多节段“V”型截骨术治疗脊柱后凸畸形
作者：李青 徐卓明 刘康 罗渭康 刘尚礼
单位：李青 徐卓明 刘康 罗渭康(广东省中山市人民医院骨科 528403)；刘尚礼(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510010)
关键词：强直性脊柱炎；后凸畸形；“V”型截骨
中国矫形外科杂志000206摘 要：目的：使强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形的矫形术更安全可靠。方法：用多节段“V”型截骨术治疗强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形30例。结果：手术安全、可靠，未发现有脊柱滑移及局部不稳、疼痛等症。结论：因“V”型截骨术使截骨间隙相嵌结合，稳定性强，截骨间隙的接触面积增大，截骨面易骨性融合。由于多节段截骨，矫正畸形时应力分散在几个截骨间隙间，对脊髓的牵张力及危险小。
分类号：R681.51 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0123-03
, http://www.100md.com
Multilever “V”shaped-Osteotomy for the Kyphosis Correction Caused by Ankylosing Spondylitis
LI Qing, XU Zhuo-ming, LIU Kang et al.
(Department of Orthopedics, People's Hospital of Zhongshan Quandong, 528403)
Abstract：Objective：To find a safer way of the operation. Methods：30 cases of Kyphosisple caused by ankylosing spondylitis were treated by using multilever “V”-shaped-osteotomy. Results：19 patients were followed up and the short and long term results were satisfactory, and the operation was safe and reliable. Conclusions： A. Intercalated combination between “V”-shaped-vertibrals; B. Speeding-up of intervertebral fusion and better stability with enlarged contacting surfaces; C. With multilever-osteotomy for the deformity correction responding power on the operated vertibrals was shared by several “V”-shaped-vertebrals, the stretching force on spinal cord was decreased and the same with the risk of operation.
, 百拇医药
Key words：Ankylosing Spondylitis Kyphosis “V”-shaped-osteotomy▲
强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形，在临床上是一种较常见的疾病，对病人致残严重，多数病员可导致心脏异位，肺功能不全，消化系统功能紊乱。1945年，Sminth-Petersen首先报告应用脊柱截骨术治疗此症获得成功[1]，继之Lachapelle(1946)[2]和Brigge(1947)[3]相继报道均有改进，Wilson(1949)运用多个楔形横脊柱截骨术治疗此病获得了满意的效果[4]，目前国内亦有多家医院开展了此病治疗，均取得了可喜的成绩[5、6]，自1986年以来，我院采用多节段椎板“V”型截骨术治疗强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形30例，效果满意(见图1)。
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图1 术前侧位像及X线片
1 手术方法
麻醉与暴露 将手术台摇成中高、近、远侧低下形，病人俯卧于台上，摇高“桥”部，腹部垫实，常规消毒，铺巾。用0.5%普鲁卡因500ml加副肾素1ml，利多卡因30ml做局部麻醉，沿棘突做正中切口，双侧暴露椎板。
1.2 截骨 利用拟行截骨部位椎间孔的上下缘做“V”型截骨的外端标志，以棘突间做“V”型截骨的中线标志，范围应包括上一个脊椎棘突下1/3部分，下关节突全部及相应椎板下部，下一个脊椎棘突上1/3部分，部分上关节突及相应的椎板上部，棘突间钙化的黄韧带(见图2)，截骨2～3个间隙。
图2 截骨示意图
1.3 矫正复位 由于俯卧位体重的因素，在截骨接近结束时，矫正复位已自行开始，在截骨完成时，可见截骨间隙有不同程度的变窄，这时将“桥”部摇平，并将腹部衬垫抽出，由自身体重的作用，截骨间隙更加变窄，稍等片刻后将手术台两头摇平，甚至可以摇起，此时可见截骨间隙合拢，后凸畸形遂得到矫正(见图3)。
