植入式心脏自动转复除颤器1例护理
作者：张琨琨 张艺
单位：张琨琨(第三军医大学附属新桥医院，重庆 400003)；张艺(第三军医大学附属新桥医院，重庆 400003)
关键词：
实用护理杂志000208 中图分类号：R318.1 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)02-0016-02
植入式心脏自动转复除颤器(AICD)安置术是治疗快速室性心律失常伴有严重血流动力学障碍且药物治疗无效或不能耐受药物治疗的一种新手段，安置了AICD的病人一旦发生快速室性心律失常，AICD可迅速感知并加以纠正。AICD安置术创伤小、手术简便、效果可靠，能显著降低恶性心律失常患者的猝死率。我院1999年4月成功安置1例，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
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1.1 病例简介：患者，女，77岁，住院号185708。13a前因反复心前区疼痛、晕厥而诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，病态窦房结综合征”并安置心室按需型(VVI)起搏器。半年前反复出现心悸、乏力，每次发作3～5min,近3d加重入院。心电图示频发室性早搏(呈二联律)。入院后患者反复出现阿—斯综合征，心电监护示室速、室颤。使用利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物治疗后症状反复，效果不佳，于入院第6d安置Medtronic 7221Cx型起搏除颤器，术后20d痊愈出院。
1.2 手术方法：常规皮肤消毒，1%利多卡因局部浸润麻醉。切开皮肤、皮下组织，取出原埋藏于右锁骨下的起搏器。右锁骨下静脉穿刺，做好皮囊。沿导引钢丝插入扩张鞘管，经鞘管将三极电极送至右心室尖部，测起搏电压阈值和R波振幅等参数，固定电极，设置除颤程度。术中以50Hz诱发室颤，用15J，充电2.6S，一次除颤成功。AICD植入皮囊后，缝合皮下组织和皮肤。伤口包扎，压迫止血。
2 讨论
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AICD系统由脉冲发生器和导联系统组成，脉冲发生器通过感知功能识别室速或室颤，并发放一定能量的电脉冲，使心律转复正常。AICD自1980年首例安置成功至今虽不到20 a，但发展非常迅速，目前临床使用的多为第4代产品，具有较强的感知识别能力和多种治疗功能(如室速时的低能同步放电复律、室颤时的高能非同步放电除颤及起搏功能等)。安置AICD已成为预防恶性心律失常猝死的有效手段之一[1]。
我国临床应用AICD较晚，积累的经验特别是护理方面的经验还不多。作为护理人员，深入了解AICD安置术的适应症和常见并发症及其处理，制定周密、完善的术前、术中和术后护理计划和措施，对AICD安置术成功有重要意义。
2.1 适应症：1991年美国心脏病学会等将安置AICD的指征分为绝对和相对适应症及非适应症3类，较为复杂，但综合起来选择病人时应符合以下2点：(1)病因不可逆的室速或室颤伴有严重血流动力学障碍。(2)药物治疗无效或效果不明确或不能耐受药物治疗，或虽经手术等方法治疗但仍能诱发室速或室颤。近来也有观点认为AICD的适应症可放宽至一切非可逆原因引起的致命性室性心律失常。
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2.2 常见并发症及处理
2.2.1 手术相关并发症：此类并发症与外科技术与手术操作关系密切，如感染、出血、血栓形成和栓塞及电极脱位等，通过提高手术相关人员的技术、严格无菌操作及使用抗生素和抗凝剂等可使此类并发症减少。
2.2.2 AICD系统相关并发症：包括AICD导致的心律失常(如房颤和室颤等)、误放电(如对室上性心动过速、非持续性室速、起搏器脉冲信号和外界干扰信号等的误放电)、除颤阈值升高和电池提前耗竭等，发生此类并发症，可针对发生原因，采用调整治疗方案或AICD相关参数及使用抗心律失常药物等措施。
2.2.3 基础心脏病相关的并发症：术中反复测试除颤阈值或术后室速、室颤反复发作，可导致心功能恶化，发生充血性心力衰竭。也可能发生高能除颤后暂时性传导阻滞或起搏阈值升高，导致暂时意识丧失。可用一些正性肌力作用药物和抗心律失常药物。
