胫骨结节移位和软骨下骨钻孔治疗髌股关节炎
作者：何国础 郝平 杨庆铭 冯建民 王毅
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院,上海市伤骨科研究所 200025
关键词：髌股关节；骨关节炎；胫骨结节移位术；软骨下骨钻孔术
中国矫形外科杂志000202
摘 要：目的：探讨胫骨结节移位和软骨下骨钻孔术治疗髌股骨关节炎临床疗效。方法：对55人57个膝关节术前常规拍摄双膝站立位正侧片及30°、60°屈曲的轴心片，采用日本腰野分类法。其中髌骨关节狭窄型30例，消失型22例，软骨下骨磨损型5例，髌骨外移57例。全部病例行胫骨结节抬高，平均抬高1.5cm以及行胫骨结节内移，平均内移0.6cm，同时行磨损软骨下骨钻孔术，孔直径0.2cm，间距0.4cm。结果：随访时间平均5年，结果54人术后平均半年后症状明显改善，1人术后2年疼痛加重。全部病例参考美国膝关节协会评分记录，总分为40分，术前平均12.4分，术后平均27.7分。结论：髌股骨关节炎的主要症状是疼痛，是由异常应力引起的，只有纠正髌股关节排列紊乱消除异常应力，才能解除症状。对于国人中常见的狭窄外移型的髌股骨关节炎，胫骨结节抬高内移手术是比较可靠、值得推荐的。关节软骨自身修复能力很差，软骨下骨钻孔术是比较简单有效的方法，可促进软骨的修复。2种手术方法的结合其疗效是相加的，最终有利于髌股骨关节炎的恢复。
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分类号：R684.3 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0112-03
Tibial Tubercle Osteotomy and Subchondral Perforative Resurfacing in the Treatment of Patello femoral Osteoarthritis
HE Guo-chu， HAO Ping, YANG Qing-ming, et al.
(Shanghai Insitute of Orthopaedies and Traumatology， Ruijin Hospital A ffiliated to Shanghai the Second Medical University 200025.)
, 百拇医药
Abstract：Objective：Discussing the clinical results of patellofemoral osteoarthritis were followed up after having received the surgical treatment of tibial tubercle osteotomy and subchondral perforative resurfacing. Method：According to the Koshino Knee Osteoarthritis Classification and preoperative roentgenographic presentation of knee in standing posture and patellar skyline views of 30 and 60 degree in flexion, thirty cases showed intrapatellofemoral space narrowing, disappearance in 22 cases and subchondral bone wear-out in 5 cases while all the involved kness presented lateral-placed patella. All the cases underwent the surgical treatment of osteotonmy for the anatomical alteration of tibial tubercle with 1.5cm in elevation and 0.6cm in medial shifting combined with thesubchondral perforation with each hole 0.2cm in diameter and at intervals of 0.4cm. Result：Mean follow-up time were 5 years. Fifty-four patients gained the excellent results after a mean period of 6 months postoperatively and only one patient got worse of pain two years after operation. All the cases were recorded by the score system of American Association of Knee. total score was 40, preoperative score was 12.4, postoperative score was 27.7. Conclusion：The chief complaint of patellofemoral osteoarthritis is pain produced by the maldistribution of stress. so the symptom can only be eliminated by rearrangement the patellofemoral alignment in diminishing the extra-stress. Tibial tubercle osteotomy is reliabe for the lateral-shifted narrowish patellofemoral osteoarthritis which is more common in Chinese patients. Multiple subchondral perforation is relatively a simple and effective method in enhancing the recovery of articular cartilage regarding its poor ability in self-repairing. This kind of combined coefficient procedure is advantageous for the recovery of patellofemoral osteoarthritis patients.
