后入路椎体间融合笼治疗退行性下腰椎不稳症
作者：蔡维山 郭东明 刘恩志 徐中和
单位：广州市第一人民医院骨科，广州 510180
关键词：腰椎不稳；椎间融合术；融合笼
中国矫形外科杂志000207
摘 要：目的：为了达到不稳定椎体间早期可靠的植骨融合效果。从1996年起，我院采用后入路腰椎体间融合笼(PLIF-Cage)技术治疗20例退变性下腰椎不稳定症，取得满意疗效。方法：20例退变性下腰椎不稳症；男5例，女15例；其中L4～5不稳定12例，L5S1不稳8例；采用单Cage植入13例，双cage植入7例，术后卧床3周带腰围下地活动。结果：除1例因为术中选用Cage不当导致术后松动需二次手术外，余术后Cage植入效果良好，3个月后均见椎节骨性融合。结论：PLIF-Cage技术对早期椎节的稳定和后期的椎节骨性融合均具有良好的疗效，但应用时要注意术前定位、术中神经保护及Cage选择。
, http://www.100md.com
分类号：R681.57 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0126-03
Using Plif-Cage Technique for Treatment of Degenerative Instability of Lower Lumbar Spine
CAI Wei-shan GUO Dong-ming LIU En-zhi et al.
(Department of Orthopedics, The First Municipal People's Hospital of Guangzhou)
Abstract：Objective：Performing the posterior lumbar interbody fusion (PLIF) can relieve the compression of the cauda nerve and stabilize the lumbar spine at the same time. In order to get an early effective implantive results and improve effect of the interbody osteosis fusion in latter period, our hospital had used Plif-Cage Technique to treat twenty cases of degenerative instability in the lower lumba spine since 1996. We have achieveod great healing effect. Method：There were twenty cases of degenerative lower lumbar instability; five male and fifteen female; twelve cases insability occured in L 4～5, eight cases in L5-S1. In thirteen cases, we used single cage implant unit and double cages implant units for other eight cases, postoperatively, patients were allowed out of bed with girdle after three weeks.Result：All cage implants were fixed well, except one case which used a unfit unit in operation needing reoperation. All cases could be obsevered the osteosis union in the interbody space from X-ray film after three months. Conclusion：Plif-Cage technique is an advanced and scientific method for treatment of lower lumbar degenerative instability. It not only has good stability in interbody fusion of early period but also improves interbody osteosis fusion in latter period. It is easy to be mastered and deserves popularigation, but we must pay attention to make orientation before operation, avoid nerve injury and choose the fit cage units in operation.
, 百拇医药
Key words：Lumbarinstability Interbody Fusion▲
经腰椎后路的椎体间融合术(PLIF)能在解除马尾神经受压的同时稳定椎节[1]。为了达到不稳定节段早期可靠的融合效果，从1996年起我院先后应用融合笼(Cage)技术治疗20例退变性下腰椎不稳症，并取得一定的临床效果。