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2.3 护理要点与体会
2.3.1 心理护理：接受AICD安置术的患者大多有怀疑、焦虑、不安和恐惧等心理[2]，这种心理主要来自患者对AICD系统不了解及担心治疗效果。因此，责任护士在术前向患者耐心介绍了有关AICD系统的基本知识，包括基本原理、安置过程及治疗效果等，同时说明AICD放电时会有身体微震和心前区冲撞等不适感，解除了患者思想顾虑，增强了患者信心，使之主动配合医疗护理工作。
2.3.2 术前准备：(1)详细了解病史；(2)协助做好术前检查，血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间、凝血酶原时间、血型、X线胸片、心电图、动态心电图、超声心动图等；(3)尽可能停用胺碘酮等抗心律失常药物；(4)纠正心功能不全；(5)作青霉素、奴夫卡因和碘过敏试验；(6)术前1日双侧颈部、胸前两腋窝备皮；(7)术前1日静脉给予广谱抗生素。(8)检查、准备心电监护、体外起搏、除颤和生理记录仪等设备及急救药品，保证其良好备用状态。
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2.3.3 术中护理：(1)患者手术日晨禁食，术前30min肌注安定10mg后送入导管室，建立静脉通道并保持通畅；(2)安置心电监护和经胸壁起搏除颤电极，连接各种辅助仪器设备的电源和导线；(3)严密心电监护，观察记录呼吸、心率、脉搏和血压等生命体征变化，出现异常情况及时通知手术者，以采取适当的处理抢救措施。(4)术中监测动脉血氧饱和度，使之维持在98%以上。术中要求护士与手术人员配合默契。
2.3.4 术后护理
2.3.4.1 严密监护：术后送入监护病房，严密监测心电、血压、血流动力学、出凝血时间及血氧饱和度，护士应严密观察，准确记录，发现异常及时报告医生，随时准备体外复律或除颤。此例术后第3d患者感胸闷、心悸，心电监护示尖端扭转型空速，AICD即刻放电复律成功。
2.3.4.2 防止并发症：顽固性室速或室颤、急性左心衰和AICD系统感染所致脓毒血症是安置AICD的3大死亡原因。因此，术后护理应严密、仔细，防止并发症的发生。术后卧床72h，应做好生活护理，使病人感到舒适；囊袋局部砂袋压迫止血24h，护士应注意观察有无出血和感染，术后继续静脉给予广谱抗生素，预防感染；术中诱发室颤及术后室性和室上性心律失常可能频繁发作而反复复律和除颤也会造成心功能损害，故术后给予胺碘酮等抗心律失常药物及心肌保护剂，并给予多巴酚丁胺等正性肌力药物，也可酌情给予利尿剂和血管扩张剂药物。
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2.3.4.3 出院指导：详细交待注意事项，如避免电磁干扰(不能接近强电磁场和进行核磁共振等有强电磁干扰的物理检查和治疗)；请病人做好放电记录，以便预测AICD电池寿命；嘱定期随访，常规要求第1年隔月1次，次年每月1次，AICD预期寿命临近时，更应缩短随访间歇，并说明随访的重要意义，使患者积极配合随访。在出现以下情况随时到医院就诊：(1)AICD每次放电后。(2)短时间内多次放电。(3)复律或除颤无效。(4)其它异常和不适。此外，应指导患者严格按医嘱服用抗心律失常等药物，并注意可能出现的毒、副作用。
参考文献：
[1]王方正.植入型心律转复除颤器.见：陈新，孙瑞龙，王方正.临床电生理学和心脏起搏[M].北京：人民卫生出版社，1997.1 035.
[2]Pauli P,Wiedemann G,Dengler W,Blaumann-Benninghoff G,et al.Anxiety in patients with an automatic implantable cardioverter defibrillator:what differentiates them from panic patients[J].Psychosom Med,1999,61(1):69.
[3]Cannom DS.A review of the implantable cardioverter defibrillator trials[J].Curr Opin Cardiol,1998,13(1):3.
