胸椎管狭窄症诊断与治疗体会
作者：赵家驹 张世斌 郭庆升
单位：辽宁省人民医院骨科，沈阳市 110015
关键词：胸椎管；狭窄症；诊断；手术治疗
中国矫形外科杂志000210
摘 要：目的：报告胸椎管狭窄症19例，探讨其特点，诊断和治疗。方法：对本组病例的临床和影像学表现以及手术方法进行了临床分析。结果：手术治疗14例，随访11例，5个月～8年7个月，其中9例神经功能恢复满意。结论：胸髓受压引起的不同程度的瘫痪是本症的主要临床表现，CT和MRI对诊断和治疗具有指导意义。经后路全椎板切除减压是手术方法之一，对合并椎间盘突出者，椎板切除后，可以通过扩大一侧或两侧硬膜前外侧间隙，潜行切除突出间盘。
分类号：R681.53 文献标识码：A
, http://www.100md.com
文章编号：1005-8478(2000)02-0135-03
Experiences in Diagnosis and Surgical Treatment of Thoracic Vertebral Canal Stenosis
ZHAO Jia-ju, ZHANG Shi-bin, GUO Qing-sheng.
(Department of Orthopedics, The People's Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110015)
Abstract：19 cases of the thoracic vertebral canal stenosis were reported. The lower thoracic levels are particular vulnerable to this degenerative process. The manifestations are variable degree of paralysis caused by thoracic spinal cord compression. CT and MRI scans are valuable for guiding diagnosis and surgical treatment. Among the patients, 14 cases were operated and complete laminectomy decompression were performed. We removed herniated disc through one or both side of anterolateral direction of the dura for the cases that associated with disc protrusion. 11 cases were followed-up for 5 to 103 months and 9 had satisfactory results.
, 百拇医药
Key words Thoracic vertebral canal Stenosis Diagnosis Treatment▲
由骨、韧带或椎间盘退变导致的颈、腰椎管狭窄临床多见，而胸椎比较少见。我科自1986～1996年收治19例，其中手术14例，报道如下，并就其诊断和治疗进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例，男8例，女11例。年龄32～61岁，平均48.5岁。病变累及上段胸椎(T1～5)者4例，中段胸椎(T6～9)者5例，下段胸椎(T10～12)者9例，T8～L1广泛狭窄1例。手术治疗14例。发病到手术时间：最短3个月，最长4年。
1.2 临床表现 15例首发症状表现为单下肢或双下肢进行性麻木、笨拙无力、由足或小腿逐渐向上发展。不同程度的背痛11例。下胸部或上腹部束带感4例。有间歇性跛行者5例。入院时有二便功能障碍者6例。不同脊髓节段平面以下感觉障碍19例。双下肢完全瘫痪4例，不全瘫痪15例。痉挛性瘫11例，弛缓性瘫6例，2例上位神经元瘫与下位神经元瘫的体征同时存在。
, 百拇医药