1 临床资料
退变性下腰椎不稳症后路手术20例。其中女15例，男5例；平均年龄47岁(30～65岁)；L4～5不稳12例，L5S1不稳8例；采用单个国产Cage置入13例，进口双Cage置入7例。
2 材料器械
腰椎融合笼Cage(如图1)为通透性螺旋圆柱状设计，钛合金属材料，前后两端各有高分子圆片作为封盖规格：直径10～16mm，长21～26mm。有一套相匹配的置入工具：牵张器、神经保护套筒、绞刀及Cage拧入器等。
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图1 椎体间融合笼
直径14～16mm；长度21～26mm
3 外科技术
3.1 术前准备
3.1.1 术后18h内安置腰椎棘突定位针，并拍摄腰椎正侧位X线片。
3.1.2 有条件作术前CT或MRI，或根据X线片来估计所要置入Cage大小。
3.2 手术操作
病人在持续硬膜外麻下取俯卧位，消毒后常规腰椎后入路。根据定位针指示显露不稳定节段两侧椎板及上下关节突。尽可能小范围切除所确认椎板、关节突(保留切下的棘突、椎板碎骨作填充植骨)，显露两侧神经根、硬膜囊、侧隐窝。充分松解两侧神经根及相应硬膜囊，常规从两侧切除椎间盘组织及椎体后缘骨赘。根据所估计牵张器的大小来决定是否在一侧或两侧切除更多的关节突，将牵张器从外侧向中线平行终板塞入椎间隙，必要时行C臂透视检查牵张器塞入深度及方向。牵张器将椎间隙撑开，更换神经保护套筒，取出牵张器，在套筒内用绞刀将残留椎间盘组织清除和上下终板准备。将已填满碎骨的Cage拧入椎间隙，用C臂透视检查Cage拧入深度及与终板相嵌的情况。Cage植入要求：Cage两端应距椎间前后缘3mm，Cage高度应与椎间隙相匹配并有3mm与上下终板相嵌[2]。术毕，常规关闭伤口，留置胶管引流2d，抗生素1周预防感染。病人卧床3周后在腰围保护下离床活动，避免弯腰或旋转活动约3个月，鼓励病人进行持久的腰背肌锻炼。
, 百拇医药
4 结 果
术后3例病人出现小腿皮肤麻木，伸趾肌力减弱，3周后有不同程度恢复。有1例病人因术中植入Cage太小而出现松动移位，需二次手术更换Cage。另外，有1例病人因术前未定位，术中虽依靠C臂X线机，仍出现Cage的错误植入，导致再次手术。其余病人术后均恢复良好，Cage植入位置牢固，腰痛症状有不同程度缓解。3月后见所有病人椎节呈骨性融合，动力X线摄片未见所融合椎节出现异常活动。
5 讨 论
退行性腰椎不稳症是指在腰椎退行性变的病理过程中出现在正常载负下退变椎节的异常移位，使脊髓、神经根受到刺激或损伤，出现功能性疼痛和坐骨神经症状。临床上表现为患者站立或行走时出现腰痛或下肢症状；平卧消失或明显减轻，腰椎过伸、屈位摄片和测量是诊断的客观手段及依据[3](见图2)。
, 百拇医药
图2 腰椎测量示意图
移位值=RO(或AO)/W×100%
a.过伸位移位值>9% b.屈曲位移位值>6%
退变性腰椎不稳症需要通过融合术来防止不稳节段畸形的进一步发展； 减少不稳节段的活动； 减轻或去除该节段引起的痛症[4〕。在诸多腰椎融合术中以后路腰椎体间融合笼植骨术(PLIF-Cage)最为合适。其优点表现在：(1)融合笼位于椎体间隙，在解决包括屈伸、侧方及旋转不稳的同时重建前柱完整性。(2)椎体间融合笼在上下椎体的压力下可得到理想的融合效果，并能保持椎间隙的高度。(3)椎体间融合需要的植骨量小，毋需取髂骨避免供骨区并发症的发生。(4)经后路椎体间的融合笼植骨技术能在解除马尾神经受压同时稳定椎节[5]。
本组病例使用的融合笼由钛合金制成，呈通透性圆柱状设计。钛合金材料与人体生物相容性好，可长期置于体内，多槽缝的通透性设计使笼内植骨块与上下椎体达到较大接触，提高融合效果。圆柱体形状更便于椎间的植入，但从临床结果看，我们更要注意术前、术后的一些细节问题。首先要做好术前定位准备。本组病例中就有1例腰椎骶化的病人术前没有做定位准备，单凭术中C臂透视结果，由于骨盆对透视的阻障和腰骶椎的变异最终还是选择了错误的椎节，而再次手术补救。其次，Cage大小的选择要根据术前估计及术中牵张器的情况来决定，必要时行术中透视或点片，务求达到Cage和椎间隙的良好匹配。另外，在Cage植入操作时要正确使用器械避免对马尾神经的损伤。对双Cage植入需要切除两侧关节突较多的病例，有文献报告两侧上下关节切除超过50%以上的会产生椎节旋转不稳定。而这种不稳从生物力学测试中表明是植入的Cage所不能克服的，这会严重影响椎节的融合效果，这时有必要行附加的带横杆的椎弓根钉装置来提高Cage在椎间的融合作用[6]。
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PLIF-Cage技术提供一种安全和有效的腰椎融合方式，新一代Cage不论在植入器械方面或在生物力学上对螺纹设计和表面槽缝设计上均取得较大改进。这使在不需要附加椎弓根钉固定的前提下起到早期稳定及提高椎间融合效果的作用[7]。■
作者简介：蔡维山(1968-)，男，广西合浦人，主治医师。研究方向：脊柱外科.电话：(020)81083090-914
参考文献：
[1]Stephen,T.Onesti,Ely Ashkenraz. The Ray Threaded Fusion Cage for Posterior Lumbar Interbody Fusion[J]. Neurosurgery, 1998,42:200.
