TRISS法在202例重度创伤病人中的应用
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：陆远强 顾琳慧 鲍德国
单位：陆远强(310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科)；顾琳慧(浙江肿瘤医院)；鲍德国(310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科)
关键词：TRISS；创伤评分；权重系数
急诊医学000207
【摘要】 目的 了解TRISS法对重度创伤结局的预测价值，同时评估我院对重度创伤病人的救治结果。方法 对202例重度创伤病人(损伤严重度评分ISS≥16)应用TRISS法，计算其生存概率(Ps)和预测准确性，并以M和Z检验与严重创伤结局研究(MTOS)组进行比较评估。结果 202例重度创伤病人中，TRISS法预测准确性为90.6%，预测存活148例，实际存活143例，Z＝-0.9375，M＝0.557。结论 TRISS法对重度创伤结局的预测准确性高，本组创伤病人的救治水平与MTOS组相当，但应考虑到：1.MTOS组资料来源广泛，而本组资料均来源于我院，在创伤原因、类型构成及院前时间等方面可能有一定的差异；2.MTOS组的权重系数不能完全反映国人的伤情特点；3.本组资料均为重度创伤病人(ISS≥16)，两组间严重度分布有所不同；4.两组年龄构成上有所不同；5.本组穿透伤组多为刀伤和车祸伤，病情较为单纯。
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Application of trauma and injury severity score on 202 patients with serious trauma.
Lu Yuanqiang，Gu Linhui，Bao Deguo.
(The Department of Emergency Medicine，College of Zhejiang university，Affiliated Sir Run Run Shaw Hospital，Hangzhou 310016)
【Abstract】 Objective To comprehend the value of Trauma and Injury Severity Score(TRISS)in forecasting the outcome of patients with serious trauma，and to evaluate the therapeutic results in our hospital.Methods The probability of survival(Ps) and the forecasting accuracy were calculated on 202 patients with serious trauma(ISS≥16) in our hospital by means of TRISS method.The results were compared with the Major Trauma Outcome Study(MTOS) by M and Z test.Results Among 202 cases，the calculated expected survivals were 148 and the actual ones were 143(M＝0.557，Z＝-0.9375).The forecasting accuracy of TRISS was 90.6%.Conclusion The forecasting accuracy of TRISS is high，and there is no significant difference between the results of our hospital and that of MTOS in the therapeutic level of these patients.
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【Key words】 Trauma and injury severity score Trauma score Weight coefficients
