下肢多关节病变的同期多关节置换术
作者：梁胜根 张敏 陈忠羡 黄远翘
单位：广东省江门市中心医院骨科，529070
关键词：双侧全髋关节置换；同侧髋膝关节置换；下肢多关节畸形；风湿性疾病
中国矫形外科杂志000205
摘 要：目的：探讨同期双髋关节或同侧髋膝关节置换术治疗下肢多关节病变畸形的经验。方法：对6例严重晚期风湿性疾病并发下肢多关节畸形患者，在同次手术施行双侧髋关节置换4例，同侧髋膝关节置换2例。结果：术后经6个月～3年的随诊，髋关节活动度由术前平均47°恢复到148.5°，膝关节活动度由术前17.5°恢复到95°。全部病例均可独立或扶拐下地行走。结论：下肢多关节病变的同期双髋或同侧髋膝关节置换术，对于严重的下肢多发畸形的治疗，具有省时、康复方便、见效快等优点。但难度大，应严格掌握适应证。
, http://www.100md.com
分类号：R687.4 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0120-03
Multiple Joints Replacement as a Surgical Procedure for Some Rheumatoid Arthritis Patients with Severely Deformed Lower Extremities
LIANG Sheng-gen, ZHANG Min, CHEN Zhong-xian, et al.
(Department of Orthopedic Surgery, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen, Guangdong 529070.)
, 百拇医药 Abstract：Objective：To evaluate the effects of bilateral hip or ipsilateral hip and knee replacement under the same anesthesia as a surgical procedure on some rheumatoid arthritis patients with severely deformed lower extremities. Methods：Six such patients were treated with operation. 2.cases underwent ipsilateral hip and knee replacement, and 4 cases underwent bilateral total hip arthroplasty. Results：The follow-up period extended from 6 months to 3 years. According to Harris and HSS evaluation system, the average preoperative score was 47 degrees, and the postoperative was 148.5 degrees in the hip movement. The average preoperative score was 17.5 degrees, and the postoperative was 95 degrees in the knee movement. All the patients were satisfied with the surgical results. And the functions of the lower extremities were remarkably improved. Conclusions：Bilateral hip or ipsilateral hip and knee replacement as a surgical procedure is an effective and time-saving treatment for patinets with multiple joints deformity. But this procedure has some difficulties.
, http://www.100md.com
Key words：Bilateral hip arthroplasty Ipsilateral hip and knee replacement Rheumatoid arthritis▲
严重的风湿性关节炎晚期多合并有全身多关节畸形，特别是类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，晚期多同时伴有双侧髋关节或双膝关节纤维性、骨性挛缩强直，严重影响患者的生活。但在考虑行关节置换术时，单一的全髋或全膝关节置换，对置换关节术后的功能康复十分困难。本院自1996年6月以来对严重的下肢多关节畸形的患者，进行一期双侧全髋关节或一期的同侧髋膝关节置换术6例(共12个关节)，术后康复时间短，见效快，既省时又降低费用。现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 男4例，女2例，年龄23～62岁，病程8～36年，其中类风湿性关节炎4例，强直性脊柱炎2例。3例长期卧床，生活不能自理，长期口服激素、非甾体类抗炎止痛药或中药。本组6例均有严重的骨质疏松，病变关节呈纤维性或骨性强直。全部病人均经X线照片，血沉降率及抗“O”在正常情况下才施行手术治疗。
, 百拇医药
