经皮穿刺置管冲洗引流治疗膈下脓肿17例分析
http://www.100md.com
南京医科大学学报 2000年第2期第20卷 短篇论著
作者：周建宇
单位：海门市人民医院外科，海门 226100
关键词：膈下脓肿；引流；穿刺术
南京医科大学学报000237 我们于1995年2月～1999年6月间采用在B超引导下经皮穿刺置管 冲洗引流治疗膈下脓肿17例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
一般资料：男11例，女6例；年龄13～71岁，平均36.3岁。病程11～35天，平均13.4天。均 有全身中毒症状，局部有压痛及叩痛，部分病人局部有皮肤水肿；WBC (9.6～26.3)×109 /L；B超及(或)CT证实；诊断性穿刺抽得脓液并送细菌培养。
发病原因：脾切除术后8例，胃及十二指肠穿孔4例，肝切除术后3例，细菌性肝脓肿破溃1例 ，阑尾炎穿孔1例。
, 百拇医药
脓肿位置：左肝上间隙8例，右肝后上间隙6例，右肝下间隙2例，右肝前上间隙1例。
影像学检查：17例B超及(或)CT检查显示脓腔大小为11.3 cm×8.0 cm～15.7 cm×13.0 cm； X线检查病 侧横膈运动消失或运动幅度减少，16例有同侧膈肌抬高；14例有同侧胸腔积液，7例膈下有 液平及气泡。
治疗：在B超引导下，应用穿刺探头或B超显示于脓腔距皮肤最近处行诊断性穿刺抽得脓液后 ，以1%利多卡因行局部浸润阻滞麻醉，内径0.5 cm的套管针穿刺插入脓腔，负压吸引器吸尽 脓液，然后用0.5%灭滴灵注射液反复冲洗，直到抽吸出之液体为淡红色较清液体为止。再 注 入含庆大霉素16万单位的0.5%灭滴灵注射液或经药敏试验检测敏感的抗生素溶液约10 ml， 再夹管2 h。
细菌培养结果：大肠杆菌7例；链球菌5例；大肠杆菌合并链球菌3例；葡萄球菌2例。
, 百拇医药
术后处理：①全身应用抗生素，输血、蛋白等加强营养支持，纠正酸碱平衡失调和水、电解 质 紊乱；②注意观察引流物的量及性质，指导和调整抗生素的应用，必要时可作细菌学检查； ③每日用0.5%灭滴灵注射液反复冲洗，直到抽吸出之液体为淡红色较清液体为止，然后注入 含庆大霉素16万单位的0.5%灭滴灵注射液；等细菌培养结果出来以后即改用有效的抗生素溶 液冲洗和灌入，再夹管2 h左右；④B超及(或)CT检查动态观察脓腔大小，及时调正引流管的 位置以利引流；⑤根据患者的全身情况，当B超示脓腔直径<3 cm或每日引流量小于10 ml左 右时即可拔除引流管。⑥待病情稳定后，胸水较多者可予局麻下穿刺抽吸。本组有3例行胸 穿术。
2 结果
17例病人首次穿刺引流出脓液950～1 870 ml。17例全部治愈，未发生与穿刺有关的并发 症。其中2例因引流管堵塞而行2次穿刺。治愈率为100%。住院日为16～31天，平均24.3天， 较既往采用单纯穿刺置管引流的9例病人提前4～7天。17例出院后失访8例。余9例分别随访3 ～6个月，无复发者。B超检查2～3个月尚可见膈下小的液性暗区存在，未予特殊处理，以后 自行吸收。
, 百拇医药
3 讨论
膈下脓肿多为腹腔感染或腹部创伤性血肿继发感染所引起，其诊断一经确立，则必须行手术 引流。因膈下脓肿除很小的能完全吸收外，一般经保守治疗脓肿反而会越来越大并引起严重 的并发症。本组病例在手术前均在外院及其他科室行全身抗生素治疗而未能缓解。
膈下脓肿传统的治疗方法是经腹膜外或经腹腔的开腹手术引流。但由于膈下脓肿一般多为继 发感染，且病程迁延，患者往往难以耐受较大手术的打击。现代影像技术使膈下脓肿的定性 诊断尤其是定量诊断准确，使非手术治疗成为可能。穿刺引流治疗 膈下脓肿充分吸收了B超的优点，操作简单，容易掌握，创伤小，经济。
一般伤口中1 g组织的细菌数超过105才会发生感染。采用抗生素溶液反复冲洗以及冲洗 后高浓度有效抗生素的局部留置，既最大限度地降低了局部组织中的细菌浓度，又使局部 组织中的抗生素浓度达到最大，从而充分发挥抗生素的治疗作用。
, 百拇医药
为了减少病人的痛苦与经济负担，我们采用诊断性穿刺与首次穿刺冲洗治疗同时进行。由于 膈下脓肿一般多为大肠杆菌等肠道细菌的感染所引起，在未知感染细菌及其药敏情况时，先 采用对肠道细菌感染较为有效的灭滴灵和广谱抗生素——庆大霉素联合应用，待细菌培养结 果出来后再采用相应的有效抗生素。
膈下脓肿一般都有全身中毒症状，且穿刺本身有使感染扩散的可能，因此在局部治疗的同 时必须全身联合应用广谱抗生素，加强输血、蛋白等支持治疗，并配合局部热敷促进局部血 液循环，以加快炎症的吸收。
因膈下形成脓肿时，其肋膈角多已粘连[2]，所以穿刺治疗一般不会造成脓胸 。本组无1例有此并发症。但冲洗时也应注意避免强加压力及冲入之液体应少于引流出的液 体，以免脓液从穿刺管道中逸入他处或脓腔破溃，造成感染扩散。脓液稠厚时可在冲洗液中 加入α-糜蛋白酶10 mg使脓液稀薄。
