椎板间开窗潜行部分切除上关节突治疗腰神经根管狭窄症
作者：燕树义 武士清 许多良 王美霞
单位：东营市人民医院脊柱外科，山东 257091
关键词：腰神经根管狭窄症；开窗；关节突部分切除
中国矫形外科杂志000211
摘 要：目的：评价椎板间开窗潜行部分切除上关节突治疗腰神经根管狭窄症的疗效。方法：回顾分析1992年2月～1997年6月采用椎板间开窗潜行部分切除上关节突治疗腰神经根管狭窄症31例。结果：经术后平均2.5年随访，手术优良率93.6%。结论：该手术对神经根管减压彻底，骨性结构破坏少，利于病人的术后康复及脊柱的稳定，是治疗腰神经根管狭窄症的一种行之有效的方法。
分类号：R681.53 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0138-02
, 百拇医药
Treatment of Lumbar Nerve Root Canal Stenosis by Fenestration and Facetectomy
YAN Shu-yi, WU Shi-qing, XU Duo-liang, et al.
(Department of Orthopaedics, Dong Ying People's Hospital, Dongying, Shandong 257091)
Abstract：Objective：To evaluate the clinical results of treating lumbar nerve root canal stenosis by fenestration and facetectomy. Methods：To review 31 cases with lumbar nerve root canal stenosis from 1992.2 to 1997.6. Results：The average follow-up period were 30 months. The excellent and good rate was 93.6%. Conclusion：The operation can decompress thoroughly, less destroy the bone structure, benefit the patients post operative restoration and maintain the stability of the spinal column, it is a feasible and effective method to patients with lumbar nerve root canal stenosis.
, 百拇医药
Key words：Lumbar nerve root canal stenosis Fenestration Facetectomy▲
神经根管狭窄症是指腰神经根出硬膜后，在神经根通道受压而出现的症状。上关节突增生、内聚是退行性神经根管狭窄症的主要原因。自1992年2月～1997年6月通过椎板间开窗潜行部分切除上关节突治疗腰神经根管狭窄症31例，经术后平均2.5年的随访，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，男21例，女10例，年龄最大67岁，最小42岁，平均52.1岁。病程：1～10年，平均4.9年。职业：农民11例，工人8例，干部6例，教师4例，个体户2例。
1.2 症状和体征 腰腿痛31例，间歇性跛行31例，椎间压痛、放射痛31例，腰椎后伸受限31例，臀部压痛24例，跟踺反射减弱20例，小腿外侧、足跟外侧感觉减弱23例，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
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1.3 影像学检查 本组31例均行X线片检查和CT检查。X线片示椎体骨质增生31例，椎间隙变窄14例，小关节增生、内聚，变尖变高31例，生理弧度变直26例。CT检查示小关节增生内聚31例，椎管三角形底边变锐31例；侧隐窝变窄双侧8例，左侧10例，右侧13例，单间隙7例，多间隙24例；黄韧带肥厚26例；腰椎间盘膨出20例。
