食管粘膜下鳞癌生物学特性及P53蛋白表达的意义
作者：张三申 韩孝存 郭梅 张云汉 赵子贞 肖郑生 张立新 杨怀华
单位：张三申(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)；韩孝存(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)；郭梅(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)；张云汉(河南医科大学病理教研室)
关键词：食管粘膜下鳞状细胞癌；P53蛋白；免疫组化；生物学特性
食管粘膜下鳞癌生物学特性及P53蛋白表达的意义 〔摘要〕 目的 研究食管粘膜下鳞癌的生物学特性。方法 通过随访及SP免疫组化技术P53蛋白在30例食管粘膜下鳞癌的表达，研究其生物学特性。结果 30例食管粘膜下鳞癌的P53蛋白阳性表达率为66.7%，经病理证实术时淋巴结的转移率为60%，术后各种转移率为47.8%，其中伴肺转移4例，单纯肺转移1例，其1、2、3、4年生存率分别为100%、70.0%、31.3%和11.1%。结论 食管粘膜下鳞癌术时及术后转移率较高，术后肺转移率较高，P53蛋白阳性表达率高，予后差。鳞化伴异型增生的食管腺上皮细胞的阳性表达提示食管粘膜下鳞癌可能发生于食管腺。
, 百拇医药
〔中图分类号〕 R735.1；R730.45 〔文献标识码〕B
Study on biological features of submucosal squamous cell carcinoma and the clinical significance of P53 protein expression
ZhANG San-shen,Han Xiao-chun,GUO Mei,et al.
(Department of parthology,Anyang Tumour Hospital,Anyang 455001)
〔Abstract〕 Objective To study the biological features of esophageal submucosal squamous cell carcinoma.Methods Analysis of the clinicaopathological features and of P53 protein expression in 30 submucosal esophageal squamous cell carcinoma by SP immunohistochemical technique were performed,and the patients had been followed up for 1～4 years.Results The results showed that the total postive expression rate of P53 protein was 66.7%,the metastasis rate of lymph nodes proved by pathological examination was 60% when the operation was done,and the postoperative metastasis rate was 47.8%,of which 4 had metastasized to lung,1 had purely metastasied to lung,and the survival rate were 100%,70.0%,31.3% and 11.1% for 1,2,3 and 4 years respectively.Conclusions The metastasis rate of submucosal esophageal squamous cell carcinoma was high while operation and postoperation,the positive expression rate of P53 protein was high,the prognosis was poor.The positive expression of epithelial cells of esophageal glands with metaplasia and displasia showed that the submucosal squamous cell carcinoma may originate from the esophagus gland.
, 百拇医药
〔Key words〕 esophageal submucosal squamous cell carcinoma;P53 protein; immunohistochemistry;biological feature
食管鳞状细胞癌(简称鳞癌)发生于食管粘膜鳞状上皮已被人们所公认，然而发生于粘膜下层的鳞癌尚未引起人们的关注。我们从1994年以来，在食管癌高发区河南安阳地区发现一组食管粘膜下鳞癌，他们具有一定的形态特征，转移率高，预后差。通过对抑癌基因P53蛋白的表达及随访观察，探讨其生物学特性，以提高人们对其认识。
