急诊锥颅引流治疗颅内血肿伴脑疝患者36例报告
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《急诊医学》
作者：杨炳森 曲爱莲 赵维刚
单位：杨炳森(132500蛟河，吉林省蛟河市人民医院)；曲爱莲(132500蛟河，吉林省蛟河市人民医院)；赵维刚(132500蛟河，吉林省蛟河市人民医院)
关键词：
急诊医学000235 我院于1994年10月至1999年5月采用急诊锥颅置管引流或加尿激酶灌注治疗颅内血肿伴脑疝36例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男性26例，女性10例。年龄17～72岁，平均年龄47岁。颅脑损伤28例，高血压性脑出血8例；来院时意识状态：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<6分者28例，6～8分者8例；来院时瞳孔变化：单侧瞳孔散大27例，双侧瞳孔散大9例；CT所见：急性硬膜下血肿3例，慢性硬膜下血肿7例，急性硬膜外血肿8例，脑挫裂伤伴脑内血肿6例，高血压性壳核区出血3例，高血压性脑出血破入脑室呈脑室铸型5例，创伤性脑室内血肿4例。血肿量根据多田氏公式计算出约30～100ml。中线结构移位约7～18mm，侧脑室均有不同程度的受压变形或消失。
, 百拇医药
2 方 法
本组外伤后或脑出血发病后至开始施行锥颅引流时间分别为：外伤组：<6h 7例，6～24h 13例，1～3d 1例，3d～3mon.7例；脑出血组：<6h 1例，6～24h 4例，1～3d 1例，3d～3mon.2例。全部病人接诊后20%甘露醇250ml快速静滴的同时做头CT扫描，明确诊断后即在急诊室或病房内于局麻无菌操作下行锥颅置管引流术。采用内径8mm的硅胶管，穿刺成功后将引流瓶保持20cm高度持续引流。引流过程中密切观察病情变化。如果引流管通畅、病人意识状态逐渐好转、散大的瞳孔逐渐恢复、CT复查见血肿量明显减少、可继续单纯引流；如果引流管通畅情况欠佳，在颅内压不继续升高的前提下采用生理盐水低压灌洗治疗，以保持引流管通畅；如病人状态逐渐好转，但CT复查示血肿量仍较多、可加用尿激酶引流管内灌注(尿激酶10000IU、闭管2～4h，每日2次)；如果穿刺后引流不通畅，病情不见好转或引流管虽畅通，意识状态一度好转但很快又趋恶化，恢复的瞳孔又重新散大，CT复查示脑挫裂伤及脑水肿较重、颅内压监护显示颅内压持续上升，则应立即转行开颅血肿清除减压术。本组36例中单独采用锥颅置管引流者3例；行生理盐水低压灌洗治疗者2例；锥颅置管加尿激酶灌注治疗者28例；锥颅引流改开颅血肿清除减压术者3例。引流时间12h至72h不等。
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3 结 果
意识基本恢复30例，深度昏迷转轻度昏迷5例，意识状态无变化1例；瞳孔完全恢复正常25例，一例瞳孔部分恢复4例，瞳孔双例散大转一侧散大6例，瞳孔无变化1例。转归：恢复良好25例(占69.5%)、中残4例，重残1例，植物生存1例，死亡5例(占13.9%)。
4 讨 论
颅内血肿是引起颅内压增高导致脑疝的重要原因。有资料显示[1]：颅内压(ICP)>5.5kPa无法用降颅压措施控制的重型病例病死率达77%，而ICP>8.0kPa的13例全部死亡。意识恢复不可逆的时限是双侧瞳孔散大后的90min内[2]。因此，早期及时清除颅内血肿，有效地降低颅内压是挽救病人生命、降低致残率的关键。目前降低颅内压的方法很多，除早期合理应用脱水剂及激素等药物力求暂时控制颅内压外，大多采用开颅血肿清除减压术。此种手术血肿清除的固然彻底，但由于开颅减压或将病人送入手术室进行锥颅引流，术前准备至开颅开始所需时间最快也需80min左右[3]。