, 百拇医药
图3 截骨间隙对合示意图
1.4 内固定 我们主要采用压缩棍或棘突间钢丝做内固定。
1.4.1 双侧压缩棍 根据截骨间隙的水平及范围，选择合适的部位安装上下钩，根据情况两侧椎板各置2～8个钩，安装压缩棍，在拧紧螺帽给予压缩力时可进一步矫正畸形(见图4)， 术后过伸位石膏背心外固定4个月。在本组中有22例用此方法，本法的优点是固定牢固。
图4 压缩棍固定示意图
1.4.2 棘突间钢丝内固定 如果在L1～2、L2～3间做截骨，可在L1棘突，L3棘突根部钻孔，穿钢丝并将钢丝拧紧，本组8例用此法，术后石膏外固定4个月(见图5)。内固定式见表1。
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图5 棘突间钢丝固定示意图
表1 内固定情况(例) 畸形度数(cobb's)
压缩棍
棘突间钢丝
60°～80°
81°～90°
91°～110°
12
8
2
5
2
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1
1.4.3 自体骨移植做脊柱融合2 临床资料及随访
本组30例，除2例女性外均为男性，年龄21～48岁，病程6～19年，驼背在3～7年间形成，均经过内科及中医保守治疗，未有显著效果，后凸顶端在胸段者3例，胸腰段23例，腰段4例，驼背程度(cobb's角)为60°～110°，严重者胸壁几乎接触耻骨联合，或肋缘与髂前上嵴紧密接触；伴有严重双髋关节屈曲内收畸形者2例，3例左心室肥大伴心肌劳损，均有肺功能不全及消化道功能紊乱，主要为胃容纳量减少。
30例中，术后随访19例，随诊时间1～5年，其中压缩棍内固定15例，棘突间钢丝内固定4例，截除2～3椎板间隙，随访病人畸形矫正程度见表2。
表2 畸形矫正情况 矫正前度数
例数
, 百拇医药
术后度数
复查时度数
60°～80°
81°～90°
91°～110°
10
7
2
10°～27°
26°～39°
27°～41°
11°～28°
24°～37°
, http://www.100md.com
27°～39°
3 讨 论
本组30例均在局麻下行手术，以便在复位的过程中及时可靠地监护脊髓，防止医源性脊髓损伤的可能性，对于较重的强直性脊柱炎因颈椎强直，全麻时气管插管有一定困难，而因黄韧带钙化使用腰麻几乎不可能。
本术式较传统的楔形横截骨有以下优点：显露方便，操作快捷，手术时间短；因“V”型截骨，可使截骨间隙相嵌结合，稳定性强，避免侧方及前后移位，提高治疗的安全性，截骨间隙的接触面积较水平截骨面积增大，截骨面易骨性溶合。由于多节段截骨，当畸形矫正折断前纵韧带时，力量分散在几个截骨间隙间，应力分布均匀，各个间隙的伸展矫正的幅度也较小，对脊髓的牵张力小，危险少。术中出血较楔形横截者明显减少，相应输血量减少，节省开支，减轻病人负担。
本组多数病人采用压缩棍内固定，其特点是：两侧压缩棍上下各置2～8钩，使钩的应力点增多，应力均匀，不易产生骨折脱钩，内固定牢固，且闭合力强大，矫正力缓和，对脊骨的牵张力小。棘突间钢丝固定的特点是：操作简便，单纯的纵向压缩力只用于“V”型截骨，因“V”型截骨侧方移位几乎不可能，而单纯的钢丝纵向压缩也较满意。术后石膏背心外固定四个月可避免棘突的骨折或钢丝的断裂。
, 百拇医药
选择何种内固定，主要以患者后凸畸形的严重程度及患者术后从事的工作和运动量而定，对于后凸角度>90°的患者，截骨平面增多，截骨间隙增宽。为了增加矫正力及稳定程度，或者年轻运动量大，或者从事体力工作的患者一般应用压缩棍双侧内固定；对于后凸度数<90°，术后从事工作相对静止，运动量小的患者宜采用棘突间钢丝内固定。■
作者简介：李青(1959-)，男，河北籍人，副主任医师，学士学位。研究方向：骨病，脊柱外科。联系电话：(0760)8823566-30788
参考文献：
[1]Smith-Petersen MN, Larson CB, Aufrance OE. Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthrities[J]. Bone Joint Surg Am, 1945, 27:1.
, http://www.100md.com
[2]La Chapelle Eh. Osteotomy of the lumbar spine for correction of kyphosis in a case of ankylosing spondyloarthritis[J]. Bone Joint Surg Am, 1946, 28:851.
[3]Briggs H, Kcats S, Schlesinger P. Wedge osteotomy of the spine with bilateral intervertebral foraminotomy[J]. Bone Joint Surg Am, 1947, 29:1075.
[4]Wilson MJ, Turkell JH. Multiple spinal wedgeo steotomy：its usr in a case of Marie-Stumpell spondylitis[J]. Am J Surg， 1949, 77:777.
[5]姜延洲.弧顶多平面椎板截骨矫正脊柱后凸畸形[J].中华骨科杂志， 1991，11：102.
[6]刘润田.脊柱外科学[M]. 天津科技出版社，1981.349～380.
