1998年版与1989年版《常见恶性肿瘤诊治规范》中“肝癌、胃癌及大肠癌”部分内容异同的比较与分析
作者：余小舫
单位：深圳市人民医院外科 518020
关键词：
腹部外科000228 80年代末， 卫生部委托全国肿瘤防治研究办公室与中国抗癌协会共同组织国内近五十个单位， 一百多位专家， 经过两年时间的筹备和讨论， 制定并撰写了我国第一部《常见恶性肿瘤诊治规范》， 并于1989年出版发行。 该《常见恶性肿瘤诊治规范》(以下简称《规范》)的问世为肿瘤防治专业人员及广大医务人员提供了有重要应用价值的专业性很强的参考资料， 对提高肿瘤的防治研究和临床实践起到了良好的促进作用。 我们自1992年以来始终坚持以此《规范》为蓝本指导我们的肿瘤诊治工作， 受益匪浅。 《规范》出版到现在已十年， 此间， 新的诊断技术， 化疗、 放疗方案不断出现。 为此， 全国的知名肿瘤专家们最近对原《规范》进行了必要的修改与补充， 于1998年出版了新的《规范》， 并更名为《新编常见恶性肿瘤诊治规范》。 其中的“新”反映了近十年来常见恶性肿瘤诊治领域中较为成熟， 并被广泛公认的一些观念和方法。
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最近， 笔者仔细研读了1998年版的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》中的“肝癌、 胃癌及大肠癌分册”， 并将其中与外科有关的内容与1989年版的《规范》进行了比较与分析， 现简要介绍如下。
《原发性肝癌分册》
一、 诊断方面
1. 诊断步骤： 1989年版《规范》中有“核素扫描”的步骤， 1998年版中则已取消这一步骤。 正如1998年版《规范》中所指出：“放射性核素显像在60和70年代曾是肝癌定位诊断的主要手段， 由于超声、 CT、 MRI等显像技术的发展， 核素显像在显示小病灶方面已落后于前者。”
2. 诊断标准： 诊断标准仍采用在1977年全国肝癌协作会议上通过的标准基础上的修改方案。 但在“临床诊断”部分第一条中修改了单凭“AFP≥400ug/L”这一条诊断原发性肝癌的提法； 第二条中删除了“无黄疸而AKP或γ-GT明显增高”这一条。
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3. 定性诊断和定位诊断： 1998年版强调“虽然肝癌的诊断步骤可分为定性诊断与定位诊断， 但由于医学影像技术的进步， 许多定位诊断的措施亦有定性诊断的功能， 故两者相辅相成”。 肝癌的定性诊断除参考症状、 体征外， AFP仍然是主要的诊断措施。 但在我国有约30%～40%的肝癌属AFP阴性， 故其它标志物对AFP阴性的肝癌仍有其应用价值。 1998年版《规范》中未列出新的标志物， 但其认为特异性较高的是γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶-Ⅱ(GGT-Ⅱ)和异常凝血酶原(DCP)。 而1989年版则认为γ-GT同功酶和酸性同功铁蛋白特异性较高。 定位诊断中仍首推实时超声， 必要时行CT或MRI， 仍不能明确时再考虑肝动脉造影等侵入性检查， 不轻易进行肝穿刺活检。 1998年版指出二维超声(B型超声检查)对肝癌的确诊率为58.5%～94.3%。 其确诊率的高低有赖于设备的性能、 操作手法及正确分析。 近年， 有报道B型超声检查可检出0.7～1.0cm的小肝癌结节。 1998年版除介绍二维超声外， 还增加介绍了“双功法”(duplex)、 “三功法”(triplex)、 “彩色多普勒能量技术”、 “弹性法”、 “介入性超声”、 “超声造影技术”及“术中超声”等技术。 CT诊断部分将1989年版中的检查极限2cm改写为1cm； 另外， 增加介绍了CTA、 CTAP、 碘油CT及螺旋CT技术。 此外， 大幅度增加了MRI在肝癌诊断中的篇幅。 但并未将其在肝癌诊断方面的优缺点与CT进行比较。
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二、 临床分期方面
“临床分期”中首先介绍的仍是我国1977年的分期标准， 即Ⅰ期(亚临床期)、 Ⅱ期(中期)、 Ⅲ期(晚期)； 在介绍国际抗癌联盟(UICC)的肝癌TNM分期中， 1989年版所列为1987年的标准， 而新版则列出的是1997年第5版的内容。 新版删除了“小肝癌的定义”和“国际抗癌联盟关于肝癌的临床分期”部分。 但在病理学诊断部分1998年版与1989年版一样在“巨体分类”部分有“小癌型”一类， 定义与旧版相同。 即“单个癌结节直径≤3cm， 或相邻二个癌结节直径之和≤3cm者均属此型”。
三、 治疗方面
1. 新版在治疗原则及治疗方案的选择方面无大的修改。
2. 肝癌的手术切除： 各种肝切除的选择， 新版强调“根据病人的全身情况、 肝硬化的程度(肝功能的情况)、 肿瘤的大小和部位而定， 既要照顾根治原则， 也要考虑安全性”。
