不同疗法对腰椎间盘突出症血循环影响的研究概况
作者：许建文
单位：广西中医学院97级中医骨伤科学研究生 南宁 530001
关键词：临床治疗机理；腰椎间盘突出症；血循环；综述
广西中医学院学报000238
腰椎间盘突出症(Protrusion of the Lumbar intervertebral disc 以下简称LIDP.)是腰腿痛常见的原因，为临床常见病。近年来，国内外有关药物、牵引、手法及手术等治疗LIDP的机理研究颇多，本文根据有关文献就不同疗法对LIDP血循环影响机理研究概况作一综述。
1 治疗方法
1.1 药物 自Rask(1979年)介绍用秋水仙碱治疗急性和慢性损伤性LIDP至今，已相继出现一些类似报道。胡有谷[1]用该药物治疗50例这样的病例，获得良好效果。慕小瑜、阳亚楚及周临东[2，3，4]报道秋水仙碱及654-2对LIDP血液流变学、血流动力学及微循环均有一定的调整作用，特别是可以通过微血流、微血管形态、毛细血管通透性及其渗出，来改善椎管内外循环及微环境。硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药及少量激素治疗LIDP具有“液体刀”作用，可抑制神经末梢的兴奋性，同时改善局部血循环，使局部代谢产物易于从血循环中被带走，减轻局部酸中毒，从而起到消炎作用，阻断疼痛的恶性循环，达到减轻疼痛、缓解肌肉痉挛等作用[1，5，6]。
, 百拇医药
蒋位庄[7]经临床和实验研究证实，以活血化瘀为治则自拟方“腰痛一号”能显著降低椎源性腰腿痛患者及大白鼠外周血栓形成的长度和湿重，对毛细血管通透性有明显的抑制作用，其抗炎消肿作用与肾上腺素水平增高有关，其机制是药物通过肾上腺素对血管和血流量以潮式调节形式，起到“活血化瘀、祛腐生新”的作用。段金高、吴兴杰等[8，9]报道葛根、延胡素等中药能改善金黄地鼠及LIDP模兔的脑微循环，改善局部的血流状态，使血液粘滞度降低、组织间液减少，神经根及周围组织的充血水肿减轻。复方丹参注射液不仅具有活血化瘀止痛作用，而且在静脉滴注后能改善全身局部的血液循环[5]。丹参活血化瘀的药理途径，经进一步研究证实，其可通过改善血液流变学和微循环的作用使骨内压降低、骨内静脉郁滞状态消失[10]。临床报道[1，2，3]用阳和汤、云虫四物汤、复方马钱子丸等活血化瘀中药化裁，辨证施治LIDP，具有解除神经根水肿，扩张局部毛细血管的作用。有学者认为中药内服可以代替早期使用的水杨酸和其它镇痛剂，而秋水仙碱及复方马钱子丸有相当的毒副反应，临床上需掌握适应证，不宜随意使用。
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1.2 牵引、手法 龚正丰等[14]经检测分析30例LIDP牵引手法前后血液流变学的改变发现腰突症患者全血比粘度、全血还原粘度等明显升高，说明此类患者存在不同程度的血液流变学特征的改变，这种改变可能是“不通则痛”的微观变化之一。杨梅香[15]经动物实验发现，点穴推拿手法可降低犬血浆粘度、全血粘度及血球压积。
有学者报道[16～18]经手法治疗的LIDP患者血中去甲肾上腺素(NA)、多巴胺(DA)及前体酪氨酸(Tyr)的含量明显下降，而患者尿中3-甲氨基4-羟基苯乙醇酸(VMA)和高香草酸(HrA)的含量明显升高，提示在一定部位或穴位进行手法治疗患处血液循环加快，毛细血管扩张，促进体液代谢旺盛，加速体液新陈代谢，将外周血中，尤其是积聚在伤痛处的单胺类致痛物质带走，使血中NA、DA含量减少，从而减弱肾上腺素能神经元的α效应，有利于改善受损局部的血液循环，促进局部致痛及致炎物质的降解和运转。刘志诚[19]还通过动物实验观察了损伤和手法前后家兔血浆中Yyr、DA、NA、HrA及Phe(苯丙氨酸)等浓度的变化。
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侯筱魁[20]等研究下腰椎后部结构在斜搬时的运动学变化，显示了斜搬手法是一种包括腰椎旋转、前屈及侧弯三维六度自由运动的复杂手法，其可调整神经根管容积、松动上、下关节突，使神经根管内容积和小关节的粘连获得松解，改善局部循环。汤艺等[21]经观察以振动为主的手法治疗LIDP患者前后双下肢血流图及患肢甲皱微循环的变化，认为手法改善了突出髓核周围的微循环及淋巴循环，同时改善下肢局部的微循环，并通过神经体液及局部自动调节机制，使患肢血管扩张，血流量增加。而手法活血化瘀、疏通经络作用的微观变化及其效应靶与手法对骨内微血流动力学的改善有关[10]。Arnold[22]认为腰痛症与腰椎的骨内静脉压力有关。
