小剂量地高辛和间歇性利尿治疗充血性心衰1年观察
作者：陶冶
单位：陶冶(湖南省衡南县人民医院，421001)
关键词：
心血管康复医学杂志000224
洋地黄和利尿剂可迅速缓解或消除充血性心衰(CHF)的症状,但停药后症状又可复发或加重，即使综合应用血管扩张剂、转换酶抑制剂(ACEI)亦不能在短期内满意控制。近6年我们在CHF治疗中用小剂量地高辛和间歇性利尿治疗1年，结果令人满意，现予以报告。
1 资料和方法
1.1 临床资料
自1994年至1999年， 按就诊次序及各种干扰因素的均衡性将80例CHF病人随机分为观察组和对照组(各40例)。 观察组男26例，女14例；年龄22～72岁，平均50.6岁；CHF病程1月～10年,平均3.9年；按NYHA标准心功能Ⅱ级30例，Ⅲ级10例；其中高血压性心脏病12例，冠心病11例，肺心病8例，风心病5例，先心病2例，心肌炎和扩张性心肌病各1例。对照组男25例，女15例；年龄19～71岁，平均50.0岁；CHF病程20日～11年，平均4.0岁；心功能Ⅱ级32例，Ⅲ级8例；其中高血压性心脏病10例,冠心病12例，肺心病7例，风心病6例，先心病3例，心肌炎2例。全部病例均曾在住院部或留观室进行抗心衰综合治疗，心功改善Ⅰ级26例，改善Ⅱ级54例，并注意剔除了严重肾功能不全和呼吸衰竭病例。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：两组基础治疗药物是消心痛、卡托普利、 地奥心血康或丹参片，还注意原发病治疗。观察组加服地高辛和双氧克尿塞(DHCT)，<60岁者地高辛0.125mg/d，DHCT25mg，3次/周，≥60岁者地高辛0.1mg/d，DHCT25mg，2次/周，服利尿剂时口服钾片0.5/次，1次/日，上述治疗连续1年,出现心率<50次/分、Ⅱ°房室传导阻滞、发热、腹泻、呕吐时暂停服。
1.2.2 观察方法：每月定期复诊1次，症状加重时随时复诊。记录每例复诊序次、心功级别、严重心律失常(包括各种早搏>10次/分、阵发性室上速、加速性心律、房颤、心动过缓(心率<50次/分、Ⅱ°房室传导阻滞)、住院次数和心脏性死亡。
2 结 果
见表1。两组复诊、住院人次和心功能反复、恶化总级数差异主要集中在前6～8个月内。其后差异逐渐消失。最后一次复诊时观察组和对照组心功改善≥Ⅰ级者分别为28例、26例，无显著差异(P>0.05)。无一例洋地黄中毒和低钾血症。
, 百拇医药
表1 1年后两组观察资料统计 组 别
n
复诊次数
心功恶化
总 级 数
心律失常
住院人次
死亡数
观察组
40
53
38
16
, 百拇医药
15
6
对照组
40
163
140
14
46
6
P 值
<0.01
<0.01
>0.05
, 百拇医药
<0.01
3 讨 论
长期小剂量地高辛安全有效[1]： 洋地黄对机体的安全范围窄，个体差异大，对舒张功能不全性心衰不利于改善心室顺应性是限制洋地黄在社区长期康复使用的原因。 但最近结束的DIG试验在大样本CHF中用地高辛0.125～0.5mg/日，平均随访37个月，不但对总病死率无影响，而且住院率下降，运动耐量及生活质量提高。国外学者认为，洋地黄治疗CHF，除传统概念外,还通过调节神经内分泌作用，恢复心脏压力感受器对中枢交感神经的抑制作用，降低交感神经(SNS) 和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性而起作用。小剂量地高辛虽可增强心肌的收缩性，但这种作用不足以限制心脏的舒张功能。本组观察组与对照组的数据与DIG试验结果近似，再次证明小剂量地高辛对CHF安全有效。
间歇性利尿对CHF可恰到好处[2]： 在CHF病理过程中，由于神经内分泌系统的异常，RAAS过度激活，不但会增加外周血管阻力及心脏后负荷，还可加重钠水潴留及心脏前负荷。钠水潴留过程不会因为短期利尿和其它治疗而终止，而会与病因或原发病平行延续。 我们每周用DHCT50～75mg，可能恰好消除潴留的那部分钠水，且又不会影响电解质平衡，不会诱发心律紊乱和猝死，体液量亦不会严重减少而影响心输出量或激活神经内分泌而产生有害作用。 DIG试验是在地高辛组和安慰剂组均长期服用小剂量利尿剂，其作用和临床效果与我们间歇性利尿如出一辙。
, 百拇医药
