantation in the capsular bag: a comparison to vitrectomy and subsequent cataract surgery as a two-step procedure. Ophthalmic Surg Lasers, 1995, 26：420-428.
7 Lam DS, Tham CC, Kwok AK, et al. Combined phacoemulsification, pars plana vitrectomy, removal of intraocular foreign body(IOFB), and primary intraocular lens implantation for patients with IOFB and traumatic cataract. Eye, 1998, 12：395-398.
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8 Hurley C, Barry P. Combined endocapsular phacoemulsification, pars plana vitrectomy, and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 1996, 22：462-466.
9 Malinowski SM, Mieler WF, Koenig SB, et al. Combined pars plana vitrectomy-lensectomy and open-loop anterior chamber lens implantation. Ophthalmology, 1995, 102：211-216.
10 郑广瑛，陈玉洁，王利群，等. 外伤性白内障后囊破裂人工晶体植入的手术方式选择. 中华眼科杂志，1998，34：327-329.
(收稿日期：1999-06-17), 百拇医药
单位：卢奕(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)；褚仁远(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)；周行涛(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)；戴锦晖(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)
关键词：玻璃体切除术；晶体；人工；眼损伤
中华眼科杂志000205 【摘要】 目的 探讨晶状体玻璃体切除联合人工晶状体植入三联或多联手术的可行性和安全性。方法 对32例(32只眼)患者进行上述联合手术治疗，其中29例眼外伤，包括外伤引起白内障或晶状体脱位及玻璃体积血，部分患者伴球内异物、虹膜损害或根部断离，1例老年性白内障术中晶状体核和2例术后人工晶状体落入玻璃体腔内。结果 随访1～14个月(平均5.6个月)，术后最佳矫正视力≥0.5者15例(46.9%)，0.1～0.4者11例(34.4%)，<0.1者6例(18.8%)。术后平均散光2.10DC。黄斑水肿14例，占43.8%。结论 三联或多联手术方式是安全可行的，影响术后视力恢复的主要因素是散光和黄斑水肿。选择适应证及掌握娴熟的操作技巧是手术成功的关键。
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Combined triple/multi-surgery of vitrectomy-lensectomy and posterior chamber intraocular lens implantation
LU Yi, CHU Renyuan, ZHOU Xingtao, et al.
(Department of Ophthalmology, Eye & ENT Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200031, China)
【Abstract】 Objective To study the feasibility and safety of the combined triple/multi-surgery of vitrectomy-lensectomy and posterior chamber intraocular lens implantation. Methods Triple/multi-surgery was performed on 32 eyes of 32 cases, including 29 cases of serious eye injuries of traumatic cataract, lens luxation, vitreous hemorrhage (some cases with intraocular foreign body, iris damage or iridodialysis), 1 case with lens nucleus dislocated into the vitreous cavity during the senile cataract surgery and 2 cases with intraocular lens luxated into the vitreous cavity postoperatively. Results After follow up for 1～14 months (mean 5.6 months), 15 cases had the best corrected visual acuity (BCVA)≥0.5 (46.9%), 11 cases had BCVA of 0.1～0.4 (34.4%), and 6 cases had BCVA <0.1 (18.8%). There was an average of 2.10 DC of astigmatism after surgery. Macular edema was found in 14 cases (43.8%). Conclusions The results suggest that the triple/multi-surgery be safe and feasible. The major causes affecting the postoperative BCVA are astigmatism and macular edema. Proper selection of indication and skillful manipulation are the key points of the combined surgery.