资料和方法
一、病理资料：1994年3月至1997年8月间我院(27例)和当地兄弟医院(3例)的食管癌根治切除标本。肿物表面均被覆完整食管粘膜，部分连续切片证实癌肿与其表面鳞状上皮无联系。术前未经放疗或化疗。切除标本立即固定于10%福尔马林液内，24小时内取材。沿肿物对侧剪开食管，沿中线切取肿物及癌旁组织。常规石蜡包埋切片、HE染色。癌肿呈结节状或类圆形、界限清，长径1.5～3.5cm，平均2.2cm。其中鳞癌Ⅰ级6例、Ⅱ级16例、Ⅲ级8例；浸润深肌层8例、纤维膜16例、浸透纤维膜6例。术时病理证实淋巴结内癌转移18例，占60%。
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二、临床资料：年龄38岁～78岁。按照UICC 1987年食管癌分段标准及TNM分期标准，癌肿位于胸上段8例，胸中段16例，胸下段6例；T2N0M0 4例，T2N1M0 5例，T3N0M0 6例，T3N1M0 9例，T4N0M0 2例，T4N1M0 4例。颈部吻合9例，弓上吻合18例，弓下吻合3例。术后行放疗加化疗者6例，单纯化疗1例，其余均曾口服化疗药。在本院27例手术患者中，术后一年6例，2年1例，3年11例，4年9例，平均2.6年，术后每年信访1次，并嘱其随诊。
三、P53免疫组化染色及统计方法：采用链霉菌抗-生物素蛋白—过氧化物酶连接法(SP)免疫组化技术，即用型单抗及试剂盒。石蜡切片4μm厚度，常规脱蜡水化，微波修复抗原，按其说明书常规操作步骤进行，DAB显色。用已知阳性对照片作阳性对照，用PBS代替-抗作阴性对照。P53蛋白阳性着色主要定位于癌细胞核内，具有棕色颗粒或块状者为阳性细胞。光镜观察：(-)：未见阳性细胞；(+)：阳性细胞数≤25%；(++)：阳性细胞数≤50%；(+++)：阳性细胞数≤75%；(++++)：阳性细胞数>75%。
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结果
一、随访：本组30例中，院外3例失访，院内27例术后患者死于并发症1例。失访3例，实际随访23例。随访中已发生转移而中途失访者按死亡统计。术后至我院复查时凡可触及肿块者均行针吸细胞学检查或病理活检，深部脏器均行B超、X光或CT等影像检查，任何一项阳性均为诊断转移的依据；内镜活检阳性为诊断复发的依据。术后1～4年随访中各处淋巴结及肺转移11例(47.8%)，其中伴肺转移4例，单纯肺转移1例，颈淋巴结转移8例，腹腔及纵隔转移各1例。癌转移者经放、化疗再次治疗后其1、2、3、4年生存率分别为100%、70.0%、31.3%和11.1%。
二、P53蛋白的免疫组化：阳性细胞着色主要定位于核内，仅少数见胞浆、胞核混合着色。阳性细胞呈不均匀分布或灶状分布，癌巢周边细胞着色强，阳性细胞密度大，在同一切片中相对分化较底的癌细胞区域阳性表达较强。30例食管鳞癌中总阳性表达率为66.7%(20/30)，其中(+)表达为20%；(++)为15%；(+++)为35%；(++++)为30%。鳞癌Ⅰ级阳性表达率为50%(3/6)，Ⅱ级表达率为62.5%(10/16)，Ⅲ级为87.5%(7/8)。(P>0.05)。癌旁及癌肿表面鳞状上皮呈中重度异型增生者部分可显示不同程度的阳性表达，以底层细胞较明显。部分癌旁及癌间质中残存导管的鳞化伴异型增生上皮细胞及腺上皮细胞也可见阳性表达细胞。
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讨论
一、组织发生与预后关系：发生于食管粘膜下的鳞癌甚为少见，文献罕见报道。作者经连续切片发现食管腺上皮单纯增生、鳞化、不典型增生及由不典型增生向原位鳞癌和浸润癌过渡现象[1]。因此食管粘膜下鳞癌可能发生于食管腺。由于其组织来源及发生位置与发生于食管粘膜上皮的鳞癌不同，其生物学行为及预后也可能不同。林若柏等报道食管癌肿的大小与淋巴结转移率呈正相关，当癌肿<3cm时术后病理证实其淋巴结转移率为3/10(33.3%)[2]，而本组病例癌肿平均直径为2.2cm，淋巴结转移率为60%；作者曾对813例食管癌术后随访1～4年进行分析，当癌肿≤4cm时术后转移率为18.9%[3]，本组癌肿虽较前者小，而转移率却高达47.8%，均显著高于前者。食管粘膜下鳞癌术后转移的另一特点为肺转移率高，达21.5%，占转移总数的45.5%，显著高于作者曾报道的10.9%[3]。本组病例由于瘤体较小，易于切除干净，术后未见复发，主要发生淋巴结转移及肺转移而死亡，虽经再次放、化疗，其远期生存率仍较低。我们认为其可能为粘膜下层有丰富的淋巴管，当癌肿发生于粘膜下层时，即使早期的微小癌即可发生淋巴道转移。由于癌肿较小，症状隐匿，就诊时已为晚期，癌肿居于粘膜下层，转移机会增加，所以淋巴结转移率较高。林氏认为浸至粘膜下层的早期食管癌跳跃式转移率可能较高[2]，手术时即使局部切除干净，而远处潜在亚临床癌灶难以切除，所以术后淋巴结及肺转移率较高。另外，粘膜下食管癌的来源可能与食管腺有关，发生于不同的位点者其分化程度可能不大相同，即使分化较高的鳞癌中也常见分化较低的癌组织。文献报道200例和813例食管癌中低分化者分别占3%和5.9%[2，3]，而本组低分化鳞癌占26.7%。显著高于前者。分化程度越低转移率越高，可能与此有一定关系。