洋地黄、利尿剂与CHF治疗进展及其评价： 应用血管扩张剂、ACEI为CHF的治疗写下了新的篇章，但是它们不能满足CHF恢复的所有条件。而各种CHF的形成是多因素所致,其病理过程也是多方面的、错综复杂的。这些药物的有限性是因为它们不可能对所有致病因素和病理改变都发挥作用。如ACEI仅能抑制Ang-Ⅰ转换酶而减少Ang-Ⅱ的生成，可机体还可通过旁道产生Ang-Ⅱ。故长期应用ACEI不仅血浆醛固酮不能被有效抑制，Ang-Ⅱ也只能下降到接近正常人水平。上述药物对CHF血流动力学过程多作用于心脏外的某些中间环节，没有直接强心利尿作用，这也是上述作用呈局限性原因之一。如血管扩张剂可减轻心脏后负荷，但当泵衰竭时，即使外周阻力低于正常，心输出量也会严重减少。而洋地黄直接作用于心肌细胞，发挥正性肌力作用，利尿剂通过排水利钠使肺泡和肺间质淤血、水肿减轻或消除，缓解呼吸困难。 二者治疗CHF历史悠久，且作用迅速、可靠，目前还没有出现能替代它们作用的药物和方法。但它们的作用同样具有缺陷，因为洋地黄和利尿剂对CHF病因及病理机制没有或很少有干预作用，不能改变CHF的自然进程和转归。在我们的观察中，观察组8个月后优势锐减，与对照组比，复诊和住院人次及心功恶化总级数差别越来越小，至观察期满，两组心功改善情况无显著差异，1 年内两组死亡率持平，这些资料提示洋地黄和利尿剂远期疗效不显著，不能改善CHF预后。
, 百拇医药
洋地黄和利尿剂在CHF康复治疗中的策略： 洋地黄、利尿剂、血管扩张剂和ACEI均是CHF治疗的一线药，在CHF综合治疗中它们能相互协同、相得益彰。血管扩张剂和ACEⅠ可逆转心脏重构和心肌纤维化，改善心室顺应性和心肌兴奋性,为CHF的康复带来了希望。但这是一个渐进性过程，不能迅速缓解中、重度CHF的症状，而洋地黄和利尿剂恰好能弥补这一不足。由于这一作用的短暂性，所以，对于心功有改善但未完全恢复或停药后复发加重的CHF，需长期使用小剂量的地高辛和间歇性利尿维持治疗，使CHF病情减轻，减少就诊和住院次数，减轻经济、社会负担。地高辛和利尿剂维持的时间和剂量应因病因人而异，病理上的根本逆转和心功的充分代偿才是停药的可靠指征。
参考文献
1，袁凤贤、 吴可光.心力衰竭治疗的进展.中国实用内科杂志，1999，19(3)：140
2，陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学. 长沙：湖南科技出版社，1996.619
(收稿日期：1999-11-12), 百拇医药
单位：陶冶(湖南省衡南县人民医院，421001)
关键词：
心血管康复医学杂志000224
洋地黄和利尿剂可迅速缓解或消除充血性心衰(CHF)的症状,但停药后症状又可复发或加重，即使综合应用血管扩张剂、转换酶抑制剂(ACEI)亦不能在短期内满意控制。近6年我们在CHF治疗中用小剂量地高辛和间歇性利尿治疗1年，结果令人满意，现予以报告。
1 资料和方法
1.1 临床资料
自1994年至1999年， 按就诊次序及各种干扰因素的均衡性将80例CHF病人随机分为观察组和对照组(各40例)。 观察组男26例，女14例；年龄22～72岁，平均50.6岁；CHF病程1月～10年,平均3.9年；按NYHA标准心功能Ⅱ级30例，Ⅲ级10例；其中高血压性心脏病12例，冠心病11例，肺心病8例，风心病5例，先心病2例，心肌炎和扩张性心肌病各1例。对照组男25例，女15例；年龄19～71岁，平均50.0岁；CHF病程20日～11年，平均4.0岁；心功能Ⅱ级32例，Ⅲ级8例；其中高血压性心脏病10例,冠心病12例，肺心病7例，风心病6例，先心病3例，心肌炎2例。全部病例均曾在住院部或留观室进行抗心衰综合治疗，心功改善Ⅰ级26例，改善Ⅱ级54例，并注意剔除了严重肾功能不全和呼吸衰竭病例。
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1.2 方法
1.2.1 治疗方法：两组基础治疗药物是消心痛、卡托普利、 地奥心血康或丹参片，还注意原发病治疗。观察组加服地高辛和双氧克尿塞(DHCT)，<60岁者地高辛0.125mg/d，DHCT25mg，3次/周，≥60岁者地高辛0.1mg/d，DHCT25mg，2次/周，服利尿剂时口服钾片0.5/次，1次/日，上述治疗连续1年,出现心率<50次/分、Ⅱ°房室传导阻滞、发热、腹泻、呕吐时暂停服。
1.2.2 观察方法：每月定期复诊1次，症状加重时随时复诊。记录每例复诊序次、心功级别、严重心律失常(包括各种早搏>10次/分、阵发性室上速、加速性心律、房颤、心动过缓(心率<50次/分、Ⅱ°房室传导阻滞)、住院次数和心脏性死亡。
2 结 果