重度创伤的死亡率很高，如何准确地定量创伤程度和预测结局一直是创伤学的重要研究内容；我们应用TRISS法(Trauma and Injury Severity Score)，对1997年1月至1999年5月间我院急诊入院治疗的重度创伤病人202例的救治结果进行回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组创伤病人202例：男164例，女38例，年龄5～90岁，平均39.6岁。伤因：交通事故伤111例，坠落伤46例，锐器伤10例，钝器伤9例，挤压伤10例，运动伤7例，机器伤3例，爆炸伤3例，其它3例。
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1.2 分组
按入院时主要伤情分为钝性伤组171例，穿透伤组31例；按最终结果分为生存组143例，死亡组59例。
1.3 评分
生理评分用RTS(修正的创伤评分)，解剖评分用ISS(创伤严重度评分)；以病人来院时的生命体征、神经系统体征为RTS评分的依据；以手术记录、最后诊断为AIS-ISS评分的依据，采用AIS-90版为基础。
1.4 生存概率计算
TRISS法通过数学模型计算创伤病人的生存概率，即Ps＝1/(1+e-b)，式中e＝2.718282，b＝b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)，b0～b3为解剖、生理和年龄的权重系数，按惯例取值于MTOS的较新结果(表1，1995版)；RTS＝0.9368×G+0.7326×S+0.2908×R，式中G、S、R分别为创伤病人入急诊室时评定的格拉斯哥昏迷评分、收缩压、呼吸频率，其分值可从“RTS的指标与分值”表中查得[1，4]；ISS是以简明损伤分级90版(AIS-90)为依据，从6个部位分区(头颈、面部、胸部、腹部、四肢、体表)中取三个分区最大AIS值，求得的平方和[2]；Age为年龄系数，即年龄<55岁者为0，≥55岁者为1[1，4]。
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表1 Ps新权重系数[3] 伤类
b0
b1
b2
b3
钝性伤
-0.4499
0.8085
-0.0835
-1.7430
贯穿伤
, 百拇医药
-2.5355
0.9924
-0.0651
-1.1360
1.5 结果预测
Ps≥0.5者预期生存可能性大，Ps<0.5者预期死亡可能性大。
1.6 数据处理
各项数据经SPSS统计软件处理，算出各项评价指标；计数资料用χ2检验，计量资料用t或t’检验，得出各P值，取P＝0.05为显著性水平，同时进行M和Z统计学检验。
1.7 评价指标
a.准确性＝预测准确的例数/总例数×100%
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b.区别度＝生存组Ps-死亡组Ps
c.敏感性＝预测死亡而实际死亡数/总死亡数×100%
d.特异性＝预测生存而实际生存数/总生存数×100%
e.误判
生存误判率＝预测死亡而实际生存数/总生存数×100%
死亡误判率＝预测生存而实际死亡数/总死亡数×100%
2 结 果
2.1 创伤部位和程度
202例主要受伤部位见表2；分为生死两组对比，其头颈、胸、腹损伤程度(见表2)及RTS(见表3)等有显著性差异，说明头颈、胸、腹损伤程度及RTS状况对创伤结局有很大的影响；并用MTOS权重系数作TRISS综合评分，可见生死两组的Ps差异非常显著(见表3)。
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表2 主要部位创伤程度(
±s) 组别
头 颈
胸 部
腹 部
四 肢
体 表
例数
AIS
例数
AIS
例数
AIS
, 百拇医药
例数
AIS
例数
AIS
全组
153
4.28±0.70
61
3.90±1.02
50
3.74±1.30
58
2.77±0.76
, 百拇医药
37
1.73±0.51
生存组
104
3.97±0.59
36
3.47±0.81
35
3.40±1.24
46
2.72±0.69
26
1.65±0.49
, 百拇医药
死亡组
49
4.88±0.53
25
4.48±0.87
15
4.47±1.06
12
2.92±0.52
11
1.91±0.54
P值
<0.001
, http://www.100md.com
<0.001
<0.001
>0.05
>0.05
注：面部创伤因为例数少未予列出。表3 创伤严重度评分值(±s) 组别
例数
RTS
ISS
Ps
全组
202