1.4 手术方法 患者取俯卧位，采用局麻或硬膜外麻醉。取腰部后正中切口，根据术前X线片和CT定位，显露一侧或双侧椎板，确定病变部位。切除增生肥厚黄韧带，行椎板间开窗。咬除上位椎板下缘和下位椎板上缘、外侧至关节突的内侧，将窗扩大。显露硬膜囊和神经根，用神经剥离子将硬膜囊牵向内侧，直视下用小平凿轻轻将下关节突内侧骨质呈片状凿除1/4。扩大视野后，用前端呈倾斜30°～45°的骨刀平行于神经根的走行，指向神经根与椎弓根的内侧缘之间，将上关节突呈片状凿除。为防止损伤硬膜囊及神经根，边凿边上下摇晃，仔细感觉骨刀深度，凿开关节突时有落空感，骨块松动，骨刀撬起，即可取出。检查椎管内神经根能够移动4mm，且无明显压迫。用8号尿管沿神经根方向顺利插入椎间孔无阻力。同时探查有无椎间盘突出，对椎体后缘突起的骨赘，可用骨刀铲平。术后负压引流24～48h，预防性应用抗菌素1周，1周后行直腿抬高和腰背肌锻炼，2周拆线。卧床4周带腰围下床活动。
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1.5 治疗结果 本组31例，随访1.5～4年，平均2.5年。根据日本骨科学会(JOA)下腰痛评定标准[1]，手术优良率平均为93.6%。
2 讨 论
2.1 腰神经根管的解剖和发病机理 神经根管分侧隐窝和椎间管两部分。侧隐窝由椎弓侧翼围成，仅有骨性边界。椎弓根上下缘标志其上下界，前侧为椎体，后侧为上关节突基底部及关节突间部，外侧为椎弓根。椎间管为神经根管的末段或最外侧段，上下壁均为椎弓根切迹，前壁主要为上下椎体后缘及椎间盘；后壁为关节突。椎弓根下壁内缘前后走行的嵴线为椎间管和侧隐窝的分界线[2]。在正常情况下，上关节突位于神经根入口处的侧后方，腰神经根向外下经上关节突内缘所形成的沟内，以后绕椎弓根经椎间管穿出，当有增生时，则侵犯侧隐窝和椎间管造成该处狭窄。随着上关节突上移、内聚、肥大，关节囊及黄韧带外侧部增厚，椎体后缘骨质增生，腰椎的退行性滑移或髓核吸收椎间隙变窄后，松弛的纤维环向后方膨出，使神经根管进一步狭窄。X线片表现椎体骨质增生，椎间隙变窄，上关节突变尖变高、增生内聚。CT表现小关节增生肥大、内聚，椎间孔变小，椎管三角形底边变锐。引起下肢疼痛、麻木、无力和间歇性跛行等一系列临床症状。
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2.2 诊断 神经根管狭窄有以下特点：(1)腰腿痛多发生于50岁以上。(2)间歇性跛行。(3)无弯腰受限，无脊柱侧凸，但有后伸受限。(4)直腿抬高试验及压颈试验阴性。(5)X线片骨质增生，小关节增生内聚上关节突增生变尖变高。(6)CT显示小关节增生内聚，椎管三角形底边变锐征象，伴黄韧带肥厚。
2.3 治疗 随着人们对神经根管狭窄症的广泛认识，和对其生物力学的深入研究，对其治疗的方法力求做到以最小程度的破坏，达到最满意的效果且为防止术后腰椎不稳和以后的功能恢复创造良好条件。戴力扬[3]认为后部结构广泛切除手术对腰椎的影响主要有以下几个方面：(1)使后部结构限制腰椎过度活动的作用减弱甚至消失，导致腰椎活动度明显加大。(2)椎间出现异常的相对位移和耦合活动，引起滑脱，从而可使马尾神经根受压。(3)腰椎前部结构承载增大，使其容易发生损伤或退变。(4)后部结构剩余部的承载增加和应力集中。(5)瘢痕组织增生导致医源性椎管狭窄。采用椎板间开窗潜行部分切除上关节突治疗腰神经根管狭窄症，椎板切除范围小，保留大部分小关节，对神经根管减压，损伤小，同时又达到保护脊柱稳定的目的。具有以下优点：(1)减压彻底。(2)腰椎后部结构损伤小，对脊柱的稳定性影响小。(3)可避免椎板咬骨钳对神经根的撕裂和挤压，减少术中痛苦。(4)术后粘连机会少，有利于术后康复。■
, 百拇医药
作者简介：燕树义(1963-)，男，山东省广饶县人，主治医师，研究方向：脊柱外科。电话：(0546)8318370(办) 8329216(宅)
参考文献：
[1]张光柏.对腰椎管狭窄症疗效评定的建议[J].中国脊柱脊髓杂志，1994，4(5)：240.
[2]王沛，郭世绂.腰骶神经通道和腰骶神经根病的发病学[J].中华骨科杂志，1996，16(12)：797.
[3]戴力扬，徐印坎.腰椎管狭窄症的生物力学研究[J].第二军医大学学报，1996，17.
椎间管一词见于：
1. 郭世绂，陈仲欣，邱敬清.腰神经通道与腰腿痛的关系.中华骨科杂志，1987，7(4)，241.
2. 杜建平.L4、5侧隐窝狭窄影像诊断的解剖学基础.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(2)，60.
3. 翁文杰，陈亮，朱丽华.极外侧腰椎间盘突出症的诊断与治疗.中华骨科杂志，1997，17(10)，655.
