三种巩膜隧道外切口超声乳化白内障吸除术后手术源性散光的动态研究
作者：王静 陈薇 李建平 张德荣 孙加秀 董秀芹
单位：王静(250033 济南，山东医科大学第二附属医院眼科)；陈薇(济南市中心医院白内障治疗中心)；李建平(济南市中心医院白内障治疗中心)；张德荣(济南市中心医院白内障治疗中心)；孙加秀(济南市中心医院白内障治疗中心)；董秀芹(济南市中心医院白内障治疗中心)
关键词：超声乳化白内障吸除术；晶体；人工；切口；手术源性散光
中华眼科杂志000203
【摘要】 目的 比较3种不同长度巩膜隧道外切口超声乳化白内障吸除术后产生手术源性散光(surgically induced astigmatism, SIA)度数及方向的变化规律，并评价手术效果。方法 将104例(104只眼)白内障患者分为A、B、C 3组，分别以3.2、5.5及7.0 mm巩膜隧道外切口施行超声乳化白内障吸除术。测量术前、术后1周、1、3和6个月的角膜曲率，运用Cravy向量分析法计算SIA度数及方向，比较3组术后不同时间的平均SIA度数及裸眼视力。结果 平均SIA度数和裸眼视力，术后1周A组明显优于B、C组(P<0.05)；术后1、3和6个月3组比较，差异无显著性(P>0.05)；术后各随访时间B、C两组比较，差异均无显著性(P>0.05)。结论 以3.2 mm外切口行超声乳化白内障吸除术后SIA度数小而稳定，早期可获得良好而稳定的裸眼视力。
, 百拇医药
A dynamic study on the surgically induced astigmatism after phacoemulsification through three different-sized scleral tunnel incisions
WANG Jing, CHEN Wei, LI Jianping, et al.
(Department of Ophthalmology, Affiliated Second Hospital of Shandong Medical University, Jinan 250033, China)
【Abstract】 Objective To compare the changes in the values and directions of surgically induced astigmatism (SIA) after phacoemulsification with three different-sized scleral tunnel incisions and to evaluate their clinical results. Methods The patients were divided into three groups; the length of the scleral tunnel incision was 3.2, 5.5 and 7.0 mm respectively in A, B and C groups. Keratometry measurements were obtained preoperatively, at postoperative 1 week, 1 month and 6 months respectively. SIAs were analyzed by “Cravy vector method”. The mean SIA and uncorrected visual acuity were compared among the groups up to 6 months postoperatively. Results Eyes in A group displayed significantly less mean SIA and better uncorrected visual acuity than B and C groups at 1 week postoperatively (P<0.05), but there were no significant differences between any groups at 1 month, 3 months and 6 months postoperatively (P>0.05). There were no significant differences in the mean SIA and uncorrected visual acuity between B and C groups throughout the whole study period (P>0.05). Conclusions SIAs in eyes of 3.2 mm incision group of phacoemulsification are less and more stable; a better and quicker rehabilitation of uncorrected visual acuity can be obtained in the early postoperative period.