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3. 非切除的外科治疗： 1998年版除继续介绍肝功脉结扎加插管化疗和/或栓塞治疗、 液氮冷冻治疗、 高功率激光气化治疗外， 还增加了“微波治疗”。 对“肝移植”， 因其术后容易复发， 生存率低而只作了简单介绍。 但在“术后导管灌注化疗和/或栓塞治疗”部分详细介绍了上海医科大学肝癌研究所采用的两个化疗方案， 并报道HAL+HAI的5年生存率为24.4%。
4. 经肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)： 1998年版列专节介绍了此项技术， 并肯定其为不能切除肝癌非手术治疗的首选方法。 有关该方法的适应证无大的修改。 但在禁忌证中， 将门脉主干癌栓列为TACE的绝对禁忌证， 但可做肝动脉灌注； 门静脉癌栓为相对禁忌证； 有显著门脉高压症及近期内曾有食道或胃底静脉曲张破裂出血亦列为禁忌证。
5. 超声介入治疗： 1989年版中只提及“此方法尚处于临床试验阶段”， 而作简要介绍； 新版则称其为“小肝癌”非手术疗法中首选的治疗方案。 其适应证为“肝癌直径≤3cm， 和总数≤3个是PEI治疗的最佳适应证； 如肿瘤直径>3cm， 则应结合TACE”。 “肝功能严重失代偿、 出血倾向， 中等量以上腹水为绝对禁忌证。 肝包膜下肿瘤为PEI的相对禁忌证”。
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6. 放射治疗： 1998年版仍然认为“尽管目前TACE被视为非手术治疗中的首选方案， 但放射治疗仍在非手术治疗中有重要地位”。
7. 全身化疗： 新、 旧版对“全身化疗”的地位的评价基本相同： 即作为手术切除后有癌残留或其它局部治疗估计肿瘤未必能局限患者的辅助措施， 以及不能接受手术、 TACE或放射治疗患者的姑息治疗。
8. 新版在生物治疗中增加了LAK细胞、 肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)及全反式维甲酸等方法。
9. 新版取消了“综合与序贯治疗”一节， 而代替以“不能切除肝癌的缩小后切除”。 实际上， 两者所阐明的观点是一致的。 即：“综合与序贯治疗可使不能切除的肝癌缩小然后切除， 通过这种序贯治疗不仅可延长这部分患者的生存期， 而且有可能使部分患者治愈”。
(1) “手术证实不能切除肝癌的缩小后切除”的意义在于： ① 不能切除肝癌中的一部分已由不治变为部分可治； ② 肝癌切除后的生存率取决于切除当时的肿瘤大小， 而不取决于肿瘤原来的大小。 因此， 只要将大肿瘤变小， 不治就有可能变为可治。 但二期切除是一个重要的前提。 因为， 非手术切除的所有其它综合治疗手段都难以100%的使肿瘤消失。
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(2) 缩小疗法的主要途径： ① 经手术的缩小疗法： 主要包括HAL+HAI+HAE和/或局部超分割外放射治疗、 冷冻治疗、 瘤内无水酒精注射和微波治疗等。 ② 非手术的缩小疗法： 主要包括放射介入和超声介入。
(3) 二期切除的指征： ① 肿瘤直径缩小至原先的50%以上； ② 白/球比值恢复正常； ③ 综合治疗所带来的副反应消失； ④ 各种影像学检查提示技术上有切除可能。 二期切除的最好时机是肿瘤缩小的最低点和患者恢复的最佳点。 二期切除的关键是切除要彻底。
10. 复发与转移的早期发现与治疗： 1998年版增加了这一节。 其主要意义是， 实践证明如能在小肝癌阶段发现复发和转移的病灶， 其再次治疗的效果几乎与初发的小肝癌相同。 因此， 强调“肝癌根治术后每2～3月随访AFP与超声， 每3个月作肺部X线检查， 坚持5年以上， 这样的监测可检出亚临床复发的小肝癌， 至少可提前半年发现复发”。
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(1) 肝癌切除后的复发率与危险因素： 虽经多年努力， 肝癌切除术后的5年复发率仍不低于50%， 甚至小肝癌也不例外。 上海医科大学的资料显示， 复发的高危因素是： 高γ-GT、 有症状的患者、 伴大结节性肝硬化和门静脉癌栓者； 文献报道为： 肿瘤>2.2cm、 有包膜浸润、 肿瘤位于深部、 侵犯门静脉以及有肝内播散者。
(2) 复发与转移的预防： 对可切除肝癌的术前TACE多持否定态度。 认为术前TACE虽可提高近期疗效， 但会降低远期疗效， 甚至有可能增加肺转移。 因此， 宜谨慎。 术中措施除强调防止医源性播散外， 还可采取先冷冻后切除或先微波凝固再切除等措施。 术后加做TACE， 有认为可降低复发率者， 但也有反对者； 术后加免疫和/或化疗者也能降低复发率。
四、 肝癌的普查
新版对高危人群的界定未变， 即“有乙型肝炎病毒持续感染， 或有慢性肝炎、 肝硬化， 年龄在40岁以上者”。 普查的时间明确为“高危人群每年2次做AFP和B型超声检查”。 这样， 每查出一例肝癌患者的花费约需人民币12 000元。
