改良哈氏棒治疗胸腰椎骨折脱位
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：徐少文 陶惠民 吴立东 陈其昕 陈维善 顾晓民
单位：徐少文(310009 杭州，浙江大学医学院附属二院，骨科)；陶惠民(310009 杭州，浙江大学医学院附属二院，骨科)；吴立东(310009 杭州，浙江大学医学院附属二院，骨科)；陈其昕(310009 杭州，浙江大学医学院附属二院，骨科)；陈维善(310009 杭州，浙江大学医学院附属二院，骨科)；顾晓民(杭州市二院骨科)
关键词：脊柱骨折；胸椎/腰维；哈氏棒；椎弓根螺钉；内固定
急诊医学000203
【摘要】 目的 报告应用改良哈氏棒治疗胸腰椎骨折的体会，探讨改良哈氏棒的优缺点。方法 以椎弓根螺钉替代哈氏棒的下钩，棒钉组合治疗胸腰椎骨折43例。结果 本组病人术后骨折复位满意，术后半年34例随访，25例Frankel分级有Ⅰ-Ⅱ级提高。除早期1例脑脊液漏和后期1例1侧断钉外，无其它并发症。结论 改良哈氏棒可增加对前、中柱的作用，提高抗旋转和水平作用力，操作方便省时，可减少并发症，尤其适合于中上胸椎的骨折治疗。
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Treatment of thoracic-lumbar spinal fracture and dislocation with combination of Harringtan rod and dick systems.
Xu Shaowen，Tao Huiming，Wu Lidong
(Orthopaedic Surgecal department，Affiliated Hospital of Zhejiang Medical university，Hangzhou，310009)
【Abstract】 Objective The authors reported the treatment of fracture of the thoracic-lumbar vertebrae using advanced Harrington bar，and discussed the value of the advanced Harrington Bar.Methods The transp edical screws had been replaced Harringtons lower clasp.The combination of the bar and clasp had been used to treat in 43 patients.Results All fracture had satisfactory reduction.Thirty four patients had been followed-up for 6 months. Twenty-five patients had Ⅰ-Ⅱ score ascended by the Frankels score.Except for one case of leakage of cerebrospinal fluid and broken bar，there were no other complications.Conclusion Advanced harrington bar could enhanced the force of anterior-media column of spine，increase spinal anti-rotation and horizontal force.At the same time，its operation procedure is simple，and has less complications.It is pathculatily useful to treat fracture of upper-media thoracic vertebrae.
, 百拇医药
【Keywords】 Spinal fracture Thoracic/lumbar vertebra Harrington bar Transpedical screw Internal fixation
胸腰椎骨折脱位是骨科常见的创伤，多伴有不同程度的截瘫，本院自1991-1997年采用改良哈氏棒治疗胸腰椎骨折脱位43例，取得了一些经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例，男34例，女9例，年龄15～63岁，平均30.7岁。部位：胸椎-1011例，胸11腰127例，腰椎2-35例，其中2个椎体骨折为6例，均有明确的外伤史，截瘫程度按Frankel分级，A级22例，B级10例，C级7例，D级4例。X线片征象按Denis分类：爆裂骨折21例，压缩骨折14例(椎体压缩≥50%)，屈曲旋转骨折8例。37例行CT检查，显示椎体关节突，椎板、椎弓根骨折，椎管有不同程度的改变，矢状径3～5mm，横径12～23mm。18例行核磁共振检查，6例可见脊髓信号增加，5例可见高信号与低信号相间，脊髓均有不同程度受压，7例脊髓信号完全中断。合并其他骨折14例(肋骨、骨盆、下颌骨、锁骨、尺桡骨、股骨、跟骨)，肾挫伤5例，内脏破裂2例，血气胸6例，伤后3～20天行手术治疗，平均6.8天。