收稿日期：1999-03-11
修回日期：1999-08-20, 百拇医药
单位：李青 徐卓明 刘康 罗渭康(广东省中山市人民医院骨科 528403)；刘尚礼(中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 510010)
关键词：强直性脊柱炎；后凸畸形；“V”型截骨
中国矫形外科杂志000206摘 要：目的：使强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形的矫形术更安全可靠。方法：用多节段“V”型截骨术治疗强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形30例。结果：手术安全、可靠，未发现有脊柱滑移及局部不稳、疼痛等症。结论：因“V”型截骨术使截骨间隙相嵌结合，稳定性强，截骨间隙的接触面积增大，截骨面易骨性融合。由于多节段截骨，矫正畸形时应力分散在几个截骨间隙间，对脊髓的牵张力及危险小。
分类号：R681.51 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0123-03
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Multilever “V”shaped-Osteotomy for the Kyphosis Correction Caused by Ankylosing Spondylitis
LI Qing, XU Zhuo-ming, LIU Kang et al.
(Department of Orthopedics, People's Hospital of Zhongshan Quandong, 528403)
Abstract：Objective：To find a safer way of the operation. Methods：30 cases of Kyphosisple caused by ankylosing spondylitis were treated by using multilever “V”-shaped-osteotomy. Results：19 patients were followed up and the short and long term results were satisfactory, and the operation was safe and reliable. Conclusions： A. Intercalated combination between “V”-shaped-vertibrals; B. Speeding-up of intervertebral fusion and better stability with enlarged contacting surfaces; C. With multilever-osteotomy for the deformity correction responding power on the operated vertibrals was shared by several “V”-shaped-vertebrals, the stretching force on spinal cord was decreased and the same with the risk of operation.
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Key words：Ankylosing Spondylitis Kyphosis “V”-shaped-osteotomy▲
强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形，在临床上是一种较常见的疾病，对病人致残严重，多数病员可导致心脏异位，肺功能不全，消化系统功能紊乱。1945年，Sminth-Petersen首先报告应用脊柱截骨术治疗此症获得成功[1]，继之Lachapelle(1946)[2]和Brigge(1947)[3]相继报道均有改进，Wilson(1949)运用多个楔形横脊柱截骨术治疗此病获得了满意的效果[4]，目前国内亦有多家医院开展了此病治疗，均取得了可喜的成绩[5、6]，自1986年以来，我院采用多节段椎板“V”型截骨术治疗强直性脊柱炎所致脊柱后凸畸形30例，效果满意(见图1)。
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图1 术前侧位像及X线片
1 手术方法
麻醉与暴露 将手术台摇成中高、近、远侧低下形，病人俯卧于台上，摇高“桥”部，腹部垫实，常规消毒，铺巾。用0.5%普鲁卡因500ml加副肾素1ml，利多卡因30ml做局部麻醉，沿棘突做正中切口，双侧暴露椎板。
1.2 截骨 利用拟行截骨部位椎间孔的上下缘做“V”型截骨的外端标志，以棘突间做“V”型截骨的中线标志，范围应包括上一个脊椎棘突下1/3部分，下关节突全部及相应椎板下部，下一个脊椎棘突上1/3部分，部分上关节突及相应的椎板上部，棘突间钙化的黄韧带(见图2)，截骨2～3个间隙。
图2 截骨示意图
1.3 矫正复位 由于俯卧位体重的因素，在截骨接近结束时，矫正复位已自行开始，在截骨完成时，可见截骨间隙有不同程度的变窄，这时将“桥”部摇平，并将腹部衬垫抽出，由自身体重的作用，截骨间隙更加变窄，稍等片刻后将手术台两头摇平，甚至可以摇起，此时可见截骨间隙合拢，后凸畸形遂得到矫正(见图3)。
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图3 截骨间隙对合示意图
