急性胆管炎床旁鼻胆管引流的配合及护理
作者：甘露 曹敏 李虎城 陈力楠
单位：甘露(中国人民解放军第三○九医院，北京 100091)；曹敏(中国人民解放军第三○九医院，北京 100091)；李虎城(中国人民解放军第三○九医院，北京 100091)；陈力楠(中国人民解放军第三○九医院，北京 100091)
关键词：鼻胆管引流；急性胆管炎；配合；护理
实用护理杂志000223 摘要：目的：总结急性胆管炎床旁鼻胆管引流(ENBD)的配合及护理体会。方法：12例急性胆管炎患者行急诊床旁无X线监视下的ENBD均获成功，并予病情缓解后经ENBD管行胆道造影，配以术前术后护理。结果：本组ENBD后均在2h内症状缓解，无并发症，胆道造影明确诊断，肝内胆管结石5例，胆总管结石11例，胆总管下段癌1例，均二期实施根治性手术，痊愈出院。结论：ENBD对急性胆管炎、胰腺炎、恶性梗阻性黄疸具有很大非手术治疗价值，配以优质的护理保证，必将发挥其应有的效益。
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中图分类号：R472.9+1;R657.4+5 文献标识码：C 文章编号：1002-0780(2000)02-0039-02
1998年6月～1999年4月，我们对12例急性胆管炎患者在无X线下，实施急诊床旁鼻胆管引流术(ENBD)，并加强护理，效果满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
本组12例，男4例，女8例；年龄36～82岁，平均年龄71岁。均因腹痛、寒战、高热、黄疸的Chant's三联症，拟诊急性胆管炎急诊入院。其中5例出现血压下降和/或神经系统症状，有胆道手术史者3例，伴高血压和半身瘫痪者2例，伴糖尿病者2例，B超检查均提示肝内胆管扩张，胆管结石9例，其余3例胆总管下端显示不清，急查血象及胆红素均明显增高。
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1.2 方法
与常规ERCP相同，将十二指肠镜插入十二指肠降部，先使用Ol Ympus普通ERCP管试插，成功后导入Willson-Cook公司长400cm,直径0.021cm，普通或超滑交换导丝，撤出ERCP管，沿导丝导入丹麦猪尾状引流管，撤出导丝，自引流管抽出胆汁后，撤出镜体，将引流管自鼻腔引出，牢固固定后接负压吸引。如ERCP管试插未成功，可使用Willson-Cook公司拉式或推式切开刀将乳头括约肌切开后再试插；亦可采用直插法，在乳头括约肌切开后直接将引流管插入胆道。
2 配合
2.1 术前准备
2.1.1 严密观察患者神志、生命体征、腹部体征变化，给予平卧位。
2.1.2 建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置管，静脉输注抗生素、解痉药等治疗，补充营养及纠正水、电解质紊乱，血压下降时使用升压药维持血压稳定，并正确记录出入液量，特别注意观察尿量变化，以观察微循环和血容量改善情况。
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2.1.3 做好心理护理，对于新的治疗方法，患者既期待手术，又有疑虑，担心手术是否安全有效，所以治疗前应向患者及家属解释，介绍治疗的安全性及注意事项，以取得较好的合作。
2.1.4 咽喉部：术前每隔3～5min用1%地卡因咽部喷雾麻醉，共喷雾3次。
2.1.5 术前10min肌肉注射654-2 10mg,度冷丁50mg,以抑制胃肠蠕动，放松Oddi氏括约肌。对精神较紧张的患者必要时静脉推注安定10mg使之能安静地配合检查。
2.2 术中配合
2.2.1 以往ENBD常需在放射科X线监视下实施，而本组多为重症患者，血压不稳定不宜搬动，故采用急诊床旁操作。病人采取俯卧位，除医生担任操作者外，尚需2名护士配合。一位负责交换导丝的插入，另一位手持400cm长导丝的末端，在操作者将导丝插入胆道到位后，手持导丝末端的助手将导丝拉直并固定自己的位置，这样在导丝的前端和末端就可相对固定，操作者可在导丝上以较快的速度交换各种导管，可大大节省操作时间。
