氯氮平的副反应“周期性麻痹”——与王基鑫同志商榷
作者：成海芳
单位：成海芳(453002 河南省精神病医院)
关键词：
临床精神医学杂志000245
对《临床精神医学杂志》1999年9卷4期248页刊出王基鑫等所写《氯氮平的不良反应“周期性麻痹”》，阅后，我有以下几点看法，特提出以供同道商榷。
(1)该患者的症状不是在服氯氮平初期及最高剂量时，而是在服100mg/d，维持数年之后始发生低血钾症状，住院后体检有高血压。所以笔者认为，该患者的症状群没有充足证据为氯氮平所致。
(2)患者主要症状为高血压27/17kPa(1kPa=7.5mmHg)，第2天血压34/19kPa，临死前血压方下降，EKG示心肌劳损；颈部无力，抬头困难，四肢无力，生理腱反射减弱。次日四肢肌力Ⅱ级，EKG示低血钾，血钾2.2mmol/L。次日EKG有频发室性早搏，呈二联律。
患者的症状为典型的高血压、低血钾，根据临床这组症状，笔者考虑为醛固酮增多症[1]。醛固酮分泌增多：①引起钠潴留，使血容量增加，血管内钠离子浓度增加，及醛固酮增强了血管对去甲肾上腺素的反应，使血压升高；②大量醛固酮分泌进入血液，作用于肾小管，促使钠的重吸收和钾的排泄，使钾由尿中持续丢失，总体钾及血钾均减少，引起低血钾症。患者晚上病情加重亦为醛固酮分泌增多所致。因白天活动时身体其它脏器的血流需要量增多，使肾脏血流量相对减少，滤过的尿液减少；夜间其它脏器需血量减少，而肾动脉血流量增加，夜尿多，钾排出也增多，血钾更低，使晚上病情加重。
(3)患者的死亡不仅为低血钾所致，患者次日血压34/19kPa为高血压危象，可致突发中枢神经系统功能紊乱。机体在应激状态下交感神经兴奋，释放大量α肾上腺素能递质，引起弥漫性、一时性血管强烈收缩，血液从高阻的体循环运转到低阻的肺毛细血管，使毛细血管静水压上升和通透性增加，产生急性肺水肿[2]，临床表现呼吸困难，口唇青紫，口吐泡沫，双肺底出现广泛小水泡音等症状，亦为致死的要素。
遗憾的是当时未考虑醛固酮增多症，也未作血、尿醛固酮，血肾素及B超或CT肾上腺检查，故不能进一步明确为原发性醛固酮增多症，还是继发性醛固酮增多症。治疗方面除补钾等处理外，若能足量予醛固酮拮抗剂安体舒通，既可作诊断用药，又可降低血压，改善低血钾，再对高血压危象、急性肺水肿积极处理，可能更为妥善。
参考文献
1.方圻.现代内科学.北京:人民军医出版社,1999:2600
2.张秋玲,潘守政.急性脑血管病并神经源性肺水肿14例临床分析.急诊医学,1999,2:106
收稿日期：2000-02-21, http://www.100md.com
单位：成海芳(453002 河南省精神病医院)
关键词：
临床精神医学杂志000245
对《临床精神医学杂志》1999年9卷4期248页刊出王基鑫等所写《氯氮平的不良反应“周期性麻痹”》，阅后，我有以下几点看法，特提出以供同道商榷。
(1)该患者的症状不是在服氯氮平初期及最高剂量时，而是在服100mg/d，维持数年之后始发生低血钾症状，住院后体检有高血压。所以笔者认为，该患者的症状群没有充足证据为氯氮平所致。
(2)患者主要症状为高血压27/17kPa(1kPa=7.5mmHg)，第2天血压34/19kPa，临死前血压方下降，EKG示心肌劳损；颈部无力，抬头困难，四肢无力，生理腱反射减弱。次日四肢肌力Ⅱ级，EKG示低血钾，血钾2.2mmol/L。次日EKG有频发室性早搏，呈二联律。
患者的症状为典型的高血压、低血钾，根据临床这组症状，笔者考虑为醛固酮增多症[1]。醛固酮分泌增多：①引起钠潴留，使血容量增加，血管内钠离子浓度增加，及醛固酮增强了血管对去甲肾上腺素的反应，使血压升高；②大量醛固酮分泌进入血液，作用于肾小管，促使钠的重吸收和钾的排泄，使钾由尿中持续丢失，总体钾及血钾均减少，引起低血钾症。患者晚上病情加重亦为醛固酮分泌增多所致。因白天活动时身体其它脏器的血流需要量增多，使肾脏血流量相对减少，滤过的尿液减少；夜间其它脏器需血量减少，而肾动脉血流量增加，夜尿多，钾排出也增多，血钾更低，使晚上病情加重。
(3)患者的死亡不仅为低血钾所致，患者次日血压34/19kPa为高血压危象，可致突发中枢神经系统功能紊乱。机体在应激状态下交感神经兴奋，释放大量α肾上腺素能递质，引起弥漫性、一时性血管强烈收缩，血液从高阻的体循环运转到低阻的肺毛细血管，使毛细血管静水压上升和通透性增加，产生急性肺水肿[2]，临床表现呼吸困难，口唇青紫，口吐泡沫，双肺底出现广泛小水泡音等症状，亦为致死的要素。
遗憾的是当时未考虑醛固酮增多症，也未作血、尿醛固酮，血肾素及B超或CT肾上腺检查，故不能进一步明确为原发性醛固酮增多症，还是继发性醛固酮增多症。治疗方面除补钾等处理外，若能足量予醛固酮拮抗剂安体舒通，既可作诊断用药，又可降低血压，改善低血钾，再对高血压危象、急性肺水肿积极处理，可能更为妥善。
参考文献
1.方圻.现代内科学.北京:人民军医出版社,1999:2600
2.张秋玲,潘守政.急性脑血管病并神经源性肺水肿14例临床分析.急诊医学,1999,2:106
收稿日期：2000-02-21, http://www.100md.com