造瘘管部分脱出致十二指肠残端瘘一例报告
作者：李国江 郑建伟 宋文军
单位：湖北省宜昌市第二人民医院外科 443000
关键词：
腹部外科000243 患者： 男性， 42岁。 因患十二指肠球部溃疡8年， 经系统内科治疗无效， 在连续硬膜外麻醉下行胃大部分切除术。 术中见十二指肠后壁距幽门约1.5cm处有一穿透性溃疡， 溃疡周围瘢痕组织与胰腺广泛粘连。 于幽门右侧切断十二指肠， 行溃疡旷治。 因考虑术后残端愈合差而在残端内置剪有侧孔的16号尿管， 然后封闭十二指肠残端。 经该尿管注水检查无渗漏 。 按Polya's法行胃空肠吻合， 十二指肠残端处置橡皮引流管后关腹， 手术经过顺利。 术后第二天， 患者因体位改变牵拉造瘘管及腹腔引流管后上腹部疼痛加剧， 且向右下腹漫延。 十二指肠造瘘管引流量减少(24小时量小于50ml)， 而腹腔引流管引出量增大(24小时引出淡黄色液体600ml)。 经保守治疗腹膜炎症状加重。 术后72小时X线下经造瘘管缓慢注入20%泛影葡胺溶液80ml， 见部分造影剂流入腹腔， 部分造影剂进入空肠。 考虑为吻合口漏。 立即再次进腹， 见腹腔内广泛炎性充血、 水肿， 肠腔胀气， 腹腔内有约2 500ml含胆汁炎性渗液。 十二指肠残端高度充血水肿， 距残端1cm处造瘘管侧孔暴露在腹腔， 并见十二指肠液自侧孔溢出， 造瘘管周围亦有少许十二指肠液外溢。 探查胃空肠吻合口见明显水肿， 输入、 输出肠襻无折叠， 无扭曲。 经胃管注入美蓝溶液， 吻合口无蓝色液体外溢。 将造瘘管塞入十二指肠残端8cm左右， 残端处以7号丝线缝合数针， 用带蒂网膜填塞并稍加固定。 残端旁另加放双套管引流， 另置空肠营养造瘘管， 陶氏腔置管引流。 术后经胃肠减压、 腹腔引流管负压吸引、 静脉营养支持、 血浆输注， 抗感染、 生长抑素和法莫替酊等药物使用， 术后(指再次手术， 下同)一周后腹腔引流逐渐减少。 术后10～20天， 先后拔出盆腔、 腹腔引流管。 术后30天拔出十二指肠造瘘管和空肠营养造瘘管。 伤口部分感染经延期缝合愈合。 住院45天， 痊愈出院。
讨论： 十二指肠残端人工造瘘是胃大部分切除术预防十二指肠残端瘘的有效措施之一。 而造瘘管部分脱出导致十二指肠残端瘘较罕见。本例的教训与体会是： ① 对十二指肠残端缝合不满意。 置尿管造瘘时深度要达8～10cm， 侧壁孔距残端封闭处距离不得少于4cm。 残端缝合要牢靠， 松紧、 稀密适度， 残端及造瘘管周围可行网膜固定。 ② 为防止造瘘管滑出， 亦可改用18号去顶蕈形尿管作造瘘管。 ③ 残端附近一定要放置腹腔引流， 以策安全。 ④ 造瘘管外固定一定要牢靠， 并嘱患者及家人在体位翻动时勿牵拉造瘘管。 ⑤ 十二指肠后壁穿透性溃疡在处理困难时， 可根据病变具体情况及术者技能熟练程度而采取Graham's法、 Nisstn's法或Bancroft's法处理溃疡和残端。 若处理得当， 则不必人工造瘘而同样安全。
(收稿： 1999-09-10), 百拇医药
单位：湖北省宜昌市第二人民医院外科 443000
关键词：
腹部外科000243 患者： 男性， 42岁。 因患十二指肠球部溃疡8年， 经系统内科治疗无效， 在连续硬膜外麻醉下行胃大部分切除术。 术中见十二指肠后壁距幽门约1.5cm处有一穿透性溃疡， 溃疡周围瘢痕组织与胰腺广泛粘连。 于幽门右侧切断十二指肠， 行溃疡旷治。 因考虑术后残端愈合差而在残端内置剪有侧孔的16号尿管， 然后封闭十二指肠残端。 经该尿管注水检查无渗漏 。 按Polya's法行胃空肠吻合， 十二指肠残端处置橡皮引流管后关腹， 手术经过顺利。 术后第二天， 患者因体位改变牵拉造瘘管及腹腔引流管后上腹部疼痛加剧， 且向右下腹漫延。 十二指肠造瘘管引流量减少(24小时量小于50ml)， 而腹腔引流管引出量增大(24小时引出淡黄色液体600ml)。 经保守治疗腹膜炎症状加重。 术后72小时X线下经造瘘管缓慢注入20%泛影葡胺溶液80ml， 见部分造影剂流入腹腔， 部分造影剂进入空肠。 考虑为吻合口漏。 立即再次进腹， 见腹腔内广泛炎性充血、 水肿， 肠腔胀气， 腹腔内有约2 500ml含胆汁炎性渗液。 十二指肠残端高度充血水肿， 距残端1cm处造瘘管侧孔暴露在腹腔， 并见十二指肠液自侧孔溢出， 造瘘管周围亦有少许十二指肠液外溢。 探查胃空肠吻合口见明显水肿， 输入、 输出肠襻无折叠， 无扭曲。 经胃管注入美蓝溶液， 吻合口无蓝色液体外溢。 将造瘘管塞入十二指肠残端8cm左右， 残端处以7号丝线缝合数针， 用带蒂网膜填塞并稍加固定。 残端旁另加放双套管引流， 另置空肠营养造瘘管， 陶氏腔置管引流。 术后经胃肠减压、 腹腔引流管负压吸引、 静脉营养支持、 血浆输注， 抗感染、 生长抑素和法莫替酊等药物使用， 术后(指再次手术， 下同)一周后腹腔引流逐渐减少。 术后10～20天， 先后拔出盆腔、 腹腔引流管。 术后30天拔出十二指肠造瘘管和空肠营养造瘘管。 伤口部分感染经延期缝合愈合。 住院45天， 痊愈出院。
讨论： 十二指肠残端人工造瘘是胃大部分切除术预防十二指肠残端瘘的有效措施之一。 而造瘘管部分脱出导致十二指肠残端瘘较罕见。本例的教训与体会是： ① 对十二指肠残端缝合不满意。 置尿管造瘘时深度要达8～10cm， 侧壁孔距残端封闭处距离不得少于4cm。 残端缝合要牢靠， 松紧、 稀密适度， 残端及造瘘管周围可行网膜固定。 ② 为防止造瘘管滑出， 亦可改用18号去顶蕈形尿管作造瘘管。 ③ 残端附近一定要放置腹腔引流， 以策安全。 ④ 造瘘管外固定一定要牢靠， 并嘱患者及家人在体位翻动时勿牵拉造瘘管。 ⑤ 十二指肠后壁穿透性溃疡在处理困难时， 可根据病变具体情况及术者技能熟练程度而采取Graham's法、 Nisstn's法或Bancroft's法处理溃疡和残端。 若处理得当， 则不必人工造瘘而同样安全。
(收稿： 1999-09-10), 百拇医药