, 百拇医药
1.2 手术方法 所有病人均有手术撑开复位的指征，在后路全椎板切除，减轻脊髓前方压迫的基础上，上下牵引，徒手复位与姿势复位相结合，必要时切除部分关节突，以恢复椎体对位和前椎的高度。然后在骨折椎体下方第2个椎体双侧打入椎弓根钉(本组选用厂家生产的狄克钉)，再根据哈氏棒长度(一般为18～20cm)选择其上钩的位置(多数在骨折椎上方第二个椎体)，在双侧胸椎小关节突内侧，椎板下方安装好上钩，其下端套入狄克钉杆孔中，再将另一孔放入椎弓根钉中，初步固定好螺帽后行撑开复位，若此时后凸畸形仍存在，可旋进狄克钉上螺帽，加压整复，若螺帽已旋到底，则可适当旋进椎弓根钉，再旋螺帽加压复位。直视下复位满意后，在上钩下方加上C字形垫片，旋紧螺帽，逐层缝合切口。术后除1例因脑脊液漏而出现颅内低压，1例胸7骨折病人因钉尾过长而出现局部炎症外，其余病例均未出现其他任何手术并发症。2周内X线片复查，可见椎体及附件的解剖关系有明显改善或接近正常，椎管矢状径有改善。
1.3 随访结果 术后半年余，34例获得随访，25例Frankel分级有Ⅰ-Ⅱ级提高，其中术前A级17例，随访时提高到B级10例，C级2例；术前B级8例，随访时提高到C级4例，D级1例。术前C级6例，随访时提高到D级4例，E级1例；术前D级3例，随访时均提高到E级。其余病例随访时肌力、感觉或括约肌功能无明显改善。术后恢复以不全瘫或腰椎骨折的病人较明显。X线片复查未见脱钩、断棒现象。术后一年左右拆内固定时，1例术前D级(腰椎骨折)病人右侧断棒。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 哈氏棒在胸腰椎骨折脱位中的临床应用已有几十年的历史，它具有强大的撑开力，在轴压、前屈、后伸、侧弯方面都能提供满意的稳定性[1]，对脊柱的复位作用已肯定，早期临床疗效与椎弓根螺钉系统尚无明显差异[2]。但是，哈氏棒亦有其不足，仅固定与后柱，没有连接前、中柱，故抗旋转作用较弱[1，3]，较易失稳。作者在临床工作中体会到哈氏棒除对脊柱的旋转控制较差外，其水平作用力亦不理想，且临床上常并发脱钩现象。这除了操作技术等因素外，与旋转难以控制或想增加水平作用力有一定关系。以往用哈氏棒撑开复位时，可见到椎体后缘的骨块仅能部分复位，哈氏棒术后病例的CT观察证实这一现象的存在[4]，作者认为这除了与后纵韧带的撕裂或损伤有较大关系外，还与哈氏棒仅作用于脊柱后柱，缺乏水平作用力有一定关系。
2.2 经椎弓根作内固定是目前治疗胸腰椎不稳定骨折较新术式之一[5]。椎弓根螺钉直接作用与脊柱的前、中、后柱，尤其是作用于被称之为“力核”的椎弓根，使其受力和抗旋转作用较为理想。Roy-Camille[6]等曾对椎弓根螺钉的生物力学特性作过实验，测得椎弓根横径自胸12的0.9cm逐渐增加到腰5的1.5cm，其纵径大约为1.5cm，证实它具有极好的抓握力量和条件。目前的实验和临床证明经椎弓根内固定系统对脊柱前柱的作用和抗旋转能力优于传统的哈氏棒系统[1～3，5，7]。作者认为椎弓根内固定系统除上述优点外，其还具有使脊柱手术节段化，减少暴露范围和固定区域骨质密度的降低[8]。但在应用中又感到其撑开作用较哈氏棒逊色，在应用于中上胸椎骨折固定复位时，常用解剖因素和熟练程度的影响而受到一定限制，临床上出现过椎弓根螺钉经过部分胸椎管和拆钉不慎导致截瘫或加重的现象。故作者采用改良哈氏棒治疗中上胸椎骨折，其上钩下钉的组合应用，手术风险将大为减少。
, 百拇医药
2.3 哈氏棒和椎弓根螺钉的组合应用，充分发挥了哈氏棒的强大撑开作用和椎弓根螺钉三柱受力作用，在撑开时，不仅使后柱受力，而且中、前柱亦部分受力。随着前、中柱的撑开，并通过对椎弓根螺钉及其螺帽的调节，增加哈氏棒的水平作用力，提高脊柱骨折的复位程度。哈氏棒和椎弓根螺钉的组合，其抗旋作用虽比不上椎弓根内固定系统，但由于改良哈氏棒的下钩被螺钉替代，使其既保持了哈氏棒的特色，又增加了固定的牢固性，有益于术后的护理和康复。
2.4 在操作上，哈氏棒下钩的安装相对比较困难，有时常需要凿去部分椎板后才能较顺利地装钩和上棒，尤其在后凸较明显的病人，使得操作时间相对较长。加上下钩一部分安装在椎管内，既增加了术中损伤脊髓或马尾的危险性，又使局部椎管矢状径减少，增加了对椎管内的干扰。而改良哈氏棒的椎弓根螺钉代替下钩，上棒十分简便，打椎弓根螺钉为椎管外操作，只要定位准确，可达到安全省时的目的。同时改良哈氏棒还具有切口相对缩短，固定相对节段化和术后并发症相对较少的优点，本组一例断棒为过早挑担负重所致，术后一例局部炎症与钉尾过长，病人相对瘦小和局部软组织条件较差有关。
, 百拇医药
参考文献
1，董健，陈中伟，陈统一.脊柱内固定器治疗爆裂骨折稳定性比较.上海医科大学学报，1998，25：171
2，陈爱民，贾连顺，包黎良.RF系统与哈氏棒治疗胸腰段不稳定骨折的对比研究.第二军医大学学报，1997，18：552