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Key words：Patellofemoral articulation Osteoarthritis Tibial tubercle osteotomy Subchondral perforation▲
髌股关节是膝关节中骨关节炎的好发部位，髌股骨关节炎是膝前痛的常见原因。髌股骨关节炎的病变，长期以来手术治疗的方法很多，但由于髌股关节的解剖结构及生物力学等方面的特殊性，至今对髌股骨关节炎术式的选择和疗效的判断上仍存在一定的困难[1]。在1990～1996期间，我们对55人57个髌股骨关节炎采用胫骨结节移位和软骨下骨钻孔术治疗，现将随访情况总结如下：
1 临床资料
本组病例男10例，女45例，年龄38～63岁，平均51岁。病人主诉是不等程度的膝前痛，行走困难、跛行，尤其是上下楼、下蹲困难。12人有膝外伤史，3人髌股骨先天形态发育不良，其余40人无特殊诱发因素。全部病人均有股四头肌萎缩，屈曲活动受限，髌骨向外移位，可触及髌股关节摩擦感，髌股挤压试验阳性。全部病人常规摄取双膝站立位正侧位片及30°、60°屈曲的轴位片[2]。采用日本腰野分类法[3](见表1)，其中髌股关节间隙狭窄型30例，消失型22例，软骨下缺损型5例，髌骨外移57例。术中见髌骨外侧软骨面磨损区面积平均1.5cm2。全部病例行胫骨结节抬高、内移和磨损软骨下骨钻孔术。
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表1 退行性膝关节病的分级(日本腰野) 分级
站立位X线片表现
0
1
2
3
4
5
正常
骨有硬化或骨赘
关节间隙狭窄(<3mm)
关节间隙消失及半脱位
软骨下缺损(<5mm)
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软骨下缺损(>5mm)
2 手术方法
腰麻平卧位，上止血带。取膝部正中切口，上自髌骨中点，下至胫骨结节下5cm。沿髌韧带两侧分离，切开外侧关节囊，髌骨关节软骨磨损区钻孔，孔直径0.2cm，深达骨髓腔，孔与孔间距0.4cm，切除可见骨赘。凿开胫骨结节长约5cm，厚约0.5cm，宽同髌韧带，远端保持青枝骨折或骨膜相连，取自体游离髂骨块置入胫骨结节骨片下，使近端抬高1.5cm左右，并相应内移平均0.6cm左右，用2枚加压螺钉固定骨片，螺钉穿出胫骨后皮质(见图1)。伤口内置引流管1根，分层关闭切口，大棉垫加压包扎。术后2周内先CPM操练，直至屈曲活动超过100°，术后第3周起石膏固定，石膏固定时间4～6周，直至骨愈合，之后康复训练直至正常。
图1 髌股骨关节下钻孔术前后X线片
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a.术前 b.术后
3 结 果
本组随访时间1～7年，平均5.2年。54人术后平均半年后症状明显改善，上下楼梯及下蹲基本无痛。自觉疗效较满意。其中18病人手术前后髌股关节轴位片比较，髌股关节间隙(见图2、表2)和髌骨向外移位(见图3、表3)均较术前有改善。其中两者均基本恢复4人，单髌股关节间隙基本恢复7人，单髌骨向外移位基本恢复1人，均未恢复者6人。一名63岁伴帕金森氏病男性病人术后2年疼痛加重，建议行人工膝关节置换术。全部病例参考美国膝关节协会临床评分系统评估[4]总分40分，术前平均12.4分，术后平均27.7分(见表4)。
图2 髌股关节间隙X线片测量法
A：正常 B：髌股关节间隙狭窄 ab：髌股关节间隙距离
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表2 18例髌股关节间隙X线片测量(mm)
(软骨下缺损计负值) 病例
1
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术前
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1