, http://www.100md.com
5.82±2.59
26.70±13.10
0.73±0.36
生存组
143
7.07±1.21
21.80±7.14
0.91±0.15
死亡组
59
2.79±2.54
38.58±16.19
, 百拇医药
0.28±0.30
P值
<0.001
<0.001
<0.001
表4 预测结果 类 型
全组202例
生预测生
136
生预测死
12
死预测生
7
, 百拇医药
死预测死
47
表5 预测价值评价 指 标
全 组
准确性
90.6%
区别度
0.63%
特异性
95.1%
敏感性
79.7%
生存误判率
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4.9%
死亡误判率
20.3%
2.2 创伤结局情况
用北美MTOS的权重，预测本组重度创伤病人结局见表4，其预测价值评价见表5。
2.3 TRISS分析
202例预测存活148例，实际存活143例，其中钝性伤组171例，预测存活127例，实际存活121例；穿透伤组31例，预测存活21例，实际存活22例；全组M＝0.557，表明本组创伤严重性分布不同于MTOS组，Z＝-0.9375，表明本组实际存活数与预测存活数间无显著性差异；上述资料说明本组创伤病人的救治水平与MTOS组相当。
3 讨 论
, 百拇医药
创伤程度定量是公认的创伤医治和科研的基本方法，创伤评分已在预测结局、分检伤员和评估医疗质量等方面得到广泛应用；以往曾应用TI(创伤指数)、TS(创伤计分)、RTS(修正的创伤评分)及AIS-ISS(创伤严重度评分)等多种方法，但各种评分在评估伤情时有所偏重，准确性不甚理想，尤其对于病情复杂多变的重度创伤病人结局的预测存在较大问题；为此，美国创伤外科医师委员会在北美地区组织了一项大规模的MTOS(严重创伤结局研究)，并提出了TRISS法；该法包含了反映创伤病人生理紊乱的RTS和解剖损伤的ISS，并用加权的方式反映创伤类型和年龄因素，能较好地反映创伤病人的病情，同时配有M、Z统计检验对最终结果进行定量判断，并以MTOS为标准评价一个医疗单位的创伤救治水平[4]。
本组资料经TRISS法分析，可见TRISS法在预测重度创伤结局的准确性较高，达90.6%，其中实际存活率比MTOS预测存活率略低，并经M和Z检验无显著性差异，表明本院对创伤病人的救治水平与MTOS组相当；但以下因素值得考虑：1)MTOS组资料来自北美地区多家不同层次的医院，其创伤资料具有广泛性；而我院地处市区，交通便利，与之相比在创伤原因、类型构成及院前时间等方面存在一定的差异；2)TRISS法的权重系数来自北美MTOS创伤数据库的资料，可能不能完全反映国人的伤情特点；近几年来，探讨和修订适合国人的权重系数正在各地兴起，如华西创伤数据库[5]，但规模较小，仅能反映当地的伤情特点，全国性的大型创伤数据库仍有待建立；3)本组资料均为重度创伤病人(ISS≥16)，其生存概率(Ps)在0.96～1.00之间的病人仅占38.6%，而MTOS组中生存概率(Ps)在0.96～1.00之间的病人占82.8%[1]，这说明两组间严重度分布有所不同；4)年龄构成上，本组资料≥55岁的病例占20.3%，而MTOS组为7.9%，两者间存在明显差异；5)我国实现枪械管制，本组穿透伤组多为刀伤和车祸伤，病情较为单纯。
, 百拇医药
TRISS法在应用过程中也逐渐暴露出一些不足；首先，在躯体同一区域出现多种严重损伤时，只能对最严重损伤器官进行评分，因此计算时未能给创伤以应有的权重；其次，在计算时年龄分段过于简单，仅两个年龄段[1]。为此，Champion等在九十年代提出ASCOT法(A Severity Characterization Of Trauma)，其中以AP代替ISS，并将55岁以上年龄又细分为4个年龄段，使之在预测Ps方面更为精确[6]。但是，由于TRISS法简单易行，准确性高，且能对两家医院或同一医院不同时期创伤救治水平进行定量评价，其仍是目前创伤结局评估应用最广泛的方法。TRISS/ASCOT法的应用也将极大地促进我国对创伤救治水平的评估与国际接轨。
参考文献
1，朱佩芳.TRISS在创伤救治质量评估中的应用及其研究进展.中华创伤杂志，1997，13：124
, 百拇医药
2，陈维庭.医院内创伤严重度评分法-AIS-ISS法.中华创伤杂志，1994，10：44
3，Champion HR，Sacco WJ，Copes WS，et al.Injury severity scoring again.J Trauma，1995，38：94.