1.3 手术 赵长庚等[23]报道LIDP患者术后红细胞比积、红细胞聚集性及血液粘度一致性降低，认为外科手术的血流变学变化主要是创伤应激反应和血液稀释双重作用的结果，可能某些因素对血流变某些指标的影响是联合作用，红细胞比积降低等容稀释作用使纤维蛋白原相对降低，影响了红细胞聚集，从而降低了血粘度。由于血液稀释、红细胞比积下降，血粘降低，红细胞变形能力增加，聚集性减少，使外周阻力下降，心排血量增加[24]，有助于改善微循环，提高组织器官的灌注，组织供氧量改善，使手术创伤应激反应导致的危险因素得到缓冲，故“欠量”输血可促进患者的康复[23]。Caswell M等[25]报道所有指标在术后两周均未恢复到正常水平，提示血液流变学变化可持续到术后较长时间。赵庆惠等[26]认为LIDP术后血沉增快可能因髓核摘除术使椎间盘周围微弱的血循环进一步破坏，致边缘组织发生坏死以及椎间隙血肿和组织碎片残留所致。
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2 结语
虽然椎间盘是公认的无血管组织，其营养供应依赖于经软骨终极和纤维环的渗透作用，生理状态下其是一个与血循环隔绝的组织[1，27]，但有关退变腰椎间盘组织的血管浸润现象近年已被国内外学者关注，有学者[28]认为突出的椎间盘进入硬膜外腔接触血行，周边毛细血管爬行长入则具备椎间盘自行吸收或缩小的内微环境。为保守疗法提供了一个新的解释依据。而临床上对LIDP术后仍需注意血液稀释状态[24]。研究[1，29]表明，突出的椎间盘组织可压迫椎管内静脉丛使静脉瘀滞，回流受阻。椎间盘对周围流变学的影响很敏感，任何对椎间盘周围毛细血管网产生的干扰，都是对椎间盘营养供应的潜在危险因素。研究不同疗法对腰突症患者血液流变学、血流动力学及微循环变化的影响可望为LIDP发病机制及临床诊治提供新的思路。
(本文承蒙韦贵康教授、李桂文教授指导，特此致谢!)
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参考文献
[1] 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.第2版.北京：人民卫生出版社，1995
[2] 慕小瑜，张学义，陈国瑞.腰椎间盘突出症的秋水仙碱治疗.中华外科杂志.1989，12：768～769
[3] 阳亚楚.秋水仙碱治疗腰椎间盘突出症.中国矫形外科，1994，1(10)：49
[4] 周临东.中医药治疗腰椎管狭窄症的临床和实验研究.中国骨伤.1998，2：4
[5] 胡世斌，杨诗飞，王 剑，等.骶管硬膜外注药加复方丹参静滴治疗腰椎间盘突出症30例报告.中医正骨，1993，3：23～24
[6] 刘保健，赵 静，林 怡，等.腰椎间盘突出症治疗研究进展.甘肃中医学院学报，1998，15(2)：61
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[7] 蒋位庄，范 明，陈燕平，等.活血化瘀对椎间盘源性腰腿痛的临床和实验研究.中国骨伤，1991，4(1)：13
[8] 段金高.葛根素对金黄地鼠脑脊液循环的影响.中华医学杂志，1991，71(1)：516
[9] 吴兴杰，张 光，邓庆芝.脊痛舒治疗腰椎间盘突出症的实验研究.中医正骨，1997，9(6)：5
[10] 姜 宏.中医正骨手法对骨内压的影响.中医正骨.1991，2(2)：44
[11] 方(艹)/(臣)芷.加味阳和汤治疗腰椎间盘突出症210例.安徽中医学院学报，1994，13(1)：31～32
[12] 张建军.三虫四物汤治疗腰椎间盘突出症50例疗效观察.河南中医，1994，4(6)：354
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[13] 吴 健.复方马钱子丸治疗腰椎间盘突出症58例.实用中西医结合杂志，1994，7(7)：39
[14] 龚正丰，姜 宏，陈益群，等.镇痛牵引下脊柱推拿手法对腰椎间盘突出症血液流变学的影响.中医正骨，1997，9(3)：16
[15] 杨梅香，瞿长安，陈燕平，等.点穴疗法对犬血液流变学的影响.中国骨伤，1988，1(2)：17
[16] 陆珍千，费季翔，刘志诚，等.从血浆与尿中儿茶酚胺和它的代谢产物含量说明推拿的镇痛作用.颈腰痛杂志，1994，15(4)：200
[17] 费季翔.推拿对血浆及尿中单胺类物质含量改变的探讨.中国骨伤，1994(增刊下)：91
[18] 刘志诚，孙 东，陈全珠，等.推拿牵引镇痛调整作用与5-羟色胺等含量变化的研究.中西医结合杂志，1985，5(10)：615