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【Key words】 Vitrectomy； Lenses, intraocular； Eye injury
对晶状体玻璃体切除联合人工晶状体植入为核心的三联或多联手术方式，目前仍有争议[1]。但近年来临床上已有一些病例报道[2-5]证实其安全可行，效果良好。我们选择以眼外伤，这种常累及眼内多种组织损伤为主的患者进行三联或多联手术，以实现眼内结构重建，取得较好的效果，总结如下。
资料与方法
一、一般资料
自1997年10月至1999年1月，本院患者共32例(32只眼)，其中男26例，女6例；年龄8～65岁，平均35岁。外伤引起白内障或晶状体脱位合并玻璃体积血29例，其中伴球内或球壁异物14例，外伤性白内障25例，晶状体脱位4例，虹膜根部断离3例，继发性青光眼3例；老年性白内障超声乳化术中晶状体核落入玻璃体腔内1例；术后人工晶状体落入玻璃体腔内2例。外伤后至手术时间间隔，除上述超声乳化引起晶状体核落入玻璃体腔内的患者为当天手术外，其余在11 d至3个月，平均48 d。
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二、手术方法
三联手术即晶状体切除+玻璃体切除+人工晶状体植入；无晶状体眼三联手术即玻璃体切除+晶状体核或人工晶状体取出+人工晶状体植入。四联手术即三联手术+异物取出或虹膜手术，虹膜手术指虹膜修补或虹膜根部断离缝合。五联手术即三联手术+异物取出及虹膜手术。
除2例12岁以下患儿全身麻醉外，其余患者均行球后或球周麻醉。先行白内障或脱位晶状体切除，术中尽量保留周边晶状体囊膜，如有虹膜根部断离，以10-0聚丙烯缝线，行闭合式修补手术，玻璃体切除从中央至基底部顺序进行，然后行异物取出及剥膜激光等眼内操作。玻璃体腔内的人工晶状体以异物镊子夹取后送入前房内，从角膜缘切口取出。凡有视网膜脱离或有严重视网膜前增殖者，不植入人工晶状体，这些病例不在本文报告。眼后段手术操作结束后，撤去眼内器械，保留灌注针头，缝合巩膜切口，切开上方角巩膜缘6～7 mm，植入6.5 mm或7.0 mm光学直径的人工晶状体，其中以晶状体前囊为支撑者16只眼，后囊膜为支撑者6只眼，巩膜缝线固定后房型人工晶状体10只眼。对虹膜损伤以10-0聚丙烯缝线缝合7只眼，虹膜根部断离修补3只眼，以眼内C3F8气体填充者2只眼。手术结束时常规给予庆大霉素和地塞米松0.5 ml球结膜下注射。术后静脉滴注洁霉素1.8 g，地塞米松10 mg，共3～7 d。术后随访观察1～14个月，平均5.6个月。
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结果
一、术后视力
术后最佳矫正视力≥0.5者15例，占46.9%；0.1～0.4者11例，占34.4%；<0.1者6例，占18.8%。
二、主要手术并发症
1.葡萄膜反应：全部患者在术后第1天均有不同程度的葡萄膜反应。轻者仅有房水闪辉现象，重者瞳孔区有纤维素样渗出，尤其在四联或五联手术时易发生。在同时接受虹膜手术的患者中，几乎均有轻重不等的晶状体表面渗出。但在全身及局部应用地塞米松加球旁注射氢化泼尼松后，约1周时均可吸收，并使视力迅速提高。
2.瞳孔变形：有比较明显的瞳孔移位或畸形者11例，占34.4%，与原虹膜损伤或虹膜手术有关。
3.散光：除5例较严重的不规则散光及7例未验光者外，其余20例屈光检查发现散光>1.50DC者14例(70.0%)，平均2.10DC(0.50～3.75DC)。
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4.黄斑水肿：在前置镜和三面镜下查见黄斑水肿并引起视力下降者14例，占43.8%。
讨论
对从角膜至视网膜均有损伤的严重眼外伤患者的治疗，是极具挑战性的。现代眼科学分科越来越细，过于专业的眼前段或眼后段医生对这种严重眼外伤的治疗常常是局限的。以三联或多联手术的方式实现眼内结构重建，理论上是完善的，但实践中仍有争议，争议的焦点之一是人工晶状体是否可以Ⅰ期植入？眼后段医生担忧人工晶状体植入会对已有或可能发生的眼底病变的治疗带来困难，尤其是糖尿病性玻璃体视网膜病变，这是可以理解的。本着安全性第一的原则，我们选择的适应证是在保证眼后段安全的前提下，行虹膜及人工晶状体手术，因而术后随访中未见视网膜脱离等严重并发症。这些资料提示，选择适应证并掌握良好的手术技巧，三联或多联手术方式是安全可靠的，是一种先进的手术方法。以往文献中联合手术均不包括虹膜手术[2-9]，而本组联合手术，有些患者同时进行虹膜手术，使联合手术有了更丰富的内涵，这是与以往报道不同之处。
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联合手术的必要性在于：(1)眼内各种组织的病变均需治疗。(2)联合人工晶状体植入的必要性在于矫正玻璃体切除术后的无晶状体眼。另外，玻璃体切除术后的Ⅱ期人工晶状体植入是困难的，主要原因是切开角巩膜缘后，易引起眼球塌陷、眼内出血等并发症。而Ⅰ期人工晶状体植入则因为眼内灌注的存在，易于植入。(3)避免了多次手术的痛苦及可能出现的手术并发症，及早恢复双眼视力，减少费用，适合现代人生活快节奏的目标。Senn等[6]通过对联合手术和分期手术的随机研究表明，最终结果两组差异并无显著性。但联合手术的优点是只需一次手术，视力恢复快。