4，Boyd CR，Tolson MA，Copes WS，et al.Evaluating trauma care：The TRISS method.J Trauma，1987，27：370
5，杨建，石应康，刘启茂，等.中国人创伤结局预测模型.中华创伤杂志，1998，14：135
6，Champion HR，Sacco WJ，Copes WS，et al.A new characterization of injury severity.J Trauma，1990，30：539
(收稿：1999-09-28；修回：1999-11-5), http://www.100md.com
单位：陆远强(310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科)；顾琳慧(浙江肿瘤医院)；鲍德国(310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科)
关键词：TRISS；创伤评分；权重系数
急诊医学000207
【摘要】 目的 了解TRISS法对重度创伤结局的预测价值，同时评估我院对重度创伤病人的救治结果。方法 对202例重度创伤病人(损伤严重度评分ISS≥16)应用TRISS法，计算其生存概率(Ps)和预测准确性，并以M和Z检验与严重创伤结局研究(MTOS)组进行比较评估。结果 202例重度创伤病人中，TRISS法预测准确性为90.6%，预测存活148例，实际存活143例，Z＝-0.9375，M＝0.557。结论 TRISS法对重度创伤结局的预测准确性高，本组创伤病人的救治水平与MTOS组相当，但应考虑到：1.MTOS组资料来源广泛，而本组资料均来源于我院，在创伤原因、类型构成及院前时间等方面可能有一定的差异；2.MTOS组的权重系数不能完全反映国人的伤情特点；3.本组资料均为重度创伤病人(ISS≥16)，两组间严重度分布有所不同；4.两组年龄构成上有所不同；5.本组穿透伤组多为刀伤和车祸伤，病情较为单纯。
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Application of trauma and injury severity score on 202 patients with serious trauma.
Lu Yuanqiang，Gu Linhui，Bao Deguo.
(The Department of Emergency Medicine，College of Zhejiang university，Affiliated Sir Run Run Shaw Hospital，Hangzhou 310016)
【Abstract】 Objective To comprehend the value of Trauma and Injury Severity Score(TRISS)in forecasting the outcome of patients with serious trauma，and to evaluate the therapeutic results in our hospital.Methods The probability of survival(Ps) and the forecasting accuracy were calculated on 202 patients with serious trauma(ISS≥16) in our hospital by means of TRISS method.The results were compared with the Major Trauma Outcome Study(MTOS) by M and Z test.Results Among 202 cases，the calculated expected survivals were 148 and the actual ones were 143(M＝0.557，Z＝-0.9375).The forecasting accuracy of TRISS was 90.6%.Conclusion The forecasting accuracy of TRISS is high，and there is no significant difference between the results of our hospital and that of MTOS in the therapeutic level of these patients.
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【Key words】 Trauma and injury severity score Trauma score Weight coefficients