1.3 影像学检查 本组19例全部进行X线片检查，16例显示不同部位和范围的胸椎退行性变， 其中1例中下段胸椎和腰椎广泛退变增生，3例伴1～2个椎间隙变窄。5例脊髓造影，其中3例完全梗阻，不全梗阻的2例中1例表现为椎间隙后方和相应椎管后方的充盈缺损、呈“蜂腰”状改变，1例表现为2个节段的侧后方受压。
CT扫描14例，分别显示相应平面的小关节内聚增生、椎体增生、黄韧带和后纵韧带骨化影像，椎管矢状径减小。其中5例伴1～3个椎间隙的椎间盘膨出，3例同时显示1个椎间隙的椎间盘突出。
行MRI检查9例。2例资料不全；2例后纵韧带骨化显示清楚；5例显示不同平面和范围的脊髓后方受压、脊髓变形，其中2例同时分别显示T3～4和T11～12椎间盘突出；在T2加权像上受压脊髓信号增强1例，脊髓变细、信号减弱1例。
1.4 手术治疗及术后效果 本组14例进行手术，都经后入路进行全椎板切除减压。对合并椎间盘病变的4例，其中3例突出较明显：2例中央型突出，1例外侧型突出，该3例我们术中切除椎板、解除后方及侧后方压迫后，对合并外侧型突出1例同时切除该侧相对应的上、下关节突及下位胸椎的部分椎弓，同时切断相应神经根，自硬膜前外侧切除突出间盘，对合并中央型突出2例则同法扩大两侧硬膜前外侧间隙，自其两侧潜行切除突出间盘。合并椎间盘病变的另外1例突出较小，对脊髓没构成明显压迫，故术中未做特殊处理。
, 百拇医药
术后随访11例，随访时间5个月～8年7个月。神经功能完全或接近完全恢复者为优，3例。明显改善者为良，6例。优良率82%。无变化1例，加重1例。
2 讨 论
2.1 颈椎和腰椎活动度大，慢性劳损机会多，故颈椎和腰椎管狭窄症多见，文献报道和讨论较多。而胸椎相对比较稳定，其生理后凸的特点使承重点主要位于脊柱前部，因而其退变也主要位于椎体和椎间盘前部，后侧则不多见。所以，椎体后缘和间盘后方以及椎管后壁结构的退变导致的胸椎管狭窄少见。近年来随着影像学检查技术的进展，人们对其发病机理和病理变化有了进一步认识，故文献上也屡见报道。
有的作者报道，本症病变多见于上中段胸椎[1]。而多数文献报道，病变多发于下段胸椎[2～5]约85%～52%，并且从上段胸椎至下段胸椎有逐渐增加趋势。本组病例下段胸椎发病例数占50%。此可能与下胸段是活动度较大的腰椎和比较稳定的胸椎的过渡阶段、下段胸椎比中上段胸椎易发生劳损有关。
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构成胸椎管的任何组织结构发生病变致使椎管容积变小而压迫脊髓都可导致胸椎管狭窄症。一般认为可由4种病变引起，即椎间盘退变、关节突肥大、椎板或黄韧带肥厚骨化和OPLL[2，6]。同时其病理变化往往以某一病变为主并伴有构成椎管的其它组织结构的退变。Smith[2]报道的1组7例胸椎管狭窄症中，除全部有关节突肥大外，4例合并黄韧带肥厚，2例合并间盘突出。本组19例中，通过影像学检查和手术证实，主要病变为椎管后方结构的增生退变导致椎管狭窄14例，其中4例合并椎间盘病变。后纵韧带骨化的4例，其中3例伴不同程度的后方小关节增生退变。T8～L1混合性较大范围椎管狭窄1例。
2.2 本症表现为胸髓受压的症状和体征，根据脊髓受累平面不同而表现为痉挛性或弛缓性瘫，不具特征性，需借助影像学检查进行确诊。如胸椎X线平片显示退变，提示可能存在胸椎管狭窄，但由于胸椎侧位片肋骨和肩胛带骨影与脊柱相重叠、影像模糊，不易确定其具体病变性质和范围。脊髓造影不全梗阻时可显示病变部位的全程，当发现硬膜外型后外侧压迹或椎间隙以及椎体后方外压型充盈缺损时有助于诊断。完全梗阻时只能显示病变的上界或下界，而不能确定梗阻的原因，不易与其它椎管内占位性病变进行鉴别。
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CT和MRI对脊柱脊髓疾病的诊断具有定性和定位作用。CT扫描可显示椎管狭窄的程度及病变的具体部位。MRI可获得清晰的立体图像，根据脊髓后方受压变形的范围可以确定椎管狭窄的长度，对椎间盘突出比CT横断扫描显示更清楚。通过对脊髓异常MRI信号的分析，还可以判断其病理改变，从而对预后估计具有重要价值。但MRI对椎管侧后方的退变不如X线平片和CT显示清楚[7]。同时，椎管侧方或后方的退变若同时又伴有椎间盘变性时，由于MRI对间盘变性比椎管后方结构显示清楚而易引起误解，忽略椎管后方结构的退变。因此，MRI对椎管狭窄的诊断准确性，其估价不如CT。本组手术治疗的14例，全部经CT或MRI检查，二者结合应用3例，对胸椎管狭窄的诊断和手术治疗具有指导意义。