就此推测，一位脑疝患者即使能顺利进行手术，由于术前脑受压时间过长，缺氧性脑损害和继发性脑干损伤加重，也难免延误抢救时机，给预后造成严重后果。本组采用急诊锥颅置管引流术、术前准备及手术减压完成时间仅需10min左右，这样就能在最短的时间内解除继发性脑损害的主要原因。即使解除不完全亦可做到术前减压的效果，为下一步治疗赢得了宝贵的时间。本组大部分病例都能通过单纯锥颅置管引流或加用尿激酶灌注达到去除颅内血肿的目的、引流后患者的症状均很快得到改善，仅3例(占8.3%)在观察过程中改用了开颅血肿清除减压术。其中1例引流后病情不见好转，CT复查见颅内血肿虽然明显减少，但由于脑挫裂伤严重，脑水肿发展较快，中线结构移位仍较明显，遂行开颅血肿清除减压术、术后24h内死亡。另2例病情虽一度好转，意识状态有所改善，由来院时的深昏迷、双侧瞳孔散大变成引流后或加尿激酶灌注治疗后的浅昏迷、一侧瞳孔恢复正常，但逐渐又趋恶化，考虑引流不彻底，故改行开颅血肿清除减压术，术后1例植物生存，另1例死于肺内感染。本组36例均未发生与锥颅置管引流术有关的并发症，包括颅内感染的发生。由此可见，急诊锥颅置管引流必要时加尿激酶灌注治疗颅内血肿所致脑疝患者不失为一种操作简便，引流效果好，组织损伤小，并发症少，使用安全的方法，值得临床推广应用。
参考文献
1，方乃成，寿先定，孙幼朵，等.颅内病变103例颅内压监护的分析.中华神经外科杂志，1996，12：108.
2，张远征，段国升，张纪.急性颅内压增高双瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限——实验研究.中华神经外科杂志，1987，3：214.
3，方乃成.急诊锥颅置管引流术在脑损伤后脑疝患者的应用.急诊医学，1996，5：96
(收稿：1999-05-24；修回：1999-12-15), 百拇医药
单位：杨炳森(132500蛟河，吉林省蛟河市人民医院)；曲爱莲(132500蛟河，吉林省蛟河市人民医院)；赵维刚(132500蛟河，吉林省蛟河市人民医院)
关键词：
急诊医学000235 我院于1994年10月至1999年5月采用急诊锥颅置管引流或加尿激酶灌注治疗颅内血肿伴脑疝36例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男性26例，女性10例。年龄17～72岁，平均年龄47岁。颅脑损伤28例，高血压性脑出血8例；来院时意识状态：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<6分者28例，6～8分者8例；来院时瞳孔变化：单侧瞳孔散大27例，双侧瞳孔散大9例；CT所见：急性硬膜下血肿3例，慢性硬膜下血肿7例，急性硬膜外血肿8例，脑挫裂伤伴脑内血肿6例，高血压性壳核区出血3例，高血压性脑出血破入脑室呈脑室铸型5例，创伤性脑室内血肿4例。血肿量根据多田氏公式计算出约30～100ml。中线结构移位约7～18mm，侧脑室均有不同程度的受压变形或消失。
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2 方 法