3，Krasuski，M，Kiwerski JE.Late results of the Harrington treatment method for posttraumatic injuries of the thoracic and Lumbar spine.Chir Narzadow Ruchu Orthop pol，1998，63：47
4，邱勇.哈氏棒治疗胸腰椎骨折对椎管前减压的CT观察.中华骨科杂志，1991，11：278
, http://www.100md.com
5，Blauth M，Knop C，Bastian L New developments in surgery of the injured spine.Orthopaedics，1997，26：437
6，Roy-Camille，Saillant Mazel.Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating.cli-Orthop，1986，Feb，203：7
7，池永龙、徐华梓、洪如康.经椎弓根多钉固定撑压器的生物力学实验与临床应用评价.中华骨科杂志，1994，14：538
8，辛兵，李永刚，侯筱魁.脊柱内固定对椎体骨密度的影响.上海第二医科大学学报，1998，18：190
(收稿：1999-10-15), http://www.100md.com
单位：徐少文(310009 杭州，浙江大学医学院附属二院，骨科)；陶惠民(310009 杭州，浙江大学医学院附属二院，骨科)；吴立东(310009 杭州，浙江大学医学院附属二院，骨科)；陈其昕(310009 杭州，浙江大学医学院附属二院，骨科)；陈维善(310009 杭州，浙江大学医学院附属二院，骨科)；顾晓民(杭州市二院骨科)
关键词：脊柱骨折；胸椎/腰维；哈氏棒；椎弓根螺钉；内固定
急诊医学000203
【摘要】 目的 报告应用改良哈氏棒治疗胸腰椎骨折的体会，探讨改良哈氏棒的优缺点。方法 以椎弓根螺钉替代哈氏棒的下钩，棒钉组合治疗胸腰椎骨折43例。结果 本组病人术后骨折复位满意，术后半年34例随访，25例Frankel分级有Ⅰ-Ⅱ级提高。除早期1例脑脊液漏和后期1例1侧断钉外，无其它并发症。结论 改良哈氏棒可增加对前、中柱的作用，提高抗旋转和水平作用力，操作方便省时，可减少并发症，尤其适合于中上胸椎的骨折治疗。
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Treatment of thoracic-lumbar spinal fracture and dislocation with combination of Harringtan rod and dick systems.
Xu Shaowen，Tao Huiming，Wu Lidong
(Orthopaedic Surgecal department，Affiliated Hospital of Zhejiang Medical university，Hangzhou，310009)
【Abstract】 Objective The authors reported the treatment of fracture of the thoracic-lumbar vertebrae using advanced Harrington bar，and discussed the value of the advanced Harrington Bar.Methods The transp edical screws had been replaced Harringtons lower clasp.The combination of the bar and clasp had been used to treat in 43 patients.Results All fracture had satisfactory reduction.Thirty four patients had been followed-up for 6 months. Twenty-five patients had Ⅰ-Ⅱ score ascended by the Frankels score.Except for one case of leakage of cerebrospinal fluid and broken bar，there were no other complications.Conclusion Advanced harrington bar could enhanced the force of anterior-media column of spine，increase spinal anti-rotation and horizontal force.At the same time，its operation procedure is simple，and has less complications.It is pathculatily useful to treat fracture of upper-media thoracic vertebrae.
