食管癌切除术后乳糜性胸水7例临床分析
作者：党诚学 陈武科 任宏 李华 王健生 卫文栋 潘曼丽
单位：党诚学(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)；陈武科(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)；任宏(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)；李华(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)；王健生(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)
关键词：食管癌；乳糜性胸水；食管癌切除术
食管癌切除术后乳糜性胸水7例临床分析 〔摘要〕 目的 为探讨食管癌切除术后乳糜性胸水发生的病因、诊断和治疗手段。方法 对我院1994年4月～1999年7月480例食管癌切除术后7例乳糜性胸水的临床资料进行回顾性分析。结果 乳糜性胸水发生率为1.5%，多发生于中晚期食管中段癌的切除术后，尤其是术前放疗伴局部复发的食管癌。乳糜性胸水确诊后经保守治疗和再开胸行胸导管结扎术后均治愈。结论 对食管癌尤其是放疗后伴局部复发的食管癌切除术后早期发生乳糜性胸水、量持续超过1000ml/日者，尽早采用手术治疗。而对术后较晚发生乳糜性胸水、量低于1000ml/日的，可保守治疗，如果无效，再开胸行胸导管结扎术。
, 百拇医药
〔中图分类号〕 R735.1；R730.56 〔文献标识码〕B
The clinical analysis of 7 cases of chylothorax post esophagectomy in patients with esophageal carcinoma
DANG Cheng-xue,CHEN Wu-ke,Ren Hong.et al.
(Department of Surgery of Carcinoma,First Affiliated Hospital Xi′an Medical University,Xi′an 710061)
〔Abstract〕 Objective To Study the genesis,diagnosis and the methods of treatment of chylothorax after the esophagectomy in patients with esophageal carcinoma.Methods we reviewed the clinical materials of 7 cases of chylothorax in 480 cases of esophageal carcinomas in our hospital from April,1994 to July 1999.Results The incidences of chylothorax were 1.5%,which were found after esophagectomy in advanced stage middle piece cancer,especially in the cases which were received radiotherapy before operation and accompanied with partial recurrence.After conservative treatment and reoperation of ligation of thoracic duct, all of the chylothorax were cured.Conclusions For the esophageal carcinoma,especially for the partial recurrence after radiotherapy,if the patients occurred chylothorax and its quantity was persistently more than 1000ml/day in the early stage after esophagectomy,they should receive reoperation as early as possible.But for the patients who occurred chylothorax in the late stage after the operation and the quantity was less than 1000ml/day,they could received conservative treatments.If the conservative treatments had no effect,they should receive the operation of ligation of thoracic duct.
, 百拇医药
〔Key words〕 esophageal carcinoma;chylothorax;esophagectomy
