腹部贯穿伤致结肠破裂22例分析
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《急诊医学》
作者：郭永忠 阿尔新 佟文峰
单位：郭永忠(835000 伊宁市，新疆伊犁卅友谊医院急诊科)；阿尔新(835000 伊宁市，新疆伊犁卅友谊医院急诊科)；佟文峰(新疆伊宁市人民医院外科)
关键词：
急诊医学000231 结肠破裂易发生弥漫性腹膜炎，中毒性休克，死亡率高，早期诊治可提高治愈率。作者总结两院1990年～1997年对腹部贯穿伤致结肠破裂救治22例，死亡7例，临床分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组男18例，女4例。年龄16～25岁16例，最大48岁，平均24.3岁。刀刺伤18例，镰刀戳伤2例，枪伤2例。伤后来院1～3h 14例，3～6h 4例，6h以上4例。升结肠破裂2例，结肠肝曲1例，横结肠9例，结肠脾曲1例，降结肠4例，乙状结肠5例。
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22例腹部贯穿伤者伤后均有不同程度的腹痛，入院时休克16例，经观察出现休克4例。腹部大网膜脱出并有混浊液自伤口外溢14例，肠管脱出4例。清创时探查伤口入腹者20例。入院时腹膜炎者16例，经观察出现腹膜炎者6例。
1.2 辅助检查
入院后22例均行诊断性腹腔穿刺，首次阳性者16例，占72.72%，膈下游离气体14例，占63.63%，血象>10×109/L者10例，占45.45%。
1.3 治疗与结果
本组16例单腔或双腔造瘘，16例Ⅰ期修补吻合，并发肠瘘1例。死亡7例(占31.8%)，其中多器官破裂出血，中毒性休克术后24h内死亡者2例，余5例，感染中毒性休克死亡。
2 讨 论
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2.1 早期剖腹检查是提高治愈率的关键
结肠破裂易引起厌氧、需氧菌进入腹腔，多种细菌通过协同机制在腹腔内产生大量毒性因子，大网膜不能使炎症局限化导致弥漫性腹膜炎，细菌及毒素入血造成不可逆的中毒性休克[1]。早期剖腹探查清洗腹腔内污染粪便，充分引流，减少细菌毒素入血是预防发生中毒性休克的关键。作者认为有下列情况之一者应视为早期手术探查指征：(1)腹部伤口有肠管，大网膜脱出者；(2)有腹膜炎体征者；(3)腹穿结果阳性；(4)经观察2～3h腹痛不减轻反而加重者；(5)腹部贯穿伤后出现休克并排除腹部以外损伤引起者。诊断性腹穿阳性及膈下游离气体是绝对的剖腹手术探查指征，但首次腹穿阴性或无膈下游离气体亦不能排除结肠破裂的可能，或膈下游离气体因开放性腹部外伤容易使无临床经验的医师误认为外界气体入腹。本组1例左腰背部两处刀刺伤，左侧血气胸，腹穿阴性，腹透(一)。下胸管闭式引流，术后36h，腹痛、腹胀、畏寒发烧。血象：WBC：12.0×109/L，左侧腹肌紧张，压痛。剖腹探查发现降结肠脾曲血肿，清除血肿后发现肠管破裂口。因此，腹膜与外界相通的腹部贯穿伤应早期行手术探查。
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2.2 严密观察减少漏诊及死亡率
本组均为青年患者，体格健壮，腹部刀伤后早期未介意或逃避追究刑事责任，家庭纠纷等，忽视了结肠破裂所致严重性。本组2例腹部刀刺伤后0.5～1小时内就诊，因刀口小，腹穿(一)，腹透(一)。患者除轻微腹痛无其它不适，清创缝合抗炎对症处理后患者自行回家，本科医师亦未劝留观察。于24～36h后因腹痛剧烈，寒战，高烧复诊。术中证实横结肠，乙状结肠破裂，腹腔污染重，清洗引流，肠外置。术后虽大剂量抗生素静滴，终未能过感染关。两例均在手术后10d，16d死于多器官功能衰竭。此两例实为沉痛教训，故作者认为对腹部刀刺伤、枪伤患者，不论凶器长短，距离远近，伤口大小，探查伤口入腹与否均严密观察腹部及全身情况12h以上，定时反复进行腹透，腹穿以及相应的辅助检查以取得阳性发现争取早期手术探查。