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1
图3 髌骨向外移位X线片测量法
A：正常 B：髌股向外移位 ab：髌股向外移位距离
表3 18例髌股向外移位X线片测量(mm) 病例
1
2
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表4 膝关节临床评分
运动
范围
疼痛
行走
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上、下楼
屈曲
挛缩
用手
腋杖
平均
总分
术前
术后
21.5
24.9
19.1
47.2
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47.4
18.8
47.1
-1.9
-0.2
-3
-0.2
12.4
27.7
3 讨 论
髌股骨关节炎的病因可分为原发型和继发型2种[5]。原发型是不明原因的髌骨软骨退变，继发型因素是髌股骨损伤、发育不良、髌骨软骨软化症、髌股对合不良等。无论哪种病因，引起髌股关节损伤的病理是相同的。Ⅰ期软骨松软、粗糙、失去光泽，有表浅裂。Ⅱ期出现裂隙或节裂，一般>1cm而<1.3cm。Ⅲ期软骨碎裂、糜烂坏死，甚至全层剥脱软骨下骨质暴露，严重者股骨相应关节面发生磨损，称为“镜相型”[6]。本组病例均属Ⅱ、Ⅲ期软骨病损，这期间的X线片的重要特征就是髌股关节间隙狭窄、消失，甚至软骨下骨缺损、髌骨旋转外移、或半脱位。这期间的手术疗法不少。我们认为支持带松解术属软组织手术，在关节镜下操作创伤小，适合于软骨Ⅰ期和Ⅰ-Ⅱ期病变者。髌骨截骨术有冠状面、矢状面等截骨方式，适合于髌股骨发育不良者，因国内病例少开展不多。人工髌骨置换术不仅有人工关节松动等并发症，又受年龄限制，而且也没有解决股骨面的病变，因而应用极少。很多研究指出：髌股关节压力在膝伸直位为零，屈膝90°最大，为体重3.3倍。由此多数学者认为髌骨关节软骨退变是由于髌股关节面压力过度所致，也有人认为压力不足是主要原因[7]。但都认为髌股骨关节炎的疼痛因应力引起，而不是软骨本身，只有纠正关节排列紊乱，消除异常应力，才能解除症状。[8]由于胫骨结节移位术能纠正力线是值得推荐的治疗方法[9]。胫骨结节移位术有胫骨结节抬高、内移、抬高内移等许多手术方案。为了准确的选择胫骨结节移位方案，病人应拍摄站立位的髌股关节的轴位片，只有在人体负重情况下，才能较客观真实地反映病变髌股关节的对合关系[2]。本组病例站立位X线片显示此类病人都有髌股关节狭窄和外移，因此适宜选择胫骨结节抬高内移手术方案。胫骨结节抬高内移多少为好，不少研究有不同经验。Ferguson认为抬高2cm，髌骨压力平均降低83.5%。Maquet认为抬高2cm，髌骨压力在屈膝45°～60°内降低最显著。Ferrandeg认为最大限度的抬高可获得最显著的减压效果[10]。我们在手术早期也抬高2cm，但缝合皮肤相当紧张，另外胫骨结节凸出显著，病人有皮肤与钉尾摩擦的不适感，因而根据国人的皮肤张力、手术实践及随访统计，我们认为胫骨结节抬高1.5cm为宜，内移距离相当术前站立位髌骨轴位的向外偏移的距离。
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本组病例还同时进行病变软骨区域骨钻孔术来促进修复关节软骨。胫骨结节移位术可使病变区减少过多集中的应力，不让软骨病损继续加重，但不能让软骨病损本身修复。成人关节软骨无直接的血液、淋巴液和神经供应，并有代谢率低的生理特性。关节软骨的营养来自软骨下骨和滑液，因此关节软骨自身修复能力很差，因而促进髌骨关节软骨修复是必要的治疗措施。而软骨下骨钻孔是诸多修复软骨方法中行之有效又比较简单的手术[11]。软骨下骨钻孔修复软骨的机制是：造成骨内血管破裂，使裸露的骨表面形成一层纤维凝块，在无过度负荷的情况下，未分化的实质细胞游移至凝块内，并增生分化成软骨细胞。在部分病例中形成纤维软骨骨关节面[12]。