左半结肠急性梗阻一期手术的探讨
作者：王茂盛 崔杰
单位：安徽省马鞍山市马钢总公司医院普外科 243000
关键词：左半结肠；急性梗阻；一期手术
腹部外科000217 【摘要】 目的 探讨左半结肠急性梗阻一期手术的方法及并发症的预防。 方法 对42例左半结肠急性梗阻的患者， 术前静脉使用有效抗生素； 术中结肠减压灌洗， 吻合口无张力， 吻合后上端空虚， 下端通畅， 吻合口血供可靠； 术后维持内环境稳定， 加强支持治疗。 结果 切口感染10例， 小肠不全性肠梗阻4例， 未出现吻合口瘘等严重并发症。结论 左半结肠急性梗阻， 经术前、 术中及术后的正确的处理， 一期手术是安全可行的。
本院自1989年7月至1999年4月共收治左半结肠急性梗阻患者42例， 其中38例行Ⅰ期切除吻合术， 取得了满意的疗效。 现报告如下。
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临床资料
本组共42例， 其中男31例， 女11例； 年龄21～78岁。 左半结肠癌28例， 直肠癌8例， 乙状结肠扭转伴肠坏死4例， 乙状结肠绒毛状腺瘤2例。 病程最长65天， 最短为10小时。 手术前梗阻原因明确诊断的20例， 余22例均被误诊。
手术方法： 术前迅速建立中心静脉通路， 积极纠正水、 电解质、 酸碱平衡紊乱及低蛋白血症， 扩充血容量。 在手术前1小时静脉推注头孢塞肟钠2g， 同时可静脉滴注甲硝唑0.5 g。 术中根据梗阻情况， 尤其是肿瘤的肠外侵犯范围、 腹腔内的感染程度及患者的一般情况选择手术方式。 对行Ⅰ期手术切除吻合的患者， 术中静脉滴注甲硝唑0.5g。 若为恶性肿瘤， 则先行根治性手术切除肿瘤； 若为良性肿瘤或肠坏死， 可先行局部肠管切除。 游离肿瘤或病变的近端部分结肠系膜， 使膨胀的结肠断端置于腹腔外， 塑料布保护切口及术野， 塑料袋套住近端断端， 逐次挤捏排出结肠内粪便。 多数为稀水样便。 可直接用吸引器吸除。 近端结肠排空后， 距回盲瓣10～15cm处回肠置24号Foley氏导尿管入盲肠， 气囊充气回抽使之堵塞回盲瓣； 堵塞不满意时近端回肠置肠钳。 自Foley氏导尿管内注入生理盐水灌洗结肠， 直至灌洗液无粪渣为止， 灌洗量一般为3 000～4 000ml。 灌洗后的结肠用温盐水纱布保护待用。 远端肠管自上而下用胶管或冲洗器冲洗， 助手扩肛。 吻合时剪除断端水肿严重、 血供可疑的部分肠壁， 间断一层吻合， 浆膜层加固缝合。 吻合完毕自Foley氏导尿管内注0.5%甲硝唑100ml， 庆大霉素24万单位， 保留肠腔内。 冲洗腹腔， 放置引流， 引流管置于吻合口的下方， 自腹膜外引出固定。 吻合口位置低时， 放置肛管； 吻合口位置高时， 术后1～3天内每日扩肛两次。 术后视引流物的多少， 一周后拔除引流管。 本组有6例， 术中发现肿瘤广泛转移， 病灶和后腹膜固定， 故仅行结肠造口术； 1例因乙状结肠坏死穿孔， 腹腔内严重感染， 仅先行结肠双腔造口术， 病情好转后再行Ⅱ期手术。
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结果： 不同程度的切口液化、 感染10例， 近期内出现不全性肠梗阻4例， 未见吻合口瘘的发生。 病理结果： 腺癌23例， 低分化腺癌8例， 粘液腺癌4例， 类癌1例， 绒毛状腺瘤2例， 肠坏死4例。 随访： 住院期间死亡1例， 术后3年内死亡16例， 5例失访， 余均健在。
讨 论
一、 左半结肠急性梗阻的原因
