中晚期贲门癌148例的外科治疗
作者：朱坤寿 佘志廉 张乐道 方卫民
单位：朱坤寿(福建省肿瘤医院胸外科 福州 350014)；佘志廉(福建省肿瘤医院胸外科 福州 350014)；张乐道(福建省肿瘤医院胸外科 福州 350014)；方卫民(福建省肿瘤医院胸外科 福州 350014)
关键词：贲门癌；并发症；手术治疗
New Page 1 〔摘要〕 目的 总结贲门癌手术治疗影响生存率的因素，提供今后工作参考。方法 对148例经手术治疗的贲门癌患者进行术后并发症、绝对生存率的X2检验。结果 本组切除率为94.59%，近半胃切除占72.14%，1、3、5年生存率分别为67.9%、45%和24.3%。病期、外侵程度和淋巴结转移等因素对5年生存率有显著影响(P<0.01)。术后并发症以吻合口瘘及肺癌并发症为多见，其发生率为3.6%，手术死亡率1.4%。结论 提高生存率的关键在于早期诊断，根治手术和术后积极综合治疗。
, 百拇医药
〔中图分类号〕 R735.2；R730.56 〔文献标识码〕B
Surgery of 148 cases of of cardiac carcinoma
ZHU Kun-shou,SE Zhilian,ZHANG Le-dao,et al.
(Fujian Provincial Tumor Hospital,Fuzhou 350014)
〔Abstract〕 Objective To study the factors affecting the survival rate of postoperative cardiac carcinoma.Methods 148 cases of cardiac carcinoma had been operated.We analyzed the postoperative complication,the absolute survival and tested with X2.Results The rectable rate was 94.59% and half-stomach resection was performed in 72.14% patients.The survival rate of 1,3,5-year were 67.9%,45% and 24.3% respectively.The 5-year survival was significanctly influenced by staging,invasion and lymphoma metastases(P<0.01).The postoperative complications was mostly anastomotic fistula and pulmonary complications,the incidences was 3.6%.The operative death rate was 1.4%.Conclusions The key to improving the survival is earlier diagnosis, radical operation and active comprehensive therapy after operation.
, 百拇医药
〔Key words〕 cardiac;carcinoma;complication;surgery
贲门癌目前仍以手术治疗为主。我科从1986～1994年手术治疗贲门癌148例，回顾性分析影响生存率因素，结果报告如下。
资料和方法
临床资料：经病理证实的148例贲门癌患者中，男105例；女43例。平均年龄57.5岁(30～76岁)。症状：吞咽困难占73%(108/148)；上腹闷痛38.5%(57/148)；呃逆12.9%(19/148)；黑便6.1%(9/148)；呕吐4.1%(6/148)。148例患者中手术切除140例，切除率94.59%，其中近半胃切除101例，占72.14%，全胃切除39例，占27.86%，探查术8例(5.41%)。140例切除患者TNM分期：Ⅱ期占20%(28/140)；Ⅲ期52.86%(74/140)；Ⅳ期27.14%(38/140)。肿瘤外侵程度：T2(肌层)占7.86%(11/140)；T3(浆膜层)69.29%(97/140)；T4(外侵)22.86%(32/140)。淋巴结有转移者75%(105/140)。140例共清扫淋巴结2124个，平均每例清扫15.2个淋巴结，转移淋巴结659个，转移度31%。
, 百拇医药