, 百拇医药
【Key words】 Phacoemulsification；Lenses, intraocular； Incision； Surgically induced astigmatism
手术切口及其缝合所导致术后手术源性散光(surgically induced astigmatism, SIA)的出现,是目前影响人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入术后裸眼视力恢复的重要因素。超声乳化白内障吸除手术具有切口小、缝线少、角膜形态改变小等优点，可有效控制SIA的发生，使术后早期视力得到明显提高。我们对以3种不同长度巩膜隧道外切口行超声乳化白内障吸除联合后房型IOL植入术后患者的角膜曲率和视力进行检测，并运用Cravy向量分析法(Cravy vector analysis)[1]，动态研究SIA度数大小和方向的变化规律。
资料与方法
一、一般资料
, 百拇医药
收集1997年8月至1998年10月在济南市中心医院白内障治疗中心，经同一位手术者行超声乳化白内障吸除联合IOL植入手术治疗的白内障患者104例(104只眼)，按手术外切口长度3.2、5.5及7.0 mm,分为A、B、C 3个组。
术前一般情况3组比较(表1)，年龄(F=0.35)、性别(χ2=1.77)及散光分布情况(χ2=0.11)差异均无显著性(P>0.05)。全部患者术前均经裸眼视力、光定位、色觉、裂隙灯和眼底镜检查，排除可导致视力下降的其他眼病,并使用日本Nikon-NRK-8000型自动角膜屈光曲率仪测量角膜曲率和屈光度，散光度数均≤2.00 D。采用美国Sonomed A 2500型眼科超声仪测量眼轴长度，计算IOL屈光度。术后随访6个月。
表1 3组白内障患者术前一般情况比较 组别
眼
, 百拇医药
数
年龄
(
±s，岁)
性别
裸眼视力
散光情况分布
男
女
循规
逆规
A
38
, 百拇医药
62.5±12.0
27
11
眼前手动～0.3
20
18
B
30
63.2± 8.4
17
13
眼前手动～0.25
15
, 百拇医药
15
C
36
60.6±17.5
21
15
眼前手动～0.3
19
17
检验值
F=0.35
χ2=1.77
χ2=0.11
, 百拇医药
P值
>0.05
>0.05
>0.05
二、IOL
1. 折叠式IOL：(1)硅凝胶(silicone)IOL，由Chiron、Allergan、Pharmacia公司提供。(2)水凝胶(hydyogel)IOL，由美国博士伦眼科手术产品公司(Storz)提供。(3)丙烯酸酯(acrylic)IOL，由Alcon公司提供。
2. 聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)硬性IOL：(1)B组采用由美国博士伦眼科手术产品公司(Storz)提供的光学直径为5.0 mm×6.0 mm和5.0 mm×5.0 mm PMMA IOL。(2)C组采用由Pharmacia及Suncoast公司提供的光学直径为6.5 mm×6.5 mm的PMMA IOL。
, 百拇医药
三、手术方法
手术前1h滴用复方托品酰胺眼液充分散大瞳孔。于球后及眼轮匝肌注射2%利多卡因浸润麻醉，加压软化眼球。做以穹窿为基底的结膜瓣，烧灼止血，在距上方角膜缘后界1.5～2.0 mm巩膜上做不同长度外切口，A组3.2 mm,B组5.5 mm，C组7.0 mm。做隧道，内口达透明角膜内约1 mm，于透明角膜3点钟及9点钟方位各做一穿孔，连续环形撕囊，水分离晶状体核，3.2 mm穿刺刀扩大内口，囊袋内超声乳化碎核，采用自动注吸仪自角膜两侧穿孔吸除残留皮质。前房及囊袋内注入粘弹剂，植入IOL。A组切口不缝合，B、C组切口采用10-0尼龙线间断缝合1或2针。
四、数据的测量和分析
术后第1天进行裸眼视力和裂隙灯检查，第1周、1、3及6个月进行裸眼视力、裂隙灯检查和角膜曲率的测量。记录角膜曲率最陡径线及其垂直径线上的屈光度数据。所有病例随访期间均不拆线。
, 百拇医药
运用Cravy法计算SIA度数，正值“+”表示循规性散光(with-the-rule astigmatism, WRA)；负值“-”表示逆规性散光(against-the-rule astigmatism, ARA)。SIA数据采用t检验或单因素方差分析，双侧检验标准设定为0.05。
结果
一、SIA度数的动态变化(表2)