本组资料显示， 左半结肠急性梗阻的主要原因是恶性肿瘤， 其次是医源性因素， 再次是良性病变。 半数以上患者在术前梗阻原因不明确。 从本组资料分析， 左半结肠梗阻多数为老年人， 且首发症状轻， 病程长， 对腹痛的反应性差。 平时有轻度的腹胀、 大便习惯的改变等因时有缓解而视为生活中的常事不予重视。 就诊时主诉不强烈， 医生对左半结肠病变的早期症状认识不足， 常予对症治疗而被延误。 本组有8例已明确诊断为直肠癌或乙状结肠癌， 术前准备时， 饮食未能很好控制， 医生对肿瘤在肠腔内的生长方式及侵犯程度估计不够， 急于用甘露醇或大剂量番泻叶口服行肠道准备， 引起医源性左半结肠急性梗阻。 因此， 我们认为： 对老年人主诉时有腹胀， 大便习惯有改变， 同时有贫血、 消瘦、 食欲减退等情况时应考虑到左半结肠病变， 并予以详细检查， 以免延误诊断； 对已明确诊断为左半结肠或直肠癌的患者， 若肿块较大， 呈腔内生长， 肠壁侵犯超过2/3周或呈浸润性生长， 肠腔有部分狭窄时， 手术前应控制好饮食， 慎用一些作用强的导泻剂， 不能急行肠道准备， 以免引起医源性左半结肠梗阻。
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二、 治疗
左半结肠急性梗阻的外科治疗方法问题一直有争议。 过去， 多数学者主张分期手术就围手术期来说较为安全。 但近年来， 越来越多的学者主张Ⅰ期手术， 其理由是： ① Ⅰ期手术和Ⅱ期手术吻合口瘘的发生率及围手术期的死亡率无差别[1]； ② 左半结肠急性梗阻多数为恶性肿瘤患者， 再次手术时已难以达到根治性治疗目的， 丧失了手术时机。 Umpleby[2]统计Ⅰ期和Ⅱ期手术患者的五年生存率分别为48%和18%。 动物实验证明， 术中急行肠道准备， 左半结肠Ⅰ期吻合， 将吻合口外置观察， 吻合口在一周内已基本愈合[3]。 对吻合口的愈合过程也有了进一步的了解： 结肠粘膜上皮细胞代谢所需的营养物质主要来源于肠腔内容物， 正常的菌群为结肠粘膜上皮提供短链脂肪酸(SCEA)， 粪便中的食物纤维， 经厌氧菌发酵后产生大量的SCEA， 如乙酸、 丁酸等。 SCEA对结肠的粘膜， 尤其是远端结肠粘膜的愈合起着重要作用。 它能增加粘膜的血供， 刺激粘膜细胞的增生[4]。 我们认为， 在行左半结肠急诊Ⅰ期手术时应注意以下几点： ① 手术前迅速纠正水、 电解质、 酸碱平衡紊乱， 扩充血容量， 静脉营养及大剂量使用有效抗生素， 以确保术中内环境的稳定和血液里抗生素的有效药物浓度、 术后梗阻上段肠壁水肿尽快消退及纠正肠腔内菌群失调； ② 术中严防污染， 以减少术后切口感染和腹腔残余脓肿的发生， 确保吻合口断端血供绝对可靠、 吻合口无张力及不能有扭转； ③ 应做到术后肠道排空无阻力， 合理使用抗生素， 进一步纠正水电解质、 酸碱平衡紊乱及贫血和低蛋白血症等。
, 百拇医药
参考文献
1，Mc Cregor JR,O'Dwyer DJ.The surgieal management of obstruction and perforation of the lefe colon. Surg Gynecol Obstet,1993,17:203～204.
2，Naraynsingh V,Ariyanayagam D,Pooran S.Prmary repair of colon injuries in a developing country. Br J Surg,1991,78:319～320.
3，封光男.左半结肠癌致结肠完全梗阻Ⅰ期吻合改良术式探讨.普外临床，1994，2：98～99.
4，Koruda MJ.Dietary fiber and gas trontestinal diseaes.Surg Gynecol Obstet,1993,177:209～210.
