胆囊胆管瘘的外科处理
作者：于晓华 王峻 孙大墉
单位：于晓华(浙江省嘉善县第一人民医院外科，314100)；王峻(浙江省嘉善县第一人民医院外科，314100)；孙大墉(浙江省嘉善县第一人民医院外科，314100)
关键词：
我院自1986～1995年共收治胆囊管瘘病人4例 我院自1986～1995年共收治胆囊管瘘病人4例，均经手术证实，报告如下。
1 病例简介
例1 男性，62岁。发热腹痛伴黄疸5天，有类似发作史多次。体检：皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛伴肌紧张，B超提示胆囊有21 mm强光团。术中见胆区粘连成团，摸到结石后，于其外侧前方解剖并切开胆囊，取出23 mm结石一枚，其内腔上可达左右肝管，下可通过至十二指肠。内腔下端可扪及一间隔，于切开处置T管。术后造影：胆总管中上方有囊性扩张，治愈。
, 百拇医药
例2 男性，68岁。中上腹痛1天入院，有腹痛、黄疸反复发作史。全身皮肤及巩膜均黄染，右上腹压痛。B超提示：胆囊内有数枚强光团，胆总管内有14 mm×16 mm强光团，后方伴声影。术中见胆囊萎缩，胆总管直径25 mm，切开后见一20 mm×16 mm大小结石嵌顿于胆总管侧壁，取出后见胆囊胆管瘘孔约20 mm大小，作胆总管T管引流。术后造影示：肝总管、胆总管均扩张，胆囊显影不佳。治愈。
例3 女性，39岁。胆囊炎胆石症反复发作3年，未有黄疸史。一月来发作加重并伴有眼黄，抗炎治疗未能完全缓解。B超提示有21 mm结石位于胆囊和肝总管之间。术中见胆囊与胆总管分界不清，切开胆囊取出22 mm结石一枚，并显露出20 mm大小之胆囊胆管瘘孔。切除胆囊体，保留瘘口周围约2 cm阔之“袖形”胆囊颈组织，自瘘口置入T管至胆总管内，缝合“袖形”胆囊组织。术后一月造影见T管起始部周围有雏形龛影，周围黏膜粗糙。予每周胆道冲洗一次。术后二月造影：胆总管黏膜光整，T管窦道光整，周围龛影消失。
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例4 女性，56岁。因胆石症反复发作住院手术。术中见胆区粘连严重，Calat三角解剖不清，乃于“胆囊颈”部切开，稍适扩大后发现已将左右肝管交汇部及部分左肝管切开，胆囊与肝总管分界不清，腔内有19 mm结石一枚，取出后见胆管前壁菲薄，遂作胆管—空肠Roux-y吻合。术后短期胆漏，5天自愈。恢复良好。
2 讨论
胆囊胆管瘘是一种较少见的胆囊结石并发症，由于本病在手术治疗中有较多困难，易发生并发症，值得重视。
胆囊胆管瘘的临床表现主要是以频繁发作的胆道感染，腹痛，发热和阻塞性黄疸为主要症状，但单凭症状体征较难确定诊断。B超检查有一定帮助。
胆囊胆管瘘由于长期反复炎症发作，胆区广泛纤维粘连胆囊颈与肝总管粘连溃破形成瘘，故Calat三角实际上已不复存在，该区解剖严重变形，手术中易误伤胆总管或肝总管而至并发症。以往对瘘口的处理有很多方法，包括直接缝合，利用胆囊组织修补，或利用大隐静脉、筋膜、人造织物等，或用带血管蒂空肠片修补，以及空肠—胆总管Roux-Y吻合。但有些修补方法易并发胆漏和远期胆管狭窄。
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实验证明胆管有重建能力。我们从3例胆囊胆管瘘的处理经验中也证实了这一点，例1自胆囊向胆总管置T管。例2胆总管置T管，残留胆囊未处理，一个月后的造影均显示胆总管中上段扩张，瘘口形态已消失。例3作胆囊部分切除，保留瘘口周围的“袖状”胆囊壁组织，自瘘口置T管，然后缝合胆囊组织，一个月后造影见T管起始部周围尚有雏形龛影，周围黏膜粗糙。用生理盐水加庆大霉素每周冲洗胆总管一次，术后二月造影：胆总管光整，龛影消失。由此我们有以下体会：①不必强求切除瘘口组织进行修补，瘘口外残留部分胆囊壁能通过胆总管自动塑型而消失。②以残留胆囊壁修补胆管缺损，优点是组织血供好，其黏膜较接近胆总管黏膜，是较理想的修补材料。③保留瘘口周围“袖状”胆囊组织瓣进行修补可靠易行，亦可从瘘口置入T管，促其形成窦道。手术时先切开胆囊底部，有时胆囊萎缩变形难以辨认，可先摸到结石，解剖至结石前外侧切开，取出结石后作胆总管探查，瘘口较大者可通过瘘口进行探查。应作术中胆道造影，然后自胆囊底部进行分离作胆囊部分切除，保留瘘口周围1～2 cm袖状胆囊壁组织(保留阔度根据瘘口大小)，其黏膜以酒精消毒处理(不宜用石炭酸腐蚀)，已作胆总管切开者可先缝合“袖状”胆囊壁组织，胆总管置T管；也可直接经瘘口置T管。若瘘口大，胆囊已萎缩成半球型，则可于胆囊底作楔型切除置入T管。IV型病例或手术中已造成胆管壁缺损者，可作空肠—胆总管的端—侧或侧—侧Roux—Y吻合，而不应强求游离胆总管。■
收稿日期：1998-10-13
修回日期：1999-04-25, http://www.100md.com