收稿日期：1999-02-06
修回日期：1999-10-10, 百拇医药
单位：东营市人民医院脊柱外科，山东 257091
关键词：腰神经根管狭窄症；开窗；关节突部分切除
中国矫形外科杂志000211
摘 要：目的：评价椎板间开窗潜行部分切除上关节突治疗腰神经根管狭窄症的疗效。方法：回顾分析1992年2月～1997年6月采用椎板间开窗潜行部分切除上关节突治疗腰神经根管狭窄症31例。结果：经术后平均2.5年随访，手术优良率93.6%。结论：该手术对神经根管减压彻底，骨性结构破坏少，利于病人的术后康复及脊柱的稳定，是治疗腰神经根管狭窄症的一种行之有效的方法。
分类号：R681.53 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0138-02
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Treatment of Lumbar Nerve Root Canal Stenosis by Fenestration and Facetectomy
YAN Shu-yi, WU Shi-qing, XU Duo-liang, et al.
(Department of Orthopaedics, Dong Ying People's Hospital, Dongying, Shandong 257091)
Abstract：Objective：To evaluate the clinical results of treating lumbar nerve root canal stenosis by fenestration and facetectomy. Methods：To review 31 cases with lumbar nerve root canal stenosis from 1992.2 to 1997.6. Results：The average follow-up period were 30 months. The excellent and good rate was 93.6%. Conclusion：The operation can decompress thoroughly, less destroy the bone structure, benefit the patients post operative restoration and maintain the stability of the spinal column, it is a feasible and effective method to patients with lumbar nerve root canal stenosis.
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Key words：Lumbar nerve root canal stenosis Fenestration Facetectomy▲
神经根管狭窄症是指腰神经根出硬膜后，在神经根通道受压而出现的症状。上关节突增生、内聚是退行性神经根管狭窄症的主要原因。自1992年2月～1997年6月通过椎板间开窗潜行部分切除上关节突治疗腰神经根管狭窄症31例，经术后平均2.5年的随访，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，男21例，女10例，年龄最大67岁，最小42岁，平均52.1岁。病程：1～10年，平均4.9年。职业：农民11例，工人8例，干部6例，教师4例，个体户2例。
1.2 症状和体征 腰腿痛31例，间歇性跛行31例，椎间压痛、放射痛31例，腰椎后伸受限31例，臀部压痛24例，跟踺反射减弱20例，小腿外侧、足跟外侧感觉减弱23例，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
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1.3 影像学检查 本组31例均行X线片检查和CT检查。X线片示椎体骨质增生31例，椎间隙变窄14例，小关节增生、内聚，变尖变高31例，生理弧度变直26例。CT检查示小关节增生内聚31例，椎管三角形底边变锐31例；侧隐窝变窄双侧8例，左侧10例，右侧13例，单间隙7例，多间隙24例；黄韧带肥厚26例；腰椎间盘膨出20例。