(收稿： 1999-05-31), 百拇医药
单位：安徽省马鞍山市马钢总公司医院普外科 243000
关键词：左半结肠；急性梗阻；一期手术
腹部外科000217 【摘要】 目的 探讨左半结肠急性梗阻一期手术的方法及并发症的预防。 方法 对42例左半结肠急性梗阻的患者， 术前静脉使用有效抗生素； 术中结肠减压灌洗， 吻合口无张力， 吻合后上端空虚， 下端通畅， 吻合口血供可靠； 术后维持内环境稳定， 加强支持治疗。 结果 切口感染10例， 小肠不全性肠梗阻4例， 未出现吻合口瘘等严重并发症。结论 左半结肠急性梗阻， 经术前、 术中及术后的正确的处理， 一期手术是安全可行的。
本院自1989年7月至1999年4月共收治左半结肠急性梗阻患者42例， 其中38例行Ⅰ期切除吻合术， 取得了满意的疗效。 现报告如下。
, http://www.100md.com
临床资料
本组共42例， 其中男31例， 女11例； 年龄21～78岁。 左半结肠癌28例， 直肠癌8例， 乙状结肠扭转伴肠坏死4例， 乙状结肠绒毛状腺瘤2例。 病程最长65天， 最短为10小时。 手术前梗阻原因明确诊断的20例， 余22例均被误诊。
手术方法： 术前迅速建立中心静脉通路， 积极纠正水、 电解质、 酸碱平衡紊乱及低蛋白血症， 扩充血容量。 在手术前1小时静脉推注头孢塞肟钠2g， 同时可静脉滴注甲硝唑0.5 g。 术中根据梗阻情况， 尤其是肿瘤的肠外侵犯范围、 腹腔内的感染程度及患者的一般情况选择手术方式。 对行Ⅰ期手术切除吻合的患者， 术中静脉滴注甲硝唑0.5g。 若为恶性肿瘤， 则先行根治性手术切除肿瘤； 若为良性肿瘤或肠坏死， 可先行局部肠管切除。 游离肿瘤或病变的近端部分结肠系膜， 使膨胀的结肠断端置于腹腔外， 塑料布保护切口及术野， 塑料袋套住近端断端， 逐次挤捏排出结肠内粪便。 多数为稀水样便。 可直接用吸引器吸除。 近端结肠排空后， 距回盲瓣10～15cm处回肠置24号Foley氏导尿管入盲肠， 气囊充气回抽使之堵塞回盲瓣； 堵塞不满意时近端回肠置肠钳。 自Foley氏导尿管内注入生理盐水灌洗结肠， 直至灌洗液无粪渣为止， 灌洗量一般为3 000～4 000ml。 灌洗后的结肠用温盐水纱布保护待用。 远端肠管自上而下用胶管或冲洗器冲洗， 助手扩肛。 吻合时剪除断端水肿严重、 血供可疑的部分肠壁， 间断一层吻合， 浆膜层加固缝合。 吻合完毕自Foley氏导尿管内注0.5%甲硝唑100ml， 庆大霉素24万单位， 保留肠腔内。 冲洗腹腔， 放置引流， 引流管置于吻合口的下方， 自腹膜外引出固定。 吻合口位置低时， 放置肛管； 吻合口位置高时， 术后1～3天内每日扩肛两次。 术后视引流物的多少， 一周后拔除引流管。 本组有6例， 术中发现肿瘤广泛转移， 病灶和后腹膜固定， 故仅行结肠造口术； 1例因乙状结肠坏死穿孔， 腹腔内严重感染， 仅先行结肠双腔造口术， 病情好转后再行Ⅱ期手术。
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结果： 不同程度的切口液化、 感染10例， 近期内出现不全性肠梗阻4例， 未见吻合口瘘的发生。 病理结果： 腺癌23例， 低分化腺癌8例， 粘液腺癌4例， 类癌1例， 绒毛状腺瘤2例， 肠坏死4例。 随访： 住院期间死亡1例， 术后3年内死亡16例， 5例失访， 余均健在。
讨 论
一、 左半结肠急性梗阻的原因