收稿日期：1999-09-15, http://www.100md.com
单位：张琨琨(第三军医大学附属新桥医院，重庆 400003)；张艺(第三军医大学附属新桥医院，重庆 400003)
关键词：
实用护理杂志000208 中图分类号：R318.1 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)02-0016-02
植入式心脏自动转复除颤器(AICD)安置术是治疗快速室性心律失常伴有严重血流动力学障碍且药物治疗无效或不能耐受药物治疗的一种新手段，安置了AICD的病人一旦发生快速室性心律失常，AICD可迅速感知并加以纠正。AICD安置术创伤小、手术简便、效果可靠，能显著降低恶性心律失常患者的猝死率。我院1999年4月成功安置1例，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
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1.1 病例简介：患者，女，77岁，住院号185708。13a前因反复心前区疼痛、晕厥而诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，病态窦房结综合征”并安置心室按需型(VVI)起搏器。半年前反复出现心悸、乏力，每次发作3～5min,近3d加重入院。心电图示频发室性早搏(呈二联律)。入院后患者反复出现阿—斯综合征，心电监护示室速、室颤。使用利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物治疗后症状反复，效果不佳，于入院第6d安置Medtronic 7221Cx型起搏除颤器，术后20d痊愈出院。
1.2 手术方法：常规皮肤消毒，1%利多卡因局部浸润麻醉。切开皮肤、皮下组织，取出原埋藏于右锁骨下的起搏器。右锁骨下静脉穿刺，做好皮囊。沿导引钢丝插入扩张鞘管，经鞘管将三极电极送至右心室尖部，测起搏电压阈值和R波振幅等参数，固定电极，设置除颤程度。术中以50Hz诱发室颤，用15J，充电2.6S，一次除颤成功。AICD植入皮囊后，缝合皮下组织和皮肤。伤口包扎，压迫止血。
2 讨论
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AICD系统由脉冲发生器和导联系统组成，脉冲发生器通过感知功能识别室速或室颤，并发放一定能量的电脉冲，使心律转复正常。AICD自1980年首例安置成功至今虽不到20 a，但发展非常迅速，目前临床使用的多为第4代产品，具有较强的感知识别能力和多种治疗功能(如室速时的低能同步放电复律、室颤时的高能非同步放电除颤及起搏功能等)。安置AICD已成为预防恶性心律失常猝死的有效手段之一[1]。
我国临床应用AICD较晚，积累的经验特别是护理方面的经验还不多。作为护理人员，深入了解AICD安置术的适应症和常见并发症及其处理，制定周密、完善的术前、术中和术后护理计划和措施，对AICD安置术成功有重要意义。
2.1 适应症：1991年美国心脏病学会等将安置AICD的指征分为绝对和相对适应症及非适应症3类，较为复杂，但综合起来选择病人时应符合以下2点：(1)病因不可逆的室速或室颤伴有严重血流动力学障碍。(2)药物治疗无效或效果不明确或不能耐受药物治疗，或虽经手术等方法治疗但仍能诱发室速或室颤。近来也有观点认为AICD的适应症可放宽至一切非可逆原因引起的致命性室性心律失常。
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2.2 常见并发症及处理
2.2.1 手术相关并发症：此类并发症与外科技术与手术操作关系密切，如感染、出血、血栓形成和栓塞及电极脱位等，通过提高手术相关人员的技术、严格无菌操作及使用抗生素和抗凝剂等可使此类并发症减少。
2.2.2 AICD系统相关并发症：包括AICD导致的心律失常(如房颤和室颤等)、误放电(如对室上性心动过速、非持续性室速、起搏器脉冲信号和外界干扰信号等的误放电)、除颤阈值升高和电池提前耗竭等，发生此类并发症，可针对发生原因，采用调整治疗方案或AICD相关参数及使用抗心律失常药物等措施。
2.2.3 基础心脏病相关的并发症：术中反复测试除颤阈值或术后室速、室颤反复发作，可导致心功能恶化，发生充血性心力衰竭。也可能发生高能除颤后暂时性传导阻滞或起搏阈值升高，导致暂时意识丧失。可用一些正性肌力作用药物和抗心律失常药物。