方法：经左胸后外侧切口，65例(44%)；胸腹联合切口79例(53.4%)；胸腹二切口3例；因心肺功能差而单纯经腹部手术者1例。统计分析：经随访而失访者列入死亡统计，计算绝对生存率，比较以X2检验。
结果
一、术后近期并发症发生率为16.4%(23例次)，以吻合口瘘及肺部并发症为常见，发生率为3.6%(5/140)其余顺序为：心血管并发症4例；切口感染4例；膈下脓肿2例；术后出血、单纯脓胸、尿潴留各1例。远期中度吻合口狭窄2例，在胃镜下电切治愈。术后30天内死亡2例，死亡率1.4%。
附表 140例贲门癌的不同因素与5年生存率的关系
总例数
5年生存率(%)
, 百拇医药 X2
P
Ⅱ
28
14(50)
Ⅲ
74
19(25.7)
Ⅳ
38
1(2.6)
19.38
0.01
, http://www.100md.com
T2
11
7(63.6)
T3
97
26(26.8)
T4
32
1(3.1)
14.83
0.01
LNM(+)
, http://www.100md.com
105
16(15.2)
LNM(-)
35
18(51.4)
18.69
0.01
二、生存率 本组经5年以上随访，随访率达90%，行生存率分析：其结果1、3、5年的绝对生存率分别为67.9%、45%和24.3%。上切缘癌8例，下切缘癌1例，切缘癌发生率6.43%(9/140)，其中1例上切缘癌残留者生存5年零2个月，余8例生存不足1年。附表示：Ⅱ期、T2及无淋巴结转移者5年生存率最高，分别为50%、63.6%、51.4%；而Ⅳ期、外侵(T4)及有淋巴结转移者分别为2.6%、3.1%、15.2%，经各组X2检验结果具有显著性意义(P<0.01)。提示：贲门癌手术治疗远期疗效的提高还是要重视早期诊断。
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讨论
近年贲门癌的临床资料多数与食管癌一并报道，发生率很难统计。邵令方等[1]报道手术治疗食管贲门癌9107例，贲门癌占29.4%(2679/9107)，陈玉泉等报道占35%(1450/4144)，本组仅占11.4%(14/1300)，现就单纯贲门癌的几点诊治体会供同道参考。
对贲门癌术前切除可能性的综合判断：目前贲门癌的诊断仍以钡剂检查及B超为主，它能准确显示肿瘤侵犯食管下段的长度，软组织块影大小，以及腹腔淋巴结转移情况。对上腹部闷痛超过1个月或软组织阴影直径大于6cm者可行CT检查，CT能更准确地了解肿瘤的外侵程度及淋巴结转移情况，能减少探查手术率，提高晚期病例的手术切除率，本组资料切除率为94.5%，比文献[1，3，5]报道贲门癌的切除率为高。
我们认为外科手术仍是贲门癌的首选治疗方案，而彻底的淋巴结清扫是肿瘤外科的重要组成部分，本组淋巴结转移率75%。充分说明淋巴结清扫的重要性。5年生存率为24.3%，张汝刚等报道[3]5年生存率21.5%，术前放疗组5年生存率为29.4%，与本组结果相近。我们对影响生存率的主要因素进行分析：认为病期的早晚，肿瘤外侵程度及淋巴结是否转移明显影响5年生存率。本资料Ⅱ期患者的5年生存率为50%，Ⅳ期为2.6%；肿瘤侵犯肌层(T2)为63.6%，外侵(T4)为3.1%；有淋巴结转移者为15.2%，无转移者为51.4%，X2检验具有显著意义(P<0.01)。
, 百拇医药
贲门癌术后并发症以吻合口瘘及肺部并发症多见。文献[2]报道，吻合口瘘发生率2.6～6.4%。本组资料吻合口瘘和肺部并发症发生率为3.6%。吻合口瘘发生5例，其中2例再次进胸手术治愈；3例保守治疗中2例治愈、1例死亡，吻合口瘘死亡率20%。我们认为吻合口瘘的治疗关键是早期诊断，在瘘发生24小时内胸腔污染较轻的情况下，积极进胸修补或重建是一种可行的方法。总之，术后加强护理，密切注意并发症的发生并及时处理是降低死亡率的关键。本组切缘癌9例占6.43%，比文献[3]报道5.8%略高，9例切缘癌中仅一例经综合治疗存活5年零2个月，余8例生存不满1年，可见切缘癌影响患者疗效，文献[3]报道距肿瘤上切缘大于5cm与小于5cm之间的生存差异有显著性。Paolini等[4]报道手术切缘长度6～8cm时，病理切缘阳性率为4%，由于切缘越短，切缘阳性率越高。本组上切缘癌8例，下切缘1例，可见增加食管切除长度是降低切缘癌发生的关键，故我们主张采用左胸后外侧切口，如果腹腔淋巴结清扫显露困难时，沿第7肋切断肋软骨弓达到左腹直肌外侧缘。
