经皮穿刺心包留置导管引流术的护理问题与对策
作者：王春珍 竺红宇 周新艳
单位：王春珍(湖北省荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000)；竺红宇(湖北省荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000)；周新艳(湖北省荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000)
关键词：经皮穿刺；留置导管；护理问题
实用护理杂志000222 摘要：经皮穿刺心包留置导管引流术是近几年临床上经常采用的一种创伤小、患者易于接受的新技术。因此，对54例大量心包积液患者置管引流的护理技术问题进行探索，从而避免了发生导管阻塞、滑脱、继发感染及心包组织的副损伤等，同时，引流液的细菌学监测，为延长置管时间和病因治疗提供了可靠依据。其方法操作简便、安全可靠，取材较易而又实用，能尽快解除心包填塞，缓解症状，防止再填塞，疗效显著。
中图分类号：R472.3 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)02-0037-02
, 百拇医药
经皮穿刺心包留置导管引流术是近几年来临床上经常采用的一种创伤小、患者易于接受的新技术。然而，导管留置引流的有关护理问题，目前尚无具体研究报道。我院1991年4月～1998年4月配合心内科临床X线透视下经皮心包穿刺活检取材[1]及留置导管的应用[2]，对其置管引流的护理技术应用问题进行了前瞻性探索，并取得了满意的效果，现报告如下。
1 对象：各种原因所致，经临床X线及超声检查确诊大量心包积液54例，男性30例，女性24例，年龄最小3.5岁，最大76岁。按病因分结核性心包积液35例，特发性心包积液8例(其中含特发性乳糜性心包积液1例)，纵隔肿瘤并心包积液5例，恶性间皮瘤并心包积液3例，化脓性心包积液1例，甲状腺机能减退并心包积液1例，先心病室间隔缺损并心衰所致心包积液1例。病程最长的94d，最短7d，平均38d。排除其禁忌症后，随即以常规心包穿刺法加放置引流导管置管法，分别在心导管室施行置管达40例(为在X线下钳取心包组织做病理研究)，在心电监护下床旁置管9例，另外在心脏全程超声导引下置管4例。
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2 问题分析
2.1 继发感染：本组病例置管引流时间最短的3天，最长达40d，平均16d，因置管时间的延长及经导管注入药液或间歇引流过程等环节重重，潜在感染的危险性不可忽视。
2.2 潜在心包穿孔的危险：因手术医师的盲拙，导致主观愿望与客观技能脱节，如在无影像仪床旁使用心肌活检钳取心包组织时出现穿孔的危险。其次是材料选用不当，选择的留置导管过硬亦易损伤心包组织。此外还有因术后护理问题，如包扎、固定不妥，患者剧烈活动，过度屈躬、俯卧及衣物磨擦等均易导致导管打折而损伤心包组织。
2.3 堵塞或引流不畅：本组资料显示大量的渗出性心包积液容易使导管凝固而受堵塞，有文献证明持续引流也易阻塞导管[3]，此外因心包腔解剖的特殊性，置管不到位或患者不适宜的体位也可导致引流不畅。
2.4 导管滑脱：心包引流的留置导管管径仅有2.5mm，固定不当则极易随穿刺口向外滑脱。本组病例1因固定不当，手术36h后导管滑脱以致拔出，重新置管才获成功。
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3 护理对策
3.1 预防感染
3.1.1 净化手术场所：手术前必须进行导管室(心电监护室或心超室)空气消毒，限制人员出入，以免污染手术视野。术者与助手必须按开放性手术程序进行操作，严格无菌管理。
3.1.2 引流管的护理：每日更换引流袋与三通阀，在引流与注药过程中应严格注意防止污染留置导管与三通阀，定时更换伤口包扎敷料，置管至拔管后48h内禁淋浴，擦澡时注意避开置管部位防止潮湿，并仔细观察伤口有无渗出液现象，一旦发现有液体渗出，必须立即用2%碘酒涂擦伤口周围，勤更换伤口敷料，杜绝感染源。