2.3 胸椎管狭窄出现脊髓受压表现时应尽早手术。经后路椎板切除减压术，可直接解除椎管后壁的压迫。对后纵韧带骨化者，后方减压后脊髓轻度后移，可间接缓解前壁的压迫。减压范围的确定至关重要，我们根据感觉障碍平面、影像学检查、术中观察硬膜的弹性、搏动以及借助细导尿管探查进行综合判定，椎板切除长度应包括狭窄范围的上下各一椎板。本组病例切除范围为2～6个椎板。硬膜侧后方的减压要充分，必要时切除两侧部分关节突，做到减压彻底。
, 百拇医药
胸椎间盘突出症的手术治疗，多数作者主张采用经胸或经胸膜外的前方或侧前方入路进行手术，以避免牵拉和挤压脊髓[8，9]，经椎板切除的后入路不易显露和切除脊髓前方突出的间盘。但是当椎间盘病变与椎管后方退变合并存在时，前方或侧前方入路则不能同时解决后方或侧后方病变。本组对合并椎间盘突出3例术中切除椎板后，切除一侧或两侧的关节突和椎弓根，必要时切断相应的神经根，经后路自一侧或两侧硬膜前外侧切除突出间盘。
术后效果与术前瘫痪程度、病程长短、病变累及范围、狭窄程度以及手术方法等诸多因素有关。狭窄或瘫痪较重而时间较长者，除了致压物使脊髓直接受压造成损伤外，还由于局部血循环障碍、缺血缺氧时间较长，可以导致脊髓组织发生不可逆性变性。MRI显示脊髓软化、囊变、明显萎缩者，往往提示预后不良。本组中术后无变化1例，就诊时病程已4年，双下肢完全瘫痪，MRI T2加权像显示局部脊髓变细、信号减弱，呈萎缩变性的信号改变，认为与手术治疗过晚有关。1例T8～L1广泛狭窄，术后病情加重，为早期手术病例，术中减压6个椎板，术后神经功能恶化可能与大范围的广泛减压、反复多次的咬除椎板难免会对脊髓产生挤压性损伤不无较大关系。有的作者[10]基于胸椎管狭窄症的特点，采用整块半关节突椎板切除减压术以避免或减少术中对脊髓的损伤。
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术后随访时，获得满意恢复的病侧未见有影响脊柱稳定者，此可能与胸椎有肋横突关节胸廓保护以及椎体间骨质退变增生加强了胸椎的稳定性有关。■
作者简介：赵家驹(1949-)，男，沈阳市人，副主任医师。
电话：(024)24147900-8224
参考文献：
[1]王沛，郭世绂，张义修，等.胸椎管狭窄合并脊髓病[J].中华骨科杂志，1992，12(1)：41.
[2]Douglas E.Smith, Jone C.Godersky,Thoracic Spondylosis: An unusual cause of myelopathy[J]. Neurosurgery， 1987，20:589.
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[3]高贵田，田丰年，汪保新，等.胸椎管狭窄症(附10例报告)[J].中华骨科杂志，1987，7(3)：166.
[4]赵合光，周静，艾国礼，等.胸椎管狭窄症诊断及手术治疗[J].中华骨科杂志，1995，15(12)：825.
[5]王永和，张贺，韩怀忠，等.退变性胸椎管狭窄症[J].中华神经外科杂志，1996，12(5)：319.
[6]王全平，陆裕朴，李穗生.胸椎管狭窄症22例的病理及手术治疗经验[J].中华骨科杂志，1993，13(1)：15.
[7]欧伯平，周继芳.磁共振成像诊断在脊柱疾患中的应用[J].中华骨科杂志，1989，9(2)：109.
[8]Fidler MW. Goedhart ZD. Excision of prolapse of thoracic intervertebral disc[J]. J Bone Joint surg(Br)， 1984，66:518.
[9]于夕欣，孙建民，孙宝凯.胸椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，1995，2(3)：186.
[10]胥少订，季新民，时述山.胸椎椎管狭窄症的整块半关节突椎板切除减压治疗[J].中华外科杂志，1988，26(3)；143.