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为提高生存率，我们认为应重视下面几个因素。1.抓好普查工作。2.吞咽不畅或上腹不适的患者X线检查未发现异常，除重复X线检查外，需尽早作胃镜检查，以防误诊或漏诊。3.彻底切除原发肿瘤及所侵犯的组织和引流淋巴结，争取达到根治。4.术后积极进行综合治疗。
作者简介：朱坤寿(1963-)，男，福建云霄人，学士，主治医师。从事肿瘤胸外科专业。佘志廉(1946-)，男，福建莆田人，学士，主任医师，从事胸外科专业。
参考文献
1，邵令方，高宗人，卫功铨等.食管癌和贲门癌外科治疗进展，9107例资料分析.中华胸心血管外科杂志，1994；10：41
2，邵令方，张毓德主编.食管外科学，第一版，石家庄.河北科技出版社，1986；609
3，张汝刚，余德康 ，张大为等.贲门Ca的外科治疗结果(附1832例分析).中华肿瘤杂志，1998；20：140-142
4，Paolini A,Tosato F,Casses M，et al.Total gastrectomy in the treatment of adenocarcinoma of the cardia,review of the results in 73 resected patients.Am J Surg,1986；151;238-243
5，陈玉泉，卢诗杰，杨捷生等.外科治疗贲门癌1450例临床分析，癌症，1997；16：289-290
收稿日期：1999-8-10, 百拇医药
单位：朱坤寿(福建省肿瘤医院胸外科 福州 350014)；佘志廉(福建省肿瘤医院胸外科 福州 350014)；张乐道(福建省肿瘤医院胸外科 福州 350014)；方卫民(福建省肿瘤医院胸外科 福州 350014)
关键词：贲门癌；并发症；手术治疗
New Page 1 〔摘要〕 目的 总结贲门癌手术治疗影响生存率的因素，提供今后工作参考。方法 对148例经手术治疗的贲门癌患者进行术后并发症、绝对生存率的X2检验。结果 本组切除率为94.59%，近半胃切除占72.14%，1、3、5年生存率分别为67.9%、45%和24.3%。病期、外侵程度和淋巴结转移等因素对5年生存率有显著影响(P<0.01)。术后并发症以吻合口瘘及肺癌并发症为多见，其发生率为3.6%，手术死亡率1.4%。结论 提高生存率的关键在于早期诊断，根治手术和术后积极综合治疗。
, 百拇医药
〔中图分类号〕 R735.2；R730.56 〔文献标识码〕B
Surgery of 148 cases of of cardiac carcinoma
ZHU Kun-shou,SE Zhilian,ZHANG Le-dao,et al.
(Fujian Provincial Tumor Hospital,Fuzhou 350014)
〔Abstract〕 Objective To study the factors affecting the survival rate of postoperative cardiac carcinoma.Methods 148 cases of cardiac carcinoma had been operated.We analyzed the postoperative complication,the absolute survival and tested with X2.Results The rectable rate was 94.59% and half-stomach resection was performed in 72.14% patients.The survival rate of 1,3,5-year were 67.9%,45% and 24.3% respectively.The 5-year survival was significanctly influenced by staging,invasion and lymphoma metastases(P<0.01).The postoperative complications was mostly anastomotic fistula and pulmonary complications,the incidences was 3.6%.The operative death rate was 1.4%.Conclusions The key to improving the survival is earlier diagnosis, radical operation and active comprehensive therapy after operation.