单位：于晓华(浙江省嘉善县第一人民医院外科，314100)；王峻(浙江省嘉善县第一人民医院外科，314100)；孙大墉(浙江省嘉善县第一人民医院外科，314100)
关键词：
我院自1986～1995年共收治胆囊管瘘病人4例 我院自1986～1995年共收治胆囊管瘘病人4例，均经手术证实，报告如下。
1 病例简介
例1 男性，62岁。发热腹痛伴黄疸5天，有类似发作史多次。体检：皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛伴肌紧张，B超提示胆囊有21 mm强光团。术中见胆区粘连成团，摸到结石后，于其外侧前方解剖并切开胆囊，取出23 mm结石一枚，其内腔上可达左右肝管，下可通过至十二指肠。内腔下端可扪及一间隔，于切开处置T管。术后造影：胆总管中上方有囊性扩张，治愈。
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例2 男性，68岁。中上腹痛1天入院，有腹痛、黄疸反复发作史。全身皮肤及巩膜均黄染，右上腹压痛。B超提示：胆囊内有数枚强光团，胆总管内有14 mm×16 mm强光团，后方伴声影。术中见胆囊萎缩，胆总管直径25 mm，切开后见一20 mm×16 mm大小结石嵌顿于胆总管侧壁，取出后见胆囊胆管瘘孔约20 mm大小，作胆总管T管引流。术后造影示：肝总管、胆总管均扩张，胆囊显影不佳。治愈。
例3 女性，39岁。胆囊炎胆石症反复发作3年，未有黄疸史。一月来发作加重并伴有眼黄，抗炎治疗未能完全缓解。B超提示有21 mm结石位于胆囊和肝总管之间。术中见胆囊与胆总管分界不清，切开胆囊取出22 mm结石一枚，并显露出20 mm大小之胆囊胆管瘘孔。切除胆囊体，保留瘘口周围约2 cm阔之“袖形”胆囊颈组织，自瘘口置入T管至胆总管内，缝合“袖形”胆囊组织。术后一月造影见T管起始部周围有雏形龛影，周围黏膜粗糙。予每周胆道冲洗一次。术后二月造影：胆总管黏膜光整，T管窦道光整，周围龛影消失。
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例4 女性，56岁。因胆石症反复发作住院手术。术中见胆区粘连严重，Calat三角解剖不清，乃于“胆囊颈”部切开，稍适扩大后发现已将左右肝管交汇部及部分左肝管切开，胆囊与肝总管分界不清，腔内有19 mm结石一枚，取出后见胆管前壁菲薄，遂作胆管—空肠Roux-y吻合。术后短期胆漏，5天自愈。恢复良好。
2 讨论
胆囊胆管瘘是一种较少见的胆囊结石并发症，由于本病在手术治疗中有较多困难，易发生并发症，值得重视。
胆囊胆管瘘的临床表现主要是以频繁发作的胆道感染，腹痛，发热和阻塞性黄疸为主要症状，但单凭症状体征较难确定诊断。B超检查有一定帮助。
胆囊胆管瘘由于长期反复炎症发作，胆区广泛纤维粘连胆囊颈与肝总管粘连溃破形成瘘，故Calat三角实际上已不复存在，该区解剖严重变形，手术中易误伤胆总管或肝总管而至并发症。以往对瘘口的处理有很多方法，包括直接缝合，利用胆囊组织修补，或利用大隐静脉、筋膜、人造织物等，或用带血管蒂空肠片修补，以及空肠—胆总管Roux-Y吻合。但有些修补方法易并发胆漏和远期胆管狭窄。
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实验证明胆管有重建能力。我们从3例胆囊胆管瘘的处理经验中也证实了这一点，例1自胆囊向胆总管置T管。例2胆总管置T管，残留胆囊未处理，一个月后的造影均显示胆总管中上段扩张，瘘口形态已消失。例3作胆囊部分切除，保留瘘口周围的“袖状”胆囊壁组织，自瘘口置T管，然后缝合胆囊组织，一个月后造影见T管起始部周围尚有雏形龛影，周围黏膜粗糙。用生理盐水加庆大霉素每周冲洗胆总管一次，术后二月造影：胆总管光整，龛影消失。由此我们有以下体会：①不必强求切除瘘口组织进行修补，瘘口外残留部分胆囊壁能通过胆总管自动塑型而消失。②以残留胆囊壁修补胆管缺损，优点是组织血供好，其黏膜较接近胆总管黏膜，是较理想的修补材料。③保留瘘口周围“袖状”胆囊组织瓣进行修补可靠易行，亦可从瘘口置入T管，促其形成窦道。手术时先切开胆囊底部，有时胆囊萎缩变形难以辨认，可先摸到结石，解剖至结石前外侧切开，取出结石后作胆总管探查，瘘口较大者可通过瘘口进行探查。应作术中胆道造影，然后自胆囊底部进行分离作胆囊部分切除，保留瘘口周围1～2 cm袖状胆囊壁组织(保留阔度根据瘘口大小)，其黏膜以酒精消毒处理(不宜用石炭酸腐蚀)，已作胆总管切开者可先缝合“袖状”胆囊壁组织，胆总管置T管；也可直接经瘘口置T管。若瘘口大，胆囊已萎缩成半球型，则可于胆囊底作楔型切除置入T管。IV型病例或手术中已造成胆管壁缺损者，可作空肠—胆总管的端—侧或侧—侧Roux—Y吻合，而不应强求游离胆总管。■
收稿日期：1998-10-13
修回日期：1999-04-25, http://www.100md.com