重度创伤的死亡率很高，如何准确地定量创伤程度和预测结局一直是创伤学的重要研究内容；我们应用TRISS法(Trauma and Injury Severity Score)，对1997年1月至1999年5月间我院急诊入院治疗的重度创伤病人202例的救治结果进行回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组创伤病人202例：男164例，女38例，年龄5～90岁，平均39.6岁。伤因：交通事故伤111例，坠落伤46例，锐器伤10例，钝器伤9例，挤压伤10例，运动伤7例，机器伤3例，爆炸伤3例，其它3例。
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1.2 分组
按入院时主要伤情分为钝性伤组171例，穿透伤组31例；按最终结果分为生存组143例，死亡组59例。
1.3 评分
生理评分用RTS(修正的创伤评分)，解剖评分用ISS(创伤严重度评分)；以病人来院时的生命体征、神经系统体征为RTS评分的依据；以手术记录、最后诊断为AIS-ISS评分的依据，采用AIS-90版为基础。
1.4 生存概率计算
TRISS法通过数学模型计算创伤病人的生存概率，即Ps＝1/(1+e-b)，式中e＝2.718282，b＝b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)，b0～b3为解剖、生理和年龄的权重系数，按惯例取值于MTOS的较新结果(表1，1995版)；RTS＝0.9368×G+0.7326×S+0.2908×R，式中G、S、R分别为创伤病人入急诊室时评定的格拉斯哥昏迷评分、收缩压、呼吸频率，其分值可从“RTS的指标与分值”表中查得[1，4]；ISS是以简明损伤分级90版(AIS-90)为依据，从6个部位分区(头颈、面部、胸部、腹部、四肢、体表)中取三个分区最大AIS值，求得的平方和[2]；Age为年龄系数，即年龄<55岁者为0，≥55岁者为1[1，4]。
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表1 Ps新权重系数[3] 伤类
b0
b1
b2
b3
钝性伤
-0.4499
0.8085
-0.0835
-1.7430
贯穿伤
, 百拇医药
-2.5355
0.9924
-0.0651
-1.1360
1.5 结果预测
Ps≥0.5者预期生存可能性大，Ps<0.5者预期死亡可能性大。
1.6 数据处理
各项数据经SPSS统计软件处理，算出各项评价指标；计数资料用χ2检验，计量资料用t或t’检验，得出各P值，取P＝0.05为显著性水平，同时进行M和Z统计学检验。
1.7 评价指标
a.准确性＝预测准确的例数/总例数×100%
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b.区别度＝生存组Ps-死亡组Ps
c.敏感性＝预测死亡而实际死亡数/总死亡数×100%
d.特异性＝预测生存而实际生存数/总生存数×100%
e.误判
生存误判率＝预测死亡而实际生存数/总生存数×100%
死亡误判率＝预测生存而实际死亡数/总死亡数×100%
2 结 果
2.1 创伤部位和程度
202例主要受伤部位见表2；分为生死两组对比，其头颈、胸、腹损伤程度(见表2)及RTS(见表3)等有显著性差异，说明头颈、胸、腹损伤程度及RTS状况对创伤结局有很大的影响；并用MTOS权重系数作TRISS综合评分，可见生死两组的Ps差异非常显著(见表3)。
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表2 主要部位创伤程度(
±s) 组别头 颈
胸 部
腹 部
四 肢
体 表
例数
AIS
例数
AIS
例数
AIS
, 百拇医药
例数
AIS
例数
AIS
全组
153
4.28±0.70
61
3.90±1.02
50
3.74±1.30
58
2.77±0.76
, 百拇医药
37
1.73±0.51
生存组
104
3.97±0.59
36
3.47±0.81
35
3.40±1.24
46
2.72±0.69
26
1.65±0.49
, 百拇医药
死亡组
49
4.88±0.53
25
4.48±0.87
15
4.47±1.06
12
2.92±0.52
11
1.91±0.54
P值
<0.001
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<0.001
<0.001
>0.05
>0.05
注：面部创伤因为例数少未予列出。表3 创伤严重度评分值(
±s) 组别例数
RTS
ISS
Ps
全组
202
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5.82±2.59
26.70±13.10
0.73±0.36
生存组
143
7.07±1.21
21.80±7.14
0.91±0.15
死亡组
59
2.79±2.54