表2 3组白内障患者术后不同时间平均SIA度数的动态变化(±s，D) 组别
眼数
1周
1个月
, http://www.100md.com 3个月
6个月
A
38
+0.59±0.75
+0.09±0.65
-0.12±0.33
-0.15±0.30
B
30
+1.17±1.51
+0.35±0.97
-0.18±0.44
, 百拇医药
-0.16±0.35
C
36
+1.56±1.72
+0.37±0.95
-0.27±0.50
-0.24±0.29
平均SIA度数术后1周A组明显小于B(t=2.11)、C(t=3.17)两组，差异有显著性(P<0.05)；标准差A组明显小于B、C两组，说明A组的各SIA度数比较均衡，变异较小；术后1、3及6个月3组比较，差异均无显著性(F=1.21，0.67，0.48，P>0.05)；术后各随访时间 B、C两组依次比较，差异均无显著性(t=0.98，0.04，0.60，0.07，P>0.05)。术后1个月，3组平均SIA度数均较术后1周明显减小；术后3个月，3组平均SIA度数均出现由WRA向ARA的动态变化(平均SIA度数由正值变为负值)；术后6个月，3组平均SIA为ARA，度数较小且稳定。
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二、术后裸眼视力(表3)表3 3组白内障患者术后不同时间裸眼视力情况(±s) 组别
眼数
1周
1个月
3个月
6个月
A
38
0.74±0.26
0.77±0.21
0.77±0.23
, 百拇医药
0.81±0.20
B
30
0.61±0.22
0.74±0.20
0.76±0.20
0.81±0.24
C
36
0.58±0.21
0.71±0.26
0.75±0.24
, 百拇医药
0.79±0.23
裸眼视力术后1周A组明显高于B(t=2.20)、C(t=2.91)两组，差异有显著性(P<0.05)；术后1、3和6个月3组比较,差异均无显著性(F=0.43，0.11，0.12，P>0.05)；术后各随访时间B、C两组比较，差异均无显著性(t=0.57，0.60，0.18，0.57，P>0.05)。
三、并发症
术中晶状体后囊破裂、玻璃体脱出者4只眼，1只眼该并发症发生在折叠式IOL植入时，其余3只眼发生在超声乳化过程中，因撕囊孔完整，4只眼行前部玻璃体切除手术后，将IOL植入睫状沟；术后第1天，少数患者出现轻度角膜水肿，后弹力层皱折，房水轻度混浊，经滴用激素眼液，1～3 d内缓解；术后后囊混浊，行YAG激光治疗者7只眼。以上并发症的出现，与隧道外切口的大小无关。未发生切口渗漏、角膜失代偿、迁延性眼内反应性炎症和IOL脱位等并发症。
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讨论
一、外切口大小与SIA度数
SIA是因手术切口及缝合引起角膜曲率改变而造成的[2]。白内障摘除术切口越大、距角膜缘越近、缝线越多，术后SIA度数即越大，持续时间亦越长。Samuelson等[3]通过对行不同长度巩膜隧道外切口尸眼进行研究表明，3.0 mm切口是多平面自闭式切口，无需缝线，不牵拉角膜，不改变角膜的圆屋顶式外形结构，且切口远离角膜顶点，术后角膜弯曲度可迅速复原，不产生SIA，是“真正的小切口”。国内外大量临床研究显示，3.2 mm切口较5.5 mm切口，能更好地保持角膜形态，减少SIA的出现，术后早期恢复视力[4，5]。Olson和Gandall[6]的临床研究证明，当巩膜隧道外切口长度变化超过2 mm时，导致角膜曲率的改变、SIA度数的变化才具有统计学意义。本组资料显示，平均SIA度数术后1周A组明显小于B、C两组，而B、C两组在术后各随访时间比较，差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
二、外切口大小与SIA轴位