3.1.3 引流液的监测：准确记录心包引流量并认真观察其颜色、性质和有无出血等情况，做好引流液的细菌学监测。消除因置管时间过长而造成的感染。我们对其中40例患者进行了引流液分段培养监测(另14例患者未能做全)，即按无菌法抽取心包积液5～10ml加入新鲜真菌肉汤培养瓶内进行细菌培养与药敏试验，结果(见表1)。
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表1 40例心包积液留置导管不同时间的细菌培养结果 细菌菌种
例数
细菌菌落数
置管初期(局部用药前)
中期(置管7d后)
后期(置管10～20d)
结核杆菌
24
+
+
-
金黄色葡萄球菌
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1
+++
++
-
有菌生长(未注明菌种)
5
+
-
无菌生长
10
-
-
-
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注：细菌菌落>1 000个/ml/例，细菌菌落为100～1 000个/ml/例，+细菌菌落<100个/ml/例，-细菌菌落为0。
临床上未发现继发感染，为留置导管延长时间和合理用药提供了可靠依据。
3.2 预防心包组织的副损伤
3.2.1 选择导管：为避免留置导管过硬损伤心肌、导管太软则不易引流的弊端，正确选择导管是置管成功的关键之一。本组病例选用了2种材料：其中10例选用动——静脉留置套管针，另44例则选用猪尾巴心导管。结果是动——静脉留置套管易滑脱，而且导管也易变硬(可能因塑料管长时间浸泡于心包积液与组织液中所致)。应用猪尾巴心导管抽取心包积液[3，4]，其材料优于上述套管针，且长度利于心包腔内探测和体外环形固定，此外，因特殊的多孔前端十分利于引流，并且导管的韧性也为延长置管时间提供了可靠保证，从而降低了心包内膜的损伤程度，本组资料无心包穿孔现象发生。
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3.2.2 技术把关：施行心包留置导管术的主要成员必须是心血管专科的医技骨干，有熟练的介入术技能，同时，严格配备影像仪或心电生理监护仪及抢救器材、药品等，对诊断不明确的患者需要钳取心包组织做病检时，必须在高清晰度的心血管造影机或彩色心超仪的监控下操作。对无需病检分析资料的病例行床旁操作时，也必须连接好心电生理记录仪，严格监护心电图的ST段及T波的变化和心包腔内压力等情况，杜绝发生心包穿孔的危险因素。
3.2.3 健康指导：临床上患者经引流解除心包填塞症状后，可酌情接受合理的健康指导，患者能自理生活时，必须避免劳累，俯卧及过度躬屈运动，防止导管打折致心包损伤或引流不畅。
3.3 确保留置导管通畅：努力作好置管术的配合工作，协助术者达到置管引流的最佳区域。置管成功后迅速将导管尾端连接三通阀和无菌引流袋(或无菌注射器抽吸)，根据心包积液的量与性质定时开放引流，即每日开放引流2～6次，每次引流30～60min，待引流完毕，并按医嘱将备好药液经导管注入心包腔，给药后用肝素稀释液(浓度为12.5～25U/ml)，2～4ml冲注并保留于导管中，及时关闭三通阀，从而防止导管凝固堵塞[5]。本组资料提示引流是否通畅除与上述有着密切关系外，另与体位也有明显的关系。结果表明：心包引流区别于脑室、胸、腹、盆腔引流，无需强迫体位，即侧卧、仰卧、半卧或立式行走均可，以引流通畅为宜。
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3.4 导管固定：妥善固定导管，防止滑脱，置管成功的保障。我们探索采用二防线法：即借鉴胸、腹腔直视手术置管结扎的经验，结合本组病例的特殊性，首先将残留体外端导管用4mm宽的皮肤保护膜或胶膏缠绕2周，再与穿刺点约2mm处皮肤缝合1针后固定于导管缠绕处(一防线)；另加小开口的无菌纱布嵌入缝合处，再用皮肤保护膜或胶膏将尾端导管环形固定于胸部(二防线)，以防止病人活动时自行滑脱或暴露外端的导管随负压吸入心包腔。此为妥善固定导管延长置管时间攻破了难关，并达到了理想的效果。