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《胃癌分册》
一、 临床记录规范与标准
1. 胃癌区域淋巴结的分组与分站： 1998年版在继续介绍16组4站淋巴结外， 还指出：“日本胃癌研究会更将胰上、 胰下、 食管裂孔等处的淋巴结也分别按肿瘤的不同部位予以分站”。 但并未做详尽介绍。 如原发灶位于胃底和胃底体部的胃癌， 食管裂孔淋巴结(20)就属于第Ⅱ站淋巴结； 而不论主灶在胃的什么部位， 胰头前淋巴结(17)及胰下淋巴结(18)都属它们的第Ⅲ站淋巴结。
2. 胃癌的分期：1998年版中不再将历史上胃癌分期的历史演变列出来， 而直接介绍1985年UICC在夏威夷通过的方案(即1989年版中所称的“目前试行的胃癌分期法”)。 这说明， 经过十余年的试行， 该方案已获得肯定。 其主要特点是： ① 以原发病灶的浸润深度和淋巴结转移范围为主要指标， 能较客观地反映肿瘤的生物学行为， 使各亚组间的生存率较为接近； ② 突出了简便实用的特点， 以转移淋巴结与原发灶间的距离作为区分N的标准(即N1为距肿瘤3cm以内的淋巴结转移， N2则是3cm以外的淋巴结转移)， 并将腹主动脉旁(16)、 胰腺后(13)、 肝十二指肠韧带(12)及肠系膜根部(14)等处的淋巴结转移均以M1论处， 使分期大为简化， 易于被临床医师所掌握。 ③ 避免了以往Ⅱ、 Ⅲ期有重叠。 且Ⅲ期又太宽的缺点， 可较好地显示各期的预后。 但1998年版中进一步将Ⅵ期分为ⅣA与ⅣB， 并列出1995年日本的胃癌分期表。 其中， 又出现了N3的概念， 似乎与前述的分期难以统一。 但可以看出T4伴有N3(相当于M1)及以上的患者其预后较T4以下伴有横结肠以上近侧部腹膜种植性转移以及T4以下、 N3以下伴肝脏的一叶转移者的预后更差。 后两种情况施行扩大手术还可获得较好的疗效。 这更进一步说明， 有N3转移者效果之差。
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3. 各类典型术式的定义： 将根治性手术的缩写R(Radical)改为D(Disection), 并引进了根治程度A、 B、 C的分级概念。 因为， 单纯标明淋巴结的清除范围并不代表其手术的彻底性如何， 是否根治手术。 譬如， 有第三站淋巴结转移时(N3)施以R2手术， 仅是一姑息性切除， 而非根治术。 如今改用D(Disection)则只表示淋巴的清扫范围， 而与手术的根治程度无关。 至于是否根治手术或根治的程度如何则须结合病变的范围和程度来判断。 根治的彻底性用A、 B、 C三级来表述。 A级手术必须符合以下两个条件： ① D>N也即手术清除的淋巴结站别需超越已有转移的淋巴结站别。 ② 在切除标本的切缘1cm之内无癌细胞浸润。 凡是不符合上述两个条件的都只能算作“B”级手术； 仅切除原发灶和部分转移病灶， 尚有肿瘤残留的切除术为“C级”手术。 如残留肿瘤有病理证实， 则为绝对非治愈性切除； 否则， 为相对非治愈性切除。 这种ABC的分级将根治的程度进一步具体化， 便于掌握。
, 百拇医药 二、 诊断与病理检查
新版在“诊断步骤”与“诊断手段”方面无大的修改， 但明显增加了“胃癌的超声诊断”及“免疫学诊断”的篇幅。 胃癌的体表超声与超声内窥镜检查都在“胃癌浸润深度”及“肿瘤周围淋巴结的诊断”方面有一定的价值。 这将有助于术前的临床分期。 但两者都不能区别肿瘤周围的炎症浸润及肿瘤浸润。 尽管有关“胃癌的血清肿瘤标志”已有很多的研究， 但迄今仍没有任何一个指标能达到象AFP对肝癌的这种程度。 为了提高胃癌辅助诊断的敏感性， 可同时选择2～3项特异性较高的指标， 并结合其它检查综合判断。
三、 推荐的治疗方案
1. 早期胃癌的处理： 1989年版中对没有淋巴结转移的早期胃癌无论是局限于粘膜内或已侵及粘膜下者一律要求做R1手术； 但1998年版指出， 对这种早期胃癌可考虑作内镜下粘膜切除术或腹腔镜下的“局部切除术”， 也可以与“无淋巴结转移的未侵及浆膜面的中期胃癌(PM)一样行D1式切除手术”。 但由于手术中很难确定淋巴结转移与否， 又鉴于D2式切除在技术成熟的单位并不增加手术死亡率和手术后并发症， 故当考虑到N1转移时， 还是以D2式切除为宜。 由于这一原则的指导， 故新版在“各种手术方式的选择部分”增加了“内镜粘膜切除术”与“腹腔镜下局部切除术”两段内容。 实施这两种手术的前提是能证实没有淋巴结转移。 实践证明， 下列早期胃癌一般不会有淋巴结转移： ① 直径<5mm的早期胃癌； ② 直径<2.5cm的隆起型早期胃癌； ③ 直径<2cm的无溃疡凹陷型早期胃癌； ④ 直径<1.5cm的混合型早期胃癌。
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2. D2式胃癌切除术： 1998年版指出D2术式应作为进展期胃癌的典型根治术， 适用于Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ期胃癌。