[2]Ray CD. Threaded Titanium Cages For Lumbar Interbody Fusion Spine, 1997,22:667～680.
, 百拇医药
[3]Dupuis,P.R.Yong-Hing,K.Cassidy J.D.and KirKaldynillis. Radiologic Diagnosis of Degenerative Lumbar Spinal Instability Spine，1985, 10:262～276.
[4]Leeck,Vessa P, Lee JK, Chronic Disabling LowBack Pain Syndrome Callsed by Internal Disc Derangements：The Results of Disc Excision And Posterior Lumbar Interbody Fusion Spine，1995，20：356～61.
[5]Frymoyer,J.W. Segmental Instability Rational For Treatment. Spine，1985,10:280.
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[6]T.Lund;T.R.Oxland:Interbody Cage Stabilisation In The Lumbar Spine, Biomechanical Evaluation of Cage design, Posterior Intrumentation And One Density, J Bone Joung Surg [BR],1998,80～b:351～9.
[7]Ray CD：Spinal Interbody Fusion：A Review, Featuring New Generation Techniques. Neurosurg, 1997，7:135～156.
收稿日期：1999-07-24
修回日期：1999-10-05, 百拇医药
单位：广州市第一人民医院骨科，广州 510180
关键词：腰椎不稳；椎间融合术；融合笼
中国矫形外科杂志000207
摘 要：目的：为了达到不稳定椎体间早期可靠的植骨融合效果。从1996年起，我院采用后入路腰椎体间融合笼(PLIF-Cage)技术治疗20例退变性下腰椎不稳定症，取得满意疗效。方法：20例退变性下腰椎不稳症；男5例，女15例；其中L4～5不稳定12例，L5S1不稳8例；采用单Cage植入13例，双cage植入7例，术后卧床3周带腰围下地活动。结果：除1例因为术中选用Cage不当导致术后松动需二次手术外，余术后Cage植入效果良好，3个月后均见椎节骨性融合。结论：PLIF-Cage技术对早期椎节的稳定和后期的椎节骨性融合均具有良好的疗效，但应用时要注意术前定位、术中神经保护及Cage选择。
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分类号：R681.57 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0126-03
Using Plif-Cage Technique for Treatment of Degenerative Instability of Lower Lumbar Spine
CAI Wei-shan GUO Dong-ming LIU En-zhi et al.
(Department of Orthopedics, The First Municipal People's Hospital of Guangzhou)
Abstract：Objective：Performing the posterior lumbar interbody fusion (PLIF) can relieve the compression of the cauda nerve and stabilize the lumbar spine at the same time. In order to get an early effective implantive results and improve effect of the interbody osteosis fusion in latter period, our hospital had used Plif-Cage Technique to treat twenty cases of degenerative instability in the lower lumba spine since 1996. We have achieveod great healing effect. Method：There were twenty cases of degenerative lower lumbar instability; five male and fifteen female; twelve cases insability occured in L 4～5, eight cases in L5-S1. In thirteen cases, we used single cage implant unit and double cages implant units for other eight cases, postoperatively, patients were allowed out of bed with girdle after three weeks.Result：All cage implants were fixed well, except one case which used a unfit unit in operation needing reoperation. All cases could be obsevered the osteosis union in the interbody space from X-ray film after three months. Conclusion：Plif-Cage technique is an advanced and scientific method for treatment of lower lumbar degenerative instability. It not only has good stability in interbody fusion of early period but also improves interbody osteosis fusion in latter period. It is easy to be mastered and deserves popularigation, but we must pay attention to make orientation before operation, avoid nerve injury and choose the fit cage units in operation.