本研究中，术后早期WRA的影响因素，除外切口长度外，还与缝线和巩膜烧灼等有关(表4)。B、C组巩膜切口长度大于A组，因此巩膜烧灼止血的面积亦大于A组，受热后巩膜胶原纤维收缩，产生WRA，WRA的大小与巩膜烧灼的温度、时间和面积成正比；B、C组切口需用10-0尼龙线缝合1或2针，缝线张力产生WRA，缝线张力不均导致组内SIA度数的变异增大(B、C组SIA标准差均大于A组)。随着缝线的松弛和巩膜组织弹性的恢复，WRA的影响因素消失，度数逐渐减小。术后3个月，3组平均SIA均出现由WRA向ARA方向的漂移，符合散光回归原则，但ARA的度数小且趋于稳定，其主要原因：(1)切口的横断面积[6]大，使切口在愈合过程中通过隧道上下壁的粘连作用产生较大度数的WRA，从而部分抵消了因切口长度所导致的ARA。 (2)Steinert等[7]认为，当切口缝线的数目相同时，缝线的张力对小切口产生WRA的影响比对大切口明显，因此，在切口逐渐松弛的过程中，小切口缝线所产生的WRA减小或抵消了部分ARA。(3)结膜瓣的覆盖，巩膜组织丰富的血管，巩膜隧道上下壁的粘连作用，使切口愈合快，抗变形能力强，稳定性好，有效地防止了因切口裂开而导致ARA的出现。因此，B、C两组，虽然手术切口长度大于A组，但3个组术后3、6个月ARA比较，差异均无显著性(P>0.05)。
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表4 白内障术后WRA和ARA的影响因素及作用 影响因素
作用
切口大小
产生ARA,随时间增加
切口愈合
产生WRA,随时间变化
缝线
产生WRA,术后早期明显,随时间变化
巩膜烧灼
产生WRA,仅出现在术后早期
直肌牵拉
产生ARA,对上方切口影响较大
, 百拇医药
营养状况
产生ARA,营养差,ARA增加
年龄
产生ARA,随年龄增加
上眼睑压力
产生ARA,对上方切口影响较大
三、Cravy向量分析法
Cravy向量分析法是根据患者术前及术后不同时期角膜最陡径线及其垂直径线上角膜曲率(屈光度，D)的动态变化来评价SIA情况的方法。其优点:(1)其采用的测量数据为角膜曲率值，它是角膜形态变化的客观指标，不受患者术前晶状体混浊和术后感觉变化等主观因素的影响，所得SIA结果客观、准确；(2)可确定SIA结果的方向性，正值“+”为循规性散光；负值“-”为逆规性散光，可根据SIA值的正、负号，较形象地观察SIA方向的变化规律。
, 百拇医药
四、手术外切口大小的临床意义
以巩膜隧道小切口行超声乳化白内障吸除联合后房型IOL植入术后，视力恢复快而稳定。本研究显示，术后1周A组裸眼视力明显高于B、C组，平均SIA度数明显低于B、C组(P<0.05)；而术后1、3和6 个月裸眼视力及平均SIA度数3组比较，差异均无显著性(P>0.05)，说明SIA是术后早期影响白内障患者视力恢复的主要因素。
本研究显示7.0 mm巩膜隧道外切口超声乳化白内障吸除术，具有与5.5 mm外切口相同的手术效果，这对在白内障摘除后需植入大光学直径IOL的患者，具有重要的临床意义。如：糖尿病、高度近视和有视网膜脱离病史的患者，大光学直径IOL有助于白内障术后散瞳进行眼底检查，施行眼内激光治疗、后部玻璃体切除及视网膜复位手术等；另外，大光学直径IOL的稳定性，在降低术后后囊混浊和视网膜脱离发生率等方面，亦具有显著作用[8]。 参考文献
, 百拇医药 1 Cravy TV. Calculation of the change in corneal astigmatism following cataract extraction. Ophthalmic Surg,1979,10:38-49.
2 高岩,张尧贞. 人工晶体植入术后的屈光变化. 中华眼科杂志，1990,26：141-143.
3 Samuelson SW, Koch DD,Kuglen CC.Determination of maximal incision length for true small-incision surgery. Ophthalmic Surg, 1991, 22: 204-207.
4 Oshika T,Tsuboi S,Yaguchis,et al. Comparative study of intraocular lens implantation through 3.2-mm and 5.5-mm incisions. Ophthalmology, 1994, 101: 1183-1190.
, http://www.100md.com
5 刘奕志，李绍珍. 小切口植入折叠式人工晶体的临床观察.中华眼科杂志，1997，33：277-279.
6 Olson RJ, Crandall AS.Prospective randomized comparison of phacoemulsification cataract surgery with a 3.2-mm vs a 5.5-mm sutureless incision. Am J Ophthalmol, 1998，125:612-620.