3. D3或D4式胃癌根治术： 1989年版中没有D4式手术的提法。 所谓D4手术就是在D3术式的基础上施行自膈肌至肠系膜下动脉根部之间腹主动脉周围淋巴结的彻底清除， 以达到D3术式所不及的根治性切除手术， 又可称为超扩大根治术。 关于D3或D4术式的指征， 1998年版这样评价：“鉴于国内目前较晚期的Ⅲb或Ⅳa期病例较多， 为了提高疗效， 宜施行扩大淋巴结清除范围的根治术。 清除包括肝十二指肠韧带、 肠系膜上动脉、 腹主动脉旁、 甚至包括膈肌及纵隔的淋巴结”。 目前， 对D3术式的疗效已较肯定。 但对D4手术的适应证意见颇不一致。 一般认为， 已有腹主动脉旁淋巴结明确转移时即使施以D4式切除术， 也无助于提高疗效。 而且， 目前尚无位于近侧部或体部的Ⅲb或Ⅳa期胃癌施以D4式根治术提高疗效的报道。 一般认为， 位于远侧部的Ⅲb或Ⅳa期胃癌， 当有N14或N16淋巴结转移时， 施以D4术式， 才有可能提高5年生存率。 因此， D4手术宜限于有条件的单位， 并在严格掌握适应证的情况下开展。 至于在施行D3或D4术式时， 是否作全胃切除， 则按是否达到“A”级手术标准而定。 对浸润型胃癌， 肿瘤上缘距贲门不足4cm的胃体癌， 或已有N3转移的胃癌常需在作D3或D4术时， 将胃全部切除。 “在非全胃切除的胃癌根治术中吻合口的选择以胃十二指肠吻合为佳。”
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4. 对浆膜面已有浸润的胃癌， 尤其是当腹腔已有明确的脱落癌细胞时， 手术结束时应进行腹腔内处理。 可考虑用蒸馏水冲洗腹腔、 温热化疗及术后置管化疗等措施。 而1989年版中无此项内容。
《大肠癌分册》
一、 诊断及临床病理分期
1. 1998年版在诊断步骤及诊断手段方面无大的修改。
2. 1998年版对淋巴结的分组仍沿用“肠旁淋巴结、 系膜淋巴结及系膜动脉结扎处淋巴结”三大组的分法。
3. 新版的临床病理分期仍采用我国大肠癌协作组1984年的方案， 即Dukes分期。 本版虽指出Dukes B期所列范围过大， 应进一步分期， 但这只能在全国协作组讨论修订后再另作补充。
二、 治疗
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1. 以手术治疗为主的综合治疗方案： 新版在各期手术方式的选择方面无修改。 即Dukes A期患者中， 癌肿仅局限于粘膜层、 粘膜下层者多见于腺瘤癌变， 大多数只需局部切除。 只有当： ① 癌肿组织学类型属高度恶性者； ② 淋巴管或血管内见癌细胞者； ③ 切缘贴近癌灶者； ④ 绒毛状腺瘤癌变与广基的混合腺瘤癌变并侵及粘膜肌层或粘膜下层时， 才需行根治术。 对Dukes B期患者应根据癌瘤所在的部位而选用不同的根治术。 术后一般辅以放疗或化疗。 Dukes C期： 若为结肠癌， 处理同Dukes B期； 若为直肠癌， 如癌瘤较大， 或活动度差或固定者， 可行术前、 术后放疗、 化疗。 Dukes D期： 以放疗、 化疗为主。 若原发灶及转移灶(如肝转移)均能切除者， 可将二者一并切除； 若原发灶能切除而远处转移灶不能切除时， 可行原发灶姑息性切除； 若原发灶也不能切除， 则可行捷径造口等手术。
2. 手术适应证及手术要点： 新版的手术适应证中仍将“经腹部直肠切除吻合术”(前切除术)的适应证限定于“乙状结肠下段、 腹膜返折平面以上的直肠癌； 手术要点中将直肠癌肿下缘的切除线由1989年版的3～5cm改为3cm， 近侧切缘应在癌瘤上缘至少10 cm。
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3. 以放疗、 化疗为主的综合治疗方案及治疗方法： 1998年版有关术前放疗的意义的提法与1989年版相同。 即术前照射能使肿瘤体积缩小、 使已转移的淋巴结缩小或消失、 减轻癌性粘连、 降低肿瘤细胞活力及闭合脉管， 故适用于控制原发灶及改变Dukes分期， 并有利于提高手术切除率、 减少复发率和医源性播散。
(1) 术中放疗： 新、 旧版提法基本相同。 即用于疑有癌肿残留和不能切除， 或切除不彻底的晚期患者。
(2) 术后放疗： 1989年版指出“适用于切除不彻底或术后病理标本证实切缘有肿瘤残留者”。 而1998年版则指出其适合于： ① 已作根治手术， 肿瘤已侵及肠壁、 浆膜或累及周围组织及器官者； ② 在病变附近及供应血管和肠系膜附近淋巴结有转移者； ③ 有残留病灶者。 如无并发症， 尽可能在术后1个月内开始放疗。 大肠癌的放疗虽未说明只限于直肠癌， 但在“照射野设计”部分则只以直肠癌为例。
(3) 化疗： 1989年版中只推荐了FOM(5-FU、 VCR、 me-CCNU)、 FC(5-FU、 CCNU)、 FMC(5-FU、 MMC、 Ara-C)三个联合方案。 而1998年版中则分“辅助化疗”与“治疗性化疗”两部分。 辅助性化疗方案中只保留了上述三个方案中的第一个， 即FOM， 且排列在第三位； 排在第一、 二位的分别是： ① Fle方案， 即5-FU+左旋咪唑； ②CF/FU方案， 即CF+5-FU。