三联或多联手术由于累及眼内多种组织，其术后视力恢复常受到较多限制。影响术后视力恢复的原因包括：(1)角膜瘢痕，眼球穿孔伤大多累及角膜。(2)前房内的渗出反应。(3)人工晶状体的位置，轻度的偏位即可引起明显的散光，并影响视力，因而建议术中应用大直径人工晶状体。(4)黄斑区原有的病变或手术引起的水肿，也常限制视力的恢复。所以，从角膜至眼底的病变，均可影响患者的视力。随访发现，本组病例中最主要的影响因素是散光和黄斑病变。
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在联合手术中，晶状体的摘除方法有晶状体切除、囊外摘除及超声乳化术，有些医生[7，8]推崇超声乳化术，主要是有利于人工晶状体囊袋内植入，但在晶状体破裂及软核情况下并不适合。关于手术时机的选择， Lam等[7]对4例急症进行多联手术，结果最佳矫正视力均在0.5以上。急症联合手术的优点是，由有经验的医生进行手术，眼内无机化瘢痕，易于操作；缺点是无玻璃体后脱离，玻璃体切除有一定困难。在国内因受医疗条件的限制，急症联合手术是不现实的。在人工晶状体的选择上， Malinowski等[9]选择新型开放襻式前房型人工晶状体，取得了与后房型人工晶状体同样的手术效果，但对虹膜条件不好者，则不宜植入前房型人工晶状体[10]。
总之，我们的经验是，联合手术是治疗严重眼外伤或其他累及晶状体、玻璃体疾病比较完善的方法，但影响术后视力恢复的因素较多，如何减少术后反应，包括术后眼底病变的发生及散光等，仍有待于进一步研究。
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1 Tasman W. Are there any retinal contraindications to cataract extraction and posterior chamber lens implants? Arch Ophthalmol, 1986, 104：1767-1768.
2 Foster RE, Lowder CY, Meisler DM, et al. Combined extracapsular cataract extraction, posterior chamber intraocular lens implantation, and pars plana vitrectomy. Ophthalmic Surg， 1993，24：446-452.
3 Soheilian M, Ahmadieh H, Afghan MH, et al. Posterior segment triple surgery after traumatic eye injuries. Ophthalmic Surg, 1995, 26：338-342.
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4 张劲松，张洋，王又冬，等. 玻璃体视网膜手术联合晶体摘除术. 中国实用眼科杂志，1997, 15：155-158.
5 毛卫红，管怀进，陈辉，等. 眼内异物合并白内障的联合手术治疗. 中国实用眼科杂志，1997, 15：757-759.
6 Senn P, Schipper I, Perren B. Combined pars plana vitrectomy, phacoemulsification, and intraocular lens implantation in the capsular bag: a comparison to vitrectomy and subsequent cataract surgery as a two-step procedure. Ophthalmic Surg Lasers, 1995, 26：420-428.
7 Lam DS, Tham CC, Kwok AK, et al. Combined phacoemulsification, pars plana vitrectomy, removal of intraocular foreign body(IOFB), and primary intraocular lens implantation for patients with IOFB and traumatic cataract. Eye, 1998, 12：395-398.
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8 Hurley C, Barry P. Combined endocapsular phacoemulsification, pars plana vitrectomy, and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 1996, 22：462-466.
9 Malinowski SM, Mieler WF, Koenig SB, et al. Combined pars plana vitrectomy-lensectomy and open-loop anterior chamber lens implantation. Ophthalmology, 1995, 102：211-216.
10 郑广瑛，陈玉洁，王利群，等. 外伤性白内障后囊破裂人工晶体植入的手术方式选择. 中华眼科杂志，1998，34：327-329.
(收稿日期：1999-06-17), 百拇医药