7 Steinert RF, Brint SF,White SM，et al. Astigmatism after small incision cataract surgery：a prospective, randomized, multicenter comparison of 4 and 6.5-mm incisions. Ophthalmology ，1991，98:417-423.
8 陆国生，黄毅群，黎蕾，等.高度近视白内障摘除及人工晶体植入.中华眼科杂志， 1993,29:16-18.
(收稿日期：1999-06-23), 百拇医药
单位：王静(250033 济南，山东医科大学第二附属医院眼科)；陈薇(济南市中心医院白内障治疗中心)；李建平(济南市中心医院白内障治疗中心)；张德荣(济南市中心医院白内障治疗中心)；孙加秀(济南市中心医院白内障治疗中心)；董秀芹(济南市中心医院白内障治疗中心)
关键词：超声乳化白内障吸除术；晶体；人工；切口；手术源性散光
中华眼科杂志000203
【摘要】 目的 比较3种不同长度巩膜隧道外切口超声乳化白内障吸除术后产生手术源性散光(surgically induced astigmatism, SIA)度数及方向的变化规律，并评价手术效果。方法 将104例(104只眼)白内障患者分为A、B、C 3组，分别以3.2、5.5及7.0 mm巩膜隧道外切口施行超声乳化白内障吸除术。测量术前、术后1周、1、3和6个月的角膜曲率，运用Cravy向量分析法计算SIA度数及方向，比较3组术后不同时间的平均SIA度数及裸眼视力。结果 平均SIA度数和裸眼视力，术后1周A组明显优于B、C组(P<0.05)；术后1、3和6个月3组比较，差异无显著性(P>0.05)；术后各随访时间B、C两组比较，差异均无显著性(P>0.05)。结论 以3.2 mm外切口行超声乳化白内障吸除术后SIA度数小而稳定，早期可获得良好而稳定的裸眼视力。
, 百拇医药
A dynamic study on the surgically induced astigmatism after phacoemulsification through three different-sized scleral tunnel incisions
WANG Jing, CHEN Wei, LI Jianping, et al.
(Department of Ophthalmology, Affiliated Second Hospital of Shandong Medical University, Jinan 250033, China)
【Abstract】 Objective To compare the changes in the values and directions of surgically induced astigmatism (SIA) after phacoemulsification with three different-sized scleral tunnel incisions and to evaluate their clinical results. Methods The patients were divided into three groups; the length of the scleral tunnel incision was 3.2, 5.5 and 7.0 mm respectively in A, B and C groups. Keratometry measurements were obtained preoperatively, at postoperative 1 week, 1 month and 6 months respectively. SIAs were analyzed by “Cravy vector method”. The mean SIA and uncorrected visual acuity were compared among the groups up to 6 months postoperatively. Results Eyes in A group displayed significantly less mean SIA and better uncorrected visual acuity than B and C groups at 1 week postoperatively (P<0.05), but there were no significant differences between any groups at 1 month, 3 months and 6 months postoperatively (P>0.05). There were no significant differences in the mean SIA and uncorrected visual acuity between B and C groups throughout the whole study period (P>0.05). Conclusions SIAs in eyes of 3.2 mm incision group of phacoemulsification are less and more stable; a better and quicker rehabilitation of uncorrected visual acuity can be obtained in the early postoperative period.