4 结果：经皮心包穿刺留置导管术是在传统的心包穿刺抽液的基础上发展而来的。为了配合心内科的临床研究，我们从护理技术应用方面进行了探索，取得了满意的效果。其优点如下：(1)有效的护理方案提高了心包留置导管术的成功率，从而避免了发生阻塞、滑脱、继发感染及留置导管对心包组织的副损伤等现象。(2)妥善固定导管可免除频繁穿刺抽液或外科手术排脓给患者造成的痛苦与组织损伤，本组病例在拔管后72h内穿刺口痊愈。(3)引流液的有效监测可确定心包积液的性质与病因，为病因治疗提供依据，同时还提供了局部用药的途径，如心包积脓时在心包腔内注入抗生素和γ-糜蛋白酶，结核性心包积液时注入链霉素和雷米封，肿瘤患者行心包肿瘤化疗[4]，防止或减少缩窄的可能，并收到了单纯全身用药难以达到的效果，从而缩短了病程。(4)解除心包填塞症状，挽救生命，防止再填塞疗效显著。
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参考文献：
[1]李凤翥.透视监控下心肌活检钳心包取材病检的初步临床应用[J].医学新知杂志，1995，5(2)：64.
[2]李凤翥.现代心血管疾病诊疗常规[M].武汉：湖北科学技术出版社，1993.151～152.
[3]郭维鸿.介入心脏病学[M].北京：中国科学技术出版社，1991.143～146.
[4]朱纯石.应用心导管抽取心包积液[J].中华心血管病杂志，1992，20(2)：95.
[5]王春珍.经皮穿刺留置导管治疗心包积液的护理体会[J].实用护理杂志，1997，13(1)：21.
收稿日期：1999-09-24, http://www.100md.com
单位：王春珍(湖北省荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000)；竺红宇(湖北省荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000)；周新艳(湖北省荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000)
关键词：经皮穿刺；留置导管；护理问题
实用护理杂志000222 摘要：经皮穿刺心包留置导管引流术是近几年临床上经常采用的一种创伤小、患者易于接受的新技术。因此，对54例大量心包积液患者置管引流的护理技术问题进行探索，从而避免了发生导管阻塞、滑脱、继发感染及心包组织的副损伤等，同时，引流液的细菌学监测，为延长置管时间和病因治疗提供了可靠依据。其方法操作简便、安全可靠，取材较易而又实用，能尽快解除心包填塞，缓解症状，防止再填塞，疗效显著。
中图分类号：R472.3 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)02-0037-02
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经皮穿刺心包留置导管引流术是近几年来临床上经常采用的一种创伤小、患者易于接受的新技术。然而，导管留置引流的有关护理问题，目前尚无具体研究报道。我院1991年4月～1998年4月配合心内科临床X线透视下经皮心包穿刺活检取材[1]及留置导管的应用[2]，对其置管引流的护理技术应用问题进行了前瞻性探索，并取得了满意的效果，现报告如下。
1 对象：各种原因所致，经临床X线及超声检查确诊大量心包积液54例，男性30例，女性24例，年龄最小3.5岁，最大76岁。按病因分结核性心包积液35例，特发性心包积液8例(其中含特发性乳糜性心包积液1例)，纵隔肿瘤并心包积液5例，恶性间皮瘤并心包积液3例，化脓性心包积液1例，甲状腺机能减退并心包积液1例，先心病室间隔缺损并心衰所致心包积液1例。病程最长的94d，最短7d，平均38d。排除其禁忌症后，随即以常规心包穿刺法加放置引流导管置管法，分别在心导管室施行置管达40例(为在X线下钳取心包组织做病理研究)，在心电监护下床旁置管9例，另外在心脏全程超声导引下置管4例。