钻孔的最佳数目至今仍未统一[11]，参考诸多经验及本组手术实践，我们选择孔直径0.2cm，孔距0.4cm，即1cm2约4个孔左右。不少实验也证实：钻孔2～4个月后，孔基底部细胞有软骨细胞外形，12个月后由类透明软骨完全覆盖关节面[13]。另外也有研究指出髌股关节炎其骨内压显著增高，骨钻孔术可明显减低骨内压，有效的改善膝关节骨内循环，利于软骨修复[14]。本组随访也显示术后X线片髌股关节对合基本恢复占22%，间隙或侧方对合的恢复占44%，二者均未完全恢复占36%，而3组的疗效均有明显改善，无显著差异，说明了胫骨结节抬高移位术中进行病变软骨骨钻孔是有益的。因此两种手术方法的结合其疗效是相加的，最终有利于髌股骨关节炎的恢复。■
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作者简介：何国础(1949-)，男，广东省人，副教授、副主任医师。研究方向：关节镜，韧带损伤，关节疾病。电话：(021)64125432
参考文献：
[1]Chen FS, Frenkel SR, Di Cesare PE. Repair of art icular cartilage defects：part Ⅱ. Treatment options[J]. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 28(4):192～202.
[2]冯建民，王毅，王蕾.站立位膝关节摄片的意义.[J]上海第二医科大学学报，1996，6：443～444.
[3]腰野富久.变形性膝关节症に对する胫骨骨切り术 の适应と限界[M].整形外科Mook， 1983,29:165～166.
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[4]钱不凡.关节外科学[M].上海捷迈公司出版，1996，1：127～129.
[5]Merchant AC. Classification of Petellofe-moral disorders[J]. Arthroscopy，1998, 4(4)：235～237.
[6]郭世绂.髌骨软骨软化的诊断及鉴别诊断[J].中华外科杂志，1990，12：774～738.
[7]Radin EL. Anterior tibial tubercle elevation in the young adult[J]. Acta Orthop Belg， 1999， 65(2):170～175.
[8]亓建洪，黄煌渊，陈世益。髌股排列错乱与髌骨软骨软化症[J].中国运动医学杂志，1997，4：207～210.
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[9]Shea KP,Fulkerson JP.Titial tuberele osteotomy[J].Semin Orthop,1990,5(3):34～36.
[10]亓建洪，黄煌渊，李鸿儒.髌股关节生物力学研究及其意义[J].国外医学-创伤与外科基本问题分册，1993，7：164～167。
[11]葛志强，雷学峰，冯传汉，等.软骨下骨钻孔修复关节软骨缺损的研究进展[J].国外医学-创伤与外科基本问题分册，1997，2：34～37.
[12]程迅生，包聚良.关节软骨[J].国外医学-创伤与外科基本问题分册，1997，4：230～232.
[13]Jenny JY, Sader Z, Henry A, Jenny G, Jaeger JH. Elevation of the tibial tubercle for patellofemoral pain syndrome. An 8-to 15-year follow up[J].Ann Chir Gynaecol， 1991，80(2):224～229.
[14]李放，屠丹云，范振华.骨关节炎和力学因素[J].中国运动医学杂志，1998，17(4)348～350.