(收稿： 1999-12-16), 百拇医药
单位：深圳市人民医院外科 518020
关键词：
腹部外科000228 80年代末， 卫生部委托全国肿瘤防治研究办公室与中国抗癌协会共同组织国内近五十个单位， 一百多位专家， 经过两年时间的筹备和讨论， 制定并撰写了我国第一部《常见恶性肿瘤诊治规范》， 并于1989年出版发行。 该《常见恶性肿瘤诊治规范》(以下简称《规范》)的问世为肿瘤防治专业人员及广大医务人员提供了有重要应用价值的专业性很强的参考资料， 对提高肿瘤的防治研究和临床实践起到了良好的促进作用。 我们自1992年以来始终坚持以此《规范》为蓝本指导我们的肿瘤诊治工作， 受益匪浅。 《规范》出版到现在已十年， 此间， 新的诊断技术， 化疗、 放疗方案不断出现。 为此， 全国的知名肿瘤专家们最近对原《规范》进行了必要的修改与补充， 于1998年出版了新的《规范》， 并更名为《新编常见恶性肿瘤诊治规范》。 其中的“新”反映了近十年来常见恶性肿瘤诊治领域中较为成熟， 并被广泛公认的一些观念和方法。
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最近， 笔者仔细研读了1998年版的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》中的“肝癌、 胃癌及大肠癌分册”， 并将其中与外科有关的内容与1989年版的《规范》进行了比较与分析， 现简要介绍如下。
《原发性肝癌分册》
一、 诊断方面
1. 诊断步骤： 1989年版《规范》中有“核素扫描”的步骤， 1998年版中则已取消这一步骤。 正如1998年版《规范》中所指出：“放射性核素显像在60和70年代曾是肝癌定位诊断的主要手段， 由于超声、 CT、 MRI等显像技术的发展， 核素显像在显示小病灶方面已落后于前者。”
2. 诊断标准： 诊断标准仍采用在1977年全国肝癌协作会议上通过的标准基础上的修改方案。 但在“临床诊断”部分第一条中修改了单凭“AFP≥400ug/L”这一条诊断原发性肝癌的提法； 第二条中删除了“无黄疸而AKP或γ-GT明显增高”这一条。
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3. 定性诊断和定位诊断： 1998年版强调“虽然肝癌的诊断步骤可分为定性诊断与定位诊断， 但由于医学影像技术的进步， 许多定位诊断的措施亦有定性诊断的功能， 故两者相辅相成”。 肝癌的定性诊断除参考症状、 体征外， AFP仍然是主要的诊断措施。 但在我国有约30%～40%的肝癌属AFP阴性， 故其它标志物对AFP阴性的肝癌仍有其应用价值。 1998年版《规范》中未列出新的标志物， 但其认为特异性较高的是γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶-Ⅱ(GGT-Ⅱ)和异常凝血酶原(DCP)。 而1989年版则认为γ-GT同功酶和酸性同功铁蛋白特异性较高。 定位诊断中仍首推实时超声， 必要时行CT或MRI， 仍不能明确时再考虑肝动脉造影等侵入性检查， 不轻易进行肝穿刺活检。 1998年版指出二维超声(B型超声检查)对肝癌的确诊率为58.5%～94.3%。 其确诊率的高低有赖于设备的性能、 操作手法及正确分析。 近年， 有报道B型超声检查可检出0.7～1.0cm的小肝癌结节。 1998年版除介绍二维超声外， 还增加介绍了“双功法”(duplex)、 “三功法”(triplex)、 “彩色多普勒能量技术”、 “弹性法”、 “介入性超声”、 “超声造影技术”及“术中超声”等技术。 CT诊断部分将1989年版中的检查极限2cm改写为1cm； 另外， 增加介绍了CTA、 CTAP、 碘油CT及螺旋CT技术。 此外， 大幅度增加了MRI在肝癌诊断中的篇幅。 但并未将其在肝癌诊断方面的优缺点与CT进行比较。
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二、 临床分期方面
“临床分期”中首先介绍的仍是我国1977年的分期标准， 即Ⅰ期(亚临床期)、 Ⅱ期(中期)、 Ⅲ期(晚期)； 在介绍国际抗癌联盟(UICC)的肝癌TNM分期中， 1989年版所列为1987年的标准， 而新版则列出的是1997年第5版的内容。 新版删除了“小肝癌的定义”和“国际抗癌联盟关于肝癌的临床分期”部分。 但在病理学诊断部分1998年版与1989年版一样在“巨体分类”部分有“小癌型”一类， 定义与旧版相同。 即“单个癌结节直径≤3cm， 或相邻二个癌结节直径之和≤3cm者均属此型”。
三、 治疗方面
1. 新版在治疗原则及治疗方案的选择方面无大的修改。
2. 肝癌的手术切除： 各种肝切除的选择， 新版强调“根据病人的全身情况、 肝硬化的程度(肝功能的情况)、 肿瘤的大小和部位而定， 既要照顾根治原则， 也要考虑安全性”。