本组外伤后或脑出血发病后至开始施行锥颅引流时间分别为：外伤组：<6h 7例，6～24h 13例，1～3d 1例，3d～3mon.7例；脑出血组：<6h 1例，6～24h 4例，1～3d 1例，3d～3mon.2例。全部病人接诊后20%甘露醇250ml快速静滴的同时做头CT扫描，明确诊断后即在急诊室或病房内于局麻无菌操作下行锥颅置管引流术。采用内径8mm的硅胶管，穿刺成功后将引流瓶保持20cm高度持续引流。引流过程中密切观察病情变化。如果引流管通畅、病人意识状态逐渐好转、散大的瞳孔逐渐恢复、CT复查见血肿量明显减少、可继续单纯引流；如果引流管通畅情况欠佳，在颅内压不继续升高的前提下采用生理盐水低压灌洗治疗，以保持引流管通畅；如病人状态逐渐好转，但CT复查示血肿量仍较多、可加用尿激酶引流管内灌注(尿激酶10000IU、闭管2～4h，每日2次)；如果穿刺后引流不通畅，病情不见好转或引流管虽畅通，意识状态一度好转但很快又趋恶化，恢复的瞳孔又重新散大，CT复查示脑挫裂伤及脑水肿较重、颅内压监护显示颅内压持续上升，则应立即转行开颅血肿清除减压术。本组36例中单独采用锥颅置管引流者3例；行生理盐水低压灌洗治疗者2例；锥颅置管加尿激酶灌注治疗者28例；锥颅引流改开颅血肿清除减压术者3例。引流时间12h至72h不等。
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3 结 果
意识基本恢复30例，深度昏迷转轻度昏迷5例，意识状态无变化1例；瞳孔完全恢复正常25例，一例瞳孔部分恢复4例，瞳孔双例散大转一侧散大6例，瞳孔无变化1例。转归：恢复良好25例(占69.5%)、中残4例，重残1例，植物生存1例，死亡5例(占13.9%)。
4 讨 论
颅内血肿是引起颅内压增高导致脑疝的重要原因。有资料显示[1]：颅内压(ICP)>5.5kPa无法用降颅压措施控制的重型病例病死率达77%，而ICP>8.0kPa的13例全部死亡。意识恢复不可逆的时限是双侧瞳孔散大后的90min内[2]。因此，早期及时清除颅内血肿，有效地降低颅内压是挽救病人生命、降低致残率的关键。目前降低颅内压的方法很多，除早期合理应用脱水剂及激素等药物力求暂时控制颅内压外，大多采用开颅血肿清除减压术。此种手术血肿清除的固然彻底，但由于开颅减压或将病人送入手术室进行锥颅引流，术前准备至开颅开始所需时间最快也需80min左右[3]。就此推测，一位脑疝患者即使能顺利进行手术，由于术前脑受压时间过长，缺氧性脑损害和继发性脑干损伤加重，也难免延误抢救时机，给预后造成严重后果。本组采用急诊锥颅置管引流术、术前准备及手术减压完成时间仅需10min左右，这样就能在最短的时间内解除继发性脑损害的主要原因。即使解除不完全亦可做到术前减压的效果，为下一步治疗赢得了宝贵的时间。本组大部分病例都能通过单纯锥颅置管引流或加用尿激酶灌注达到去除颅内血肿的目的、引流后患者的症状均很快得到改善，仅3例(占8.3%)在观察过程中改用了开颅血肿清除减压术。其中1例引流后病情不见好转，CT复查见颅内血肿虽然明显减少，但由于脑挫裂伤严重，脑水肿发展较快，中线结构移位仍较明显，遂行开颅血肿清除减压术、术后24h内死亡。另2例病情虽一度好转，意识状态有所改善，由来院时的深昏迷、双侧瞳孔散大变成引流后或加尿激酶灌注治疗后的浅昏迷、一侧瞳孔恢复正常，但逐渐又趋恶化，考虑引流不彻底，故改行开颅血肿清除减压术，术后1例植物生存，另1例死于肺内感染。本组36例均未发生与锥颅置管引流术有关的并发症，包括颅内感染的发生。由此可见，急诊锥颅置管引流必要时加尿激酶灌注治疗颅内血肿所致脑疝患者不失为一种操作简便，引流效果好，组织损伤小，并发症少，使用安全的方法，值得临床推广应用。
参考文献
1，方乃成，寿先定，孙幼朵，等.颅内病变103例颅内压监护的分析.中华神经外科杂志，1996，12：108.
2，张远征，段国升，张纪.急性颅内压增高双瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限——实验研究.中华神经外科杂志，1987，3：214.
3，方乃成.急诊锥颅置管引流术在脑损伤后脑疝患者的应用.急诊医学，1996，5：96
(收稿：1999-05-24；修回：1999-12-15), 百拇医药