乳糜性胸水(Chylothorax)是胸部手术损伤胸导管导致乳糜液漏出到胸腔的并发症，其发生率为1～2%[1]，是食管癌术后较严重的并发症之一，如不采取有效治疗措施，死亡率极高。我院5年内食管癌术后发生7例乳糜性胸水，现分析如下。
临床资料
一、7例男性食管癌患者年龄41～67岁，平均51岁，临床资料见表。
表 食管癌切除术后乳糜性胸水7例临床资料
诊断和分期
肿瘤部位及
, 百拇医药 长度(cm)
乳糜胸发生
(术后天数)
最多引流量
(ml/day)
治疗
食管癌放疗后
局部复发
中下段
5
2
2800
再开胸
, 百拇医药
食管癌
(Ⅲa期)
中段
6
3
1500
保守治疗×4天
再开胸
食管癌
(Ⅱb期)
中段
8
5
, 百拇医药
800
保守治疗
食管癌
(Ⅱb期)
中下段
4
4
1100
保守治疗×4天
再开胸
食管癌
(Ⅲb期)
中下段
, 百拇医药
8
4
2200
再开胸
食管癌
(Ⅲ期)
中下段
7
5
2000
保守治疗×4天
再开胸
食管癌放疗后
, 百拇医药
局部复发
中段
7
1
1850
保守治疗×4天
再开胸
二、诊断 乳糜性胸水多发生于术后3～4天，量超过500ml/日，持续时间长。初为淡红色微浑浊血性液，数日后变为淡黄色浑浊液，静置后底部有絮状沉淀，乙醚提取后变清。连续三次行胸液苏丹Ⅲ染色，观察有大量脂肪球为乳糜试验阳性，本组7例有3例出现阳性结果。
三、治疗 7例乳糜性胸水患者均为中晚期食管癌，其中2例为放疗后局部复发的病人。5例进行了保守治疗，1例治愈，其他4例无效。在保守治疗的同时，纠正低蛋白血症，维持机体水电解质及酸碱平衡，鼓励病人咳嗽、咳痰，必要时进行持续正压呼吸，保障呼吸循环状态良好。用50%葡萄糖100ml，四环素1.0g，沙培林5KE进行胸腔每日灌注，闭式引流管夹闭2小时，静脉给予止血芳酸等药，肌注安洛血10mg每8小时1次，连续4天，如乳糜性胸水不减少，应尽早再开胸行胸导管结扎术。本组7例患者均治愈。
, 百拇医药
讨论
胸导管在后纵隔走行中存在很多变异和侧支吻合，主要在膈肌的主动脉裂孔上方和气管分叉处，即使术中结扎了损伤的胸导管，仍可出现乳糜性胸水[2]，本组1例患者术中发现胸导管损伤，并结扎，术后仍发生乳糜性胸水。
研究发现，胸导管管壁多由结缔组织组成，呈极不规则的波纹状走行，尤其是侧支壁薄而细[2]，而且胸导管内乳糜液流动是由管壁内平滑肌的收缩(1次/10～15秒)和胸腹腔内压差来决定的[3]。因此术中食管旁组织过深的解剖易切断和损伤胸导管。而且破损的瘘口很难自闭，尤其是放疗后局部复发的食管癌，因胸导管及其周围组织纤维化，导致破损的瘘口与周围胸膜组织难以粘连而自愈，必须再开胸结扎胸导管。
我院7例乳糜性胸水患者，均发生于中晚期食管中段癌切除术后，其中2例为放疗后局部复发的食管癌，说明肿癌原发灶范围大与周围组织广泛粘连或浸润，尤其是放疗后局部复发的患者，肿瘤周围组织纤维化、粘连紧密，是术中分离肿瘤组织时，切断或损伤胸导管的主要原因。目前认为食管癌切除术创伤大、肺部膨胀不全，一般营养状态趋于恶化，如发生乳糜性胸水、量持续超过1500ml/天,达2～3周以上，多主张再开胸手术治疗[4]。本组资料分析提示，乳糜性胸水保守治疗时，首先要保证胸腔闭式引流管通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时进行正压呼吸练习，促进肺膨胀，减少胸腔内死腔，使胸导管瘘口处胸膜粘连闭锁。在纠正低蛋白血症，维持水电解质及酸碱平衡的基础上，用50%葡萄糖100ml、四环素1.0g、沙培林5KE每天一次胸腔灌注，并夹闭闭式引流管2小时，通过刺激、破坏胸膜上皮细胞来促进瘘口处胸膜的炎性粘连，沙培林常用于癌性胸水的治疗，但也可通过胸膜的炎性反应和纤维蛋白原的析出，来促进胸膜的粘连；同时肌注安洛血和静脉给予止血芳酸等药物，使毛细导管平滑肌收缩和抑制纤维蛋白原及凝血酶原的激活，抑制纤维蛋白溶解，减少乳糜液漏出，但如保守治疗无效，应尽早再开胸手术治疗。
, http://www.100md.com
综上所述，对中晚期食管癌尤其是放疗后局部复发的食管癌切除术后，早期发生乳糜性胸水，量持续超过1000ml/天的，主张尽早手术治疗，而术后较晚发生乳糜性胸水，量低于1000ml/天的病例，可保守治疗，如无效再开胸进行胸导管结扎术。
作者简介：党诚学(1964-)，男，陕西合阳人，硕士生导师，副教授，从事肿瘤外科专业。
卫文栋(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)
潘曼丽(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)
参考文献
1，齐藤洋一 主编.消化器术后合并症对策マニアル，第1版，东京，金原出版株式会社，1991；16-21
2，钩スミ子.乳糜槽およぴ胸管的外科解剖.外科，1986；48(6)：562-564
3，Robinson CLN.The management of chylothorax.Ann Thorac Surg,1985;39(1):90-95
4，大桥一郎，松原敏树，木下严.他.食管癌食道切除后に并发した乳糜胸的治疗.日消外会志，1979；12(5)：296-302
