心理治疗与药物治疗的合用
作者：季建林
单位：季建林(200032 上海医科大学中山医院心理医学科)
关键词：
临床精神医学杂志000237
精神科医师给病人提供最佳或合理的治疗方案应该包括药物与心理治疗。强调心身(psycho-somatic)或心与脑(mind and brain)之间的相互作用，使得近年来国外一些学者提出精神病学将成为下一世纪最富挑战的一个学科[1]。本文讨论这两种治疗合用的策略，以提高精神科医师对这方面的认识。
1 药物治疗基础上合用心理治疗
心理治疗处理(psychotherapeutic manage-ment)是指临床医师在日常临床工作中注意应用有关一般心理治疗的技术(如倾听、解释、安慰和指导等)，其中一个简单的方式是询问症状和采集病史，帮助病人认识到症状与外界生活事件之间的联系和含义，以及帮助病人内省自己的疾患。治疗医师的耐心倾听和帮助病人正确地体验情绪，会使得其在与医生交流沟通中感到愉快(移情作用的产生)。美国精神病学会(APA)近年来已在《抑郁症实践指南》中将心理治疗处理作为每一项医疗方案中的基本内容。英国皇家精神科学院的资料显示，65%以上的精神科医师在门诊精神科病人的处理中合用认知行为治疗(CBT)[2]，可见掌握有关心理治疗处理的技术已成为精神科医师的基本技能之一。
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心理治疗中的许多精神动力学原则同样适用于药物治疗实践，如建立药物治疗联盟，让病人了解用药的原因、贯彻执行治疗方案等，就像心理治疗联盟一样，要求病人合作。病人服药依从性差等问题实际上可以追溯到移情、阻抗、反移情等原则的应用上。因此，近年来国外将精神动力学方法应用于药物治疗依从性问题的处理，又称为动力药理学(dynamic pharmacology)。
移情现象并不局限于心理治疗，在病人的印象中，临床医师常规是开药的医生，病人会因为担心精神科医师开药控制他们而拒绝合作和配合治疗。如果处理不当，医患关系会恶化，同时精神科医师的反移情(不耐烦、权威、控制性)产生，会进一步影响到病人服药依从性的合作能力。
对许多病人而言，还存有对精神药物的一些误解和疑虑，如不能区分维持服用精神药物(如抗抑郁药)与尼古丁成瘾或药物依赖之间的不同；有些病人会将服药看成为软弱的标志，常在症状稍有好转便自行停药。另外，少部分病人的服药与家庭环境有密切的联系。临床医师必须重视病人对服药的看法，了解药物对每一个病人的意义。临床医师应该将耐心的倾听、良好的会谈环境和合作性医患关系有机地融合在药物治疗的过程中。
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2 正式心理治疗中合用药物
近20年来，临床实践中已广泛接受了心理治疗与药物合用。美国精神分析家学会(AAP)近年的调查中发现，90%的精神分析医师在心理治疗时也开药。对美国哥伦比亚大学精神分析培训与研究中心的精神分析治疗病人的调查发现，29%的病例为药物与精神分析治疗合用。药物不再被看成影响精神分析疗效的干扰因素[3]。
2.1 精神分裂症：许多研究表明，抗精神病药与心理教育家庭治疗能降低精神分裂症的复发率，特别是高情感表达(EE)的家庭(特征为过分关注和指责病人)。而心理教育家庭治疗可帮助家庭减少有关情感表达的内容，给予家庭成员有关精神分裂症疾病的知识教育，同时可以减少长期服用抗精神病药的治疗药量。
Hogarty等随访研究中发现，家庭治疗对复发的影响与抗精神病药的疗效一样，即服用抗精神病药可使复发率减少一半，如合用心理教育家庭治疗可使复发率再减少一半；若在此基础上再加用社交技巧训练，随访一年，复发率还会进一步降低[4]。张明园等5城市的合作研究亦证实，家庭教育干预与药物合并治疗能降低一半的复发率和再入院率[5]。近年有研究表明，集体家庭治疗不仅有相同的疗效，而且成本-效果经济学分析更佳。
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2.2 重性抑郁障碍：许多临床对照研究证实了人际心理治疗、认知治疗等对抑郁症有效，并且有预防复发的作用，尤其是与药物治疗合用。一项人际心理治疗与抗抑郁药合用的比较研究发现，治疗16周后，合用治疗组较单用药物组或单用人际心理治疗组的疗效好；并且发现两种方法治疗侧重的症状有所不同，即药物起效较快，主要作用于植物神经症状的改善，而心理治疗则主要改善病人的心境、兴趣和人际关系。
在复发性单相抑郁症的维持与巩固治疗阶段主张药物与心理治疗合用。已有研究表明，药物能控制症状复发，心理治疗能改善病人的社会功能，同时能减少病人在维持巩固阶段的失访或脱落。即心理治疗和药物合用是作用于不同的靶症状，因此合用能从整体水平上提高疗效。药物起效迅速，能减轻病人的急性逆遇，而心理治疗虽然起效较慢，但侧重于社会功能的改善和维持病情的稳定，以及延长复发的间歇期。