本组资料显示， 左半结肠急性梗阻的主要原因是恶性肿瘤， 其次是医源性因素， 再次是良性病变。 半数以上患者在术前梗阻原因不明确。 从本组资料分析， 左半结肠梗阻多数为老年人， 且首发症状轻， 病程长， 对腹痛的反应性差。 平时有轻度的腹胀、 大便习惯的改变等因时有缓解而视为生活中的常事不予重视。 就诊时主诉不强烈， 医生对左半结肠病变的早期症状认识不足， 常予对症治疗而被延误。 本组有8例已明确诊断为直肠癌或乙状结肠癌， 术前准备时， 饮食未能很好控制， 医生对肿瘤在肠腔内的生长方式及侵犯程度估计不够， 急于用甘露醇或大剂量番泻叶口服行肠道准备， 引起医源性左半结肠急性梗阻。 因此， 我们认为： 对老年人主诉时有腹胀， 大便习惯有改变， 同时有贫血、 消瘦、 食欲减退等情况时应考虑到左半结肠病变， 并予以详细检查， 以免延误诊断； 对已明确诊断为左半结肠或直肠癌的患者， 若肿块较大， 呈腔内生长， 肠壁侵犯超过2/3周或呈浸润性生长， 肠腔有部分狭窄时， 手术前应控制好饮食， 慎用一些作用强的导泻剂， 不能急行肠道准备， 以免引起医源性左半结肠梗阻。
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二、 治疗
左半结肠急性梗阻的外科治疗方法问题一直有争议。 过去， 多数学者主张分期手术就围手术期来说较为安全。 但近年来， 越来越多的学者主张Ⅰ期手术， 其理由是： ① Ⅰ期手术和Ⅱ期手术吻合口瘘的发生率及围手术期的死亡率无差别[1]； ② 左半结肠急性梗阻多数为恶性肿瘤患者， 再次手术时已难以达到根治性治疗目的， 丧失了手术时机。 Umpleby[2]统计Ⅰ期和Ⅱ期手术患者的五年生存率分别为48%和18%。 动物实验证明， 术中急行肠道准备， 左半结肠Ⅰ期吻合， 将吻合口外置观察， 吻合口在一周内已基本愈合[3]。 对吻合口的愈合过程也有了进一步的了解： 结肠粘膜上皮细胞代谢所需的营养物质主要来源于肠腔内容物， 正常的菌群为结肠粘膜上皮提供短链脂肪酸(SCEA)， 粪便中的食物纤维， 经厌氧菌发酵后产生大量的SCEA， 如乙酸、 丁酸等。 SCEA对结肠的粘膜， 尤其是远端结肠粘膜的愈合起着重要作用。 它能增加粘膜的血供， 刺激粘膜细胞的增生[4]。 我们认为， 在行左半结肠急诊Ⅰ期手术时应注意以下几点： ① 手术前迅速纠正水、 电解质、 酸碱平衡紊乱， 扩充血容量， 静脉营养及大剂量使用有效抗生素， 以确保术中内环境的稳定和血液里抗生素的有效药物浓度、 术后梗阻上段肠壁水肿尽快消退及纠正肠腔内菌群失调； ② 术中严防污染， 以减少术后切口感染和腹腔残余脓肿的发生， 确保吻合口断端血供绝对可靠、 吻合口无张力及不能有扭转； ③ 应做到术后肠道排空无阻力， 合理使用抗生素， 进一步纠正水电解质、 酸碱平衡紊乱及贫血和低蛋白血症等。
, 百拇医药
参考文献
1，Mc Cregor JR,O'Dwyer DJ.The surgieal management of obstruction and perforation of the lefe colon. Surg Gynecol Obstet,1993,17:203～204.
2，Naraynsingh V,Ariyanayagam D,Pooran S.Prmary repair of colon injuries in a developing country. Br J Surg,1991,78:319～320.
3，封光男.左半结肠癌致结肠完全梗阻Ⅰ期吻合改良术式探讨.普外临床，1994，2：98～99.
4，Koruda MJ.Dietary fiber and gas trontestinal diseaes.Surg Gynecol Obstet,1993,177:209～210.
(收稿： 1999-05-31), 百拇医药