, 百拇医药
【Key words】 Phacoemulsification；Lenses, intraocular； Incision； Surgically induced astigmatism
手术切口及其缝合所导致术后手术源性散光(surgically induced astigmatism, SIA)的出现,是目前影响人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入术后裸眼视力恢复的重要因素。超声乳化白内障吸除手术具有切口小、缝线少、角膜形态改变小等优点，可有效控制SIA的发生，使术后早期视力得到明显提高。我们对以3种不同长度巩膜隧道外切口行超声乳化白内障吸除联合后房型IOL植入术后患者的角膜曲率和视力进行检测，并运用Cravy向量分析法(Cravy vector analysis)[1]，动态研究SIA度数大小和方向的变化规律。
资料与方法
一、一般资料
, 百拇医药
收集1997年8月至1998年10月在济南市中心医院白内障治疗中心，经同一位手术者行超声乳化白内障吸除联合IOL植入手术治疗的白内障患者104例(104只眼)，按手术外切口长度3.2、5.5及7.0 mm,分为A、B、C 3个组。
术前一般情况3组比较(表1)，年龄(F=0.35)、性别(χ2=1.77)及散光分布情况(χ2=0.11)差异均无显著性(P>0.05)。全部患者术前均经裸眼视力、光定位、色觉、裂隙灯和眼底镜检查，排除可导致视力下降的其他眼病,并使用日本Nikon-NRK-8000型自动角膜屈光曲率仪测量角膜曲率和屈光度，散光度数均≤2.00 D。采用美国Sonomed A 2500型眼科超声仪测量眼轴长度，计算IOL屈光度。术后随访6个月。
表1 3组白内障患者术前一般情况比较 组别
眼
, 百拇医药
数
年龄
(
±s，岁)性别
裸眼视力
散光情况分布
男
女
循规
逆规
A
38
, 百拇医药
62.5±12.0
27
11
眼前手动～0.3
20
18
B
30
63.2± 8.4
17
13
眼前手动～0.25
15
, 百拇医药
15
C
36
60.6±17.5
21
15
眼前手动～0.3
19
17
检验值
F=0.35
χ2=1.77
χ2=0.11
, 百拇医药
P值
>0.05
>0.05
>0.05
二、IOL
1. 折叠式IOL：(1)硅凝胶(silicone)IOL，由Chiron、Allergan、Pharmacia公司提供。(2)水凝胶(hydyogel)IOL，由美国博士伦眼科手术产品公司(Storz)提供。(3)丙烯酸酯(acrylic)IOL，由Alcon公司提供。
2. 聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)硬性IOL：(1)B组采用由美国博士伦眼科手术产品公司(Storz)提供的光学直径为5.0 mm×6.0 mm和5.0 mm×5.0 mm PMMA IOL。(2)C组采用由Pharmacia及Suncoast公司提供的光学直径为6.5 mm×6.5 mm的PMMA IOL。
, 百拇医药
三、手术方法
手术前1h滴用复方托品酰胺眼液充分散大瞳孔。于球后及眼轮匝肌注射2%利多卡因浸润麻醉，加压软化眼球。做以穹窿为基底的结膜瓣，烧灼止血，在距上方角膜缘后界1.5～2.0 mm巩膜上做不同长度外切口，A组3.2 mm,B组5.5 mm，C组7.0 mm。做隧道，内口达透明角膜内约1 mm，于透明角膜3点钟及9点钟方位各做一穿孔，连续环形撕囊，水分离晶状体核，3.2 mm穿刺刀扩大内口，囊袋内超声乳化碎核，采用自动注吸仪自角膜两侧穿孔吸除残留皮质。前房及囊袋内注入粘弹剂，植入IOL。A组切口不缝合，B、C组切口采用10-0尼龙线间断缝合1或2针。
四、数据的测量和分析
术后第1天进行裸眼视力和裂隙灯检查，第1周、1、3及6个月进行裸眼视力、裂隙灯检查和角膜曲率的测量。记录角膜曲率最陡径线及其垂直径线上的屈光度数据。所有病例随访期间均不拆线。
, 百拇医药
运用Cravy法计算SIA度数，正值“+”表示循规性散光(with-the-rule astigmatism, WRA)；负值“-”表示逆规性散光(against-the-rule astigmatism, ARA)。SIA数据采用t检验或单因素方差分析，双侧检验标准设定为0.05。
结果
一、SIA度数的动态变化(表2)
表2 3组白内障患者术后不同时间平均SIA度数的动态变化(
±s，D) 组别眼数
1周
1个月
, http://www.100md.com 3个月
6个月
A
38
+0.59±0.75
