骨库移植骨污染及控制
作者：桑宏勋 李丹 胡蕴玉 王臻 刘健 孙磊
单位：桑宏勋 李丹 胡蕴玉 王臻 刘健(第四军医大学西京医院全军骨科研究所，陕西西安 710032)；孙磊(济南军区第88医院全军骨科中心，山东泰安市 271000)
关键词：骨库；同种异体骨；污染；消毒
中国矫形外科杂志000201
摘 要：目的：为避免同种异体移植骨的污染，减少感染及交叉感染的危险，总结了全军骨科研究所综合骨库移植骨制备情况，特别对植骨污染情况进行了调查。方法与结果：自1991年9月～1997年12月共得到28例供体，经系列筛选5例不合格，占18%，以HBV感染者为主。经无菌取骨的大段骨关节细菌污染率仍高达30%，主要为软组织、骨膜及骨干表面污染，而髓腔内污染少。所染细菌主要为非致病菌或条件致病菌，包括枯草杆菌、表皮葡萄球菌及类白喉杆菌等。共制备各种骨移植材料753份，在我院应用410例病人，6例术后感染，其中大段骨关节移植72例中3例发生深部感染。结论：(1)要加强对供体的筛选，特别对HIV、HBV及HCV的筛选，建议开展PCR检测。(2)大段骨关节移植物应尽量去净骨膜、骨髓等有形成份，并于包装前抗生素生理盐水反复冲洗浸泡；对骨段、骨板及骨粒等推荐应用环氧乙烷消毒。(3)建立一整套骨库质量管理体系，摒弃医院内酒精贮骨等“临时性骨库，”才能保证移植骨的无菌、无毒，实现骨库三级网络管理。
, 百拇医药
分类号：R681 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0109-03
Contamination and Disinfection of the Banking Bone Allografts
SANG Hong-xun, LI Dan, HU Yun-yu, et al.
(Institute of Orthopedics, Xijing Hospital, The Fourth Military Medical University, Xi’an 710032.)
Abstract：Objective：To avoid the potential danger of infection and cross-infection of the bone allograft transplantation, the experience of banking bone allografts was introduced in this paper. Method and Results：From September, 1991 to December, 1997, 28 cases of donors were selected with 5 cases (18%) unsatisfied, mainly HBV testing positive. Though the massive osteoarticular grafts were harvested under aseptic condition, its contamination rate remained 30%， mainly in the area of soft tissue, periosteum and the osteoarticular surface, rarely in the bone marrow. The bacteria contaminated mostly were gram-positive organisms such as Bacillus species, Staphylococcus epidermidis and Bacterium diphtheroid. Totally 753 bone grafts were obtained in our bone bank and transplanted to 410 patients in our hospital with 6 cases infection, which including 3 cases infection among the 72 cases of massive osteoarticular transplantations. Conclusions：1. Donor selection takes the first step in bone banking, especially the selecting for HIV, HBV and HCV. 2.To massive osteoarticular grafts, the soft tissue, periosteum and bone marrow are removed completely, followed by antibiotic saline washing. To diaphyses and bone chips, sterilizing with ethylene oxide gases are recommanded. 3.For providing safe and efficacious bone grafts, a set of banking processes, bone banking methodology, are desirable pertaining to donor selection, tissue recovery, preservation techniques, record keeping and quality control. It is suggested that small individual “bone bank” might be discontinued, and the establishment of bone bank networking and co-operations would appear to be reasonable.
, 百拇医药
Key words：Bone bank Bone allograft Contamination Disinfection▲
随着矫形外科的发展，特别是临床对骨肿瘤肢体保存治疗、脊柱畸形矫治的广泛开展，对同种异体骨关节移植物的要求不断增加。传统的酒精浸泡储骨等医院内“临时性骨库”已远不能满足临床需要。美国在二战后逐步建立起了各种大型骨组织库，制订了相关的技术标准，现已形成成熟的骨库三级网络系统[1～2]。国内骨库起步较晚，80年代末方逐步发展起来。西京医院全军骨科研究所于1991年建起了首家综合骨库，并建立一整套质量控制体系[3]，有效地保证了移植骨的无菌无毒，特别是对污染的控制，感染及交叉感染并发症的预防提供了参考。