2.3 双相情感障碍：一项德国的研究观察了20例双相情感障碍和10例分裂情感障碍病人合用系统家庭治疗和药物治疗前后的复发率，平均治疗时间为14.7月(0～35月)，平均治疗次数6.6次(1～9次)。复发率以观察期间住院次数作为指标。结果发现，合用家庭治疗后，全部样本的复发率下降77.6%(双相障碍组为67.8%，分裂情感障碍组为89.8%)。由于合用的家庭治疗平均只有6.6次，因此显著地减少了病人住院治疗的成本，且疗效显著。另外，通过合用家庭治疗，病人及其家人不再认为是疾病的受害者和担心会失去控制，反而感到有能力控制疾病的复发[6]。
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近年来，许多学者逐步认识到，单用锂盐并不能有效预防许多双相情感障碍病人的复发，加用个别心理治疗可提高病人的职业功能和社会功能水平，提高病人使用锂盐或其他药物的依从性，有助于自知力的恢复。
2.4 惊恐障碍：根据近年来所作的汇萃分析(meta-analysis)发现，行为治疗与丙咪嗪合用治疗惊恐障碍的疗效优于两者的单用，合用的疗效主要表现在减轻恐怖性焦虑、恐怖性回避和功能的受抑。但行为治疗与苯二氮
类药物合用则没有各自单用的疗效好。北欧的一项研究比较了单用氯丙咪嗪与氯丙咪嗪合用每周一次共15次的动力学心理治疗对惊恐障碍的疗效，两组病人均在26周内症状消失，但9个月后停药，单用氯丙咪嗪组的复发率高于合用组。研究者认为，动力学心理治疗能降低病人与惊恐障碍有关的心理社会易感性。
2.5 强迫障碍：近年来国外主张强迫障碍的理想治疗方案为5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)与行为治疗合用，SSRIs能显著减轻强迫症状，且没有氯丙咪嗪那样的严重副反应，但停药后症状易复发；而合用行为治疗可减少症状复发的危险性和维持长期的疗效。
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2.6 边缘性人格障碍：许多边缘性人格障碍的病人合并有严重抑郁障碍，特别是不典型抑郁，一般主张用单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)和SSRIs。如有研究表明，氟西汀能改善人格障碍病人的极度愤怒、敌对、抑郁、焦虑和人际紧张等，与心理治疗合用，病人可以更清晰地思考与判断(因为药物减轻了病人的愤怒和其他激烈的情感)，并能更有效的与治疗医师合作。当然，在临床上约有一半以上的边缘型人格障碍病人在错误地使用药物，且自杀是这些病人的常见问题之一，因此治疗医师要认识到在处理这些病人时应该预防过量服药自杀的危险。
3 临床工作模式
药物治疗与心理治疗合用在目前国内外临床实践中经常采用的有两种模式：“一人模式”和“二人模式”[8]。一人模式是指精神科医师既对病人作心理治疗，同时也开药；二人模式则由两人来分担此工作，即临床心理学家或精神科医师作心理治疗，精神药理学家或内科医师给病人开药。一般来说，国内目前主要为一人模式，可根据实际情况来决定使用何种模式。如果心理治疗医师并不感到开药有很大难处的话，可以给予精神药物的处理；反之，如果精神科医师感到没有足够能力予以心理治疗的话，则应该建议病人接受另外的心理治疗医师帮助。
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4 讨论
精神障碍的临床处理越来越趋于药物与心理治疗的综合应用，即使是合并有严重躯体疾病的精神障碍病人同样也需要联合治疗，与内外各科协作制定综合治疗方案。临床经验提示，在多数情况下由精神科医师身兼二职(心理治疗与药物治疗)治疗病人较为合理，不仅可以使得疗效叠加，而且治疗费用与效益比亦最佳[9]。
近年来，卫生经济学研究已逐步引入临床治疗学工作中，成本-效果分析、成本-效用分析，以及生命质量等概念越来越引起临床医师的重视。而药物治疗与心理治疗的合用不仅可以减轻或缓解病人的症状，而且可以提高病人的心理社会适应功能水平，改善其生命质量是最具成本-效果干预的方式之一，有必要得到重视和推广应用。
参考文献
1.Kaplan HL,Sadock BJ.Synopsis of psychiatry.8th ed.Baltimore:Williams & Wilkins,1998
, http://www.100md.com
2.Stem R.Behavioral-cognitive psychotherapy training for psychiatrists.Psychiat Bull,1993,17:1
3.Gabbard GO.Mind and brain in psychiatric treatment.Bull Menninger Clin,1994,58:427