+0.09±0.65
-0.12±0.33
-0.15±0.30
B
30
+1.17±1.51
+0.35±0.97
-0.18±0.44
, 百拇医药
-0.16±0.35
C
36
+1.56±1.72
+0.37±0.95
-0.27±0.50
-0.24±0.29
平均SIA度数术后1周A组明显小于B(t=2.11)、C(t=3.17)两组，差异有显著性(P<0.05)；标准差A组明显小于B、C两组，说明A组的各SIA度数比较均衡，变异较小；术后1、3及6个月3组比较，差异均无显著性(F=1.21，0.67，0.48，P>0.05)；术后各随访时间 B、C两组依次比较，差异均无显著性(t=0.98，0.04，0.60，0.07，P>0.05)。术后1个月，3组平均SIA度数均较术后1周明显减小；术后3个月，3组平均SIA度数均出现由WRA向ARA的动态变化(平均SIA度数由正值变为负值)；术后6个月，3组平均SIA为ARA，度数较小且稳定。
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二、术后裸眼视力(表3)表3 3组白内障患者术后不同时间裸眼视力情况(
±s) 组别眼数
1周
1个月
3个月
6个月
A
38
0.74±0.26
0.77±0.21
0.77±0.23
, 百拇医药
0.81±0.20
B
30
0.61±0.22
0.74±0.20
0.76±0.20
0.81±0.24
C
36
0.58±0.21
0.71±0.26
0.75±0.24
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0.79±0.23
裸眼视力术后1周A组明显高于B(t=2.20)、C(t=2.91)两组，差异有显著性(P<0.05)；术后1、3和6个月3组比较,差异均无显著性(F=0.43，0.11，0.12，P>0.05)；术后各随访时间B、C两组比较，差异均无显著性(t=0.57，0.60，0.18，0.57，P>0.05)。
三、并发症
术中晶状体后囊破裂、玻璃体脱出者4只眼，1只眼该并发症发生在折叠式IOL植入时，其余3只眼发生在超声乳化过程中，因撕囊孔完整，4只眼行前部玻璃体切除手术后，将IOL植入睫状沟；术后第1天，少数患者出现轻度角膜水肿，后弹力层皱折，房水轻度混浊，经滴用激素眼液，1～3 d内缓解；术后后囊混浊，行YAG激光治疗者7只眼。以上并发症的出现，与隧道外切口的大小无关。未发生切口渗漏、角膜失代偿、迁延性眼内反应性炎症和IOL脱位等并发症。
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讨论
一、外切口大小与SIA度数
SIA是因手术切口及缝合引起角膜曲率改变而造成的[2]。白内障摘除术切口越大、距角膜缘越近、缝线越多，术后SIA度数即越大，持续时间亦越长。Samuelson等[3]通过对行不同长度巩膜隧道外切口尸眼进行研究表明，3.0 mm切口是多平面自闭式切口，无需缝线，不牵拉角膜，不改变角膜的圆屋顶式外形结构，且切口远离角膜顶点，术后角膜弯曲度可迅速复原，不产生SIA，是“真正的小切口”。国内外大量临床研究显示，3.2 mm切口较5.5 mm切口，能更好地保持角膜形态，减少SIA的出现，术后早期恢复视力[4，5]。Olson和Gandall[6]的临床研究证明，当巩膜隧道外切口长度变化超过2 mm时，导致角膜曲率的改变、SIA度数的变化才具有统计学意义。本组资料显示，平均SIA度数术后1周A组明显小于B、C两组，而B、C两组在术后各随访时间比较，差异均无显著性(P>0.05)。
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二、外切口大小与SIA轴位
本研究中，术后早期WRA的影响因素，除外切口长度外，还与缝线和巩膜烧灼等有关(表4)。B、C组巩膜切口长度大于A组，因此巩膜烧灼止血的面积亦大于A组，受热后巩膜胶原纤维收缩，产生WRA，WRA的大小与巩膜烧灼的温度、时间和面积成正比；B、C组切口需用10-0尼龙线缝合1或2针，缝线张力产生WRA，缝线张力不均导致组内SIA度数的变异增大(B、C组SIA标准差均大于A组)。随着缝线的松弛和巩膜组织弹性的恢复，WRA的影响因素消失，度数逐渐减小。术后3个月，3组平均SIA均出现由WRA向ARA方向的漂移，符合散光回归原则，但ARA的度数小且趋于稳定，其主要原因：(1)切口的横断面积[6]大，使切口在愈合过程中通过隧道上下壁的粘连作用产生较大度数的WRA，从而部分抵消了因切口长度所导致的ARA。 (2)Steinert等[7]认为，当切口缝线的数目相同时，缝线的张力对小切口产生WRA的影响比对大切口明显，因此，在切口逐渐松弛的过程中，小切口缝线所产生的WRA减小或抵消了部分ARA。(3)结膜瓣的覆盖，巩膜组织丰富的血管，巩膜隧道上下壁的粘连作用，使切口愈合快，抗变形能力强，稳定性好，有效地防止了因切口裂开而导致ARA的出现。因此，B、C两组，虽然手术切口长度大于A组，但3个组术后3、6个月ARA比较，差异均无显著性(P>0.05)。