1.2 手术情况 本组病例有4例行一期双侧全髋关节置换，一期同侧髋膝关节置换2例，共12个关节，(见表1)。手术时间最短4h10min，最长5h40min，平均4h40min。术中输血量最少600ml，最多1 200ml，平均输血850ml。使用关节假体情况：2例同侧髋膝关节置换均使用美国Zimmer公司生产的非骨水泥全髋假体及Smith+Nephew公司的混合型全髋假体，后稳定型全膝关节假体。2例双侧全髋置换一侧使用进口混合型全髋，另一侧使用国产骨水泥的单极全髋，其余2例双侧均使用国产骨水泥的双极全髋关节假体。全部病例伤口一期愈合，同侧髋膝关节置换术后4～6d行CPM功能锻练，双侧全髋关节置换术后7～14d在医护人员指导下扶拐下床活动。全部病例均在硬膜外麻醉下施行手术，术后使用镇痛泵(P.C.A)持续镇痛，使病人处于无痛状态下康复。
表1 6例关节病变患者诊断及手术方法 编号
性别
, http://www.100md.com 年龄
诊 断
手术日期
手术方法
1
男
57
类风湿性关节炎
97.8.12
右侧同期全髋、全膝关节置换
2
男
23
, http://www.100md.com
类风湿性关节炎
97.12.8
右侧同期全髋、全膝关节置换
3
女
62
强直性脊柱炎
96.6.20
双侧全髋关节置换
4
男
45
类风湿性关节炎
, 百拇医药
97.10.26
双侧全髋关节置换
5
女
36
强直性脊柱炎
98.2.15
双侧全髋关节置换
6
男
60
类风湿性关节炎
98.12.1
, 百拇医药
双侧全髋关节置换
2 结 果
全部病人术后获得随访，经3年～6个月随访复查，关节疼痛缓解，关节活动功能满意，全部病例均可独立或扶拐步行活动，髋膝关节活动度按Hss[1]及改良的Harris[2]评分情况(见表2)。全部病例生活均可自理。
表2 手术前后膝、髋关节评分及活动度 编号
膝Hss评分*
膝活动度**
髋Harris评分*
总髋活动度**
, 百拇医药
术前
术后
术前
术后
术前
术后
术前
术后
1
右17
88
15
90
右9
, 百拇医药
70
0
120
2
右22
90
20
100
右17
70
15
140
3
左50
, 百拇医药
右32
92
75
70
40
160
120
4
左46
右55
87
92
50
60
, 百拇医药
145
170
5
左35
右51
80
85
45
50
150
160
6
左58
右52
, http://www.100md.com
84
92
80
60
145
175
*表内数值为“分” **表内数值为“度”3 讨 论
在临床上，我们经常发现部分晚期的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎患者，出现下肢多发的关节畸形强直、关节肿痛，严重影响患者的工作生活，部分病人长期卧床。目前关节置换是惟一可以解决关节疼痛、恢复关节功能的治疗方法。但治疗中，我们发现，由于患者关节呈纤维化或骨性强直，术中病人体位摆放、关节假体的植入以及角度的调试均颇感困难。术后患肢体位放置、以及早期的功能锻炼，由于相邻关节的强直畸形而无法实行，严重影响置换关节的康复。作者曾治疗1例严重类风湿患者，髋膝关节强直畸形，原计划分期手术，先行挛缩畸形的膝关节置换，术后由于其他关节强直，功能康复较差，最终拒绝继续治疗。相反，本组2名严重的类风湿患者(例1、2)，1例已长期卧床3年多、1例仅可在室内活动。经一期同侧髋膝关节置换，早期活动，其中1例3个月后再行对侧全髋关节置换，现可弃拐做室外的远距离的活动。另1例，经对较重一侧施行同侧髋膝关节置换，功能也得到明显改善。因此，我们体会，对于严重的多关节畸形的病人，如果条件允许(经济、体质)，可在1次麻醉下行双侧全髋或同侧髋膝关节置换术。如患者年龄大，有心肺等病变应作积极的治疗，待病情稳定后方可手术。在进行手术时，当完成一个关节置换后，可根据病人的情况，术中出血的多少等决定能否继续另一关节的手术。在手术顺序选择方面，对于双侧髋关节严重病变的手术顺序，要求并不严格，而对于双侧髋膝关节多发病变，应选择严重的一侧先行手术。当然术前应充分估计到手术后关节功能的康复程度。有作者认为应先选择较轻的一侧[3]。本人认为，如选择较轻的一侧，虽术后关节康复程度把握性较大，但由于较重一侧关节的严重畸形而影响术侧关节的康复过程及效果；若选择较重一侧先行手术，术后借助较轻的另侧肢体的帮助，置换的关节的康复就会更为方便、快捷、效果更好。也由于较严重的一侧肢体术后康复见效快，增强了患者的信心，以后的治疗就会更加合作。3～6个月后再行对侧的手术。至于术中的顺序，作者认为同侧髋膝关节置换应先行膝关节置换，术中使用止血带，减少出血，当完成膝关节置换后，手术体位转为全侧卧位，但也有作者认为手术顺序应先髋后膝。术后伤口内放置胶管负压封闭式引流，石膏托外固定。在术后护理及康复方面，术后应特别注意体位的放置。双侧全髋膝关节置换术后，肢体应保持外展中立位。要注意翻身，预防褥疮，但不能全侧卧位，以防止由于肢体内收内旋造成髋关节的脱位。特别是双侧髋关节置换的病人尤应注意。为了减轻病人痛苦，术后使用镇痛泵(P.C.A)持续镇痛3d。术后留置尿管，以减少过多的体位变动。术后3d在医师指导下作关节的CPM锻炼。由于是一期的多关节置换，下床负重锻炼可放缓到2～3周后。如应用非水泥假体，应6周后方可负重活动，早期宜在床上活动或CPM锻炼。由于此类病人求治的心理状态特殊，长期卧床，加上长期应用激素等药物，骨质极度疏松，术后应提醒病人关节功能锻炼要循序渐进，分步进行，预防置换关节脱位及跌倒后导致肢体骨折的发生。
, 百拇医药