收稿日期：1999-8-15, 百拇医药
单位：党诚学(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)；陈武科(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)；任宏(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)；李华(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)；王健生(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)
关键词：食管癌；乳糜性胸水；食管癌切除术
食管癌切除术后乳糜性胸水7例临床分析 〔摘要〕 目的 为探讨食管癌切除术后乳糜性胸水发生的病因、诊断和治疗手段。方法 对我院1994年4月～1999年7月480例食管癌切除术后7例乳糜性胸水的临床资料进行回顾性分析。结果 乳糜性胸水发生率为1.5%，多发生于中晚期食管中段癌的切除术后，尤其是术前放疗伴局部复发的食管癌。乳糜性胸水确诊后经保守治疗和再开胸行胸导管结扎术后均治愈。结论 对食管癌尤其是放疗后伴局部复发的食管癌切除术后早期发生乳糜性胸水、量持续超过1000ml/日者，尽早采用手术治疗。而对术后较晚发生乳糜性胸水、量低于1000ml/日的，可保守治疗，如果无效，再开胸行胸导管结扎术。
, 百拇医药
〔中图分类号〕 R735.1；R730.56 〔文献标识码〕B
The clinical analysis of 7 cases of chylothorax post esophagectomy in patients with esophageal carcinoma
DANG Cheng-xue,CHEN Wu-ke,Ren Hong.et al.
(Department of Surgery of Carcinoma,First Affiliated Hospital Xi′an Medical University,Xi′an 710061)
〔Abstract〕 Objective To Study the genesis,diagnosis and the methods of treatment of chylothorax after the esophagectomy in patients with esophageal carcinoma.Methods we reviewed the clinical materials of 7 cases of chylothorax in 480 cases of esophageal carcinomas in our hospital from April,1994 to July 1999.Results The incidences of chylothorax were 1.5%,which were found after esophagectomy in advanced stage middle piece cancer,especially in the cases which were received radiotherapy before operation and accompanied with partial recurrence.After conservative treatment and reoperation of ligation of thoracic duct, all of the chylothorax were cured.Conclusions For the esophageal carcinoma,especially for the partial recurrence after radiotherapy,if the patients occurred chylothorax and its quantity was persistently more than 1000ml/day in the early stage after esophagectomy,they should receive reoperation as early as possible.But for the patients who occurred chylothorax in the late stage after the operation and the quantity was less than 1000ml/day,they could received conservative treatments.If the conservative treatments had no effect,they should receive the operation of ligation of thoracic duct.
, 百拇医药
〔Key words〕 esophageal carcinoma;chylothorax;esophagectomy