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2.3 护理要点与体会
2.3.1 心理护理：接受AICD安置术的患者大多有怀疑、焦虑、不安和恐惧等心理[2]，这种心理主要来自患者对AICD系统不了解及担心治疗效果。因此，责任护士在术前向患者耐心介绍了有关AICD系统的基本知识，包括基本原理、安置过程及治疗效果等，同时说明AICD放电时会有身体微震和心前区冲撞等不适感，解除了患者思想顾虑，增强了患者信心，使之主动配合医疗护理工作。
2.3.2 术前准备：(1)详细了解病史；(2)协助做好术前检查，血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间、凝血酶原时间、血型、X线胸片、心电图、动态心电图、超声心动图等；(3)尽可能停用胺碘酮等抗心律失常药物；(4)纠正心功能不全；(5)作青霉素、奴夫卡因和碘过敏试验；(6)术前1日双侧颈部、胸前两腋窝备皮；(7)术前1日静脉给予广谱抗生素。(8)检查、准备心电监护、体外起搏、除颤和生理记录仪等设备及急救药品，保证其良好备用状态。
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2.3.3 术中护理：(1)患者手术日晨禁食，术前30min肌注安定10mg后送入导管室，建立静脉通道并保持通畅；(2)安置心电监护和经胸壁起搏除颤电极，连接各种辅助仪器设备的电源和导线；(3)严密心电监护，观察记录呼吸、心率、脉搏和血压等生命体征变化，出现异常情况及时通知手术者，以采取适当的处理抢救措施。(4)术中监测动脉血氧饱和度，使之维持在98%以上。术中要求护士与手术人员配合默契。
2.3.4 术后护理
2.3.4.1 严密监护：术后送入监护病房，严密监测心电、血压、血流动力学、出凝血时间及血氧饱和度，护士应严密观察，准确记录，发现异常及时报告医生，随时准备体外复律或除颤。此例术后第3d患者感胸闷、心悸，心电监护示尖端扭转型空速，AICD即刻放电复律成功。
2.3.4.2 防止并发症：顽固性室速或室颤、急性左心衰和AICD系统感染所致脓毒血症是安置AICD的3大死亡原因。因此，术后护理应严密、仔细，防止并发症的发生。术后卧床72h，应做好生活护理，使病人感到舒适；囊袋局部砂袋压迫止血24h，护士应注意观察有无出血和感染，术后继续静脉给予广谱抗生素，预防感染；术中诱发室颤及术后室性和室上性心律失常可能频繁发作而反复复律和除颤也会造成心功能损害，故术后给予胺碘酮等抗心律失常药物及心肌保护剂，并给予多巴酚丁胺等正性肌力药物，也可酌情给予利尿剂和血管扩张剂药物。
, http://www.100md.com
2.3.4.3 出院指导：详细交待注意事项，如避免电磁干扰(不能接近强电磁场和进行核磁共振等有强电磁干扰的物理检查和治疗)；请病人做好放电记录，以便预测AICD电池寿命；嘱定期随访，常规要求第1年隔月1次，次年每月1次，AICD预期寿命临近时，更应缩短随访间歇，并说明随访的重要意义，使患者积极配合随访。在出现以下情况随时到医院就诊：(1)AICD每次放电后。(2)短时间内多次放电。(3)复律或除颤无效。(4)其它异常和不适。此外，应指导患者严格按医嘱服用抗心律失常等药物，并注意可能出现的毒、副作用。
参考文献：
[1]王方正.植入型心律转复除颤器.见：陈新，孙瑞龙，王方正.临床电生理学和心脏起搏[M].北京：人民卫生出版社，1997.1 035.
[2]Pauli P,Wiedemann G,Dengler W,Blaumann-Benninghoff G,et al.Anxiety in patients with an automatic implantable cardioverter defibrillator:what differentiates them from panic patients[J].Psychosom Med,1999,61(1):69.
[3]Cannom DS.A review of the implantable cardioverter defibrillator trials[J].Curr Opin Cardiol,1998,13(1):3.
收稿日期：1999-09-15, http://www.100md.com