实践中我们体会到，严重的下肢多关节病变行一期的多关节置换术，由于一次手术可同时解决2个关节的强直畸形，缓解关节肿痛，术后关节功能明显改善。不但为病人康复治疗节省了时间，使术后关节功能康复更为方便，效果更好，减少了因多次手术、麻醉产生的风险，而且减少了对病人的心理压力，减轻经济负担。但手术难度较大，应严格掌握手术适应证。■
作者简介：梁胜根(1951-)，男，广东省江门市人。副主任医师。
电话：(0750)3373233-6113
参考文献：
[1]Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P，et al. A comparison of four models of total knee replacement[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1976,58:754.
, http://www.100md.com
[2]Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Treatment by arthrorlasty：an endresulf study using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1969, 51:737.
[3]吕厚山，陈晓欣，林俭浩，等.严重类风湿性关节炎下肢多发畸形手术顺序选择的初步经验[J].中华骨科杂志，1995，15：483.
收稿日期：1999-07-20
修回日期：1999-09-28, 百拇医药
单位：广东省江门市中心医院骨科，529070
关键词：双侧全髋关节置换；同侧髋膝关节置换；下肢多关节畸形；风湿性疾病
中国矫形外科杂志000205
摘 要：目的：探讨同期双髋关节或同侧髋膝关节置换术治疗下肢多关节病变畸形的经验。方法：对6例严重晚期风湿性疾病并发下肢多关节畸形患者，在同次手术施行双侧髋关节置换4例，同侧髋膝关节置换2例。结果：术后经6个月～3年的随诊，髋关节活动度由术前平均47°恢复到148.5°，膝关节活动度由术前17.5°恢复到95°。全部病例均可独立或扶拐下地行走。结论：下肢多关节病变的同期双髋或同侧髋膝关节置换术，对于严重的下肢多发畸形的治疗，具有省时、康复方便、见效快等优点。但难度大，应严格掌握适应证。
, http://www.100md.com
分类号：R687.4 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0120-03
Multiple Joints Replacement as a Surgical Procedure for Some Rheumatoid Arthritis Patients with Severely Deformed Lower Extremities
LIANG Sheng-gen, ZHANG Min, CHEN Zhong-xian, et al.
(Department of Orthopedic Surgery, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen, Guangdong 529070.)
, 百拇医药 Abstract：Objective：To evaluate the effects of bilateral hip or ipsilateral hip and knee replacement under the same anesthesia as a surgical procedure on some rheumatoid arthritis patients with severely deformed lower extremities. Methods：Six such patients were treated with operation. 2.cases underwent ipsilateral hip and knee replacement, and 4 cases underwent bilateral total hip arthroplasty. Results：The follow-up period extended from 6 months to 3 years. According to Harris and HSS evaluation system, the average preoperative score was 47 degrees, and the postoperative was 148.5 degrees in the hip movement. The average preoperative score was 17.5 degrees, and the postoperative was 95 degrees in the knee movement. All the patients were satisfied with the surgical results. And the functions of the lower extremities were remarkably improved. Conclusions：Bilateral hip or ipsilateral hip and knee replacement as a surgical procedure is an effective and time-saving treatment for patinets with multiple joints deformity. But this procedure has some difficulties.