, 百拇医药
〔Key words〕 cardiac;carcinoma;complication;surgery
贲门癌目前仍以手术治疗为主。我科从1986～1994年手术治疗贲门癌148例，回顾性分析影响生存率因素，结果报告如下。
资料和方法
临床资料：经病理证实的148例贲门癌患者中，男105例；女43例。平均年龄57.5岁(30～76岁)。症状：吞咽困难占73%(108/148)；上腹闷痛38.5%(57/148)；呃逆12.9%(19/148)；黑便6.1%(9/148)；呕吐4.1%(6/148)。148例患者中手术切除140例，切除率94.59%，其中近半胃切除101例，占72.14%，全胃切除39例，占27.86%，探查术8例(5.41%)。140例切除患者TNM分期：Ⅱ期占20%(28/140)；Ⅲ期52.86%(74/140)；Ⅳ期27.14%(38/140)。肿瘤外侵程度：T2(肌层)占7.86%(11/140)；T3(浆膜层)69.29%(97/140)；T4(外侵)22.86%(32/140)。淋巴结有转移者75%(105/140)。140例共清扫淋巴结2124个，平均每例清扫15.2个淋巴结，转移淋巴结659个，转移度31%。
, 百拇医药
方法：经左胸后外侧切口，65例(44%)；胸腹联合切口79例(53.4%)；胸腹二切口3例；因心肺功能差而单纯经腹部手术者1例。统计分析：经随访而失访者列入死亡统计，计算绝对生存率，比较以X2检验。
结果
一、术后近期并发症发生率为16.4%(23例次)，以吻合口瘘及肺部并发症为常见，发生率为3.6%(5/140)其余顺序为：心血管并发症4例；切口感染4例；膈下脓肿2例；术后出血、单纯脓胸、尿潴留各1例。远期中度吻合口狭窄2例，在胃镜下电切治愈。术后30天内死亡2例，死亡率1.4%。
附表 140例贲门癌的不同因素与5年生存率的关系
总例数
5年生存率(%)
, 百拇医药 X2
P
Ⅱ
28
14(50)
Ⅲ
74
19(25.7)
Ⅳ
38
1(2.6)
19.38
0.01
, http://www.100md.com
T2
11
7(63.6)
T3
97
26(26.8)
T4
32
1(3.1)
14.83
0.01
LNM(+)
, http://www.100md.com
105
16(15.2)
LNM(-)
35
18(51.4)
18.69
0.01
二、生存率 本组经5年以上随访，随访率达90%，行生存率分析：其结果1、3、5年的绝对生存率分别为67.9%、45%和24.3%。上切缘癌8例，下切缘癌1例，切缘癌发生率6.43%(9/140)，其中1例上切缘癌残留者生存5年零2个月，余8例生存不足1年。附表示：Ⅱ期、T2及无淋巴结转移者5年生存率最高，分别为50%、63.6%、51.4%；而Ⅳ期、外侵(T4)及有淋巴结转移者分别为2.6%、3.1%、15.2%，经各组X2检验结果具有显著性意义(P<0.01)。提示：贲门癌手术治疗远期疗效的提高还是要重视早期诊断。
, http://www.100md.com
讨论
近年贲门癌的临床资料多数与食管癌一并报道，发生率很难统计。邵令方等[1]报道手术治疗食管贲门癌9107例，贲门癌占29.4%(2679/9107)，陈玉泉等报道占35%(1450/4144)，本组仅占11.4%(14/1300)，现就单纯贲门癌的几点诊治体会供同道参考。