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二、P53表达的临床意义：P53基因分为野生型和突变型。野生型为抑癌基因，对细胞生长、增殖起调控作用，而突变型则具有致癌活性。前者产物在正常细胞内含量极低，用免疫组化法难以检出，而后者产生的突变型P53蛋白稳定性增加，半衰期延长，细胞内含量增多，易于检出。我们所检出者均为突变型P53蛋白。文献报道P53基因突变/过渡表达低分化癌组显著高于高分化癌组，局部淋巴结转移组显著高于无转移组，可做为判断预后的指标之一[4]。本组阳性表达率为66.7%，高于文献报导的43.2%～60%[5]，且65%为强表达(+++～++++)，这与本组病例术时及术后转移率较高相一致。本组高分化、中分化及低分化鳞癌与阳性表达率虽无统计学意义(P>0.05)，但呈正相关，这可能与病例太少有关。从镜下观察也发现低分化癌区较高分化癌区阳性表达强度高。支气管粘膜上皮异型增生和鳞癌有相同的P53基因突变，说明P53蛋白可能是支气管粘膜上皮癌变的早期改变。本组病例中也发现癌旁粘膜正常及单纯增生上皮细胞无阳性表达，而在异型增生的鳞状上皮及异型增生伴鳞化的食管腺管或腺泡上皮部分出现P53阳性表达，这也提示食管腺管或腺泡上皮增生、鳞化、异型增生可能是发生食管粘膜下鳞癌的早期改变，即癌前病变。
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基金项目：河南省科技攻关课题(961200100)
作者简介：张三申(1945-)，男，河南孟州市人，副主任医师。从事肿瘤病理专业。
赵子贞(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)
肖郑生(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)
张立新(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)
杨怀华(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)
参考文献
1，张三申，张云汉，王江，等.食管粘膜下鳞状细胞癌的组织发生学观察.河南医科大学学报，1997；32(3)：69
, 百拇医药
2，林若柏，林培裘，周仑，等.食管癌淋巴结转移规律的临床研究.中华肿瘤杂志，1996；18(4)：293
3，张三申，韩孝存，周观清.食管癌根治术后转移的临床病理相关因素(附813例随访分析).中国肿瘤临床与康复，1998；5(4)：23
4，李素凤，刘鸿瑞，王德田.肺鳞状细胞癌中P53表达及P53基因突变的检测.中华病理杂志，1998；27(2)：123
5，陈慰淅，马童丽丽.食管鳞癌P53基因蛋白与肿瘤细胞周期的研究.实用肿瘤杂志，1995；2：8
收稿日期：1999-7-29, 百拇医药
单位：张三申(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)；韩孝存(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)；郭梅(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)；张云汉(河南医科大学病理教研室)
关键词：食管粘膜下鳞状细胞癌；P53蛋白；免疫组化；生物学特性
食管粘膜下鳞癌生物学特性及P53蛋白表达的意义 〔摘要〕 目的 研究食管粘膜下鳞癌的生物学特性。方法 通过随访及SP免疫组化技术P53蛋白在30例食管粘膜下鳞癌的表达，研究其生物学特性。结果 30例食管粘膜下鳞癌的P53蛋白阳性表达率为66.7%，经病理证实术时淋巴结的转移率为60%，术后各种转移率为47.8%，其中伴肺转移4例，单纯肺转移1例，其1、2、3、4年生存率分别为100%、70.0%、31.3%和11.1%。结论 食管粘膜下鳞癌术时及术后转移率较高，术后肺转移率较高，P53蛋白阳性表达率高，予后差。鳞化伴异型增生的食管腺上皮细胞的阳性表达提示食管粘膜下鳞癌可能发生于食管腺。
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〔中图分类号〕 R735.1；R730.45 〔文献标识码〕B
Study on biological features of submucosal squamous cell carcinoma and the clinical significance of P53 protein expression
ZhANG San-shen,Han Xiao-chun,GUO Mei,et al.