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3. 非切除的外科治疗： 1998年版除继续介绍肝功脉结扎加插管化疗和/或栓塞治疗、 液氮冷冻治疗、 高功率激光气化治疗外， 还增加了“微波治疗”。 对“肝移植”， 因其术后容易复发， 生存率低而只作了简单介绍。 但在“术后导管灌注化疗和/或栓塞治疗”部分详细介绍了上海医科大学肝癌研究所采用的两个化疗方案， 并报道HAL+HAI的5年生存率为24.4%。
4. 经肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)： 1998年版列专节介绍了此项技术， 并肯定其为不能切除肝癌非手术治疗的首选方法。 有关该方法的适应证无大的修改。 但在禁忌证中， 将门脉主干癌栓列为TACE的绝对禁忌证， 但可做肝动脉灌注； 门静脉癌栓为相对禁忌证； 有显著门脉高压症及近期内曾有食道或胃底静脉曲张破裂出血亦列为禁忌证。
5. 超声介入治疗： 1989年版中只提及“此方法尚处于临床试验阶段”， 而作简要介绍； 新版则称其为“小肝癌”非手术疗法中首选的治疗方案。 其适应证为“肝癌直径≤3cm， 和总数≤3个是PEI治疗的最佳适应证； 如肿瘤直径>3cm， 则应结合TACE”。 “肝功能严重失代偿、 出血倾向， 中等量以上腹水为绝对禁忌证。 肝包膜下肿瘤为PEI的相对禁忌证”。
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6. 放射治疗： 1998年版仍然认为“尽管目前TACE被视为非手术治疗中的首选方案， 但放射治疗仍在非手术治疗中有重要地位”。
7. 全身化疗： 新、 旧版对“全身化疗”的地位的评价基本相同： 即作为手术切除后有癌残留或其它局部治疗估计肿瘤未必能局限患者的辅助措施， 以及不能接受手术、 TACE或放射治疗患者的姑息治疗。
8. 新版在生物治疗中增加了LAK细胞、 肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)及全反式维甲酸等方法。
9. 新版取消了“综合与序贯治疗”一节， 而代替以“不能切除肝癌的缩小后切除”。 实际上， 两者所阐明的观点是一致的。 即：“综合与序贯治疗可使不能切除的肝癌缩小然后切除， 通过这种序贯治疗不仅可延长这部分患者的生存期， 而且有可能使部分患者治愈”。
(1) “手术证实不能切除肝癌的缩小后切除”的意义在于： ① 不能切除肝癌中的一部分已由不治变为部分可治； ② 肝癌切除后的生存率取决于切除当时的肿瘤大小， 而不取决于肿瘤原来的大小。 因此， 只要将大肿瘤变小， 不治就有可能变为可治。 但二期切除是一个重要的前提。 因为， 非手术切除的所有其它综合治疗手段都难以100%的使肿瘤消失。
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(2) 缩小疗法的主要途径： ① 经手术的缩小疗法： 主要包括HAL+HAI+HAE和/或局部超分割外放射治疗、 冷冻治疗、 瘤内无水酒精注射和微波治疗等。 ② 非手术的缩小疗法： 主要包括放射介入和超声介入。
(3) 二期切除的指征： ① 肿瘤直径缩小至原先的50%以上； ② 白/球比值恢复正常； ③ 综合治疗所带来的副反应消失； ④ 各种影像学检查提示技术上有切除可能。 二期切除的最好时机是肿瘤缩小的最低点和患者恢复的最佳点。 二期切除的关键是切除要彻底。
10. 复发与转移的早期发现与治疗： 1998年版增加了这一节。 其主要意义是， 实践证明如能在小肝癌阶段发现复发和转移的病灶， 其再次治疗的效果几乎与初发的小肝癌相同。 因此， 强调“肝癌根治术后每2～3月随访AFP与超声， 每3个月作肺部X线检查， 坚持5年以上， 这样的监测可检出亚临床复发的小肝癌， 至少可提前半年发现复发”。
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(1) 肝癌切除后的复发率与危险因素： 虽经多年努力， 肝癌切除术后的5年复发率仍不低于50%， 甚至小肝癌也不例外。 上海医科大学的资料显示， 复发的高危因素是： 高γ-GT、 有症状的患者、 伴大结节性肝硬化和门静脉癌栓者； 文献报道为： 肿瘤>2.2cm、 有包膜浸润、 肿瘤位于深部、 侵犯门静脉以及有肝内播散者。
(2) 复发与转移的预防： 对可切除肝癌的术前TACE多持否定态度。 认为术前TACE虽可提高近期疗效， 但会降低远期疗效， 甚至有可能增加肺转移。 因此， 宜谨慎。 术中措施除强调防止医源性播散外， 还可采取先冷冻后切除或先微波凝固再切除等措施。 术后加做TACE， 有认为可降低复发率者， 但也有反对者； 术后加免疫和/或化疗者也能降低复发率。
四、 肝癌的普查
新版对高危人群的界定未变， 即“有乙型肝炎病毒持续感染， 或有慢性肝炎、 肝硬化， 年龄在40岁以上者”。 普查的时间明确为“高危人群每年2次做AFP和B型超声检查”。 这样， 每查出一例肝癌患者的花费约需人民币12 000元。
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《胃癌分册》