4.Hogarty GE,Auderson CM,Reiss DJ,et al.EPICS research group:family psychoeducation,social skills training,and maintenance chematherapy in the aftercare treatment of schizophrnia:Ⅱ.2-year effects of a controlled study on relapse and adjustment.Arch Gen Psychiatry,1991,48:340
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5.Zhang MY,Yan H.Effectiveness of psychoeducation of relatives of schizophrenic patients:a prospective cohort study in five cities of China.Inter J Men Health,1993,22:47
6.Retzer A,Simar FG,Welker G,et al.A follow-up study of manic-depressive and schizoaffective psychoses after systemic family therapy.Family Process,1991,31:139
7.Koenig Sberg HW.Combing psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of borderline patients.In:American Psychiatric Press Review of Psychiatry,Vol 12.eds by Jm Oldham,MB Riba,A Tasman.Washington DC,APP,1993:541
8.Hollous SD,Fawcett J.Combined medication and psychotherapy.In:Treatments of psychiatric disorders.2nd edition.Edited by GO Gabbard.Washington DC,APA,1995:1221
9.Gabbard GO,Lazar SG,Homberger J,et al.The economic inpact of psychotherapy:a review.Am J Psychiatry,1991,154:147
收稿日期：1999-09-10, http://www.100md.com
单位：季建林(200032 上海医科大学中山医院心理医学科)
关键词：
临床精神医学杂志000237
精神科医师给病人提供最佳或合理的治疗方案应该包括药物与心理治疗。强调心身(psycho-somatic)或心与脑(mind and brain)之间的相互作用，使得近年来国外一些学者提出精神病学将成为下一世纪最富挑战的一个学科[1]。本文讨论这两种治疗合用的策略，以提高精神科医师对这方面的认识。
1 药物治疗基础上合用心理治疗
心理治疗处理(psychotherapeutic manage-ment)是指临床医师在日常临床工作中注意应用有关一般心理治疗的技术(如倾听、解释、安慰和指导等)，其中一个简单的方式是询问症状和采集病史，帮助病人认识到症状与外界生活事件之间的联系和含义，以及帮助病人内省自己的疾患。治疗医师的耐心倾听和帮助病人正确地体验情绪，会使得其在与医生交流沟通中感到愉快(移情作用的产生)。美国精神病学会(APA)近年来已在《抑郁症实践指南》中将心理治疗处理作为每一项医疗方案中的基本内容。英国皇家精神科学院的资料显示，65%以上的精神科医师在门诊精神科病人的处理中合用认知行为治疗(CBT)[2]，可见掌握有关心理治疗处理的技术已成为精神科医师的基本技能之一。
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心理治疗中的许多精神动力学原则同样适用于药物治疗实践，如建立药物治疗联盟，让病人了解用药的原因、贯彻执行治疗方案等，就像心理治疗联盟一样，要求病人合作。病人服药依从性差等问题实际上可以追溯到移情、阻抗、反移情等原则的应用上。因此，近年来国外将精神动力学方法应用于药物治疗依从性问题的处理，又称为动力药理学(dynamic pharmacology)。
移情现象并不局限于心理治疗，在病人的印象中，临床医师常规是开药的医生，病人会因为担心精神科医师开药控制他们而拒绝合作和配合治疗。如果处理不当，医患关系会恶化，同时精神科医师的反移情(不耐烦、权威、控制性)产生，会进一步影响到病人服药依从性的合作能力。
对许多病人而言，还存有对精神药物的一些误解和疑虑，如不能区分维持服用精神药物(如抗抑郁药)与尼古丁成瘾或药物依赖之间的不同；有些病人会将服药看成为软弱的标志，常在症状稍有好转便自行停药。另外，少部分病人的服药与家庭环境有密切的联系。临床医师必须重视病人对服药的看法，了解药物对每一个病人的意义。临床医师应该将耐心的倾听、良好的会谈环境和合作性医患关系有机地融合在药物治疗的过程中。
