后尿道断裂的手术治疗体会
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《急诊医学》
作者：俞利群
单位：俞利群(311300临安，浙江省临安市人民医院泌尿外科)
关键词：
急诊医学000233
后尿道断裂是泌尿外科的常见急诊外伤，其治疗术式多样，疗效不一。本院自1993年6月至1997年12月间共收治后尿道断裂病人12例，选择改良的尿道会师加膀胱颈会阴部缝线牵引固定术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例病人均为男性，年龄21至50岁，平均39岁，其中车祸伤8例，挤压伤2例，坠落伤2例，全部合并骨盆骨折，伴不同程度休克，合并膀胱破裂2例，脾破裂1例，小肠破裂1例，四肢骨折3例；就诊时间6h以内9例，6～12h 2例，24h 1例。入院后均不能排尿并见尿道口出血，其中8例试插导尿管见血性液体引出而无尿液，4例行尿道造影见后尿道断裂处造影剂外溢而膀胱内无造影剂。直肠指检触痛明显，前列腺浮动感7例。
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1.2 手术方法
全部病人均经抗休克治疗，待生命体征稳定后行手术治疗，其中2例抗休克时间分别长达24小时及36小时，故先予膀胱造瘘，直到休克纠正再行手术治疗。采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，取下腹正中切口，显露膀胱壁，尽量吸除耻骨后积血及外渗尿液，但不作膀胱及耻骨后游离，切开膀胱，吸尽尿液，从尿道外口插入含铁芯子的F18～20气囊导尿管，手指按压颈口以防前列腺上移，并引导气囊导尿管通过尿道断端进入膀胱，完成尿道会师术。然后在膀胱颈两侧，相当于前列腺两侧叶分别用直针穿10号丝线，“U”字型穿过尿生殖隔并从会阴部距肛缘约3cm穿出，两针间距约2～3cm，继之一人在膀胱内用手指向前推压膀胱颈，一人在会阴部牵引缝线拉紧打结，使断裂尿道紧密对合，如此即完成膀胱颈会阴部牵引缝线固定术。为预防缝线切割伤，在会阴部皮肤打结处可垫一小块纱布。此后导尿管气囊注水15～20ml，肠线缝合膀胱，置膀胱造瘘管及耻骨后引流管，缝合切口完成手术。术后常规抗炎、止血等治疗，10天后拆除会阴部牵引线，14天拔除导尿管试排尿，若排尿通畅即拔除膀胱造瘘管。
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1.3 结果
本组12例病人，住院时间18～40天，平均25天，其中1例术后第6天气囊破裂，导尿管滑脱，术后10天自行排尿，其余11例拔管后排尿均通畅。10例病人随访0.5～5年，2例失访，其中1例术后3个月发生排尿困难，定期尿道扩张3个月排尿正常，其余病人均排尿通畅，无尿失禁、尿道感染及阳萎等并发症。
2 讨 论
后尿道断裂是骨盆骨折的常见并发症，损伤后尿道局部的病理转归在很大程度上取决于急诊处理是否得当，否则会产生尿道狭窄、阳萎等令人棘手的后果。有关后尿道断裂的早期处理基本可见三种方法：(1)早期后尿道吻合术，(2)单纯膀胱造瘘术(行二期尿道修复术)，(3)尿道会师及牵引术[1-3]。上述方法各有利弊，如早期后尿道吻合术虽然直接吻合尿道效果较好，但手术时间长，分离面大，出血多，术野较深，操作困难，易伤及勃起神经，医源性阳萎发生率较高；且后尿道断裂病人大多病情危重，截石位可加重骨折移动，往往难以耐受手术，故该手术的风险亦较大。再如耻骨上膀胱造瘘术，不探查耻骨后间隙，不留置导尿管，不清除骨盆部血肿，手术简单安全，不加重出血，不造成神经及尿道外括约肌等医源性损伤。但这种方法手术次数增加导致病期延长，更因某些未加处理的尿道断裂会形成长段尿道狭窄或缺损，使二期手术极为困难，另外长期造瘘会增加二期手术的感染率，势必影响二期手术效果[4]。尿道会师术是既往采用最多的术式，其操作简便，创伤小，但可产生尿道疤痕性愈合，造成尿道狭窄高发病率[1，5]。此后出现各种尿道会师牵引术，如气囊导尿管牵引、前列腺尖部与耻骨后骨膜固定、前列腺与盆底部固定及前列腺尖部缝线穿出会阴固定于大腿等。经多年实践证明上述方法中有些效果欠佳，有些尚可增加阳萎发生率或致尿道成角愈合而影响排尿等。