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Key words：Lumbarinstability Interbody Fusion▲
经腰椎后路的椎体间融合术(PLIF)能在解除马尾神经受压的同时稳定椎节[1]。为了达到不稳定节段早期可靠的融合效果，从1996年起我院先后应用融合笼(Cage)技术治疗20例退变性下腰椎不稳症，并取得一定的临床效果。
1 临床资料
退变性下腰椎不稳症后路手术20例。其中女15例，男5例；平均年龄47岁(30～65岁)；L4～5不稳12例，L5S1不稳8例；采用单个国产Cage置入13例，进口双Cage置入7例。
2 材料器械
腰椎融合笼Cage(如图1)为通透性螺旋圆柱状设计，钛合金属材料，前后两端各有高分子圆片作为封盖规格：直径10～16mm，长21～26mm。有一套相匹配的置入工具：牵张器、神经保护套筒、绞刀及Cage拧入器等。
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图1 椎体间融合笼
直径14～16mm；长度21～26mm
3 外科技术
3.1 术前准备
3.1.1 术后18h内安置腰椎棘突定位针，并拍摄腰椎正侧位X线片。
3.1.2 有条件作术前CT或MRI，或根据X线片来估计所要置入Cage大小。
3.2 手术操作
病人在持续硬膜外麻下取俯卧位，消毒后常规腰椎后入路。根据定位针指示显露不稳定节段两侧椎板及上下关节突。尽可能小范围切除所确认椎板、关节突(保留切下的棘突、椎板碎骨作填充植骨)，显露两侧神经根、硬膜囊、侧隐窝。充分松解两侧神经根及相应硬膜囊，常规从两侧切除椎间盘组织及椎体后缘骨赘。根据所估计牵张器的大小来决定是否在一侧或两侧切除更多的关节突，将牵张器从外侧向中线平行终板塞入椎间隙，必要时行C臂透视检查牵张器塞入深度及方向。牵张器将椎间隙撑开，更换神经保护套筒，取出牵张器，在套筒内用绞刀将残留椎间盘组织清除和上下终板准备。将已填满碎骨的Cage拧入椎间隙，用C臂透视检查Cage拧入深度及与终板相嵌的情况。Cage植入要求：Cage两端应距椎间前后缘3mm，Cage高度应与椎间隙相匹配并有3mm与上下终板相嵌[2]。术毕，常规关闭伤口，留置胶管引流2d，抗生素1周预防感染。病人卧床3周后在腰围保护下离床活动，避免弯腰或旋转活动约3个月，鼓励病人进行持久的腰背肌锻炼。
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4 结 果
术后3例病人出现小腿皮肤麻木，伸趾肌力减弱，3周后有不同程度恢复。有1例病人因术中植入Cage太小而出现松动移位，需二次手术更换Cage。另外，有1例病人因术前未定位，术中虽依靠C臂X线机，仍出现Cage的错误植入，导致再次手术。其余病人术后均恢复良好，Cage植入位置牢固，腰痛症状有不同程度缓解。3月后见所有病人椎节呈骨性融合，动力X线摄片未见所融合椎节出现异常活动。
5 讨 论
退行性腰椎不稳症是指在腰椎退行性变的病理过程中出现在正常载负下退变椎节的异常移位，使脊髓、神经根受到刺激或损伤，出现功能性疼痛和坐骨神经症状。临床上表现为患者站立或行走时出现腰痛或下肢症状；平卧消失或明显减轻，腰椎过伸、屈位摄片和测量是诊断的客观手段及依据[3](见图2)。
, 百拇医药
图2 腰椎测量示意图
移位值=RO(或AO)/W×100%
a.过伸位移位值>9% b.屈曲位移位值>6%
退变性腰椎不稳症需要通过融合术来防止不稳节段畸形的进一步发展； 减少不稳节段的活动； 减轻或去除该节段引起的痛症[4〕。在诸多腰椎融合术中以后路腰椎体间融合笼植骨术(PLIF-Cage)最为合适。其优点表现在：(1)融合笼位于椎体间隙，在解决包括屈伸、侧方及旋转不稳的同时重建前柱完整性。(2)椎体间融合笼在上下椎体的压力下可得到理想的融合效果，并能保持椎间隙的高度。(3)椎体间融合需要的植骨量小，毋需取髂骨避免供骨区并发症的发生。(4)经后路椎体间的融合笼植骨技术能在解除马尾神经受压同时稳定椎节[5]。