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2 正式心理治疗中合用药物
近20年来，临床实践中已广泛接受了心理治疗与药物合用。美国精神分析家学会(AAP)近年的调查中发现，90%的精神分析医师在心理治疗时也开药。对美国哥伦比亚大学精神分析培训与研究中心的精神分析治疗病人的调查发现，29%的病例为药物与精神分析治疗合用。药物不再被看成影响精神分析疗效的干扰因素[3]。
2.1 精神分裂症：许多研究表明，抗精神病药与心理教育家庭治疗能降低精神分裂症的复发率，特别是高情感表达(EE)的家庭(特征为过分关注和指责病人)。而心理教育家庭治疗可帮助家庭减少有关情感表达的内容，给予家庭成员有关精神分裂症疾病的知识教育，同时可以减少长期服用抗精神病药的治疗药量。
Hogarty等随访研究中发现，家庭治疗对复发的影响与抗精神病药的疗效一样，即服用抗精神病药可使复发率减少一半，如合用心理教育家庭治疗可使复发率再减少一半；若在此基础上再加用社交技巧训练，随访一年，复发率还会进一步降低[4]。张明园等5城市的合作研究亦证实，家庭教育干预与药物合并治疗能降低一半的复发率和再入院率[5]。近年有研究表明，集体家庭治疗不仅有相同的疗效，而且成本-效果经济学分析更佳。
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2.2 重性抑郁障碍：许多临床对照研究证实了人际心理治疗、认知治疗等对抑郁症有效，并且有预防复发的作用，尤其是与药物治疗合用。一项人际心理治疗与抗抑郁药合用的比较研究发现，治疗16周后，合用治疗组较单用药物组或单用人际心理治疗组的疗效好；并且发现两种方法治疗侧重的症状有所不同，即药物起效较快，主要作用于植物神经症状的改善，而心理治疗则主要改善病人的心境、兴趣和人际关系。
在复发性单相抑郁症的维持与巩固治疗阶段主张药物与心理治疗合用。已有研究表明，药物能控制症状复发，心理治疗能改善病人的社会功能，同时能减少病人在维持巩固阶段的失访或脱落。即心理治疗和药物合用是作用于不同的靶症状，因此合用能从整体水平上提高疗效。药物起效迅速，能减轻病人的急性逆遇，而心理治疗虽然起效较慢，但侧重于社会功能的改善和维持病情的稳定，以及延长复发的间歇期。
2.3 双相情感障碍：一项德国的研究观察了20例双相情感障碍和10例分裂情感障碍病人合用系统家庭治疗和药物治疗前后的复发率，平均治疗时间为14.7月(0～35月)，平均治疗次数6.6次(1～9次)。复发率以观察期间住院次数作为指标。结果发现，合用家庭治疗后，全部样本的复发率下降77.6%(双相障碍组为67.8%，分裂情感障碍组为89.8%)。由于合用的家庭治疗平均只有6.6次，因此显著地减少了病人住院治疗的成本，且疗效显著。另外，通过合用家庭治疗，病人及其家人不再认为是疾病的受害者和担心会失去控制，反而感到有能力控制疾病的复发[6]。
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近年来，许多学者逐步认识到，单用锂盐并不能有效预防许多双相情感障碍病人的复发，加用个别心理治疗可提高病人的职业功能和社会功能水平，提高病人使用锂盐或其他药物的依从性，有助于自知力的恢复。
2.4 惊恐障碍：根据近年来所作的汇萃分析(meta-analysis)发现，行为治疗与丙咪嗪合用治疗惊恐障碍的疗效优于两者的单用，合用的疗效主要表现在减轻恐怖性焦虑、恐怖性回避和功能的受抑。但行为治疗与苯二氮
类药物合用则没有各自单用的疗效好。北欧的一项研究比较了单用氯丙咪嗪与氯丙咪嗪合用每周一次共15次的动力学心理治疗对惊恐障碍的疗效，两组病人均在26周内症状消失，但9个月后停药，单用氯丙咪嗪组的复发率高于合用组。研究者认为，动力学心理治疗能降低病人与惊恐障碍有关的心理社会易感性。2.5 强迫障碍：近年来国外主张强迫障碍的理想治疗方案为5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)与行为治疗合用，SSRIs能显著减轻强迫症状，且没有氯丙咪嗪那样的严重副反应，但停药后症状易复发；而合用行为治疗可减少症状复发的危险性和维持长期的疗效。
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2.6 边缘性人格障碍：许多边缘性人格障碍的病人合并有严重抑郁障碍，特别是不典型抑郁，一般主张用单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)和SSRIs。如有研究表明，氟西汀能改善人格障碍病人的极度愤怒、敌对、抑郁、焦虑和人际紧张等，与心理治疗合用，病人可以更清晰地思考与判断(因为药物减轻了病人的愤怒和其他激烈的情感)，并能更有效的与治疗医师合作。当然，在临床上约有一半以上的边缘型人格障碍病人在错误地使用药物，且自杀是这些病人的常见问题之一，因此治疗医师要认识到在处理这些病人时应该预防过量服药自杀的危险。