(收稿：1999-06-22 修回：1999-10-05), 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院,上海市伤骨科研究所 200025
关键词：髌股关节；骨关节炎；胫骨结节移位术；软骨下骨钻孔术
中国矫形外科杂志000202
摘 要：目的：探讨胫骨结节移位和软骨下骨钻孔术治疗髌股骨关节炎临床疗效。方法：对55人57个膝关节术前常规拍摄双膝站立位正侧片及30°、60°屈曲的轴心片，采用日本腰野分类法。其中髌骨关节狭窄型30例，消失型22例，软骨下骨磨损型5例，髌骨外移57例。全部病例行胫骨结节抬高，平均抬高1.5cm以及行胫骨结节内移，平均内移0.6cm，同时行磨损软骨下骨钻孔术，孔直径0.2cm，间距0.4cm。结果：随访时间平均5年，结果54人术后平均半年后症状明显改善，1人术后2年疼痛加重。全部病例参考美国膝关节协会评分记录，总分为40分，术前平均12.4分，术后平均27.7分。结论：髌股骨关节炎的主要症状是疼痛，是由异常应力引起的，只有纠正髌股关节排列紊乱消除异常应力，才能解除症状。对于国人中常见的狭窄外移型的髌股骨关节炎，胫骨结节抬高内移手术是比较可靠、值得推荐的。关节软骨自身修复能力很差，软骨下骨钻孔术是比较简单有效的方法，可促进软骨的修复。2种手术方法的结合其疗效是相加的，最终有利于髌股骨关节炎的恢复。
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分类号：R684.3 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0112-03
Tibial Tubercle Osteotomy and Subchondral Perforative Resurfacing in the Treatment of Patello femoral Osteoarthritis
HE Guo-chu， HAO Ping, YANG Qing-ming, et al.
(Shanghai Insitute of Orthopaedies and Traumatology， Ruijin Hospital A ffiliated to Shanghai the Second Medical University 200025.)
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Abstract：Objective：Discussing the clinical results of patellofemoral osteoarthritis were followed up after having received the surgical treatment of tibial tubercle osteotomy and subchondral perforative resurfacing. Method：According to the Koshino Knee Osteoarthritis Classification and preoperative roentgenographic presentation of knee in standing posture and patellar skyline views of 30 and 60 degree in flexion, thirty cases showed intrapatellofemoral space narrowing, disappearance in 22 cases and subchondral bone wear-out in 5 cases while all the involved kness presented lateral-placed patella. All the cases underwent the surgical treatment of osteotonmy for the anatomical alteration of tibial tubercle with 1.5cm in elevation and 0.6cm in medial shifting combined with thesubchondral perforation with each hole 0.2cm in diameter and at intervals of 0.4cm. Result：Mean follow-up time were 5 years. Fifty-four patients gained the excellent results after a mean period of 6 months postoperatively and only one patient got worse of pain two years after operation. All the cases were recorded by the score system of American Association of Knee. total score was 40, preoperative score was 12.4, postoperative score was 27.7. Conclusion：The chief complaint of patellofemoral osteoarthritis is pain produced by the maldistribution of stress. so the symptom can only be eliminated by rearrangement the patellofemoral alignment in diminishing the extra-stress. Tibial tubercle osteotomy is reliabe for the lateral-shifted narrowish patellofemoral osteoarthritis which is more common in Chinese patients. Multiple subchondral perforation is relatively a simple and effective method in enhancing the recovery of articular cartilage regarding its poor ability in self-repairing. This kind of combined coefficient procedure is advantageous for the recovery of patellofemoral osteoarthritis patients.