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2.2.2 ENBD操作过程中为避免器械给患者造成恐惧，护士可嘱患者闭上双眼，并让家属陪伴在床旁，以增加患者的安全感。
2.2.3 密切观察生命体征，注意脉搏、血压、呼吸及神志的变化，急性胆管炎患者病情变化迅速，常出现寒战、高热、黄疸、脉搏加快、呼吸急促、烦躁不安等，严重时发生昏迷、发绀、血压下降、脉搏细弱等休克征象，术中应严密观察患者的各种变化。
2.2.4 用生理盐水加庆大霉素溶液反复冲洗鼻胆管至抽出液澄清，最后注射庆大霉素8万U留置管内，接无菌负压吸引。
2.3 术后处理
2.3.1 术后继续观察患者面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并认真记录；观察有无腹痛、腹胀等情况，如有不适及时报告医生进行处理。
2.3.2 鼻胆管引流术后引流管的观察和护理极为重要，要妥善固定并经常检查，保持鼻胆管通畅及有效引流，每日观察并记录引流液的性状及引流量，如引流管无胆汁引出，应调整体位，保证引流通畅。协助患者翻身时应避免拖拉引流管，定期更换引流袋，对合并化脓性胆管炎者，用庆大霉素16万U或敏感抗生素加无菌生理盐水20ml冲洗鼻胆管，每日2次，既可预防胆道内沉渣堵塞ENBD管，又可控制胆道感染的发展，冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快，如胆汁清澄，每日引流量在300～400ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。
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2.3.3 术后12～24h内禁食，注意观察病情变化，24h后腹痛可减轻，腹部体征基本消失，检查外周血象及血清淀粉酶有所改善，如无特殊可进低脂半流质饮食，症状完全消失后予以低脂、低蛋白、高热量、高维生素饮食，禁食期间做好口腔护理，保持皮肤清洁，术后患者常有咽喉部异物感、恶心并担心导管脱出，十分紧张，不敢进食，应反复耐心地向病人及家属解释，鼓励患者正常进食及适当活动。
3 讨论
3.1 ENBD是目前治疗急性胆管炎病人的重要手段之一，相对于开腹胆道手术而言，具有简便、安全、无创等优点。我们采用急诊床旁ENBD避免了来回搬动患者，为治疗赢得了时间。术前简明扼要地向患者介绍ENBD方法、目的及安全性，详细交代操作中需配合的事项，解除病人的恐惧心理和思想顾虑，更好地配合操作。
3.2 急性胆管炎患者病情凶险，变化快，在ENBD前、后及操作过程中我们对患者生命体征均进行严密观察，及时对症处理。对血压不稳定的患者，在及时补充血容量的基础上适当使用升压药以维持血压。对寒战、高热患者分别采用保暖和降温措施，减少机体耗氧量和降低机体代谢率。
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3.3 术中要熟悉医师每一个操作步骤，配合要默契，动作要轻巧。插入导管部位直接关系到引流效果，导丝尖端不能到达预定部位时可改变病人体位，反复与导管抽插配合，尽可能达到插管部位满意。
3.4 防止感染是ENBD重要的护理工作之一，术前器械要严格消毒；术中严格无菌操作，前一个患者使用过的器械要全部撤换，操作台铺无菌巾单，防止交叉感染；术后每日倾倒胆汁，定期更换引流袋，冲洗时严格无菌操作，防止由于操作不当加重感染。
参考文献：
[1]倪雅仙.内窥镜鼻胆管引流治疗胆总管结石感染性休克的护理[J].黑龙江护理杂志，1998，4：54.
[2]Leung JWC,Chung SCS,Sung JJY,et al.Urgent endoscopic drainage for acute suppurative cholangitis[J].Lancet,1989,11:1 307.
[3]周岱云.上消化道纤维内窥镜临床应用[M].上海：上海科学技术文献出版社，1989.142.
[4]于中麟.简明消化系病内镜治疗学[M].沈阳：沈阳出版社，1989.151.