见表1。两组复诊、住院人次和心功能反复、恶化总级数差异主要集中在前6～8个月内。其后差异逐渐消失。最后一次复诊时观察组和对照组心功改善≥Ⅰ级者分别为28例、26例，无显著差异(P>0.05)。无一例洋地黄中毒和低钾血症。
, 百拇医药
表1 1年后两组观察资料统计 组 别
n
复诊次数
心功恶化
总 级 数
心律失常
住院人次
死亡数
观察组
40
53
38
16
, 百拇医药
15
6
对照组
40
163
140
14
46
6
P 值
<0.01
<0.01
>0.05
, 百拇医药
<0.01
3 讨 论
长期小剂量地高辛安全有效[1]： 洋地黄对机体的安全范围窄，个体差异大，对舒张功能不全性心衰不利于改善心室顺应性是限制洋地黄在社区长期康复使用的原因。 但最近结束的DIG试验在大样本CHF中用地高辛0.125～0.5mg/日，平均随访37个月，不但对总病死率无影响，而且住院率下降，运动耐量及生活质量提高。国外学者认为，洋地黄治疗CHF，除传统概念外,还通过调节神经内分泌作用，恢复心脏压力感受器对中枢交感神经的抑制作用，降低交感神经(SNS) 和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性而起作用。小剂量地高辛虽可增强心肌的收缩性，但这种作用不足以限制心脏的舒张功能。本组观察组与对照组的数据与DIG试验结果近似，再次证明小剂量地高辛对CHF安全有效。
间歇性利尿对CHF可恰到好处[2]： 在CHF病理过程中，由于神经内分泌系统的异常，RAAS过度激活，不但会增加外周血管阻力及心脏后负荷，还可加重钠水潴留及心脏前负荷。钠水潴留过程不会因为短期利尿和其它治疗而终止，而会与病因或原发病平行延续。 我们每周用DHCT50～75mg，可能恰好消除潴留的那部分钠水，且又不会影响电解质平衡，不会诱发心律紊乱和猝死，体液量亦不会严重减少而影响心输出量或激活神经内分泌而产生有害作用。 DIG试验是在地高辛组和安慰剂组均长期服用小剂量利尿剂，其作用和临床效果与我们间歇性利尿如出一辙。
, 百拇医药
洋地黄、利尿剂与CHF治疗进展及其评价： 应用血管扩张剂、ACEI为CHF的治疗写下了新的篇章，但是它们不能满足CHF恢复的所有条件。而各种CHF的形成是多因素所致,其病理过程也是多方面的、错综复杂的。这些药物的有限性是因为它们不可能对所有致病因素和病理改变都发挥作用。如ACEI仅能抑制Ang-Ⅰ转换酶而减少Ang-Ⅱ的生成，可机体还可通过旁道产生Ang-Ⅱ。故长期应用ACEI不仅血浆醛固酮不能被有效抑制，Ang-Ⅱ也只能下降到接近正常人水平。上述药物对CHF血流动力学过程多作用于心脏外的某些中间环节，没有直接强心利尿作用，这也是上述作用呈局限性原因之一。如血管扩张剂可减轻心脏后负荷，但当泵衰竭时，即使外周阻力低于正常，心输出量也会严重减少。而洋地黄直接作用于心肌细胞，发挥正性肌力作用，利尿剂通过排水利钠使肺泡和肺间质淤血、水肿减轻或消除，缓解呼吸困难。 二者治疗CHF历史悠久，且作用迅速、可靠，目前还没有出现能替代它们作用的药物和方法。但它们的作用同样具有缺陷，因为洋地黄和利尿剂对CHF病因及病理机制没有或很少有干预作用，不能改变CHF的自然进程和转归。在我们的观察中，观察组8个月后优势锐减，与对照组比，复诊和住院人次及心功恶化总级数差别越来越小，至观察期满，两组心功改善情况无显著差异，1 年内两组死亡率持平，这些资料提示洋地黄和利尿剂远期疗效不显著，不能改善CHF预后。
, 百拇医药
洋地黄和利尿剂在CHF康复治疗中的策略： 洋地黄、利尿剂、血管扩张剂和ACEI均是CHF治疗的一线药，在CHF综合治疗中它们能相互协同、相得益彰。血管扩张剂和ACEⅠ可逆转心脏重构和心肌纤维化，改善心室顺应性和心肌兴奋性,为CHF的康复带来了希望。但这是一个渐进性过程，不能迅速缓解中、重度CHF的症状，而洋地黄和利尿剂恰好能弥补这一不足。由于这一作用的短暂性，所以，对于心功有改善但未完全恢复或停药后复发加重的CHF，需长期使用小剂量的地高辛和间歇性利尿维持治疗，使CHF病情减轻，减少就诊和住院次数，减轻经济、社会负担。地高辛和利尿剂维持的时间和剂量应因病因人而异，病理上的根本逆转和心功的充分代偿才是停药的可靠指征。
参考文献
1，袁凤贤、 吴可光.心力衰竭治疗的进展.中国实用内科杂志，1999，19(3)：140
2，陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学. 长沙：湖南科技出版社，1996.619
(收稿日期：1999-11-12), 百拇医药