(Department of parthology,Anyang Tumour Hospital,Anyang 455001)
〔Abstract〕 Objective To study the biological features of esophageal submucosal squamous cell carcinoma.Methods Analysis of the clinicaopathological features and of P53 protein expression in 30 submucosal esophageal squamous cell carcinoma by SP immunohistochemical technique were performed,and the patients had been followed up for 1～4 years.Results The results showed that the total postive expression rate of P53 protein was 66.7%,the metastasis rate of lymph nodes proved by pathological examination was 60% when the operation was done,and the postoperative metastasis rate was 47.8%,of which 4 had metastasized to lung,1 had purely metastasied to lung,and the survival rate were 100%,70.0%,31.3% and 11.1% for 1,2,3 and 4 years respectively.Conclusions The metastasis rate of submucosal esophageal squamous cell carcinoma was high while operation and postoperation,the positive expression rate of P53 protein was high,the prognosis was poor.The positive expression of epithelial cells of esophageal glands with metaplasia and displasia showed that the submucosal squamous cell carcinoma may originate from the esophagus gland.
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〔Key words〕 esophageal submucosal squamous cell carcinoma;P53 protein; immunohistochemistry;biological feature
食管鳞状细胞癌(简称鳞癌)发生于食管粘膜鳞状上皮已被人们所公认，然而发生于粘膜下层的鳞癌尚未引起人们的关注。我们从1994年以来，在食管癌高发区河南安阳地区发现一组食管粘膜下鳞癌，他们具有一定的形态特征，转移率高，预后差。通过对抑癌基因P53蛋白的表达及随访观察，探讨其生物学特性，以提高人们对其认识。
资料和方法
一、病理资料：1994年3月至1997年8月间我院(27例)和当地兄弟医院(3例)的食管癌根治切除标本。肿物表面均被覆完整食管粘膜，部分连续切片证实癌肿与其表面鳞状上皮无联系。术前未经放疗或化疗。切除标本立即固定于10%福尔马林液内，24小时内取材。沿肿物对侧剪开食管，沿中线切取肿物及癌旁组织。常规石蜡包埋切片、HE染色。癌肿呈结节状或类圆形、界限清，长径1.5～3.5cm，平均2.2cm。其中鳞癌Ⅰ级6例、Ⅱ级16例、Ⅲ级8例；浸润深肌层8例、纤维膜16例、浸透纤维膜6例。术时病理证实淋巴结内癌转移18例，占60%。
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二、临床资料：年龄38岁～78岁。按照UICC 1987年食管癌分段标准及TNM分期标准，癌肿位于胸上段8例，胸中段16例，胸下段6例；T2N0M0 4例，T2N1M0 5例，T3N0M0 6例，T3N1M0 9例，T4N0M0 2例，T4N1M0 4例。颈部吻合9例，弓上吻合18例，弓下吻合3例。术后行放疗加化疗者6例，单纯化疗1例，其余均曾口服化疗药。在本院27例手术患者中，术后一年6例，2年1例，3年11例，4年9例，平均2.6年，术后每年信访1次，并嘱其随诊。
三、P53免疫组化染色及统计方法：采用链霉菌抗-生物素蛋白—过氧化物酶连接法(SP)免疫组化技术，即用型单抗及试剂盒。石蜡切片4μm厚度，常规脱蜡水化，微波修复抗原，按其说明书常规操作步骤进行，DAB显色。用已知阳性对照片作阳性对照，用PBS代替-抗作阴性对照。P53蛋白阳性着色主要定位于癌细胞核内，具有棕色颗粒或块状者为阳性细胞。光镜观察：(-)：未见阳性细胞；(+)：阳性细胞数≤25%；(++)：阳性细胞数≤50%；(+++)：阳性细胞数≤75%；(++++)：阳性细胞数>75%。