一、 临床记录规范与标准
1. 胃癌区域淋巴结的分组与分站： 1998年版在继续介绍16组4站淋巴结外， 还指出：“日本胃癌研究会更将胰上、 胰下、 食管裂孔等处的淋巴结也分别按肿瘤的不同部位予以分站”。 但并未做详尽介绍。 如原发灶位于胃底和胃底体部的胃癌， 食管裂孔淋巴结(20)就属于第Ⅱ站淋巴结； 而不论主灶在胃的什么部位， 胰头前淋巴结(17)及胰下淋巴结(18)都属它们的第Ⅲ站淋巴结。
2. 胃癌的分期：1998年版中不再将历史上胃癌分期的历史演变列出来， 而直接介绍1985年UICC在夏威夷通过的方案(即1989年版中所称的“目前试行的胃癌分期法”)。 这说明， 经过十余年的试行， 该方案已获得肯定。 其主要特点是： ① 以原发病灶的浸润深度和淋巴结转移范围为主要指标， 能较客观地反映肿瘤的生物学行为， 使各亚组间的生存率较为接近； ② 突出了简便实用的特点， 以转移淋巴结与原发灶间的距离作为区分N的标准(即N1为距肿瘤3cm以内的淋巴结转移， N2则是3cm以外的淋巴结转移)， 并将腹主动脉旁(16)、 胰腺后(13)、 肝十二指肠韧带(12)及肠系膜根部(14)等处的淋巴结转移均以M1论处， 使分期大为简化， 易于被临床医师所掌握。 ③ 避免了以往Ⅱ、 Ⅲ期有重叠。 且Ⅲ期又太宽的缺点， 可较好地显示各期的预后。 但1998年版中进一步将Ⅵ期分为ⅣA与ⅣB， 并列出1995年日本的胃癌分期表。 其中， 又出现了N3的概念， 似乎与前述的分期难以统一。 但可以看出T4伴有N3(相当于M1)及以上的患者其预后较T4以下伴有横结肠以上近侧部腹膜种植性转移以及T4以下、 N3以下伴肝脏的一叶转移者的预后更差。 后两种情况施行扩大手术还可获得较好的疗效。 这更进一步说明， 有N3转移者效果之差。
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3. 各类典型术式的定义： 将根治性手术的缩写R(Radical)改为D(Disection), 并引进了根治程度A、 B、 C的分级概念。 因为， 单纯标明淋巴结的清除范围并不代表其手术的彻底性如何， 是否根治手术。 譬如， 有第三站淋巴结转移时(N3)施以R2手术， 仅是一姑息性切除， 而非根治术。 如今改用D(Disection)则只表示淋巴的清扫范围， 而与手术的根治程度无关。 至于是否根治手术或根治的程度如何则须结合病变的范围和程度来判断。 根治的彻底性用A、 B、 C三级来表述。 A级手术必须符合以下两个条件： ① D>N也即手术清除的淋巴结站别需超越已有转移的淋巴结站别。 ② 在切除标本的切缘1cm之内无癌细胞浸润。 凡是不符合上述两个条件的都只能算作“B”级手术； 仅切除原发灶和部分转移病灶， 尚有肿瘤残留的切除术为“C级”手术。 如残留肿瘤有病理证实， 则为绝对非治愈性切除； 否则， 为相对非治愈性切除。 这种ABC的分级将根治的程度进一步具体化， 便于掌握。
, 百拇医药 二、 诊断与病理检查
新版在“诊断步骤”与“诊断手段”方面无大的修改， 但明显增加了“胃癌的超声诊断”及“免疫学诊断”的篇幅。 胃癌的体表超声与超声内窥镜检查都在“胃癌浸润深度”及“肿瘤周围淋巴结的诊断”方面有一定的价值。 这将有助于术前的临床分期。 但两者都不能区别肿瘤周围的炎症浸润及肿瘤浸润。 尽管有关“胃癌的血清肿瘤标志”已有很多的研究， 但迄今仍没有任何一个指标能达到象AFP对肝癌的这种程度。 为了提高胃癌辅助诊断的敏感性， 可同时选择2～3项特异性较高的指标， 并结合其它检查综合判断。
三、 推荐的治疗方案
1. 早期胃癌的处理： 1989年版中对没有淋巴结转移的早期胃癌无论是局限于粘膜内或已侵及粘膜下者一律要求做R1手术； 但1998年版指出， 对这种早期胃癌可考虑作内镜下粘膜切除术或腹腔镜下的“局部切除术”， 也可以与“无淋巴结转移的未侵及浆膜面的中期胃癌(PM)一样行D1式切除手术”。 但由于手术中很难确定淋巴结转移与否， 又鉴于D2式切除在技术成熟的单位并不增加手术死亡率和手术后并发症， 故当考虑到N1转移时， 还是以D2式切除为宜。 由于这一原则的指导， 故新版在“各种手术方式的选择部分”增加了“内镜粘膜切除术”与“腹腔镜下局部切除术”两段内容。 实施这两种手术的前提是能证实没有淋巴结转移。 实践证明， 下列早期胃癌一般不会有淋巴结转移： ① 直径<5mm的早期胃癌； ② 直径<2.5cm的隆起型早期胃癌； ③ 直径<2cm的无溃疡凹陷型早期胃癌； ④ 直径<1.5cm的混合型早期胃癌。
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2. D2式胃癌切除术： 1998年版指出D2术式应作为进展期胃癌的典型根治术， 适用于Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ期胃癌。