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【Keywords】 Spinal fracture Thoracic/lumbar vertebra Harrington bar Transpedical screw Internal fixation
胸腰椎骨折脱位是骨科常见的创伤，多伴有不同程度的截瘫，本院自1991-1997年采用改良哈氏棒治疗胸腰椎骨折脱位43例，取得了一些经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例，男34例，女9例，年龄15～63岁，平均30.7岁。部位：胸椎-1011例，胸11腰127例，腰椎2-35例，其中2个椎体骨折为6例，均有明确的外伤史，截瘫程度按Frankel分级，A级22例，B级10例，C级7例，D级4例。X线片征象按Denis分类：爆裂骨折21例，压缩骨折14例(椎体压缩≥50%)，屈曲旋转骨折8例。37例行CT检查，显示椎体关节突，椎板、椎弓根骨折，椎管有不同程度的改变，矢状径3～5mm，横径12～23mm。18例行核磁共振检查，6例可见脊髓信号增加，5例可见高信号与低信号相间，脊髓均有不同程度受压，7例脊髓信号完全中断。合并其他骨折14例(肋骨、骨盆、下颌骨、锁骨、尺桡骨、股骨、跟骨)，肾挫伤5例，内脏破裂2例，血气胸6例，伤后3～20天行手术治疗，平均6.8天。
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1.2 手术方法 所有病人均有手术撑开复位的指征，在后路全椎板切除，减轻脊髓前方压迫的基础上，上下牵引，徒手复位与姿势复位相结合，必要时切除部分关节突，以恢复椎体对位和前椎的高度。然后在骨折椎体下方第2个椎体双侧打入椎弓根钉(本组选用厂家生产的狄克钉)，再根据哈氏棒长度(一般为18～20cm)选择其上钩的位置(多数在骨折椎上方第二个椎体)，在双侧胸椎小关节突内侧，椎板下方安装好上钩，其下端套入狄克钉杆孔中，再将另一孔放入椎弓根钉中，初步固定好螺帽后行撑开复位，若此时后凸畸形仍存在，可旋进狄克钉上螺帽，加压整复，若螺帽已旋到底，则可适当旋进椎弓根钉，再旋螺帽加压复位。直视下复位满意后，在上钩下方加上C字形垫片，旋紧螺帽，逐层缝合切口。术后除1例因脑脊液漏而出现颅内低压，1例胸7骨折病人因钉尾过长而出现局部炎症外，其余病例均未出现其他任何手术并发症。2周内X线片复查，可见椎体及附件的解剖关系有明显改善或接近正常，椎管矢状径有改善。
1.3 随访结果 术后半年余，34例获得随访，25例Frankel分级有Ⅰ-Ⅱ级提高，其中术前A级17例，随访时提高到B级10例，C级2例；术前B级8例，随访时提高到C级4例，D级1例。术前C级6例，随访时提高到D级4例，E级1例；术前D级3例，随访时均提高到E级。其余病例随访时肌力、感觉或括约肌功能无明显改善。术后恢复以不全瘫或腰椎骨折的病人较明显。X线片复查未见脱钩、断棒现象。术后一年左右拆内固定时，1例术前D级(腰椎骨折)病人右侧断棒。
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2 讨 论
2.1 哈氏棒在胸腰椎骨折脱位中的临床应用已有几十年的历史，它具有强大的撑开力，在轴压、前屈、后伸、侧弯方面都能提供满意的稳定性[1]，对脊柱的复位作用已肯定，早期临床疗效与椎弓根螺钉系统尚无明显差异[2]。但是，哈氏棒亦有其不足，仅固定与后柱，没有连接前、中柱，故抗旋转作用较弱[1，3]，较易失稳。作者在临床工作中体会到哈氏棒除对脊柱的旋转控制较差外，其水平作用力亦不理想，且临床上常并发脱钩现象。这除了操作技术等因素外，与旋转难以控制或想增加水平作用力有一定关系。以往用哈氏棒撑开复位时，可见到椎体后缘的骨块仅能部分复位，哈氏棒术后病例的CT观察证实这一现象的存在[4]，作者认为这除了与后纵韧带的撕裂或损伤有较大关系外，还与哈氏棒仅作用于脊柱后柱，缺乏水平作用力有一定关系。