对贲门癌术前切除可能性的综合判断：目前贲门癌的诊断仍以钡剂检查及B超为主，它能准确显示肿瘤侵犯食管下段的长度，软组织块影大小，以及腹腔淋巴结转移情况。对上腹部闷痛超过1个月或软组织阴影直径大于6cm者可行CT检查，CT能更准确地了解肿瘤的外侵程度及淋巴结转移情况，能减少探查手术率，提高晚期病例的手术切除率，本组资料切除率为94.5%，比文献[1，3，5]报道贲门癌的切除率为高。
我们认为外科手术仍是贲门癌的首选治疗方案，而彻底的淋巴结清扫是肿瘤外科的重要组成部分，本组淋巴结转移率75%。充分说明淋巴结清扫的重要性。5年生存率为24.3%，张汝刚等报道[3]5年生存率21.5%，术前放疗组5年生存率为29.4%，与本组结果相近。我们对影响生存率的主要因素进行分析：认为病期的早晚，肿瘤外侵程度及淋巴结是否转移明显影响5年生存率。本资料Ⅱ期患者的5年生存率为50%，Ⅳ期为2.6%；肿瘤侵犯肌层(T2)为63.6%，外侵(T4)为3.1%；有淋巴结转移者为15.2%，无转移者为51.4%，X2检验具有显著意义(P<0.01)。
, 百拇医药
贲门癌术后并发症以吻合口瘘及肺部并发症多见。文献[2]报道，吻合口瘘发生率2.6～6.4%。本组资料吻合口瘘和肺部并发症发生率为3.6%。吻合口瘘发生5例，其中2例再次进胸手术治愈；3例保守治疗中2例治愈、1例死亡，吻合口瘘死亡率20%。我们认为吻合口瘘的治疗关键是早期诊断，在瘘发生24小时内胸腔污染较轻的情况下，积极进胸修补或重建是一种可行的方法。总之，术后加强护理，密切注意并发症的发生并及时处理是降低死亡率的关键。本组切缘癌9例占6.43%，比文献[3]报道5.8%略高，9例切缘癌中仅一例经综合治疗存活5年零2个月，余8例生存不满1年，可见切缘癌影响患者疗效，文献[3]报道距肿瘤上切缘大于5cm与小于5cm之间的生存差异有显著性。Paolini等[4]报道手术切缘长度6～8cm时，病理切缘阳性率为4%，由于切缘越短，切缘阳性率越高。本组上切缘癌8例，下切缘1例，可见增加食管切除长度是降低切缘癌发生的关键，故我们主张采用左胸后外侧切口，如果腹腔淋巴结清扫显露困难时，沿第7肋切断肋软骨弓达到左腹直肌外侧缘。
, http://www.100md.com
为提高生存率，我们认为应重视下面几个因素。1.抓好普查工作。2.吞咽不畅或上腹不适的患者X线检查未发现异常，除重复X线检查外，需尽早作胃镜检查，以防误诊或漏诊。3.彻底切除原发肿瘤及所侵犯的组织和引流淋巴结，争取达到根治。4.术后积极进行综合治疗。
作者简介：朱坤寿(1963-)，男，福建云霄人，学士，主治医师。从事肿瘤胸外科专业。佘志廉(1946-)，男，福建莆田人，学士，主任医师，从事胸外科专业。
参考文献
1，邵令方，高宗人，卫功铨等.食管癌和贲门癌外科治疗进展，9107例资料分析.中华胸心血管外科杂志，1994；10：41
2，邵令方，张毓德主编.食管外科学，第一版，石家庄.河北科技出版社，1986；609
3，张汝刚，余德康 ，张大为等.贲门Ca的外科治疗结果(附1832例分析).中华肿瘤杂志，1998；20：140-142
4，Paolini A,Tosato F,Casses M，et al.Total gastrectomy in the treatment of adenocarcinoma of the cardia,review of the results in 73 resected patients.Am J Surg,1986；151;238-243
5，陈玉泉，卢诗杰，杨捷生等.外科治疗贲门癌1450例临床分析，癌症，1997；16：289-290
收稿日期：1999-8-10, 百拇医药