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2 问题分析
2.1 继发感染：本组病例置管引流时间最短的3天，最长达40d，平均16d，因置管时间的延长及经导管注入药液或间歇引流过程等环节重重，潜在感染的危险性不可忽视。
2.2 潜在心包穿孔的危险：因手术医师的盲拙，导致主观愿望与客观技能脱节，如在无影像仪床旁使用心肌活检钳取心包组织时出现穿孔的危险。其次是材料选用不当，选择的留置导管过硬亦易损伤心包组织。此外还有因术后护理问题，如包扎、固定不妥，患者剧烈活动，过度屈躬、俯卧及衣物磨擦等均易导致导管打折而损伤心包组织。
2.3 堵塞或引流不畅：本组资料显示大量的渗出性心包积液容易使导管凝固而受堵塞，有文献证明持续引流也易阻塞导管[3]，此外因心包腔解剖的特殊性，置管不到位或患者不适宜的体位也可导致引流不畅。
2.4 导管滑脱：心包引流的留置导管管径仅有2.5mm，固定不当则极易随穿刺口向外滑脱。本组病例1因固定不当，手术36h后导管滑脱以致拔出，重新置管才获成功。
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3 护理对策
3.1 预防感染
3.1.1 净化手术场所：手术前必须进行导管室(心电监护室或心超室)空气消毒，限制人员出入，以免污染手术视野。术者与助手必须按开放性手术程序进行操作，严格无菌管理。
3.1.2 引流管的护理：每日更换引流袋与三通阀，在引流与注药过程中应严格注意防止污染留置导管与三通阀，定时更换伤口包扎敷料，置管至拔管后48h内禁淋浴，擦澡时注意避开置管部位防止潮湿，并仔细观察伤口有无渗出液现象，一旦发现有液体渗出，必须立即用2%碘酒涂擦伤口周围，勤更换伤口敷料，杜绝感染源。
3.1.3 引流液的监测：准确记录心包引流量并认真观察其颜色、性质和有无出血等情况，做好引流液的细菌学监测。消除因置管时间过长而造成的感染。我们对其中40例患者进行了引流液分段培养监测(另14例患者未能做全)，即按无菌法抽取心包积液5～10ml加入新鲜真菌肉汤培养瓶内进行细菌培养与药敏试验，结果(见表1)。
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表1 40例心包积液留置导管不同时间的细菌培养结果 细菌菌种
例数
细菌菌落数
置管初期(局部用药前)
中期(置管7d后)
后期(置管10～20d)
结核杆菌
24
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金黄色葡萄球菌
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有菌生长(未注明菌种)
5
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无菌生长
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注：细菌菌落>1 000个/ml/例，细菌菌落为100～1 000个/ml/例，+细菌菌落<100个/ml/例，-细菌菌落为0。
临床上未发现继发感染，为留置导管延长时间和合理用药提供了可靠依据。
3.2 预防心包组织的副损伤
3.2.1 选择导管：为避免留置导管过硬损伤心肌、导管太软则不易引流的弊端，正确选择导管是置管成功的关键之一。本组病例选用了2种材料：其中10例选用动——静脉留置套管针，另44例则选用猪尾巴心导管。结果是动——静脉留置套管易滑脱，而且导管也易变硬(可能因塑料管长时间浸泡于心包积液与组织液中所致)。应用猪尾巴心导管抽取心包积液[3，4]，其材料优于上述套管针，且长度利于心包腔内探测和体外环形固定，此外，因特殊的多孔前端十分利于引流，并且导管的韧性也为延长置管时间提供了可靠保证，从而降低了心包内膜的损伤程度，本组资料无心包穿孔现象发生。