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[19] 刘志诚.按摩对损伤家兔外周多巴胺去甲肾上腺素的调节作用.中国中医骨伤科，1990，6(3)：6
[20] 侯筱魁，董 凡，戴克戎，等.斜板时腰椎后部结构的动态观察和生物力学分析.中华骨科杂志，1993，13(1)：15
[21] 汤 艺，邹光荣，王桂君，等.按摩治疗的生物力学效应及血流动力学改变.颈腰痛杂志，1997，18(4)：223～225
[22] Arnoldi Acta Orthop Scand. 1972,43:109
[23] 赵长庚，曲春杰，范家骏，等.腰椎间盘术后血流变学变化及临床意义.骨与关节损伤杂志，1997，12(4)：202～204
[24] Fan FC, chen RYZ and Schuessler GB ,et al. Effects of hematocrit variation on regional hemodyamics and Oxygen transport in the dog. Am J Physicol. 1980,238:H545
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[25] Caswell M, Crolett MP and Stuart J, et al. Tests for momitoring the acute phase response of surgery. Clin Hemorheol. 1992,12:407
[26] 赵庆惠，孟凡海，李健民，等.腰椎间盘突出症术后血沉的正常变化.中国脊柱脊髓杂志，1996，15(1)：45
[27] 姜为民，唐天驷，杨惠林.退变腰椎间盘组织的血管浸润现象及其意义.中华骨科杂志，1998，18(9)：535～536
[28] 姜 宏，施 杞，郑清波.腰椎间盘突出后的自然吸收及其临床意义.中华骨科杂志，1998，18(12)：755～756
[29] Holm S, and Nachemson A. lmmediate effects of cigarette smoke on nutrition of the intervertebral disc of the pig. Orthop transact 1984,8:380
收稿日期：2000-01-14, 百拇医药
单位：广西中医学院97级中医骨伤科学研究生 南宁 530001
关键词：临床治疗机理；腰椎间盘突出症；血循环；综述
广西中医学院学报000238
腰椎间盘突出症(Protrusion of the Lumbar intervertebral disc 以下简称LIDP.)是腰腿痛常见的原因，为临床常见病。近年来，国内外有关药物、牵引、手法及手术等治疗LIDP的机理研究颇多，本文根据有关文献就不同疗法对LIDP血循环影响机理研究概况作一综述。
1 治疗方法
1.1 药物 自Rask(1979年)介绍用秋水仙碱治疗急性和慢性损伤性LIDP至今，已相继出现一些类似报道。胡有谷[1]用该药物治疗50例这样的病例，获得良好效果。慕小瑜、阳亚楚及周临东[2，3，4]报道秋水仙碱及654-2对LIDP血液流变学、血流动力学及微循环均有一定的调整作用，特别是可以通过微血流、微血管形态、毛细血管通透性及其渗出，来改善椎管内外循环及微环境。硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药及少量激素治疗LIDP具有“液体刀”作用，可抑制神经末梢的兴奋性，同时改善局部血循环，使局部代谢产物易于从血循环中被带走，减轻局部酸中毒，从而起到消炎作用，阻断疼痛的恶性循环，达到减轻疼痛、缓解肌肉痉挛等作用[1，5，6]。
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蒋位庄[7]经临床和实验研究证实，以活血化瘀为治则自拟方“腰痛一号”能显著降低椎源性腰腿痛患者及大白鼠外周血栓形成的长度和湿重，对毛细血管通透性有明显的抑制作用，其抗炎消肿作用与肾上腺素水平增高有关，其机制是药物通过肾上腺素对血管和血流量以潮式调节形式，起到“活血化瘀、祛腐生新”的作用。段金高、吴兴杰等[8，9]报道葛根、延胡素等中药能改善金黄地鼠及LIDP模兔的脑微循环，改善局部的血流状态，使血液粘滞度降低、组织间液减少，神经根及周围组织的充血水肿减轻。复方丹参注射液不仅具有活血化瘀止痛作用，而且在静脉滴注后能改善全身局部的血液循环[5]。丹参活血化瘀的药理途径，经进一步研究证实，其可通过改善血液流变学和微循环的作用使骨内压降低、骨内静脉郁滞状态消失[10]。临床报道[1，2，3]用阳和汤、云虫四物汤、复方马钱子丸等活血化瘀中药化裁，辨证施治LIDP，具有解除神经根水肿，扩张局部毛细血管的作用。有学者认为中药内服可以代替早期使用的水杨酸和其它镇痛剂，而秋水仙碱及复方马钱子丸有相当的毒副反应，临床上需掌握适应证，不宜随意使用。