收稿日期：1998-11-16
修回日期：1999-04-08, 百拇医药
单位：辽宁省人民医院骨科，沈阳市 110015
关键词：胸椎管；狭窄症；诊断；手术治疗
中国矫形外科杂志000210
摘 要：目的：报告胸椎管狭窄症19例，探讨其特点，诊断和治疗。方法：对本组病例的临床和影像学表现以及手术方法进行了临床分析。结果：手术治疗14例，随访11例，5个月～8年7个月，其中9例神经功能恢复满意。结论：胸髓受压引起的不同程度的瘫痪是本症的主要临床表现，CT和MRI对诊断和治疗具有指导意义。经后路全椎板切除减压是手术方法之一，对合并椎间盘突出者，椎板切除后，可以通过扩大一侧或两侧硬膜前外侧间隙，潜行切除突出间盘。
分类号：R681.53 文献标识码：A
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文章编号：1005-8478(2000)02-0135-03
Experiences in Diagnosis and Surgical Treatment of Thoracic Vertebral Canal Stenosis
ZHAO Jia-ju, ZHANG Shi-bin, GUO Qing-sheng.
(Department of Orthopedics, The People's Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110015)
Abstract：19 cases of the thoracic vertebral canal stenosis were reported. The lower thoracic levels are particular vulnerable to this degenerative process. The manifestations are variable degree of paralysis caused by thoracic spinal cord compression. CT and MRI scans are valuable for guiding diagnosis and surgical treatment. Among the patients, 14 cases were operated and complete laminectomy decompression were performed. We removed herniated disc through one or both side of anterolateral direction of the dura for the cases that associated with disc protrusion. 11 cases were followed-up for 5 to 103 months and 9 had satisfactory results.
, 百拇医药
Key words Thoracic vertebral canal Stenosis Diagnosis Treatment▲
由骨、韧带或椎间盘退变导致的颈、腰椎管狭窄临床多见，而胸椎比较少见。我科自1986～1996年收治19例，其中手术14例，报道如下，并就其诊断和治疗进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例，男8例，女11例。年龄32～61岁，平均48.5岁。病变累及上段胸椎(T1～5)者4例，中段胸椎(T6～9)者5例，下段胸椎(T10～12)者9例，T8～L1广泛狭窄1例。手术治疗14例。发病到手术时间：最短3个月，最长4年。
1.2 临床表现 15例首发症状表现为单下肢或双下肢进行性麻木、笨拙无力、由足或小腿逐渐向上发展。不同程度的背痛11例。下胸部或上腹部束带感4例。有间歇性跛行者5例。入院时有二便功能障碍者6例。不同脊髓节段平面以下感觉障碍19例。双下肢完全瘫痪4例，不全瘫痪15例。痉挛性瘫11例，弛缓性瘫6例，2例上位神经元瘫与下位神经元瘫的体征同时存在。