, http://www.100md.com
Key words：Bilateral hip arthroplasty Ipsilateral hip and knee replacement Rheumatoid arthritis▲
严重的风湿性关节炎晚期多合并有全身多关节畸形，特别是类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，晚期多同时伴有双侧髋关节或双膝关节纤维性、骨性挛缩强直，严重影响患者的生活。但在考虑行关节置换术时，单一的全髋或全膝关节置换，对置换关节术后的功能康复十分困难。本院自1996年6月以来对严重的下肢多关节畸形的患者，进行一期双侧全髋关节或一期的同侧髋膝关节置换术6例(共12个关节)，术后康复时间短，见效快，既省时又降低费用。现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 男4例，女2例，年龄23～62岁，病程8～36年，其中类风湿性关节炎4例，强直性脊柱炎2例。3例长期卧床，生活不能自理，长期口服激素、非甾体类抗炎止痛药或中药。本组6例均有严重的骨质疏松，病变关节呈纤维性或骨性强直。全部病人均经X线照片，血沉降率及抗“O”在正常情况下才施行手术治疗。
, 百拇医药
1.2 手术情况 本组病例有4例行一期双侧全髋关节置换，一期同侧髋膝关节置换2例，共12个关节，(见表1)。手术时间最短4h10min，最长5h40min，平均4h40min。术中输血量最少600ml，最多1 200ml，平均输血850ml。使用关节假体情况：2例同侧髋膝关节置换均使用美国Zimmer公司生产的非骨水泥全髋假体及Smith+Nephew公司的混合型全髋假体，后稳定型全膝关节假体。2例双侧全髋置换一侧使用进口混合型全髋，另一侧使用国产骨水泥的单极全髋，其余2例双侧均使用国产骨水泥的双极全髋关节假体。全部病例伤口一期愈合，同侧髋膝关节置换术后4～6d行CPM功能锻练，双侧全髋关节置换术后7～14d在医护人员指导下扶拐下床活动。全部病例均在硬膜外麻醉下施行手术，术后使用镇痛泵(P.C.A)持续镇痛，使病人处于无痛状态下康复。
表1 6例关节病变患者诊断及手术方法 编号
性别
, http://www.100md.com 年龄
诊 断
手术日期
手术方法
1
男
57
类风湿性关节炎
97.8.12
右侧同期全髋、全膝关节置换
2
男
23
, http://www.100md.com
类风湿性关节炎
97.12.8
右侧同期全髋、全膝关节置换
3
女
62
强直性脊柱炎
96.6.20
双侧全髋关节置换
4
男
45
类风湿性关节炎
, 百拇医药
97.10.26
双侧全髋关节置换
5
女
36
强直性脊柱炎
98.2.15
双侧全髋关节置换
6
男
60
类风湿性关节炎
98.12.1
, 百拇医药
双侧全髋关节置换
2 结 果
全部病人术后获得随访，经3年～6个月随访复查，关节疼痛缓解，关节活动功能满意，全部病例均可独立或扶拐步行活动，髋膝关节活动度按Hss[1]及改良的Harris[2]评分情况(见表2)。全部病例生活均可自理。
表2 手术前后膝、髋关节评分及活动度 编号
膝Hss评分*
膝活动度**
髋Harris评分*
总髋活动度**
, 百拇医药
术前
术后
术前
术后
术前
术后
术前
术后
1
右17
88
15
90
右9
, 百拇医药
70
0
120
2
右22
90
20
100
右17
70
15
140
3
左50
, 百拇医药
右32
92
75
70
40
160
120
4
左46
右55
87
92
50
60
, 百拇医药
145
170
5
左35
右51
80
85
45
50
150
160
6
左58
右52
, http://www.100md.com
84
92
80
60
145
175
*表内数值为“分” **表内数值为“度”3 讨 论