[5]张凤梅.梗阻性黄胆病人行鼻胆管引流术的护理[J].实用护理杂志，1996，12：120.
收稿日期：1999-07-05, http://www.100md.com
单位：甘露(中国人民解放军第三○九医院，北京 100091)；曹敏(中国人民解放军第三○九医院，北京 100091)；李虎城(中国人民解放军第三○九医院，北京 100091)；陈力楠(中国人民解放军第三○九医院，北京 100091)
关键词：鼻胆管引流；急性胆管炎；配合；护理
实用护理杂志000223 摘要：目的：总结急性胆管炎床旁鼻胆管引流(ENBD)的配合及护理体会。方法：12例急性胆管炎患者行急诊床旁无X线监视下的ENBD均获成功，并予病情缓解后经ENBD管行胆道造影，配以术前术后护理。结果：本组ENBD后均在2h内症状缓解，无并发症，胆道造影明确诊断，肝内胆管结石5例，胆总管结石11例，胆总管下段癌1例，均二期实施根治性手术，痊愈出院。结论：ENBD对急性胆管炎、胰腺炎、恶性梗阻性黄疸具有很大非手术治疗价值，配以优质的护理保证，必将发挥其应有的效益。
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中图分类号：R472.9+1;R657.4+5 文献标识码：C 文章编号：1002-0780(2000)02-0039-02
1998年6月～1999年4月，我们对12例急性胆管炎患者在无X线下，实施急诊床旁鼻胆管引流术(ENBD)，并加强护理，效果满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
本组12例，男4例，女8例；年龄36～82岁，平均年龄71岁。均因腹痛、寒战、高热、黄疸的Chant's三联症，拟诊急性胆管炎急诊入院。其中5例出现血压下降和/或神经系统症状，有胆道手术史者3例，伴高血压和半身瘫痪者2例，伴糖尿病者2例，B超检查均提示肝内胆管扩张，胆管结石9例，其余3例胆总管下端显示不清，急查血象及胆红素均明显增高。
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1.2 方法
与常规ERCP相同，将十二指肠镜插入十二指肠降部，先使用Ol Ympus普通ERCP管试插，成功后导入Willson-Cook公司长400cm,直径0.021cm，普通或超滑交换导丝，撤出ERCP管，沿导丝导入丹麦猪尾状引流管，撤出导丝，自引流管抽出胆汁后，撤出镜体，将引流管自鼻腔引出，牢固固定后接负压吸引。如ERCP管试插未成功，可使用Willson-Cook公司拉式或推式切开刀将乳头括约肌切开后再试插；亦可采用直插法，在乳头括约肌切开后直接将引流管插入胆道。
2 配合
2.1 术前准备
2.1.1 严密观察患者神志、生命体征、腹部体征变化，给予平卧位。
2.1.2 建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置管，静脉输注抗生素、解痉药等治疗，补充营养及纠正水、电解质紊乱，血压下降时使用升压药维持血压稳定，并正确记录出入液量，特别注意观察尿量变化，以观察微循环和血容量改善情况。
, 百拇医药
2.1.3 做好心理护理，对于新的治疗方法，患者既期待手术，又有疑虑，担心手术是否安全有效，所以治疗前应向患者及家属解释，介绍治疗的安全性及注意事项，以取得较好的合作。
2.1.4 咽喉部：术前每隔3～5min用1%地卡因咽部喷雾麻醉，共喷雾3次。
2.1.5 术前10min肌肉注射654-2 10mg,度冷丁50mg,以抑制胃肠蠕动，放松Oddi氏括约肌。对精神较紧张的患者必要时静脉推注安定10mg使之能安静地配合检查。
2.2 术中配合
2.2.1 以往ENBD常需在放射科X线监视下实施，而本组多为重症患者，血压不稳定不宜搬动，故采用急诊床旁操作。病人采取俯卧位，除医生担任操作者外，尚需2名护士配合。一位负责交换导丝的插入，另一位手持400cm长导丝的末端，在操作者将导丝插入胆道到位后，手持导丝末端的助手将导丝拉直并固定自己的位置，这样在导丝的前端和末端就可相对固定，操作者可在导丝上以较快的速度交换各种导管，可大大节省操作时间。