2.2 经椎弓根作内固定是目前治疗胸腰椎不稳定骨折较新术式之一[5]。椎弓根螺钉直接作用与脊柱的前、中、后柱，尤其是作用于被称之为“力核”的椎弓根，使其受力和抗旋转作用较为理想。Roy-Camille[6]等曾对椎弓根螺钉的生物力学特性作过实验，测得椎弓根横径自胸12的0.9cm逐渐增加到腰5的1.5cm，其纵径大约为1.5cm，证实它具有极好的抓握力量和条件。目前的实验和临床证明经椎弓根内固定系统对脊柱前柱的作用和抗旋转能力优于传统的哈氏棒系统[1～3，5，7]。作者认为椎弓根内固定系统除上述优点外，其还具有使脊柱手术节段化，减少暴露范围和固定区域骨质密度的降低[8]。但在应用中又感到其撑开作用较哈氏棒逊色，在应用于中上胸椎骨折固定复位时，常用解剖因素和熟练程度的影响而受到一定限制，临床上出现过椎弓根螺钉经过部分胸椎管和拆钉不慎导致截瘫或加重的现象。故作者采用改良哈氏棒治疗中上胸椎骨折，其上钩下钉的组合应用，手术风险将大为减少。
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2.3 哈氏棒和椎弓根螺钉的组合应用，充分发挥了哈氏棒的强大撑开作用和椎弓根螺钉三柱受力作用，在撑开时，不仅使后柱受力，而且中、前柱亦部分受力。随着前、中柱的撑开，并通过对椎弓根螺钉及其螺帽的调节，增加哈氏棒的水平作用力，提高脊柱骨折的复位程度。哈氏棒和椎弓根螺钉的组合，其抗旋作用虽比不上椎弓根内固定系统，但由于改良哈氏棒的下钩被螺钉替代，使其既保持了哈氏棒的特色，又增加了固定的牢固性，有益于术后的护理和康复。
2.4 在操作上，哈氏棒下钩的安装相对比较困难，有时常需要凿去部分椎板后才能较顺利地装钩和上棒，尤其在后凸较明显的病人，使得操作时间相对较长。加上下钩一部分安装在椎管内，既增加了术中损伤脊髓或马尾的危险性，又使局部椎管矢状径减少，增加了对椎管内的干扰。而改良哈氏棒的椎弓根螺钉代替下钩，上棒十分简便，打椎弓根螺钉为椎管外操作，只要定位准确，可达到安全省时的目的。同时改良哈氏棒还具有切口相对缩短，固定相对节段化和术后并发症相对较少的优点，本组一例断棒为过早挑担负重所致，术后一例局部炎症与钉尾过长，病人相对瘦小和局部软组织条件较差有关。
, 百拇医药
参考文献
1，董健，陈中伟，陈统一.脊柱内固定器治疗爆裂骨折稳定性比较.上海医科大学学报，1998，25：171
2，陈爱民，贾连顺，包黎良.RF系统与哈氏棒治疗胸腰段不稳定骨折的对比研究.第二军医大学学报，1997，18：552
3，Krasuski，M，Kiwerski JE.Late results of the Harrington treatment method for posttraumatic injuries of the thoracic and Lumbar spine.Chir Narzadow Ruchu Orthop pol，1998，63：47
4，邱勇.哈氏棒治疗胸腰椎骨折对椎管前减压的CT观察.中华骨科杂志，1991，11：278
, http://www.100md.com
5，Blauth M，Knop C，Bastian L New developments in surgery of the injured spine.Orthopaedics，1997，26：437
6，Roy-Camille，Saillant Mazel.Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating.cli-Orthop，1986，Feb，203：7
7，池永龙、徐华梓、洪如康.经椎弓根多钉固定撑压器的生物力学实验与临床应用评价.中华骨科杂志，1994，14：538
8，辛兵，李永刚，侯筱魁.脊柱内固定对椎体骨密度的影响.上海第二医科大学学报，1998，18：190
(收稿：1999-10-15), http://www.100md.com