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编号:10251871
张锡纯脉法初探
http://www.100md.com 《广西中医学院学报》 2000年第2期
     作者:张立军

    单位:广西中医学院临床一系中医内科教研室 南宁 530023

    关键词:@张锡纯;@《医学衷中参西录》;脉诊

    广西中医学院学报000201

    中图分类号 R241.1

    张锡纯是我国清末民初的一位熟读经典、医术精湛、衷中参西、于临床多有发挥的著名医家。其在脉学方面多有自己的独到见解。

    1 部候取精用弘,切合临床 张氏在其《医学衷中参西录》中明确指出“脉虽分部位,而其大致不分部位”。观其临证脉法,多三部齐奉,共论病因病机。左右部脉象也不为主血主气所拘泥。其在治徐益林医案中有论“其左脉弦细者,气虚也,弦细兼硬者,肝血虚津液短也。其右脉濡者,湿痰留饮也。濡而兼沉者,中焦气化亦有不足也”。此医案中只讨论了弦细兼硬及濡而兼沉的脉象主证,然后综合诊断为“气血两亏,并有停饮之证”。由此可见气血两亏是由左部脉象得知,与右部脉象无关。
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    寸关尺三部脉象仅用来说明病变的大致部位,张氏多用关前、关后来表示病位在上焦或下焦。此论在其“治大气下陷方”的论述中尤为突出。其认为“胸中大气即上焦阳气”,下陷的主脉为“沉迟微,关前尤甚”。用关前来表示病位在上焦。在“镇肝熄风汤”方论中指出类中风证的主脉应为“上盛下虚”,用上盛来表示“气血并走于上(上焦)”,下虚指出“肾脏真阴虚损”。总之,张氏的这种执简驽繁的脉诊部候应用方式值得效法。

    2 以脉论主病,独特精到 张氏衷中博学而不泥古,其根据自己的临床经验,明确指出“叔和脉法谓数至七、八至为不治之脉者,非确论也”,并根据其临床经验总结出新观点,“元气虚极莫支者,其脉可至极数”,认为极数脉不治的错误根源在于“遇数脉之证,大抵责之阴虚血涸”。这种数脉主气虚的论述是历代脉学专著所未提及的,是对数脉主病的有益补充。张氏对弦脉的认识也很独到,他认为在确认“弦为肝脉”的同时又提出“右脉弦硬且长者,胃气上逆更兼冲气上冲也”,“左右脉皆弦硬,实阴分有亏损也”。为其根据弦脉用药,提出内中风病的主脉,并给出治则作好铺垫。
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    他又能细审其脉,凭脉辨病。其在论“治呕吐方”中指出“若呕吐日久,伤其津液,虽有凉者亦可作渴,又当细审其脉,滑候为热,弦迟为凉,滑而无力为上盛下虚,上则热而下或凉,弦而有力为冲胃气逆”。通过诊脉对寒热、上寒下凉、真寒假热等不同病性的呕吐作出了精当的裁定,也为临床辨别疾病的寒热提供了脉象上的依据。又如其在“治癃闭方”论中指出“脉数者阴分虚也,无力者阳分虚也”,快捷的指出阴虚与阳虚的脉诊要点,对于临床上认识阴虚阳虚很有裨益。

    3 融脉于理法方药 张氏很重视四诊合参,但其可在繁杂的四诊材料中凭脉辨证,提纲挈领的指出疾病的本质。其在“治痰饮方”的论述中凭脉辨证,根据脉象“沉细及不可见”指出患者的病机为“心肺阳虚,不能宣通脾胃”,而不为胸中满闷并发热的标象所困扰,在“治消渴方”论中提出,中消脉象微弱者,为胸中大气下陷,中气亦随之下陷,并有病案为之佐证。由脉象确定病机的方法,是对消渴病机认识的有益补充。

    凭脉立法又是张氏脉法的一个特色。“脉沉水肿与脉浮水肿迥异。脉浮者,多系风水袭表,腠理闭塞,小便不利,当以《金匮》越婢汤收之。若脉浮兼数者,当是阴虚火动,宜兼用凉润滋阴之药,滋阴以化其阳,小便自利,为其脉沉而兼迟,微弱欲无,询之更自觉寒凉者,方可放胆用此汤(加味苓桂术甘汤)。”此论主要通过脉象来对水肿进行分型,并给出病机、治法及处方,可以作为张氏凭脉立法较典型的论述。更有甚者,张氏凭脉加减药味或凭脉固定用药,如遇虚劳脉,脉至极数时,张氏认为“脉之数者,因系阳虚,气分亦虚弱不能支撑之象,扰人之任重而体颤也,故用人参补助气分,与玄参、麦冬之凉润并用,又能补助阴分”。张氏在临床上常遇弦脉用柏子仁,弦长而硬脉用代赭石、芡实,上盛下虚脉用代赭、龙骨、牡蛎,两尺虚用熟地、山萸肉,洪实脉用石膏,关前脉微弱或脉沉迟微弱用黄芪,脉象无根用山萸肉等。这种凭脉用药的方法若能灵活应用能较好的提高临床疗效。

    总之,张锡纯作为一代医学名家,对于祖国医学脉诊的发展有较大的贡献,临床切脉多独辟蹊径,提出自己的见解,均值得在临床上效法。本人对张氏的脉法进行初步探究,书成此文,以资杏林同道共鉴。

    参考文献

    1,张锡纯.医学衷中参西录.第二版.河北人民出版社,1974

    收稿日期:1999-12-21, 百拇医药