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结果
一、随访：本组30例中，院外3例失访，院内27例术后患者死于并发症1例。失访3例，实际随访23例。随访中已发生转移而中途失访者按死亡统计。术后至我院复查时凡可触及肿块者均行针吸细胞学检查或病理活检，深部脏器均行B超、X光或CT等影像检查，任何一项阳性均为诊断转移的依据；内镜活检阳性为诊断复发的依据。术后1～4年随访中各处淋巴结及肺转移11例(47.8%)，其中伴肺转移4例，单纯肺转移1例，颈淋巴结转移8例，腹腔及纵隔转移各1例。癌转移者经放、化疗再次治疗后其1、2、3、4年生存率分别为100%、70.0%、31.3%和11.1%。
二、P53蛋白的免疫组化：阳性细胞着色主要定位于核内，仅少数见胞浆、胞核混合着色。阳性细胞呈不均匀分布或灶状分布，癌巢周边细胞着色强，阳性细胞密度大，在同一切片中相对分化较底的癌细胞区域阳性表达较强。30例食管鳞癌中总阳性表达率为66.7%(20/30)，其中(+)表达为20%；(++)为15%；(+++)为35%；(++++)为30%。鳞癌Ⅰ级阳性表达率为50%(3/6)，Ⅱ级表达率为62.5%(10/16)，Ⅲ级为87.5%(7/8)。(P>0.05)。癌旁及癌肿表面鳞状上皮呈中重度异型增生者部分可显示不同程度的阳性表达，以底层细胞较明显。部分癌旁及癌间质中残存导管的鳞化伴异型增生上皮细胞及腺上皮细胞也可见阳性表达细胞。
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讨论
一、组织发生与预后关系：发生于食管粘膜下的鳞癌甚为少见，文献罕见报道。作者经连续切片发现食管腺上皮单纯增生、鳞化、不典型增生及由不典型增生向原位鳞癌和浸润癌过渡现象[1]。因此食管粘膜下鳞癌可能发生于食管腺。由于其组织来源及发生位置与发生于食管粘膜上皮的鳞癌不同，其生物学行为及预后也可能不同。林若柏等报道食管癌肿的大小与淋巴结转移率呈正相关，当癌肿<3cm时术后病理证实其淋巴结转移率为3/10(33.3%)[2]，而本组病例癌肿平均直径为2.2cm，淋巴结转移率为60%；作者曾对813例食管癌术后随访1～4年进行分析，当癌肿≤4cm时术后转移率为18.9%[3]，本组癌肿虽较前者小，而转移率却高达47.8%，均显著高于前者。食管粘膜下鳞癌术后转移的另一特点为肺转移率高，达21.5%，占转移总数的45.5%，显著高于作者曾报道的10.9%[3]。本组病例由于瘤体较小，易于切除干净，术后未见复发，主要发生淋巴结转移及肺转移而死亡，虽经再次放、化疗，其远期生存率仍较低。我们认为其可能为粘膜下层有丰富的淋巴管，当癌肿发生于粘膜下层时，即使早期的微小癌即可发生淋巴道转移。由于癌肿较小，症状隐匿，就诊时已为晚期，癌肿居于粘膜下层，转移机会增加，所以淋巴结转移率较高。林氏认为浸至粘膜下层的早期食管癌跳跃式转移率可能较高[2]，手术时即使局部切除干净，而远处潜在亚临床癌灶难以切除，所以术后淋巴结及肺转移率较高。另外，粘膜下食管癌的来源可能与食管腺有关，发生于不同的位点者其分化程度可能不大相同，即使分化较高的鳞癌中也常见分化较低的癌组织。文献报道200例和813例食管癌中低分化者分别占3%和5.9%[2，3]，而本组低分化鳞癌占26.7%。显著高于前者。分化程度越低转移率越高，可能与此有一定关系。
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作者简介：张三申(1945-)，男，河南孟州市人，副主任医师。从事肿瘤病理专业。
赵子贞(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)
肖郑生(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)
张立新(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)
杨怀华(安阳市肿瘤医院病理科，胸外科 河南 安阳 455000)
参考文献
1，张三申，张云汉，王江，等.食管粘膜下鳞状细胞癌的组织发生学观察.河南医科大学学报，1997；32(3)：69
, 百拇医药
2，林若柏，林培裘，周仑，等.食管癌淋巴结转移规律的临床研究.中华肿瘤杂志，1996；18(4)：293
3，张三申，韩孝存，周观清.食管癌根治术后转移的临床病理相关因素(附813例随访分析).中国肿瘤临床与康复，1998；5(4)：23
4，李素凤，刘鸿瑞，王德田.肺鳞状细胞癌中P53表达及P53基因突变的检测.中华病理杂志，1998；27(2)：123
5，陈慰淅，马童丽丽.食管鳞癌P53基因蛋白与肿瘤细胞周期的研究.实用肿瘤杂志，1995；2：8
收稿日期：1999-7-29, 百拇医药