(1999-06-30收稿), 百拇医药
单位：海门市人民医院外科，海门 226100
关键词：膈下脓肿；引流；穿刺术
南京医科大学学报000237 我们于1995年2月～1999年6月间采用在B超引导下经皮穿刺置管 冲洗引流治疗膈下脓肿17例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
一般资料：男11例，女6例；年龄13～71岁，平均36.3岁。病程11～35天，平均13.4天。均 有全身中毒症状，局部有压痛及叩痛，部分病人局部有皮肤水肿；WBC (9.6～26.3)×109 /L；B超及(或)CT证实；诊断性穿刺抽得脓液并送细菌培养。
发病原因：脾切除术后8例，胃及十二指肠穿孔4例，肝切除术后3例，细菌性肝脓肿破溃1例 ，阑尾炎穿孔1例。
, 百拇医药
脓肿位置：左肝上间隙8例，右肝后上间隙6例，右肝下间隙2例，右肝前上间隙1例。
影像学检查：17例B超及(或)CT检查显示脓腔大小为11.3 cm×8.0 cm～15.7 cm×13.0 cm； X线检查病 侧横膈运动消失或运动幅度减少，16例有同侧膈肌抬高；14例有同侧胸腔积液，7例膈下有 液平及气泡。
治疗：在B超引导下，应用穿刺探头或B超显示于脓腔距皮肤最近处行诊断性穿刺抽得脓液后 ，以1%利多卡因行局部浸润阻滞麻醉，内径0.5 cm的套管针穿刺插入脓腔，负压吸引器吸尽 脓液，然后用0.5%灭滴灵注射液反复冲洗，直到抽吸出之液体为淡红色较清液体为止。再 注 入含庆大霉素16万单位的0.5%灭滴灵注射液或经药敏试验检测敏感的抗生素溶液约10 ml， 再夹管2 h。
细菌培养结果：大肠杆菌7例；链球菌5例；大肠杆菌合并链球菌3例；葡萄球菌2例。
, 百拇医药
术后处理：①全身应用抗生素，输血、蛋白等加强营养支持，纠正酸碱平衡失调和水、电解 质 紊乱；②注意观察引流物的量及性质，指导和调整抗生素的应用，必要时可作细菌学检查； ③每日用0.5%灭滴灵注射液反复冲洗，直到抽吸出之液体为淡红色较清液体为止，然后注入 含庆大霉素16万单位的0.5%灭滴灵注射液；等细菌培养结果出来以后即改用有效的抗生素溶 液冲洗和灌入，再夹管2 h左右；④B超及(或)CT检查动态观察脓腔大小，及时调正引流管的 位置以利引流；⑤根据患者的全身情况，当B超示脓腔直径<3 cm或每日引流量小于10 ml左 右时即可拔除引流管。⑥待病情稳定后，胸水较多者可予局麻下穿刺抽吸。本组有3例行胸 穿术。
2 结果
17例病人首次穿刺引流出脓液950～1 870 ml。17例全部治愈，未发生与穿刺有关的并发 症。其中2例因引流管堵塞而行2次穿刺。治愈率为100%。住院日为16～31天，平均24.3天， 较既往采用单纯穿刺置管引流的9例病人提前4～7天。17例出院后失访8例。余9例分别随访3 ～6个月，无复发者。B超检查2～3个月尚可见膈下小的液性暗区存在，未予特殊处理，以后 自行吸收。
, 百拇医药
3 讨论
膈下脓肿多为腹腔感染或腹部创伤性血肿继发感染所引起，其诊断一经确立，则必须行手术 引流。因膈下脓肿除很小的能完全吸收外，一般经保守治疗脓肿反而会越来越大并引起严重 的并发症。本组病例在手术前均在外院及其他科室行全身抗生素治疗而未能缓解。
膈下脓肿传统的治疗方法是经腹膜外或经腹腔的开腹手术引流。但由于膈下脓肿一般多为继 发感染，且病程迁延，患者往往难以耐受较大手术的打击。现代影像技术使膈下脓肿的定性 诊断尤其是定量诊断准确，使非手术治疗成为可能。穿刺引流治疗 膈下脓肿充分吸收了B超的优点，操作简单，容易掌握，创伤小，经济。
一般伤口中1 g组织的细菌数超过105才会发生感染。采用抗生素溶液反复冲洗以及冲洗 后高浓度有效抗生素的局部留置，既最大限度地降低了局部组织中的细菌浓度，又使局部 组织中的抗生素浓度达到最大，从而充分发挥抗生素的治疗作用。
, 百拇医药
为了减少病人的痛苦与经济负担，我们采用诊断性穿刺与首次穿刺冲洗治疗同时进行。由于 膈下脓肿一般多为大肠杆菌等肠道细菌的感染所引起，在未知感染细菌及其药敏情况时，先 采用对肠道细菌感染较为有效的灭滴灵和广谱抗生素——庆大霉素联合应用，待细菌培养结 果出来后再采用相应的有效抗生素。
膈下脓肿一般都有全身中毒症状，且穿刺本身有使感染扩散的可能，因此在局部治疗的同 时必须全身联合应用广谱抗生素，加强输血、蛋白等支持治疗，并配合局部热敷促进局部血 液循环，以加快炎症的吸收。
因膈下形成脓肿时，其肋膈角多已粘连[2]，所以穿刺治疗一般不会造成脓胸 。本组无1例有此并发症。但冲洗时也应注意避免强加压力及冲入之液体应少于引流出的液 体，以免脓液从穿刺管道中逸入他处或脓腔破溃，造成感染扩散。脓液稠厚时可在冲洗液中 加入α-糜蛋白酶10 mg使脓液稀薄。
(1999-06-30收稿), 百拇医药