3 临床工作模式
药物治疗与心理治疗合用在目前国内外临床实践中经常采用的有两种模式：“一人模式”和“二人模式”[8]。一人模式是指精神科医师既对病人作心理治疗，同时也开药；二人模式则由两人来分担此工作，即临床心理学家或精神科医师作心理治疗，精神药理学家或内科医师给病人开药。一般来说，国内目前主要为一人模式，可根据实际情况来决定使用何种模式。如果心理治疗医师并不感到开药有很大难处的话，可以给予精神药物的处理；反之，如果精神科医师感到没有足够能力予以心理治疗的话，则应该建议病人接受另外的心理治疗医师帮助。
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4 讨论
精神障碍的临床处理越来越趋于药物与心理治疗的综合应用，即使是合并有严重躯体疾病的精神障碍病人同样也需要联合治疗，与内外各科协作制定综合治疗方案。临床经验提示，在多数情况下由精神科医师身兼二职(心理治疗与药物治疗)治疗病人较为合理，不仅可以使得疗效叠加，而且治疗费用与效益比亦最佳[9]。
近年来，卫生经济学研究已逐步引入临床治疗学工作中，成本-效果分析、成本-效用分析，以及生命质量等概念越来越引起临床医师的重视。而药物治疗与心理治疗的合用不仅可以减轻或缓解病人的症状，而且可以提高病人的心理社会适应功能水平，改善其生命质量是最具成本-效果干预的方式之一，有必要得到重视和推广应用。
参考文献
1.Kaplan HL,Sadock BJ.Synopsis of psychiatry.8th ed.Baltimore:Williams & Wilkins,1998
, http://www.100md.com
2.Stem R.Behavioral-cognitive psychotherapy training for psychiatrists.Psychiat Bull,1993,17:1
3.Gabbard GO.Mind and brain in psychiatric treatment.Bull Menninger Clin,1994,58:427
4.Hogarty GE,Auderson CM,Reiss DJ,et al.EPICS research group:family psychoeducation,social skills training,and maintenance chematherapy in the aftercare treatment of schizophrnia:Ⅱ.2-year effects of a controlled study on relapse and adjustment.Arch Gen Psychiatry,1991,48:340
, 百拇医药
5.Zhang MY,Yan H.Effectiveness of psychoeducation of relatives of schizophrenic patients:a prospective cohort study in five cities of China.Inter J Men Health,1993,22:47
6.Retzer A,Simar FG,Welker G,et al.A follow-up study of manic-depressive and schizoaffective psychoses after systemic family therapy.Family Process,1991,31:139
7.Koenig Sberg HW.Combing psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of borderline patients.In:American Psychiatric Press Review of Psychiatry,Vol 12.eds by Jm Oldham,MB Riba,A Tasman.Washington DC,APP,1993:541
8.Hollous SD,Fawcett J.Combined medication and psychotherapy.In:Treatments of psychiatric disorders.2nd edition.Edited by GO Gabbard.Washington DC,APA,1995:1221
9.Gabbard GO,Lazar SG,Homberger J,et al.The economic inpact of psychotherapy:a review.Am J Psychiatry,1991,154:147
收稿日期：1999-09-10, http://www.100md.com