2.3 术中仔细探查以免漏诊
腹部贯穿伤多合并有腹腔多脏器损伤和破裂，腹腔积血较多，病情凶险，术中往往探查不仔细而草率结束手术，或切口不够大，术野显露欠清，忽视了对结肠肝曲和脾曲的探查。本组1例左上腹斜向内下刺入腹腔，腹透(一)，B超示脾脏破裂，入腹切脾。左侧侧腹膜血肿未清除。48h拨管后高烧39℃以上，5d后引流管口皮肤红肿溃烂流出含有粪便的恶臭脓液，三月后手术证实结肠脾曲瘘口，切除吻合痊愈。故术中应遵循先抢救生命，后保脏器之原则[2，3]。入腹探查应先控制活动性出血点，维持生命体征稳定，后对空腔器官自上而下，先腹腔内，后腹膜外探查，避免漏诊误治。
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2.4 术式选择对预后的影响
Ⅰ、Ⅱ期术式选择对预后的有较大影响，本组Ⅰ期修补吻合6例，由于腹外伤时间短，腹腔污染轻，术后甲硝唑及广谱抗生素的保障使Ⅰ期吻合[4]修补效果颇佳。作者认为对结肠破裂时间短，腹膜炎症状轻且全身状态良好，破裂口创缘新鲜整齐，结肠内无粪便蓄积，右半结肠及横结肠破裂者行Ⅰ期修补吻合。而对左半结肠破裂且粪便溢入腹腔污染较重者最好结肠外置单腔或双腔造口，避免术后肠胀气而修补口再发生破裂致漏。本组1例乙状结构肠破裂6h开腹修补。术后48h始腹痛，腹膜炎体征加重而再次入腹双腔造瘘，清洗充分引流，住院2月后出院。
参考文献
1，陈康林.12例腹部贯穿伤并腹内多脏器损伤的治疗，中华创伤杂志,1999，1：49.
2，李邦春.514例腹部严重多脏器伤分析，中华创伤杂志，1985，5：354.
3，苏健，董贵珉.腹部多脏器损伤的围手术期处理.腹部外科，1997，6：2247.
4，李礼.陈绍礼.外伤性结肠破裂的诊断及一期处理.临床外科杂志，1996，4：172.
(收稿日期：1999-09-15；修回日期：2000-01-05), 百拇医药
单位：郭永忠(835000 伊宁市，新疆伊犁卅友谊医院急诊科)；阿尔新(835000 伊宁市，新疆伊犁卅友谊医院急诊科)；佟文峰(新疆伊宁市人民医院外科)
关键词：
急诊医学000231 结肠破裂易发生弥漫性腹膜炎，中毒性休克，死亡率高，早期诊治可提高治愈率。作者总结两院1990年～1997年对腹部贯穿伤致结肠破裂救治22例，死亡7例，临床分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组男18例，女4例。年龄16～25岁16例，最大48岁，平均24.3岁。刀刺伤18例，镰刀戳伤2例，枪伤2例。伤后来院1～3h 14例，3～6h 4例，6h以上4例。升结肠破裂2例，结肠肝曲1例，横结肠9例，结肠脾曲1例，降结肠4例，乙状结肠5例。
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22例腹部贯穿伤者伤后均有不同程度的腹痛，入院时休克16例，经观察出现休克4例。腹部大网膜脱出并有混浊液自伤口外溢14例，肠管脱出4例。清创时探查伤口入腹者20例。入院时腹膜炎者16例，经观察出现腹膜炎者6例。
1.2 辅助检查
入院后22例均行诊断性腹腔穿刺，首次阳性者16例，占72.72%，膈下游离气体14例，占63.63%，血象>10×109/L者10例，占45.45%。
1.3 治疗与结果
本组16例单腔或双腔造瘘，16例Ⅰ期修补吻合，并发肠瘘1例。死亡7例(占31.8%)，其中多器官破裂出血，中毒性休克术后24h内死亡者2例，余5例，感染中毒性休克死亡。
2 讨 论
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2.1 早期剖腹检查是提高治愈率的关键