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本组行尿道会师加膀胱颈会阴部缝线牵引固定术治疗后尿道断裂，具有一定的优点：(1)后尿道断裂时前列腺上浮，使尿道断端间距加大，而缝线牵引可使前列腺复位，尿道断端对合紧密，保持尿道的连续性，不产生或少产生尿道疤痕性愈合，能基本预防尿道狭窄的发生。(2)阳萎是后尿道断裂治疗上的难题。勃起神经受损除骨盆骨折本身因素外，医源性损伤亦是重要原因之一。尿道断裂前列腺上移，使勃起神经处于过度伸张状态，若分离耻骨后间隙则使前列腺更加上移，加大勃起神经张力，容易使勃起神经断裂。本术式不易发生医源性勃起神经损伤的理由有：不探查耻骨后间隙，既不直接操作勃起神经，也不因分离而加重已经过度伸张的勃起神经张力；尿道会师过程中，插入导尿管时用手指按压膀胱颈，不使前列腺再上移，从而避免加重勃起神经张力；缝线牵引固定使前列腺复位，过度伸张的勃起神经得以松弛，有利于其修复；采用平卧位，不加重骨折移位，减少了尿道、神经、血管的进一步损伤。本术式操作简单，术野清晰，手术时间短，对病人打击小，利于病人康复。
参考文献
, 百拇医药
1，金锡御，郭勉.尿道其他疾病.见：吴阶平，主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.915～916
2，马永江，郑家富.尿道损伤的诊断治疗进展.中华外科杂志，1984，6：375
3，郑兆鹏，马万选，张佳勋，等.尿道牵引对合术治疗尿道完全断裂.中华泌尿外科杂志，1996，17：29
4.王瑞东.尿道损伤手术处理中的并发症.见：韩振藩，李冰清，主编.泌尿外科手术并发症.北京：人民卫生出版社，1993.314～315
5，鲁功成，熊旭林，曾甫清，等.后尿道断裂早期手术处理.中华泌尿外科杂志，1991，12：130
(收稿日期：1999-07-19；修回日期：1999-12-16), 百拇医药
单位：俞利群(311300临安，浙江省临安市人民医院泌尿外科)
关键词：
急诊医学000233
后尿道断裂是泌尿外科的常见急诊外伤，其治疗术式多样，疗效不一。本院自1993年6月至1997年12月间共收治后尿道断裂病人12例，选择改良的尿道会师加膀胱颈会阴部缝线牵引固定术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例病人均为男性，年龄21至50岁，平均39岁，其中车祸伤8例，挤压伤2例，坠落伤2例，全部合并骨盆骨折，伴不同程度休克，合并膀胱破裂2例，脾破裂1例，小肠破裂1例，四肢骨折3例；就诊时间6h以内9例，6～12h 2例，24h 1例。入院后均不能排尿并见尿道口出血，其中8例试插导尿管见血性液体引出而无尿液，4例行尿道造影见后尿道断裂处造影剂外溢而膀胱内无造影剂。直肠指检触痛明显，前列腺浮动感7例。
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1.2 手术方法
全部病人均经抗休克治疗，待生命体征稳定后行手术治疗，其中2例抗休克时间分别长达24小时及36小时，故先予膀胱造瘘，直到休克纠正再行手术治疗。采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，取下腹正中切口，显露膀胱壁，尽量吸除耻骨后积血及外渗尿液，但不作膀胱及耻骨后游离，切开膀胱，吸尽尿液，从尿道外口插入含铁芯子的F18～20气囊导尿管，手指按压颈口以防前列腺上移，并引导气囊导尿管通过尿道断端进入膀胱，完成尿道会师术。然后在膀胱颈两侧，相当于前列腺两侧叶分别用直针穿10号丝线，“U”字型穿过尿生殖隔并从会阴部距肛缘约3cm穿出，两针间距约2～3cm，继之一人在膀胱内用手指向前推压膀胱颈，一人在会阴部牵引缝线拉紧打结，使断裂尿道紧密对合，如此即完成膀胱颈会阴部牵引缝线固定术。为预防缝线切割伤，在会阴部皮肤打结处可垫一小块纱布。此后导尿管气囊注水15～20ml，肠线缝合膀胱，置膀胱造瘘管及耻骨后引流管，缝合切口完成手术。术后常规抗炎、止血等治疗，10天后拆除会阴部牵引线，14天拔除导尿管试排尿，若排尿通畅即拔除膀胱造瘘管。