38.58±16.19
, 百拇医药
0.28±0.30
P值
<0.001
<0.001
<0.001
表4 预测结果 类 型
全组202例
生预测生
136
生预测死
12
死预测生
7
, 百拇医药
死预测死
47
表5 预测价值评价 指 标
全 组
准确性
90.6%
区别度
0.63%
特异性
95.1%
敏感性
79.7%
生存误判率
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4.9%
死亡误判率
20.3%
2.2 创伤结局情况
用北美MTOS的权重，预测本组重度创伤病人结局见表4，其预测价值评价见表5。
2.3 TRISS分析
202例预测存活148例，实际存活143例，其中钝性伤组171例，预测存活127例，实际存活121例；穿透伤组31例，预测存活21例，实际存活22例；全组M＝0.557，表明本组创伤严重性分布不同于MTOS组，Z＝-0.9375，表明本组实际存活数与预测存活数间无显著性差异；上述资料说明本组创伤病人的救治水平与MTOS组相当。
3 讨 论
, 百拇医药
创伤程度定量是公认的创伤医治和科研的基本方法，创伤评分已在预测结局、分检伤员和评估医疗质量等方面得到广泛应用；以往曾应用TI(创伤指数)、TS(创伤计分)、RTS(修正的创伤评分)及AIS-ISS(创伤严重度评分)等多种方法，但各种评分在评估伤情时有所偏重，准确性不甚理想，尤其对于病情复杂多变的重度创伤病人结局的预测存在较大问题；为此，美国创伤外科医师委员会在北美地区组织了一项大规模的MTOS(严重创伤结局研究)，并提出了TRISS法；该法包含了反映创伤病人生理紊乱的RTS和解剖损伤的ISS，并用加权的方式反映创伤类型和年龄因素，能较好地反映创伤病人的病情，同时配有M、Z统计检验对最终结果进行定量判断，并以MTOS为标准评价一个医疗单位的创伤救治水平[4]。
本组资料经TRISS法分析，可见TRISS法在预测重度创伤结局的准确性较高，达90.6%，其中实际存活率比MTOS预测存活率略低，并经M和Z检验无显著性差异，表明本院对创伤病人的救治水平与MTOS组相当；但以下因素值得考虑：1)MTOS组资料来自北美地区多家不同层次的医院，其创伤资料具有广泛性；而我院地处市区，交通便利，与之相比在创伤原因、类型构成及院前时间等方面存在一定的差异；2)TRISS法的权重系数来自北美MTOS创伤数据库的资料，可能不能完全反映国人的伤情特点；近几年来，探讨和修订适合国人的权重系数正在各地兴起，如华西创伤数据库[5]，但规模较小，仅能反映当地的伤情特点，全国性的大型创伤数据库仍有待建立；3)本组资料均为重度创伤病人(ISS≥16)，其生存概率(Ps)在0.96～1.00之间的病人仅占38.6%，而MTOS组中生存概率(Ps)在0.96～1.00之间的病人占82.8%[1]，这说明两组间严重度分布有所不同；4)年龄构成上，本组资料≥55岁的病例占20.3%，而MTOS组为7.9%，两者间存在明显差异；5)我国实现枪械管制，本组穿透伤组多为刀伤和车祸伤，病情较为单纯。
, 百拇医药
TRISS法在应用过程中也逐渐暴露出一些不足；首先，在躯体同一区域出现多种严重损伤时，只能对最严重损伤器官进行评分，因此计算时未能给创伤以应有的权重；其次，在计算时年龄分段过于简单，仅两个年龄段[1]。为此，Champion等在九十年代提出ASCOT法(A Severity Characterization Of Trauma)，其中以AP代替ISS，并将55岁以上年龄又细分为4个年龄段，使之在预测Ps方面更为精确[6]。但是，由于TRISS法简单易行，准确性高，且能对两家医院或同一医院不同时期创伤救治水平进行定量评价，其仍是目前创伤结局评估应用最广泛的方法。TRISS/ASCOT法的应用也将极大地促进我国对创伤救治水平的评估与国际接轨。
参考文献
1，朱佩芳.TRISS在创伤救治质量评估中的应用及其研究进展.中华创伤杂志，1997，13：124
, 百拇医药
2，陈维庭.医院内创伤严重度评分法-AIS-ISS法.中华创伤杂志，1994，10：44
3，Champion HR，Sacco WJ，Copes WS，et al.Injury severity scoring again.J Trauma，1995，38：94.
4，Boyd CR，Tolson MA，Copes WS，et al.Evaluating trauma care：The TRISS method.J Trauma，1987，27：370
5，杨建，石应康，刘启茂，等.中国人创伤结局预测模型.中华创伤杂志，1998，14：135
6，Champion HR，Sacco WJ，Copes WS，et al.A new characterization of injury severity.J Trauma，1990，30：539
(收稿：1999-09-28；修回：1999-11-5), http://www.100md.com