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Key words：Patellofemoral articulation Osteoarthritis Tibial tubercle osteotomy Subchondral perforation▲
髌股关节是膝关节中骨关节炎的好发部位，髌股骨关节炎是膝前痛的常见原因。髌股骨关节炎的病变，长期以来手术治疗的方法很多，但由于髌股关节的解剖结构及生物力学等方面的特殊性，至今对髌股骨关节炎术式的选择和疗效的判断上仍存在一定的困难[1]。在1990～1996期间，我们对55人57个髌股骨关节炎采用胫骨结节移位和软骨下骨钻孔术治疗，现将随访情况总结如下：
1 临床资料
本组病例男10例，女45例，年龄38～63岁，平均51岁。病人主诉是不等程度的膝前痛，行走困难、跛行，尤其是上下楼、下蹲困难。12人有膝外伤史，3人髌股骨先天形态发育不良，其余40人无特殊诱发因素。全部病人均有股四头肌萎缩，屈曲活动受限，髌骨向外移位，可触及髌股关节摩擦感，髌股挤压试验阳性。全部病人常规摄取双膝站立位正侧位片及30°、60°屈曲的轴位片[2]。采用日本腰野分类法[3](见表1)，其中髌股关节间隙狭窄型30例，消失型22例，软骨下缺损型5例，髌骨外移57例。术中见髌骨外侧软骨面磨损区面积平均1.5cm2。全部病例行胫骨结节抬高、内移和磨损软骨下骨钻孔术。
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表1 退行性膝关节病的分级(日本腰野) 分级
站立位X线片表现
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骨有硬化或骨赘
关节间隙狭窄(<3mm)
关节间隙消失及半脱位
软骨下缺损(<5mm)
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软骨下缺损(>5mm)
2 手术方法
腰麻平卧位，上止血带。取膝部正中切口，上自髌骨中点，下至胫骨结节下5cm。沿髌韧带两侧分离，切开外侧关节囊，髌骨关节软骨磨损区钻孔，孔直径0.2cm，深达骨髓腔，孔与孔间距0.4cm，切除可见骨赘。凿开胫骨结节长约5cm，厚约0.5cm，宽同髌韧带，远端保持青枝骨折或骨膜相连，取自体游离髂骨块置入胫骨结节骨片下，使近端抬高1.5cm左右，并相应内移平均0.6cm左右，用2枚加压螺钉固定骨片，螺钉穿出胫骨后皮质(见图1)。伤口内置引流管1根，分层关闭切口，大棉垫加压包扎。术后2周内先CPM操练，直至屈曲活动超过100°，术后第3周起石膏固定，石膏固定时间4～6周，直至骨愈合，之后康复训练直至正常。
图1 髌股骨关节下钻孔术前后X线片
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a.术前 b.术后
3 结 果
本组随访时间1～7年，平均5.2年。54人术后平均半年后症状明显改善，上下楼梯及下蹲基本无痛。自觉疗效较满意。其中18病人手术前后髌股关节轴位片比较，髌股关节间隙(见图2、表2)和髌骨向外移位(见图3、表3)均较术前有改善。其中两者均基本恢复4人，单髌股关节间隙基本恢复7人，单髌骨向外移位基本恢复1人，均未恢复者6人。一名63岁伴帕金森氏病男性病人术后2年疼痛加重，建议行人工膝关节置换术。全部病例参考美国膝关节协会临床评分系统评估[4]总分40分，术前平均12.4分，术后平均27.7分(见表4)。
图2 髌股关节间隙X线片测量法
A：正常 B：髌股关节间隙狭窄 ab：髌股关节间隙距离
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表2 18例髌股关节间隙X线片测量(mm)
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图3 髌骨向外移位X线片测量法
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表4 膝关节临床评分
运动
范围
疼痛
行走
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上、下楼
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用手
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平均