1.4 内固定 我们主要采用压缩棍或棘突间钢丝做内固定。
1.4.1 双侧压缩棍 根据截骨间隙的水平及范围，选择合适的部位安装上下钩，根据情况两侧椎板各置2～8个钩，安装压缩棍，在拧紧螺帽给予压缩力时可进一步矫正畸形(见图4)， 术后过伸位石膏背心外固定4个月。在本组中有22例用此方法，本法的优点是固定牢固。
图4 压缩棍固定示意图
1.4.2 棘突间钢丝内固定 如果在L1～2、L2～3间做截骨，可在L1棘突，L3棘突根部钻孔，穿钢丝并将钢丝拧紧，本组8例用此法，术后石膏外固定4个月(见图5)。内固定式见表1。
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图5 棘突间钢丝固定示意图
表1 内固定情况(例) 畸形度数(cobb's)
压缩棍
棘突间钢丝
60°～80°
81°～90°
91°～110°
12
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1
1.4.3 自体骨移植做脊柱融合2 临床资料及随访
本组30例，除2例女性外均为男性，年龄21～48岁，病程6～19年，驼背在3～7年间形成，均经过内科及中医保守治疗，未有显著效果，后凸顶端在胸段者3例，胸腰段23例，腰段4例，驼背程度(cobb's角)为60°～110°，严重者胸壁几乎接触耻骨联合，或肋缘与髂前上嵴紧密接触；伴有严重双髋关节屈曲内收畸形者2例，3例左心室肥大伴心肌劳损，均有肺功能不全及消化道功能紊乱，主要为胃容纳量减少。
30例中，术后随访19例，随诊时间1～5年，其中压缩棍内固定15例，棘突间钢丝内固定4例，截除2～3椎板间隙，随访病人畸形矫正程度见表2。
表2 畸形矫正情况 矫正前度数
例数
, 百拇医药
术后度数
复查时度数
60°～80°
81°～90°
91°～110°
10
7
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10°～27°
26°～39°
27°～41°
11°～28°
24°～37°
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27°～39°
3 讨 论
本组30例均在局麻下行手术，以便在复位的过程中及时可靠地监护脊髓，防止医源性脊髓损伤的可能性，对于较重的强直性脊柱炎因颈椎强直，全麻时气管插管有一定困难，而因黄韧带钙化使用腰麻几乎不可能。
本术式较传统的楔形横截骨有以下优点：显露方便，操作快捷，手术时间短；因“V”型截骨，可使截骨间隙相嵌结合，稳定性强，避免侧方及前后移位，提高治疗的安全性，截骨间隙的接触面积较水平截骨面积增大，截骨面易骨性溶合。由于多节段截骨，当畸形矫正折断前纵韧带时，力量分散在几个截骨间隙间，应力分布均匀，各个间隙的伸展矫正的幅度也较小，对脊髓的牵张力小，危险少。术中出血较楔形横截者明显减少，相应输血量减少，节省开支，减轻病人负担。
本组多数病人采用压缩棍内固定，其特点是：两侧压缩棍上下各置2～8钩，使钩的应力点增多，应力均匀，不易产生骨折脱钩，内固定牢固，且闭合力强大，矫正力缓和，对脊骨的牵张力小。棘突间钢丝固定的特点是：操作简便，单纯的纵向压缩力只用于“V”型截骨，因“V”型截骨侧方移位几乎不可能，而单纯的钢丝纵向压缩也较满意。术后石膏背心外固定四个月可避免棘突的骨折或钢丝的断裂。
, 百拇医药
选择何种内固定，主要以患者后凸畸形的严重程度及患者术后从事的工作和运动量而定，对于后凸角度>90°的患者，截骨平面增多，截骨间隙增宽。为了增加矫正力及稳定程度，或者年轻运动量大，或者从事体力工作的患者一般应用压缩棍双侧内固定；对于后凸度数<90°，术后从事工作相对静止，运动量小的患者宜采用棘突间钢丝内固定。■
作者简介：李青(1959-)，男，河北籍人，副主任医师，学士学位。研究方向：骨病，脊柱外科。联系电话：(0760)8823566-30788
参考文献：
[1]Smith-Petersen MN, Larson CB, Aufrance OE. Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthrities[J]. Bone Joint Surg Am, 1945, 27:1.
, http://www.100md.com
[2]La Chapelle Eh. Osteotomy of the lumbar spine for correction of kyphosis in a case of ankylosing spondyloarthritis[J]. Bone Joint Surg Am, 1946, 28:851.
[3]Briggs H, Kcats S, Schlesinger P. Wedge osteotomy of the spine with bilateral intervertebral foraminotomy[J]. Bone Joint Surg Am, 1947, 29:1075.
[4]Wilson MJ, Turkell JH. Multiple spinal wedgeo steotomy：its usr in a case of Marie-Stumpell spondylitis[J]. Am J Surg， 1949, 77:777.
[5]姜延洲.弧顶多平面椎板截骨矫正脊柱后凸畸形[J].中华骨科杂志， 1991，11：102.
[6]刘润田.脊柱外科学[M]. 天津科技出版社，1981.349～380.
收稿日期：1999-03-11
修回日期：1999-08-20, 百拇医药