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1.3 影像学检查 本组19例全部进行X线片检查，16例显示不同部位和范围的胸椎退行性变， 其中1例中下段胸椎和腰椎广泛退变增生，3例伴1～2个椎间隙变窄。5例脊髓造影，其中3例完全梗阻，不全梗阻的2例中1例表现为椎间隙后方和相应椎管后方的充盈缺损、呈“蜂腰”状改变，1例表现为2个节段的侧后方受压。
CT扫描14例，分别显示相应平面的小关节内聚增生、椎体增生、黄韧带和后纵韧带骨化影像，椎管矢状径减小。其中5例伴1～3个椎间隙的椎间盘膨出，3例同时显示1个椎间隙的椎间盘突出。
行MRI检查9例。2例资料不全；2例后纵韧带骨化显示清楚；5例显示不同平面和范围的脊髓后方受压、脊髓变形，其中2例同时分别显示T3～4和T11～12椎间盘突出；在T2加权像上受压脊髓信号增强1例，脊髓变细、信号减弱1例。
1.4 手术治疗及术后效果 本组14例进行手术，都经后入路进行全椎板切除减压。对合并椎间盘病变的4例，其中3例突出较明显：2例中央型突出，1例外侧型突出，该3例我们术中切除椎板、解除后方及侧后方压迫后，对合并外侧型突出1例同时切除该侧相对应的上、下关节突及下位胸椎的部分椎弓，同时切断相应神经根，自硬膜前外侧切除突出间盘，对合并中央型突出2例则同法扩大两侧硬膜前外侧间隙，自其两侧潜行切除突出间盘。合并椎间盘病变的另外1例突出较小，对脊髓没构成明显压迫，故术中未做特殊处理。
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术后随访11例，随访时间5个月～8年7个月。神经功能完全或接近完全恢复者为优，3例。明显改善者为良，6例。优良率82%。无变化1例，加重1例。
2 讨 论
2.1 颈椎和腰椎活动度大，慢性劳损机会多，故颈椎和腰椎管狭窄症多见，文献报道和讨论较多。而胸椎相对比较稳定，其生理后凸的特点使承重点主要位于脊柱前部，因而其退变也主要位于椎体和椎间盘前部，后侧则不多见。所以，椎体后缘和间盘后方以及椎管后壁结构的退变导致的胸椎管狭窄少见。近年来随着影像学检查技术的进展，人们对其发病机理和病理变化有了进一步认识，故文献上也屡见报道。
有的作者报道，本症病变多见于上中段胸椎[1]。而多数文献报道，病变多发于下段胸椎[2～5]约85%～52%，并且从上段胸椎至下段胸椎有逐渐增加趋势。本组病例下段胸椎发病例数占50%。此可能与下胸段是活动度较大的腰椎和比较稳定的胸椎的过渡阶段、下段胸椎比中上段胸椎易发生劳损有关。
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构成胸椎管的任何组织结构发生病变致使椎管容积变小而压迫脊髓都可导致胸椎管狭窄症。一般认为可由4种病变引起，即椎间盘退变、关节突肥大、椎板或黄韧带肥厚骨化和OPLL[2，6]。同时其病理变化往往以某一病变为主并伴有构成椎管的其它组织结构的退变。Smith[2]报道的1组7例胸椎管狭窄症中，除全部有关节突肥大外，4例合并黄韧带肥厚，2例合并间盘突出。本组19例中，通过影像学检查和手术证实，主要病变为椎管后方结构的增生退变导致椎管狭窄14例，其中4例合并椎间盘病变。后纵韧带骨化的4例，其中3例伴不同程度的后方小关节增生退变。T8～L1混合性较大范围椎管狭窄1例。
2.2 本症表现为胸髓受压的症状和体征，根据脊髓受累平面不同而表现为痉挛性或弛缓性瘫，不具特征性，需借助影像学检查进行确诊。如胸椎X线平片显示退变，提示可能存在胸椎管狭窄，但由于胸椎侧位片肋骨和肩胛带骨影与脊柱相重叠、影像模糊，不易确定其具体病变性质和范围。脊髓造影不全梗阻时可显示病变部位的全程，当发现硬膜外型后外侧压迹或椎间隙以及椎体后方外压型充盈缺损时有助于诊断。完全梗阻时只能显示病变的上界或下界，而不能确定梗阻的原因，不易与其它椎管内占位性病变进行鉴别。
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CT和MRI对脊柱脊髓疾病的诊断具有定性和定位作用。CT扫描可显示椎管狭窄的程度及病变的具体部位。MRI可获得清晰的立体图像，根据脊髓后方受压变形的范围可以确定椎管狭窄的长度，对椎间盘突出比CT横断扫描显示更清楚。通过对脊髓异常MRI信号的分析，还可以判断其病理改变，从而对预后估计具有重要价值。但MRI对椎管侧后方的退变不如X线平片和CT显示清楚[7]。同时，椎管侧方或后方的退变若同时又伴有椎间盘变性时，由于MRI对间盘变性比椎管后方结构显示清楚而易引起误解，忽略椎管后方结构的退变。因此，MRI对椎管狭窄的诊断准确性，其估价不如CT。本组手术治疗的14例，全部经CT或MRI检查，二者结合应用3例，对胸椎管狭窄的诊断和手术治疗具有指导意义。
