多源性原发性肺癌外科治疗三例报告
作者：张大平 李诗佰 王晨 张家柱 周思伯
单位：张大平 李诗佰 王晨 张家柱(213003 常州，解放军第102医院胸外科)；周思伯(上海瑞金医院胸外科)
关键词：
中国肺癌杂志000232 近十年来肺癌的发病率、死亡率不断上升，多源性原发性肺癌亦随之增多，且手术切除率、术后五年生存率均不能令人满意。国内大组资料表明，其手术切除率为80.4%～91.4%，并发症发生率为1.7%～22.3%，手术死亡率为0.8%～3.1%，切除后5年生存率为30.1%～42.0%。现将我院15年来收治的3例多源性原发性肺癌报告如下。
例1 男，62岁，于1984年首次发现左下肺癌，手术行左下肺叶切除，病理诊断为腺癌，无淋巴结转移。术后间断化疗半年。1989年10月因进食梗噎确诊为食管中段癌，行全食管切除术，病理诊断为鳞状细胞癌Ⅱ级。1996年2月因痰中带血再次入院。经胸部X线片、CT及纤维支气管镜检查，病理活检确诊为小细胞肺癌。因肿瘤为右肺中心型，且已属晚期，失去手术机会，给予常规化疗2个疗程。6个月后死亡。
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例2 男，60岁，因咳痰、咯血于1988年6月诊断为左上肺癌入院，手术行左上肺叶切除，病理诊断为鳞状细胞癌Ⅱ级，局部淋巴结未见转移。术后3个月仍有痰中带血。来院复查，胸片发现右下肺有一阴影，经抗炎治疗2周，病灶无变化，CT检查诊断为右下肺癌。再次手术切除右下肺叶，病理诊断为小细胞肺癌。术后化疗3个疗程。生存15个月死亡。
例3 男，55岁，于1991年患左下肺癌，手术切除左下肺叶，病理诊断为鳞癌Ⅰ～Ⅱ级，局部淋巴结无转移灶。术后26个月，因进食梗噎行胃镜检查，病理活检诊断为贲门腺癌(分化中等)，再次手术行近端胃大部切除术，术后化疗4个疗程。9个月后因干咳来院复查，胸片示右上肺有一絮状阴影，抗炎治疗10 d后阴影无变化，作CT检查疑为肺癌，再行纤维支气管镜检查，病理活检诊断为小细胞肺癌，给予化疗2个疗程。6个月后死亡。
以上三位患者均有30年以上吸烟史，吸烟量平均每日20～40支。起病前健康状况良好，无其他并存病。
, http://www.100md.com
讨论 多原发肺癌的发病率根据文献报告占肺癌的1%～5%。根据Deschamps及国内各家的诊断标准，同期肺内二个肿瘤，则两个肿瘤的组织类型应不同；若同侧、不同肺叶其组织学类型相同，则肿瘤必须各自有一中心，没有淋巴结转移，没有肺外转移。异期者，两次肿瘤的组织学类型应不同，组织学类型相同者应满足下列条件：①二次间隔应在2～3年以上；②第二原发癌应为原位癌；③如二次癌在同侧，则二者共同的淋巴结引流部位无癌转移，亦无肺外癌转移，局部无复发征象，无远处转移。凡临床上发现两肺同时有孤立性块影，应考虑有多原发肺癌的可能。其次，一侧肺癌切除后2～3年以上，支气管残端无癌复发，相应淋巴引流部位无癌转移，而肺内又出现孤立性结节或肺不张，应考虑为多原发肺癌，不要认为复发或转移而放弃再次手术治疗。在异期多原发肺癌中，二次肿瘤间隔时间不一定严格按照2～3年以上的标准。
对多原发肺癌或复发的诊断并不重要，只要临床上无转移，无其他手术禁忌症，均应积极采取手术治疗。双侧多原发肺癌的手术方案可分期或同期进行。分期者二次手术间隔一般为1～2月，如超过3个月，必须要有无癌转移的证据。此外，还可以按先切除中央型、后切除周围型，先切大病灶、后切小病灶的原则。第二次手术最好作楔形或肺段切除，以保存较多的肺组织。1981年，Goldshlock首先报告采用胸骨正中切口，同期作双侧肺癌切除，Johnston常规采用胸骨正中切口作肺切除。他们发现经此切口作肺切除，肺功能损失较经后外侧切口为轻，术后不适及疼痛均较轻；经胸骨正中切口可作肺任何部位的切除；手术死亡率也较后外侧切口低；通过一期手术切除双侧病变，避免了分期手术的痛苦，且可同时获得二个肿瘤的组织学诊断，术后能尽早采取化疗。但也有人认为胸骨正中切口对肥胖患者作左下叶或中叶内段切除时，操作较为困难。Johnston介绍经胸骨正中切口，广泛切开双侧胸膜，探查双侧肺内病变，并在直视下分离所有粘连及切断肺韧带，以增加肺的移动度，在右侧胸腔内置入8～12块纱布垫，抬高右肺便于操作，左侧则在左膈神经进入膈肌处的心包上作一牵引线将心包提起，使心脏向右移位，增加显露，而不影响血液动力学。
(收稿：1999-09-14 修回：1999-11-15), 百拇医药