3. D3或D4式胃癌根治术： 1989年版中没有D4式手术的提法。 所谓D4手术就是在D3术式的基础上施行自膈肌至肠系膜下动脉根部之间腹主动脉周围淋巴结的彻底清除， 以达到D3术式所不及的根治性切除手术， 又可称为超扩大根治术。 关于D3或D4术式的指征， 1998年版这样评价：“鉴于国内目前较晚期的Ⅲb或Ⅳa期病例较多， 为了提高疗效， 宜施行扩大淋巴结清除范围的根治术。 清除包括肝十二指肠韧带、 肠系膜上动脉、 腹主动脉旁、 甚至包括膈肌及纵隔的淋巴结”。 目前， 对D3术式的疗效已较肯定。 但对D4手术的适应证意见颇不一致。 一般认为， 已有腹主动脉旁淋巴结明确转移时即使施以D4式切除术， 也无助于提高疗效。 而且， 目前尚无位于近侧部或体部的Ⅲb或Ⅳa期胃癌施以D4式根治术提高疗效的报道。 一般认为， 位于远侧部的Ⅲb或Ⅳa期胃癌， 当有N14或N16淋巴结转移时， 施以D4术式， 才有可能提高5年生存率。 因此， D4手术宜限于有条件的单位， 并在严格掌握适应证的情况下开展。 至于在施行D3或D4术式时， 是否作全胃切除， 则按是否达到“A”级手术标准而定。 对浸润型胃癌， 肿瘤上缘距贲门不足4cm的胃体癌， 或已有N3转移的胃癌常需在作D3或D4术时， 将胃全部切除。 “在非全胃切除的胃癌根治术中吻合口的选择以胃十二指肠吻合为佳。”
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4. 对浆膜面已有浸润的胃癌， 尤其是当腹腔已有明确的脱落癌细胞时， 手术结束时应进行腹腔内处理。 可考虑用蒸馏水冲洗腹腔、 温热化疗及术后置管化疗等措施。 而1989年版中无此项内容。
《大肠癌分册》
一、 诊断及临床病理分期
1. 1998年版在诊断步骤及诊断手段方面无大的修改。
2. 1998年版对淋巴结的分组仍沿用“肠旁淋巴结、 系膜淋巴结及系膜动脉结扎处淋巴结”三大组的分法。
3. 新版的临床病理分期仍采用我国大肠癌协作组1984年的方案， 即Dukes分期。 本版虽指出Dukes B期所列范围过大， 应进一步分期， 但这只能在全国协作组讨论修订后再另作补充。
二、 治疗
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1. 以手术治疗为主的综合治疗方案： 新版在各期手术方式的选择方面无修改。 即Dukes A期患者中， 癌肿仅局限于粘膜层、 粘膜下层者多见于腺瘤癌变， 大多数只需局部切除。 只有当： ① 癌肿组织学类型属高度恶性者； ② 淋巴管或血管内见癌细胞者； ③ 切缘贴近癌灶者； ④ 绒毛状腺瘤癌变与广基的混合腺瘤癌变并侵及粘膜肌层或粘膜下层时， 才需行根治术。 对Dukes B期患者应根据癌瘤所在的部位而选用不同的根治术。 术后一般辅以放疗或化疗。 Dukes C期： 若为结肠癌， 处理同Dukes B期； 若为直肠癌， 如癌瘤较大， 或活动度差或固定者， 可行术前、 术后放疗、 化疗。 Dukes D期： 以放疗、 化疗为主。 若原发灶及转移灶(如肝转移)均能切除者， 可将二者一并切除； 若原发灶能切除而远处转移灶不能切除时， 可行原发灶姑息性切除； 若原发灶也不能切除， 则可行捷径造口等手术。
2. 手术适应证及手术要点： 新版的手术适应证中仍将“经腹部直肠切除吻合术”(前切除术)的适应证限定于“乙状结肠下段、 腹膜返折平面以上的直肠癌； 手术要点中将直肠癌肿下缘的切除线由1989年版的3～5cm改为3cm， 近侧切缘应在癌瘤上缘至少10 cm。
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3. 以放疗、 化疗为主的综合治疗方案及治疗方法： 1998年版有关术前放疗的意义的提法与1989年版相同。 即术前照射能使肿瘤体积缩小、 使已转移的淋巴结缩小或消失、 减轻癌性粘连、 降低肿瘤细胞活力及闭合脉管， 故适用于控制原发灶及改变Dukes分期， 并有利于提高手术切除率、 减少复发率和医源性播散。
(1) 术中放疗： 新、 旧版提法基本相同。 即用于疑有癌肿残留和不能切除， 或切除不彻底的晚期患者。
(2) 术后放疗： 1989年版指出“适用于切除不彻底或术后病理标本证实切缘有肿瘤残留者”。 而1998年版则指出其适合于： ① 已作根治手术， 肿瘤已侵及肠壁、 浆膜或累及周围组织及器官者； ② 在病变附近及供应血管和肠系膜附近淋巴结有转移者； ③ 有残留病灶者。 如无并发症， 尽可能在术后1个月内开始放疗。 大肠癌的放疗虽未说明只限于直肠癌， 但在“照射野设计”部分则只以直肠癌为例。
(3) 化疗： 1989年版中只推荐了FOM(5-FU、 VCR、 me-CCNU)、 FC(5-FU、 CCNU)、 FMC(5-FU、 MMC、 Ara-C)三个联合方案。 而1998年版中则分“辅助化疗”与“治疗性化疗”两部分。 辅助性化疗方案中只保留了上述三个方案中的第一个， 即FOM， 且排列在第三位； 排在第一、 二位的分别是： ① Fle方案， 即5-FU+左旋咪唑； ②CF/FU方案， 即CF+5-FU。
(收稿： 1999-12-16), 百拇医药