结肠破裂易引起厌氧、需氧菌进入腹腔，多种细菌通过协同机制在腹腔内产生大量毒性因子，大网膜不能使炎症局限化导致弥漫性腹膜炎，细菌及毒素入血造成不可逆的中毒性休克[1]。早期剖腹探查清洗腹腔内污染粪便，充分引流，减少细菌毒素入血是预防发生中毒性休克的关键。作者认为有下列情况之一者应视为早期手术探查指征：(1)腹部伤口有肠管，大网膜脱出者；(2)有腹膜炎体征者；(3)腹穿结果阳性；(4)经观察2～3h腹痛不减轻反而加重者；(5)腹部贯穿伤后出现休克并排除腹部以外损伤引起者。诊断性腹穿阳性及膈下游离气体是绝对的剖腹手术探查指征，但首次腹穿阴性或无膈下游离气体亦不能排除结肠破裂的可能，或膈下游离气体因开放性腹部外伤容易使无临床经验的医师误认为外界气体入腹。本组1例左腰背部两处刀刺伤，左侧血气胸，腹穿阴性，腹透(一)。下胸管闭式引流，术后36h，腹痛、腹胀、畏寒发烧。血象：WBC：12.0×109/L，左侧腹肌紧张，压痛。剖腹探查发现降结肠脾曲血肿，清除血肿后发现肠管破裂口。因此，腹膜与外界相通的腹部贯穿伤应早期行手术探查。
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2.2 严密观察减少漏诊及死亡率
本组均为青年患者，体格健壮，腹部刀伤后早期未介意或逃避追究刑事责任，家庭纠纷等，忽视了结肠破裂所致严重性。本组2例腹部刀刺伤后0.5～1小时内就诊，因刀口小，腹穿(一)，腹透(一)。患者除轻微腹痛无其它不适，清创缝合抗炎对症处理后患者自行回家，本科医师亦未劝留观察。于24～36h后因腹痛剧烈，寒战，高烧复诊。术中证实横结肠，乙状结肠破裂，腹腔污染重，清洗引流，肠外置。术后虽大剂量抗生素静滴，终未能过感染关。两例均在手术后10d，16d死于多器官功能衰竭。此两例实为沉痛教训，故作者认为对腹部刀刺伤、枪伤患者，不论凶器长短，距离远近，伤口大小，探查伤口入腹与否均严密观察腹部及全身情况12h以上，定时反复进行腹透，腹穿以及相应的辅助检查以取得阳性发现争取早期手术探查。
2.3 术中仔细探查以免漏诊
腹部贯穿伤多合并有腹腔多脏器损伤和破裂，腹腔积血较多，病情凶险，术中往往探查不仔细而草率结束手术，或切口不够大，术野显露欠清，忽视了对结肠肝曲和脾曲的探查。本组1例左上腹斜向内下刺入腹腔，腹透(一)，B超示脾脏破裂，入腹切脾。左侧侧腹膜血肿未清除。48h拨管后高烧39℃以上，5d后引流管口皮肤红肿溃烂流出含有粪便的恶臭脓液，三月后手术证实结肠脾曲瘘口，切除吻合痊愈。故术中应遵循先抢救生命，后保脏器之原则[2，3]。入腹探查应先控制活动性出血点，维持生命体征稳定，后对空腔器官自上而下，先腹腔内，后腹膜外探查，避免漏诊误治。
, http://www.100md.com
2.4 术式选择对预后的影响
Ⅰ、Ⅱ期术式选择对预后的有较大影响，本组Ⅰ期修补吻合6例，由于腹外伤时间短，腹腔污染轻，术后甲硝唑及广谱抗生素的保障使Ⅰ期吻合[4]修补效果颇佳。作者认为对结肠破裂时间短，腹膜炎症状轻且全身状态良好，破裂口创缘新鲜整齐，结肠内无粪便蓄积，右半结肠及横结肠破裂者行Ⅰ期修补吻合。而对左半结肠破裂且粪便溢入腹腔污染较重者最好结肠外置单腔或双腔造口，避免术后肠胀气而修补口再发生破裂致漏。本组1例乙状结构肠破裂6h开腹修补。术后48h始腹痛，腹膜炎体征加重而再次入腹双腔造瘘，清洗充分引流，住院2月后出院。
参考文献
1，陈康林.12例腹部贯穿伤并腹内多脏器损伤的治疗，中华创伤杂志,1999，1：49.
2，李邦春.514例腹部严重多脏器伤分析，中华创伤杂志，1985，5：354.
3，苏健，董贵珉.腹部多脏器损伤的围手术期处理.腹部外科，1997，6：2247.
4，李礼.陈绍礼.外伤性结肠破裂的诊断及一期处理.临床外科杂志，1996，4：172.
(收稿日期：1999-09-15；修回日期：2000-01-05), 百拇医药