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3.2.2 技术把关：施行心包留置导管术的主要成员必须是心血管专科的医技骨干，有熟练的介入术技能，同时，严格配备影像仪或心电生理监护仪及抢救器材、药品等，对诊断不明确的患者需要钳取心包组织做病检时，必须在高清晰度的心血管造影机或彩色心超仪的监控下操作。对无需病检分析资料的病例行床旁操作时，也必须连接好心电生理记录仪，严格监护心电图的ST段及T波的变化和心包腔内压力等情况，杜绝发生心包穿孔的危险因素。
3.2.3 健康指导：临床上患者经引流解除心包填塞症状后，可酌情接受合理的健康指导，患者能自理生活时，必须避免劳累，俯卧及过度躬屈运动，防止导管打折致心包损伤或引流不畅。
3.3 确保留置导管通畅：努力作好置管术的配合工作，协助术者达到置管引流的最佳区域。置管成功后迅速将导管尾端连接三通阀和无菌引流袋(或无菌注射器抽吸)，根据心包积液的量与性质定时开放引流，即每日开放引流2～6次，每次引流30～60min，待引流完毕，并按医嘱将备好药液经导管注入心包腔，给药后用肝素稀释液(浓度为12.5～25U/ml)，2～4ml冲注并保留于导管中，及时关闭三通阀，从而防止导管凝固堵塞[5]。本组资料提示引流是否通畅除与上述有着密切关系外，另与体位也有明显的关系。结果表明：心包引流区别于脑室、胸、腹、盆腔引流，无需强迫体位，即侧卧、仰卧、半卧或立式行走均可，以引流通畅为宜。
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3.4 导管固定：妥善固定导管，防止滑脱，置管成功的保障。我们探索采用二防线法：即借鉴胸、腹腔直视手术置管结扎的经验，结合本组病例的特殊性，首先将残留体外端导管用4mm宽的皮肤保护膜或胶膏缠绕2周，再与穿刺点约2mm处皮肤缝合1针后固定于导管缠绕处(一防线)；另加小开口的无菌纱布嵌入缝合处，再用皮肤保护膜或胶膏将尾端导管环形固定于胸部(二防线)，以防止病人活动时自行滑脱或暴露外端的导管随负压吸入心包腔。此为妥善固定导管延长置管时间攻破了难关，并达到了理想的效果。
4 结果：经皮心包穿刺留置导管术是在传统的心包穿刺抽液的基础上发展而来的。为了配合心内科的临床研究，我们从护理技术应用方面进行了探索，取得了满意的效果。其优点如下：(1)有效的护理方案提高了心包留置导管术的成功率，从而避免了发生阻塞、滑脱、继发感染及留置导管对心包组织的副损伤等现象。(2)妥善固定导管可免除频繁穿刺抽液或外科手术排脓给患者造成的痛苦与组织损伤，本组病例在拔管后72h内穿刺口痊愈。(3)引流液的有效监测可确定心包积液的性质与病因，为病因治疗提供依据，同时还提供了局部用药的途径，如心包积脓时在心包腔内注入抗生素和γ-糜蛋白酶，结核性心包积液时注入链霉素和雷米封，肿瘤患者行心包肿瘤化疗[4]，防止或减少缩窄的可能，并收到了单纯全身用药难以达到的效果，从而缩短了病程。(4)解除心包填塞症状，挽救生命，防止再填塞疗效显著。
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参考文献：
[1]李凤翥.透视监控下心肌活检钳心包取材病检的初步临床应用[J].医学新知杂志，1995，5(2)：64.
[2]李凤翥.现代心血管疾病诊疗常规[M].武汉：湖北科学技术出版社，1993.151～152.
[3]郭维鸿.介入心脏病学[M].北京：中国科学技术出版社，1991.143～146.
[4]朱纯石.应用心导管抽取心包积液[J].中华心血管病杂志，1992，20(2)：95.
[5]王春珍.经皮穿刺留置导管治疗心包积液的护理体会[J].实用护理杂志，1997，13(1)：21.
收稿日期：1999-09-24, http://www.100md.com