2.3 胸椎管狭窄出现脊髓受压表现时应尽早手术。经后路椎板切除减压术，可直接解除椎管后壁的压迫。对后纵韧带骨化者，后方减压后脊髓轻度后移，可间接缓解前壁的压迫。减压范围的确定至关重要，我们根据感觉障碍平面、影像学检查、术中观察硬膜的弹性、搏动以及借助细导尿管探查进行综合判定，椎板切除长度应包括狭窄范围的上下各一椎板。本组病例切除范围为2～6个椎板。硬膜侧后方的减压要充分，必要时切除两侧部分关节突，做到减压彻底。
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胸椎间盘突出症的手术治疗，多数作者主张采用经胸或经胸膜外的前方或侧前方入路进行手术，以避免牵拉和挤压脊髓[8，9]，经椎板切除的后入路不易显露和切除脊髓前方突出的间盘。但是当椎间盘病变与椎管后方退变合并存在时，前方或侧前方入路则不能同时解决后方或侧后方病变。本组对合并椎间盘突出3例术中切除椎板后，切除一侧或两侧的关节突和椎弓根，必要时切断相应的神经根，经后路自一侧或两侧硬膜前外侧切除突出间盘。
术后效果与术前瘫痪程度、病程长短、病变累及范围、狭窄程度以及手术方法等诸多因素有关。狭窄或瘫痪较重而时间较长者，除了致压物使脊髓直接受压造成损伤外，还由于局部血循环障碍、缺血缺氧时间较长，可以导致脊髓组织发生不可逆性变性。MRI显示脊髓软化、囊变、明显萎缩者，往往提示预后不良。本组中术后无变化1例，就诊时病程已4年，双下肢完全瘫痪，MRI T2加权像显示局部脊髓变细、信号减弱，呈萎缩变性的信号改变，认为与手术治疗过晚有关。1例T8～L1广泛狭窄，术后病情加重，为早期手术病例，术中减压6个椎板，术后神经功能恶化可能与大范围的广泛减压、反复多次的咬除椎板难免会对脊髓产生挤压性损伤不无较大关系。有的作者[10]基于胸椎管狭窄症的特点，采用整块半关节突椎板切除减压术以避免或减少术中对脊髓的损伤。
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术后随访时，获得满意恢复的病侧未见有影响脊柱稳定者，此可能与胸椎有肋横突关节胸廓保护以及椎体间骨质退变增生加强了胸椎的稳定性有关。■
作者简介：赵家驹(1949-)，男，沈阳市人，副主任医师。
电话：(024)24147900-8224
参考文献：
[1]王沛，郭世绂，张义修，等.胸椎管狭窄合并脊髓病[J].中华骨科杂志，1992，12(1)：41.
[2]Douglas E.Smith, Jone C.Godersky,Thoracic Spondylosis: An unusual cause of myelopathy[J]. Neurosurgery， 1987，20:589.
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[3]高贵田，田丰年，汪保新，等.胸椎管狭窄症(附10例报告)[J].中华骨科杂志，1987，7(3)：166.
[4]赵合光，周静，艾国礼，等.胸椎管狭窄症诊断及手术治疗[J].中华骨科杂志，1995，15(12)：825.
[5]王永和，张贺，韩怀忠，等.退变性胸椎管狭窄症[J].中华神经外科杂志，1996，12(5)：319.
[6]王全平，陆裕朴，李穗生.胸椎管狭窄症22例的病理及手术治疗经验[J].中华骨科杂志，1993，13(1)：15.
[7]欧伯平，周继芳.磁共振成像诊断在脊柱疾患中的应用[J].中华骨科杂志，1989，9(2)：109.
[8]Fidler MW. Goedhart ZD. Excision of prolapse of thoracic intervertebral disc[J]. J Bone Joint surg(Br)， 1984，66:518.
[9]于夕欣，孙建民，孙宝凯.胸椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，1995，2(3)：186.
[10]胥少订，季新民，时述山.胸椎椎管狭窄症的整块半关节突椎板切除减压治疗[J].中华外科杂志，1988，26(3)；143.
收稿日期：1998-11-16
修回日期：1999-04-08, 百拇医药