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1.3 结果
本组12例病人，住院时间18～40天，平均25天，其中1例术后第6天气囊破裂，导尿管滑脱，术后10天自行排尿，其余11例拔管后排尿均通畅。10例病人随访0.5～5年，2例失访，其中1例术后3个月发生排尿困难，定期尿道扩张3个月排尿正常，其余病人均排尿通畅，无尿失禁、尿道感染及阳萎等并发症。
2 讨 论
后尿道断裂是骨盆骨折的常见并发症，损伤后尿道局部的病理转归在很大程度上取决于急诊处理是否得当，否则会产生尿道狭窄、阳萎等令人棘手的后果。有关后尿道断裂的早期处理基本可见三种方法：(1)早期后尿道吻合术，(2)单纯膀胱造瘘术(行二期尿道修复术)，(3)尿道会师及牵引术[1-3]。上述方法各有利弊，如早期后尿道吻合术虽然直接吻合尿道效果较好，但手术时间长，分离面大，出血多，术野较深，操作困难，易伤及勃起神经，医源性阳萎发生率较高；且后尿道断裂病人大多病情危重，截石位可加重骨折移动，往往难以耐受手术，故该手术的风险亦较大。再如耻骨上膀胱造瘘术，不探查耻骨后间隙，不留置导尿管，不清除骨盆部血肿，手术简单安全，不加重出血，不造成神经及尿道外括约肌等医源性损伤。但这种方法手术次数增加导致病期延长，更因某些未加处理的尿道断裂会形成长段尿道狭窄或缺损，使二期手术极为困难，另外长期造瘘会增加二期手术的感染率，势必影响二期手术效果[4]。尿道会师术是既往采用最多的术式，其操作简便，创伤小，但可产生尿道疤痕性愈合，造成尿道狭窄高发病率[1，5]。此后出现各种尿道会师牵引术，如气囊导尿管牵引、前列腺尖部与耻骨后骨膜固定、前列腺与盆底部固定及前列腺尖部缝线穿出会阴固定于大腿等。经多年实践证明上述方法中有些效果欠佳，有些尚可增加阳萎发生率或致尿道成角愈合而影响排尿等。
, 百拇医药
本组行尿道会师加膀胱颈会阴部缝线牵引固定术治疗后尿道断裂，具有一定的优点：(1)后尿道断裂时前列腺上浮，使尿道断端间距加大，而缝线牵引可使前列腺复位，尿道断端对合紧密，保持尿道的连续性，不产生或少产生尿道疤痕性愈合，能基本预防尿道狭窄的发生。(2)阳萎是后尿道断裂治疗上的难题。勃起神经受损除骨盆骨折本身因素外，医源性损伤亦是重要原因之一。尿道断裂前列腺上移，使勃起神经处于过度伸张状态，若分离耻骨后间隙则使前列腺更加上移，加大勃起神经张力，容易使勃起神经断裂。本术式不易发生医源性勃起神经损伤的理由有：不探查耻骨后间隙，既不直接操作勃起神经，也不因分离而加重已经过度伸张的勃起神经张力；尿道会师过程中，插入导尿管时用手指按压膀胱颈，不使前列腺再上移，从而避免加重勃起神经张力；缝线牵引固定使前列腺复位，过度伸张的勃起神经得以松弛，有利于其修复；采用平卧位，不加重骨折移位，减少了尿道、神经、血管的进一步损伤。本术式操作简单，术野清晰，手术时间短，对病人打击小，利于病人康复。
参考文献
, 百拇医药
1，金锡御，郭勉.尿道其他疾病.见：吴阶平，主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.915～916
2，马永江，郑家富.尿道损伤的诊断治疗进展.中华外科杂志，1984，6：375
3，郑兆鹏，马万选，张佳勋，等.尿道牵引对合术治疗尿道完全断裂.中华泌尿外科杂志，1996，17：29
4.王瑞东.尿道损伤手术处理中的并发症.见：韩振藩，李冰清，主编.泌尿外科手术并发症.北京：人民卫生出版社，1993.314～315
5，鲁功成，熊旭林，曾甫清，等.后尿道断裂早期手术处理.中华泌尿外科杂志，1991，12：130
(收稿日期：1999-07-19；修回日期：1999-12-16), 百拇医药