在临床上，我们经常发现部分晚期的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎患者，出现下肢多发的关节畸形强直、关节肿痛，严重影响患者的工作生活，部分病人长期卧床。目前关节置换是惟一可以解决关节疼痛、恢复关节功能的治疗方法。但治疗中，我们发现，由于患者关节呈纤维化或骨性强直，术中病人体位摆放、关节假体的植入以及角度的调试均颇感困难。术后患肢体位放置、以及早期的功能锻炼，由于相邻关节的强直畸形而无法实行，严重影响置换关节的康复。作者曾治疗1例严重类风湿患者，髋膝关节强直畸形，原计划分期手术，先行挛缩畸形的膝关节置换，术后由于其他关节强直，功能康复较差，最终拒绝继续治疗。相反，本组2名严重的类风湿患者(例1、2)，1例已长期卧床3年多、1例仅可在室内活动。经一期同侧髋膝关节置换，早期活动，其中1例3个月后再行对侧全髋关节置换，现可弃拐做室外的远距离的活动。另1例，经对较重一侧施行同侧髋膝关节置换，功能也得到明显改善。因此，我们体会，对于严重的多关节畸形的病人，如果条件允许(经济、体质)，可在1次麻醉下行双侧全髋或同侧髋膝关节置换术。如患者年龄大，有心肺等病变应作积极的治疗，待病情稳定后方可手术。在进行手术时，当完成一个关节置换后，可根据病人的情况，术中出血的多少等决定能否继续另一关节的手术。在手术顺序选择方面，对于双侧髋关节严重病变的手术顺序，要求并不严格，而对于双侧髋膝关节多发病变，应选择严重的一侧先行手术。当然术前应充分估计到手术后关节功能的康复程度。有作者认为应先选择较轻的一侧[3]。本人认为，如选择较轻的一侧，虽术后关节康复程度把握性较大，但由于较重一侧关节的严重畸形而影响术侧关节的康复过程及效果；若选择较重一侧先行手术，术后借助较轻的另侧肢体的帮助，置换的关节的康复就会更为方便、快捷、效果更好。也由于较严重的一侧肢体术后康复见效快，增强了患者的信心，以后的治疗就会更加合作。3～6个月后再行对侧的手术。至于术中的顺序，作者认为同侧髋膝关节置换应先行膝关节置换，术中使用止血带，减少出血，当完成膝关节置换后，手术体位转为全侧卧位，但也有作者认为手术顺序应先髋后膝。术后伤口内放置胶管负压封闭式引流，石膏托外固定。在术后护理及康复方面，术后应特别注意体位的放置。双侧全髋膝关节置换术后，肢体应保持外展中立位。要注意翻身，预防褥疮，但不能全侧卧位，以防止由于肢体内收内旋造成髋关节的脱位。特别是双侧髋关节置换的病人尤应注意。为了减轻病人痛苦，术后使用镇痛泵(P.C.A)持续镇痛3d。术后留置尿管，以减少过多的体位变动。术后3d在医师指导下作关节的CPM锻炼。由于是一期的多关节置换，下床负重锻炼可放缓到2～3周后。如应用非水泥假体，应6周后方可负重活动，早期宜在床上活动或CPM锻炼。由于此类病人求治的心理状态特殊，长期卧床，加上长期应用激素等药物，骨质极度疏松，术后应提醒病人关节功能锻炼要循序渐进，分步进行，预防置换关节脱位及跌倒后导致肢体骨折的发生。
, 百拇医药
实践中我们体会到，严重的下肢多关节病变行一期的多关节置换术，由于一次手术可同时解决2个关节的强直畸形，缓解关节肿痛，术后关节功能明显改善。不但为病人康复治疗节省了时间，使术后关节功能康复更为方便，效果更好，减少了因多次手术、麻醉产生的风险，而且减少了对病人的心理压力，减轻经济负担。但手术难度较大，应严格掌握手术适应证。■
作者简介：梁胜根(1951-)，男，广东省江门市人。副主任医师。
电话：(0750)3373233-6113
参考文献：
[1]Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P，et al. A comparison of four models of total knee replacement[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1976,58:754.
, http://www.100md.com
[2]Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Treatment by arthrorlasty：an endresulf study using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1969, 51:737.
[3]吕厚山，陈晓欣，林俭浩，等.严重类风湿性关节炎下肢多发畸形手术顺序选择的初步经验[J].中华骨科杂志，1995，15：483.
收稿日期：1999-07-20
修回日期：1999-09-28, 百拇医药