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1.2 牵引、手法 龚正丰等[14]经检测分析30例LIDP牵引手法前后血液流变学的改变发现腰突症患者全血比粘度、全血还原粘度等明显升高，说明此类患者存在不同程度的血液流变学特征的改变，这种改变可能是“不通则痛”的微观变化之一。杨梅香[15]经动物实验发现，点穴推拿手法可降低犬血浆粘度、全血粘度及血球压积。
有学者报道[16～18]经手法治疗的LIDP患者血中去甲肾上腺素(NA)、多巴胺(DA)及前体酪氨酸(Tyr)的含量明显下降，而患者尿中3-甲氨基4-羟基苯乙醇酸(VMA)和高香草酸(HrA)的含量明显升高，提示在一定部位或穴位进行手法治疗患处血液循环加快，毛细血管扩张，促进体液代谢旺盛，加速体液新陈代谢，将外周血中，尤其是积聚在伤痛处的单胺类致痛物质带走，使血中NA、DA含量减少，从而减弱肾上腺素能神经元的α效应，有利于改善受损局部的血液循环，促进局部致痛及致炎物质的降解和运转。刘志诚[19]还通过动物实验观察了损伤和手法前后家兔血浆中Yyr、DA、NA、HrA及Phe(苯丙氨酸)等浓度的变化。
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侯筱魁[20]等研究下腰椎后部结构在斜搬时的运动学变化，显示了斜搬手法是一种包括腰椎旋转、前屈及侧弯三维六度自由运动的复杂手法，其可调整神经根管容积、松动上、下关节突，使神经根管内容积和小关节的粘连获得松解，改善局部循环。汤艺等[21]经观察以振动为主的手法治疗LIDP患者前后双下肢血流图及患肢甲皱微循环的变化，认为手法改善了突出髓核周围的微循环及淋巴循环，同时改善下肢局部的微循环，并通过神经体液及局部自动调节机制，使患肢血管扩张，血流量增加。而手法活血化瘀、疏通经络作用的微观变化及其效应靶与手法对骨内微血流动力学的改善有关[10]。Arnold[22]认为腰痛症与腰椎的骨内静脉压力有关。
1.3 手术 赵长庚等[23]报道LIDP患者术后红细胞比积、红细胞聚集性及血液粘度一致性降低，认为外科手术的血流变学变化主要是创伤应激反应和血液稀释双重作用的结果，可能某些因素对血流变某些指标的影响是联合作用，红细胞比积降低等容稀释作用使纤维蛋白原相对降低，影响了红细胞聚集，从而降低了血粘度。由于血液稀释、红细胞比积下降，血粘降低，红细胞变形能力增加，聚集性减少，使外周阻力下降，心排血量增加[24]，有助于改善微循环，提高组织器官的灌注，组织供氧量改善，使手术创伤应激反应导致的危险因素得到缓冲，故“欠量”输血可促进患者的康复[23]。Caswell M等[25]报道所有指标在术后两周均未恢复到正常水平，提示血液流变学变化可持续到术后较长时间。赵庆惠等[26]认为LIDP术后血沉增快可能因髓核摘除术使椎间盘周围微弱的血循环进一步破坏，致边缘组织发生坏死以及椎间隙血肿和组织碎片残留所致。
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2 结语
虽然椎间盘是公认的无血管组织，其营养供应依赖于经软骨终极和纤维环的渗透作用，生理状态下其是一个与血循环隔绝的组织[1，27]，但有关退变腰椎间盘组织的血管浸润现象近年已被国内外学者关注，有学者[28]认为突出的椎间盘进入硬膜外腔接触血行，周边毛细血管爬行长入则具备椎间盘自行吸收或缩小的内微环境。为保守疗法提供了一个新的解释依据。而临床上对LIDP术后仍需注意血液稀释状态[24]。研究[1，29]表明，突出的椎间盘组织可压迫椎管内静脉丛使静脉瘀滞，回流受阻。椎间盘对周围流变学的影响很敏感，任何对椎间盘周围毛细血管网产生的干扰，都是对椎间盘营养供应的潜在危险因素。研究不同疗法对腰突症患者血液流变学、血流动力学及微循环变化的影响可望为LIDP发病机制及临床诊治提供新的思路。
(本文承蒙韦贵康教授、李桂文教授指导，特此致谢!)
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参考文献
[1] 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.第2版.北京：人民卫生出版社，1995
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