1.4 手术方法 患者取俯卧位，采用局麻或硬膜外麻醉。取腰部后正中切口，根据术前X线片和CT定位，显露一侧或双侧椎板，确定病变部位。切除增生肥厚黄韧带，行椎板间开窗。咬除上位椎板下缘和下位椎板上缘、外侧至关节突的内侧，将窗扩大。显露硬膜囊和神经根，用神经剥离子将硬膜囊牵向内侧，直视下用小平凿轻轻将下关节突内侧骨质呈片状凿除1/4。扩大视野后，用前端呈倾斜30°～45°的骨刀平行于神经根的走行，指向神经根与椎弓根的内侧缘之间，将上关节突呈片状凿除。为防止损伤硬膜囊及神经根，边凿边上下摇晃，仔细感觉骨刀深度，凿开关节突时有落空感，骨块松动，骨刀撬起，即可取出。检查椎管内神经根能够移动4mm，且无明显压迫。用8号尿管沿神经根方向顺利插入椎间孔无阻力。同时探查有无椎间盘突出，对椎体后缘突起的骨赘，可用骨刀铲平。术后负压引流24～48h，预防性应用抗菌素1周，1周后行直腿抬高和腰背肌锻炼，2周拆线。卧床4周带腰围下床活动。
, http://www.100md.com
1.5 治疗结果 本组31例，随访1.5～4年，平均2.5年。根据日本骨科学会(JOA)下腰痛评定标准[1]，手术优良率平均为93.6%。
2 讨 论
2.1 腰神经根管的解剖和发病机理 神经根管分侧隐窝和椎间管两部分。侧隐窝由椎弓侧翼围成，仅有骨性边界。椎弓根上下缘标志其上下界，前侧为椎体，后侧为上关节突基底部及关节突间部，外侧为椎弓根。椎间管为神经根管的末段或最外侧段，上下壁均为椎弓根切迹，前壁主要为上下椎体后缘及椎间盘；后壁为关节突。椎弓根下壁内缘前后走行的嵴线为椎间管和侧隐窝的分界线[2]。在正常情况下，上关节突位于神经根入口处的侧后方，腰神经根向外下经上关节突内缘所形成的沟内，以后绕椎弓根经椎间管穿出，当有增生时，则侵犯侧隐窝和椎间管造成该处狭窄。随着上关节突上移、内聚、肥大，关节囊及黄韧带外侧部增厚，椎体后缘骨质增生，腰椎的退行性滑移或髓核吸收椎间隙变窄后，松弛的纤维环向后方膨出，使神经根管进一步狭窄。X线片表现椎体骨质增生，椎间隙变窄，上关节突变尖变高、增生内聚。CT表现小关节增生肥大、内聚，椎间孔变小，椎管三角形底边变锐。引起下肢疼痛、麻木、无力和间歇性跛行等一系列临床症状。
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2.2 诊断 神经根管狭窄有以下特点：(1)腰腿痛多发生于50岁以上。(2)间歇性跛行。(3)无弯腰受限，无脊柱侧凸，但有后伸受限。(4)直腿抬高试验及压颈试验阴性。(5)X线片骨质增生，小关节增生内聚上关节突增生变尖变高。(6)CT显示小关节增生内聚，椎管三角形底边变锐征象，伴黄韧带肥厚。
2.3 治疗 随着人们对神经根管狭窄症的广泛认识，和对其生物力学的深入研究，对其治疗的方法力求做到以最小程度的破坏，达到最满意的效果且为防止术后腰椎不稳和以后的功能恢复创造良好条件。戴力扬[3]认为后部结构广泛切除手术对腰椎的影响主要有以下几个方面：(1)使后部结构限制腰椎过度活动的作用减弱甚至消失，导致腰椎活动度明显加大。(2)椎间出现异常的相对位移和耦合活动，引起滑脱，从而可使马尾神经根受压。(3)腰椎前部结构承载增大，使其容易发生损伤或退变。(4)后部结构剩余部的承载增加和应力集中。(5)瘢痕组织增生导致医源性椎管狭窄。采用椎板间开窗潜行部分切除上关节突治疗腰神经根管狭窄症，椎板切除范围小，保留大部分小关节，对神经根管减压，损伤小，同时又达到保护脊柱稳定的目的。具有以下优点：(1)减压彻底。(2)腰椎后部结构损伤小，对脊柱的稳定性影响小。(3)可避免椎板咬骨钳对神经根的撕裂和挤压，减少术中痛苦。(4)术后粘连机会少，有利于术后康复。■
, 百拇医药
作者简介：燕树义(1963-)，男，山东省广饶县人，主治医师，研究方向：脊柱外科。电话：(0546)8318370(办) 8329216(宅)
参考文献：
[1]张光柏.对腰椎管狭窄症疗效评定的建议[J].中国脊柱脊髓杂志，1994，4(5)：240.
[2]王沛，郭世绂.腰骶神经通道和腰骶神经根病的发病学[J].中华骨科杂志，1996，16(12)：797.
[3]戴力扬，徐印坎.腰椎管狭窄症的生物力学研究[J].第二军医大学学报，1996，17.
椎间管一词见于：
1. 郭世绂，陈仲欣，邱敬清.腰神经通道与腰腿痛的关系.中华骨科杂志，1987，7(4)，241.
2. 杜建平.L4、5侧隐窝狭窄影像诊断的解剖学基础.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(2)，60.
3. 翁文杰，陈亮，朱丽华.极外侧腰椎间盘突出症的诊断与治疗.中华骨科杂志，1997，17(10)，655.
收稿日期：1999-02-06
修回日期：1999-10-10, 百拇医药