总分
术前
术后
21.5
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47.4
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3 讨 论
髌股骨关节炎的病因可分为原发型和继发型2种[5]。原发型是不明原因的髌骨软骨退变，继发型因素是髌股骨损伤、发育不良、髌骨软骨软化症、髌股对合不良等。无论哪种病因，引起髌股关节损伤的病理是相同的。Ⅰ期软骨松软、粗糙、失去光泽，有表浅裂。Ⅱ期出现裂隙或节裂，一般>1cm而<1.3cm。Ⅲ期软骨碎裂、糜烂坏死，甚至全层剥脱软骨下骨质暴露，严重者股骨相应关节面发生磨损，称为“镜相型”[6]。本组病例均属Ⅱ、Ⅲ期软骨病损，这期间的X线片的重要特征就是髌股关节间隙狭窄、消失，甚至软骨下骨缺损、髌骨旋转外移、或半脱位。这期间的手术疗法不少。我们认为支持带松解术属软组织手术，在关节镜下操作创伤小，适合于软骨Ⅰ期和Ⅰ-Ⅱ期病变者。髌骨截骨术有冠状面、矢状面等截骨方式，适合于髌股骨发育不良者，因国内病例少开展不多。人工髌骨置换术不仅有人工关节松动等并发症，又受年龄限制，而且也没有解决股骨面的病变，因而应用极少。很多研究指出：髌股关节压力在膝伸直位为零，屈膝90°最大，为体重3.3倍。由此多数学者认为髌骨关节软骨退变是由于髌股关节面压力过度所致，也有人认为压力不足是主要原因[7]。但都认为髌股骨关节炎的疼痛因应力引起，而不是软骨本身，只有纠正关节排列紊乱，消除异常应力，才能解除症状。[8]由于胫骨结节移位术能纠正力线是值得推荐的治疗方法[9]。胫骨结节移位术有胫骨结节抬高、内移、抬高内移等许多手术方案。为了准确的选择胫骨结节移位方案，病人应拍摄站立位的髌股关节的轴位片，只有在人体负重情况下，才能较客观真实地反映病变髌股关节的对合关系[2]。本组病例站立位X线片显示此类病人都有髌股关节狭窄和外移，因此适宜选择胫骨结节抬高内移手术方案。胫骨结节抬高内移多少为好，不少研究有不同经验。Ferguson认为抬高2cm，髌骨压力平均降低83.5%。Maquet认为抬高2cm，髌骨压力在屈膝45°～60°内降低最显著。Ferrandeg认为最大限度的抬高可获得最显著的减压效果[10]。我们在手术早期也抬高2cm，但缝合皮肤相当紧张，另外胫骨结节凸出显著，病人有皮肤与钉尾摩擦的不适感，因而根据国人的皮肤张力、手术实践及随访统计，我们认为胫骨结节抬高1.5cm为宜，内移距离相当术前站立位髌骨轴位的向外偏移的距离。
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本组病例还同时进行病变软骨区域骨钻孔术来促进修复关节软骨。胫骨结节移位术可使病变区减少过多集中的应力，不让软骨病损继续加重，但不能让软骨病损本身修复。成人关节软骨无直接的血液、淋巴液和神经供应，并有代谢率低的生理特性。关节软骨的营养来自软骨下骨和滑液，因此关节软骨自身修复能力很差，因而促进髌骨关节软骨修复是必要的治疗措施。而软骨下骨钻孔是诸多修复软骨方法中行之有效又比较简单的手术[11]。软骨下骨钻孔修复软骨的机制是：造成骨内血管破裂，使裸露的骨表面形成一层纤维凝块，在无过度负荷的情况下，未分化的实质细胞游移至凝块内，并增生分化成软骨细胞。在部分病例中形成纤维软骨骨关节面[12]。钻孔的最佳数目至今仍未统一[11]，参考诸多经验及本组手术实践，我们选择孔直径0.2cm，孔距0.4cm，即1cm2约4个孔左右。不少实验也证实：钻孔2～4个月后，孔基底部细胞有软骨细胞外形，12个月后由类透明软骨完全覆盖关节面[13]。另外也有研究指出髌股关节炎其骨内压显著增高，骨钻孔术可明显减低骨内压，有效的改善膝关节骨内循环，利于软骨修复[14]。本组随访也显示术后X线片髌股关节对合基本恢复占22%，间隙或侧方对合的恢复占44%，二者均未完全恢复占36%，而3组的疗效均有明显改善，无显著差异，说明了胫骨结节抬高移位术中进行病变软骨骨钻孔是有益的。因此两种手术方法的结合其疗效是相加的，最终有利于髌股骨关节炎的恢复。■
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作者简介：何国础(1949-)，男，广东省人，副教授、副主任医师。研究方向：关节镜，韧带损伤，关节疾病。电话：(021)64125432
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(收稿：1999-06-22 修回：1999-10-05), 百拇医药