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表4 白内障术后WRA和ARA的影响因素及作用 影响因素
作用
切口大小
产生ARA,随时间增加
切口愈合
产生WRA,随时间变化
缝线
产生WRA,术后早期明显,随时间变化
巩膜烧灼
产生WRA,仅出现在术后早期
直肌牵拉
产生ARA,对上方切口影响较大
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营养状况
产生ARA,营养差,ARA增加
年龄
产生ARA,随年龄增加
上眼睑压力
产生ARA,对上方切口影响较大
三、Cravy向量分析法
Cravy向量分析法是根据患者术前及术后不同时期角膜最陡径线及其垂直径线上角膜曲率(屈光度，D)的动态变化来评价SIA情况的方法。其优点:(1)其采用的测量数据为角膜曲率值，它是角膜形态变化的客观指标，不受患者术前晶状体混浊和术后感觉变化等主观因素的影响，所得SIA结果客观、准确；(2)可确定SIA结果的方向性，正值“+”为循规性散光；负值“-”为逆规性散光，可根据SIA值的正、负号，较形象地观察SIA方向的变化规律。
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四、手术外切口大小的临床意义
以巩膜隧道小切口行超声乳化白内障吸除联合后房型IOL植入术后，视力恢复快而稳定。本研究显示，术后1周A组裸眼视力明显高于B、C组，平均SIA度数明显低于B、C组(P<0.05)；而术后1、3和6 个月裸眼视力及平均SIA度数3组比较，差异均无显著性(P>0.05)，说明SIA是术后早期影响白内障患者视力恢复的主要因素。
本研究显示7.0 mm巩膜隧道外切口超声乳化白内障吸除术，具有与5.5 mm外切口相同的手术效果，这对在白内障摘除后需植入大光学直径IOL的患者，具有重要的临床意义。如：糖尿病、高度近视和有视网膜脱离病史的患者，大光学直径IOL有助于白内障术后散瞳进行眼底检查，施行眼内激光治疗、后部玻璃体切除及视网膜复位手术等；另外，大光学直径IOL的稳定性，在降低术后后囊混浊和视网膜脱离发生率等方面，亦具有显著作用[8]。 参考文献
, 百拇医药 1 Cravy TV. Calculation of the change in corneal astigmatism following cataract extraction. Ophthalmic Surg,1979,10:38-49.
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3 Samuelson SW, Koch DD,Kuglen CC.Determination of maximal incision length for true small-incision surgery. Ophthalmic Surg, 1991, 22: 204-207.
4 Oshika T,Tsuboi S,Yaguchis,et al. Comparative study of intraocular lens implantation through 3.2-mm and 5.5-mm incisions. Ophthalmology, 1994, 101: 1183-1190.
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7 Steinert RF, Brint SF,White SM，et al. Astigmatism after small incision cataract surgery：a prospective, randomized, multicenter comparison of 4 and 6.5-mm incisions. Ophthalmology ，1991，98:417-423.
8 陆国生，黄毅群，黎蕾，等.高度近视白内障摘除及人工晶体植入.中华眼科杂志， 1993,29:16-18.
(收稿日期：1999-06-23), 百拇医药