, 百拇医药
2.2.2 ENBD操作过程中为避免器械给患者造成恐惧，护士可嘱患者闭上双眼，并让家属陪伴在床旁，以增加患者的安全感。
2.2.3 密切观察生命体征，注意脉搏、血压、呼吸及神志的变化，急性胆管炎患者病情变化迅速，常出现寒战、高热、黄疸、脉搏加快、呼吸急促、烦躁不安等，严重时发生昏迷、发绀、血压下降、脉搏细弱等休克征象，术中应严密观察患者的各种变化。
2.2.4 用生理盐水加庆大霉素溶液反复冲洗鼻胆管至抽出液澄清，最后注射庆大霉素8万U留置管内，接无菌负压吸引。
2.3 术后处理
2.3.1 术后继续观察患者面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并认真记录；观察有无腹痛、腹胀等情况，如有不适及时报告医生进行处理。
2.3.2 鼻胆管引流术后引流管的观察和护理极为重要，要妥善固定并经常检查，保持鼻胆管通畅及有效引流，每日观察并记录引流液的性状及引流量，如引流管无胆汁引出，应调整体位，保证引流通畅。协助患者翻身时应避免拖拉引流管，定期更换引流袋，对合并化脓性胆管炎者，用庆大霉素16万U或敏感抗生素加无菌生理盐水20ml冲洗鼻胆管，每日2次，既可预防胆道内沉渣堵塞ENBD管，又可控制胆道感染的发展，冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快，如胆汁清澄，每日引流量在300～400ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。
, 百拇医药
2.3.3 术后12～24h内禁食，注意观察病情变化，24h后腹痛可减轻，腹部体征基本消失，检查外周血象及血清淀粉酶有所改善，如无特殊可进低脂半流质饮食，症状完全消失后予以低脂、低蛋白、高热量、高维生素饮食，禁食期间做好口腔护理，保持皮肤清洁，术后患者常有咽喉部异物感、恶心并担心导管脱出，十分紧张，不敢进食，应反复耐心地向病人及家属解释，鼓励患者正常进食及适当活动。
3 讨论
3.1 ENBD是目前治疗急性胆管炎病人的重要手段之一，相对于开腹胆道手术而言，具有简便、安全、无创等优点。我们采用急诊床旁ENBD避免了来回搬动患者，为治疗赢得了时间。术前简明扼要地向患者介绍ENBD方法、目的及安全性，详细交代操作中需配合的事项，解除病人的恐惧心理和思想顾虑，更好地配合操作。
3.2 急性胆管炎患者病情凶险，变化快，在ENBD前、后及操作过程中我们对患者生命体征均进行严密观察，及时对症处理。对血压不稳定的患者，在及时补充血容量的基础上适当使用升压药以维持血压。对寒战、高热患者分别采用保暖和降温措施，减少机体耗氧量和降低机体代谢率。
, 百拇医药
3.3 术中要熟悉医师每一个操作步骤，配合要默契，动作要轻巧。插入导管部位直接关系到引流效果，导丝尖端不能到达预定部位时可改变病人体位，反复与导管抽插配合，尽可能达到插管部位满意。
3.4 防止感染是ENBD重要的护理工作之一，术前器械要严格消毒；术中严格无菌操作，前一个患者使用过的器械要全部撤换，操作台铺无菌巾单，防止交叉感染；术后每日倾倒胆汁，定期更换引流袋，冲洗时严格无菌操作，防止由于操作不当加重感染。
参考文献：
[1]倪雅仙.内窥镜鼻胆管引流治疗胆总管结石感染性休克的护理[J].黑龙江护理杂志，1998，4：54.
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[4]于中麟.简明消化系病内镜治疗学[M].沈阳：沈阳出版社，1989.151.
[5]张凤梅.梗阻性黄胆病人行鼻胆管引流术的护理[J].实用护理杂志，1996，12：120.
收稿日期：1999-07-05, http://www.100md.com