本组病例使用的融合笼由钛合金制成，呈通透性圆柱状设计。钛合金材料与人体生物相容性好，可长期置于体内，多槽缝的通透性设计使笼内植骨块与上下椎体达到较大接触，提高融合效果。圆柱体形状更便于椎间的植入，但从临床结果看，我们更要注意术前、术后的一些细节问题。首先要做好术前定位准备。本组病例中就有1例腰椎骶化的病人术前没有做定位准备，单凭术中C臂透视结果，由于骨盆对透视的阻障和腰骶椎的变异最终还是选择了错误的椎节，而再次手术补救。其次，Cage大小的选择要根据术前估计及术中牵张器的情况来决定，必要时行术中透视或点片，务求达到Cage和椎间隙的良好匹配。另外，在Cage植入操作时要正确使用器械避免对马尾神经的损伤。对双Cage植入需要切除两侧关节突较多的病例，有文献报告两侧上下关节切除超过50%以上的会产生椎节旋转不稳定。而这种不稳从生物力学测试中表明是植入的Cage所不能克服的，这会严重影响椎节的融合效果，这时有必要行附加的带横杆的椎弓根钉装置来提高Cage在椎间的融合作用[6]。
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PLIF-Cage技术提供一种安全和有效的腰椎融合方式，新一代Cage不论在植入器械方面或在生物力学上对螺纹设计和表面槽缝设计上均取得较大改进。这使在不需要附加椎弓根钉固定的前提下起到早期稳定及提高椎间融合效果的作用[7]。■
作者简介：蔡维山(1968-)，男，广西合浦人，主治医师。研究方向：脊柱外科.电话：(020)81083090-914
参考文献：
[1]Stephen,T.Onesti,Ely Ashkenraz. The Ray Threaded Fusion Cage for Posterior Lumbar Interbody Fusion[J]. Neurosurgery, 1998,42:200.
[2]Ray CD. Threaded Titanium Cages For Lumbar Interbody Fusion Spine, 1997,22:667～680.
, 百拇医药
[3]Dupuis,P.R.Yong-Hing,K.Cassidy J.D.and KirKaldynillis. Radiologic Diagnosis of Degenerative Lumbar Spinal Instability Spine，1985, 10:262～276.
[4]Leeck,Vessa P, Lee JK, Chronic Disabling LowBack Pain Syndrome Callsed by Internal Disc Derangements：The Results of Disc Excision And Posterior Lumbar Interbody Fusion Spine，1995，20：356～61.
[5]Frymoyer,J.W. Segmental Instability Rational For Treatment. Spine，1985,10:280.
, http://www.100md.com
[6]T.Lund;T.R.Oxland:Interbody Cage Stabilisation In The Lumbar Spine, Biomechanical Evaluation of Cage design, Posterior Intrumentation And One Density, J Bone Joung Surg [BR],1998,80～b:351～9.
[7]Ray CD：Spinal Interbody Fusion：A Review, Featuring New Generation Techniques. Neurosurg, 1997，7:135～156.
收稿日期：1999-07-24
修回日期：1999-10-05, 百拇医药