单位：张大平 李诗佰 王晨 张家柱(213003 常州，解放军第102医院胸外科)；周思伯(上海瑞金医院胸外科)
关键词：
中国肺癌杂志000232 近十年来肺癌的发病率、死亡率不断上升，多源性原发性肺癌亦随之增多，且手术切除率、术后五年生存率均不能令人满意。国内大组资料表明，其手术切除率为80.4%～91.4%，并发症发生率为1.7%～22.3%，手术死亡率为0.8%～3.1%，切除后5年生存率为30.1%～42.0%。现将我院15年来收治的3例多源性原发性肺癌报告如下。
例1 男，62岁，于1984年首次发现左下肺癌，手术行左下肺叶切除，病理诊断为腺癌，无淋巴结转移。术后间断化疗半年。1989年10月因进食梗噎确诊为食管中段癌，行全食管切除术，病理诊断为鳞状细胞癌Ⅱ级。1996年2月因痰中带血再次入院。经胸部X线片、CT及纤维支气管镜检查，病理活检确诊为小细胞肺癌。因肿瘤为右肺中心型，且已属晚期，失去手术机会，给予常规化疗2个疗程。6个月后死亡。
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例2 男，60岁，因咳痰、咯血于1988年6月诊断为左上肺癌入院，手术行左上肺叶切除，病理诊断为鳞状细胞癌Ⅱ级，局部淋巴结未见转移。术后3个月仍有痰中带血。来院复查，胸片发现右下肺有一阴影，经抗炎治疗2周，病灶无变化，CT检查诊断为右下肺癌。再次手术切除右下肺叶，病理诊断为小细胞肺癌。术后化疗3个疗程。生存15个月死亡。
例3 男，55岁，于1991年患左下肺癌，手术切除左下肺叶，病理诊断为鳞癌Ⅰ～Ⅱ级，局部淋巴结无转移灶。术后26个月，因进食梗噎行胃镜检查，病理活检诊断为贲门腺癌(分化中等)，再次手术行近端胃大部切除术，术后化疗4个疗程。9个月后因干咳来院复查，胸片示右上肺有一絮状阴影，抗炎治疗10 d后阴影无变化，作CT检查疑为肺癌，再行纤维支气管镜检查，病理活检诊断为小细胞肺癌，给予化疗2个疗程。6个月后死亡。
以上三位患者均有30年以上吸烟史，吸烟量平均每日20～40支。起病前健康状况良好，无其他并存病。
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讨论 多原发肺癌的发病率根据文献报告占肺癌的1%～5%。根据Deschamps及国内各家的诊断标准，同期肺内二个肿瘤，则两个肿瘤的组织类型应不同；若同侧、不同肺叶其组织学类型相同，则肿瘤必须各自有一中心，没有淋巴结转移，没有肺外转移。异期者，两次肿瘤的组织学类型应不同，组织学类型相同者应满足下列条件：①二次间隔应在2～3年以上；②第二原发癌应为原位癌；③如二次癌在同侧，则二者共同的淋巴结引流部位无癌转移，亦无肺外癌转移，局部无复发征象，无远处转移。凡临床上发现两肺同时有孤立性块影，应考虑有多原发肺癌的可能。其次，一侧肺癌切除后2～3年以上，支气管残端无癌复发，相应淋巴引流部位无癌转移，而肺内又出现孤立性结节或肺不张，应考虑为多原发肺癌，不要认为复发或转移而放弃再次手术治疗。在异期多原发肺癌中，二次肿瘤间隔时间不一定严格按照2～3年以上的标准。
对多原发肺癌或复发的诊断并不重要，只要临床上无转移，无其他手术禁忌症，均应积极采取手术治疗。双侧多原发肺癌的手术方案可分期或同期进行。分期者二次手术间隔一般为1～2月，如超过3个月，必须要有无癌转移的证据。此外，还可以按先切除中央型、后切除周围型，先切大病灶、后切小病灶的原则。第二次手术最好作楔形或肺段切除，以保存较多的肺组织。1981年，Goldshlock首先报告采用胸骨正中切口，同期作双侧肺癌切除，Johnston常规采用胸骨正中切口作肺切除。他们发现经此切口作肺切除，肺功能损失较经后外侧切口为轻，术后不适及疼痛均较轻；经胸骨正中切口可作肺任何部位的切除；手术死亡率也较后外侧切口低；通过一期手术切除双侧病变，避免了分期手术的痛苦，且可同时获得二个肿瘤的组织学诊断，术后能尽早采取化疗。但也有人认为胸骨正中切口对肥胖患者作左下叶或中叶内段切除时，操作较为困难。Johnston介绍经胸骨正中切口，广泛切开双侧胸膜，探查双侧肺内病变，并在直视下分离所有粘连及切断肺韧带，以增加肺的移动度，在右侧胸腔内置入8～12块纱布垫，抬高右肺便于操作，左侧则在左膈神经进入膈肌处的心包上作一牵引线将心包提起，使心脏向右移位，增加显露，而不影响血液动力学。
(收稿：1999-09-14 修回：1999-11-15), 百拇医药