乳糜性胸水(Chylothorax)是胸部手术损伤胸导管导致乳糜液漏出到胸腔的并发症，其发生率为1～2%[1]，是食管癌术后较严重的并发症之一，如不采取有效治疗措施，死亡率极高。我院5年内食管癌术后发生7例乳糜性胸水，现分析如下。
临床资料
一、7例男性食管癌患者年龄41～67岁，平均51岁，临床资料见表。
表 食管癌切除术后乳糜性胸水7例临床资料
诊断和分期
肿瘤部位及
, 百拇医药 长度(cm)
乳糜胸发生
(术后天数)
最多引流量
(ml/day)
治疗
食管癌放疗后
局部复发
中下段
5
2
2800
再开胸
, 百拇医药
食管癌
(Ⅲa期)
中段
6
3
1500
保守治疗×4天
再开胸
食管癌
(Ⅱb期)
中段
8
5
, 百拇医药
800
保守治疗
食管癌
(Ⅱb期)
中下段
4
4
1100
保守治疗×4天
再开胸
食管癌
(Ⅲb期)
中下段
, 百拇医药
8
4
2200
再开胸
食管癌
(Ⅲ期)
中下段
7
5
2000
保守治疗×4天
再开胸
食管癌放疗后
, 百拇医药
局部复发
中段
7
1
1850
保守治疗×4天
再开胸
二、诊断 乳糜性胸水多发生于术后3～4天，量超过500ml/日，持续时间长。初为淡红色微浑浊血性液，数日后变为淡黄色浑浊液，静置后底部有絮状沉淀，乙醚提取后变清。连续三次行胸液苏丹Ⅲ染色，观察有大量脂肪球为乳糜试验阳性，本组7例有3例出现阳性结果。
三、治疗 7例乳糜性胸水患者均为中晚期食管癌，其中2例为放疗后局部复发的病人。5例进行了保守治疗，1例治愈，其他4例无效。在保守治疗的同时，纠正低蛋白血症，维持机体水电解质及酸碱平衡，鼓励病人咳嗽、咳痰，必要时进行持续正压呼吸，保障呼吸循环状态良好。用50%葡萄糖100ml，四环素1.0g，沙培林5KE进行胸腔每日灌注，闭式引流管夹闭2小时，静脉给予止血芳酸等药，肌注安洛血10mg每8小时1次，连续4天，如乳糜性胸水不减少，应尽早再开胸行胸导管结扎术。本组7例患者均治愈。
, 百拇医药
讨论
胸导管在后纵隔走行中存在很多变异和侧支吻合，主要在膈肌的主动脉裂孔上方和气管分叉处，即使术中结扎了损伤的胸导管，仍可出现乳糜性胸水[2]，本组1例患者术中发现胸导管损伤，并结扎，术后仍发生乳糜性胸水。
研究发现，胸导管管壁多由结缔组织组成，呈极不规则的波纹状走行，尤其是侧支壁薄而细[2]，而且胸导管内乳糜液流动是由管壁内平滑肌的收缩(1次/10～15秒)和胸腹腔内压差来决定的[3]。因此术中食管旁组织过深的解剖易切断和损伤胸导管。而且破损的瘘口很难自闭，尤其是放疗后局部复发的食管癌，因胸导管及其周围组织纤维化，导致破损的瘘口与周围胸膜组织难以粘连而自愈，必须再开胸结扎胸导管。
我院7例乳糜性胸水患者，均发生于中晚期食管中段癌切除术后，其中2例为放疗后局部复发的食管癌，说明肿癌原发灶范围大与周围组织广泛粘连或浸润，尤其是放疗后局部复发的患者，肿瘤周围组织纤维化、粘连紧密，是术中分离肿瘤组织时，切断或损伤胸导管的主要原因。目前认为食管癌切除术创伤大、肺部膨胀不全，一般营养状态趋于恶化，如发生乳糜性胸水、量持续超过1500ml/天,达2～3周以上，多主张再开胸手术治疗[4]。本组资料分析提示，乳糜性胸水保守治疗时，首先要保证胸腔闭式引流管通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时进行正压呼吸练习，促进肺膨胀，减少胸腔内死腔，使胸导管瘘口处胸膜粘连闭锁。在纠正低蛋白血症，维持水电解质及酸碱平衡的基础上，用50%葡萄糖100ml、四环素1.0g、沙培林5KE每天一次胸腔灌注，并夹闭闭式引流管2小时，通过刺激、破坏胸膜上皮细胞来促进瘘口处胸膜的炎性粘连，沙培林常用于癌性胸水的治疗，但也可通过胸膜的炎性反应和纤维蛋白原的析出，来促进胸膜的粘连；同时肌注安洛血和静脉给予止血芳酸等药物，使毛细导管平滑肌收缩和抑制纤维蛋白原及凝血酶原的激活，抑制纤维蛋白溶解，减少乳糜液漏出，但如保守治疗无效，应尽早再开胸手术治疗。
, http://www.100md.com
综上所述，对中晚期食管癌尤其是放疗后局部复发的食管癌切除术后，早期发生乳糜性胸水，量持续超过1000ml/天的，主张尽早手术治疗，而术后较晚发生乳糜性胸水，量低于1000ml/天的病例，可保守治疗，如无效再开胸进行胸导管结扎术。
作者简介：党诚学(1964-)，男，陕西合阳人，硕士生导师，副教授，从事肿瘤外科专业。
卫文栋(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)
潘曼丽(西安医科大学附属一院肿瘤外科 陕西 西安 710061)
参考文献
1，齐藤洋一 主编.消化器术后合并症对策マニアル，第1版，东京，金原出版株式会社，1991；16-21
2，钩スミ子.乳糜槽およぴ胸管的外科解剖.外科，1986；48(6)：562-564
3，Robinson CLN.The management of chylothorax.Ann Thorac Surg,1985;39(1):90-95
4，大桥一郎，松原敏树，木下严.他.食管癌食道切除后に并发した乳糜胸的治疗.日消外会志，1979；12(5)：296-302
收稿日期：1999-8-15, 百拇医药