1 材料和方法
规定了同种异体骨移植物获取、处理及贮存方法等一整套筛选处理程序，包括供体的筛选、取骨方法、骨关节移植物的筛选与包装保存，质量监测与骨库管理等，详见“建立同种异体骨库及骨制备的临床应用”[3]。
, 百拇医药
2 结 果
自1991年9月～1997年12月，西京医院骨科研究所综合骨库共获得28例骨关节移植骨供体，经检测5例不符合供骨标准，移植骨废弃不用。(结果见表1)
表1 28例供体筛选检查结果 编号
病史
HBSAg
HCV-Ab
STHIV
RPR
RF
病理
9101～03
, 百拇医药
—
—
—
—
—
—
—
9201～08
—
—
—
—
—
—
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9203
多囊肾
9301～02
—
—
—
—
—
—
—
9401
—
—
—
, 百拇医药
—
—
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—
9402
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+
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9403～08
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9501～02
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9601
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+
+
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, http://www.100md.com
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9703
—
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—
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—
其余23例合格异体骨供体，共制备半关节移植物150个，松质骨块、骨条148份，骨粒425份，皮质脱钙骨板30份，其中在本院应用于410例病人。(见表2)表2 同种异体骨移植分类 手术及植骨类型
, 百拇医药
例数
感染例数
瘤段切除半关节移植
42
2
瘤段切除部分骨端移植
4
0
瘤段切除骨干移植
18
1
瘤段切除骨干加人工假体移植
8
, 百拇医药
0
肿瘤刮除填充植骨
135
2
脊柱或关节融合植骨
105
1
隆鼻衬垫
30
0
关节成形植骨
11
0
, 百拇医药
其 它
27
0
合 计
410
6
本组仅发生6例感染，其中3例为大段骨关节移植后合并感染，为深部感染，多发生于术后1个月，患肢先出现肿胀，局部发红，皮肤温度增高，然后破溃，溢出脓性液体，1例培养出金葡菌，1例培养出绿脓杆菌。大段骨关节移植物感染率较高，其中一个原因就是这些骨关节移植物均为新鲜冷冻半关节，未经二次消毒处理，虽然取骨及制备过程严格无菌操作，但细菌培养证实，它们在经抗生素生理盐水冲洗前污染率仍高达30%，而在反复洗涤浸泡后细菌培养仅一例阳性，其余全部转阴，无一例厌氧菌培养阳性。(见表3～4)可见在污染的细菌中多为非致病菌或条件致病菌，主要存在于人皮肤、口腔、呼吸道及空气中。表3 大段骨关节移植物细菌培养阳性率
, http://www.100md.com
软组织
骨干
骨髓
浸洗前
浸洗后
33%(30/92)
1%(1/92)
27%(25/92)
0(0/92)
5.4%(5/92)
0(0/92)
表4 移植骨污染细菌种类及所占比例 枯草杆菌
, 百拇医药
表皮葡萄球菌
类白喉杆菌
细球菌
丙型溶血性链球菌
金葡菌
甲型溶血性链球菌
溶血性不动杆菌
硝酸盐阴性杆菌
革兰氏阴阳性球杆菌
四联球菌
25%
22%
20%
, http://www.100md.com
12%
10%
5%
2%
1%
1%
1%
1%
3 讨 论
骨库是完成获取、保存与分发供医疗目的使用的各种骨组织材料的机构，其首要任务是提供健康安全的骨移植材料。同种异体骨移植不但有因感染而导致植骨失败的并发症，同时也有引起人类疾病传播交叉感染的危险。有报道大段异体骨移植感染率高达11.7%[4]。特别是近年，随着国内外肝炎、艾滋病等发病率的上升，尤其应加强对这些病毒性污染的检测和筛选，有报道我国现有1.2亿多人为乙肝携带者，而美国献血员中约有8%为HIV携带者[5]。美国疾病控制中心于1988年报道了世界第一例因骨移植而传播艾滋病，术后4年病人死亡[6]。Simonds于1992年又报道了1例HIV抗体阴性供体，其组织器官移植给48例病人，2年内7例查出已感染HIV，现4例已死亡，其中未去骨髓的骨关节移植3例，全部感染HIV，而去骨髓的1例及二次消毒移植的30例均未感染HIV(见表5)[7]。
, 百拇医药
表5 血清阴性供体器官和组织移植后接受者HIV-1抗体检验结果 器官/组织
处理方法
发放
数目
接受者
例数
检验
例数
阳性
例数
实体脏器
新鲜(肝、心、双肾)
, 百拇医药 4
3
4
4
骨
新鲜冷冻，未去骨髓
3
3
3
3
骨
新鲜冷冻去骨髓
1
1
, 百拇医药
1
0
骨
冻干及消毒处理
36
30
25
0
软组织
冻干
4
3
3
0
, 百拇医药
硬脑膜
冻干及辐照
6
5
3
0
角膜
新鲜
2
2
2
0
总计
58
, 百拇医药
48
41
7
以上提示我们两点：(1)供体的筛选十分重要，有条件的建议除进行抗体检测外，应开展PCR检测。本骨库供体筛选不合格率达18%(5/28例)，不合格者坚决废弃不用。(2)骨关节移植物，应尽量去净骨膜、骨髓等有形成份，而骨段、骨板及骨粒等推荐应用环氧乙烷消毒植骨[8]。
对于骨移植后细菌感染的并发症，主要为大段新鲜冷冻骨关节移植物，而骨板、骨粒等移植后较少发生感染。可能因为大段骨关节移植本身手术创伤较大，再者移植骨为新鲜冷冻骨，未经二次消毒处理。本骨库大段骨关节移植物虽经无菌取骨，但取骨污染率仍高达30%，污染来源为供体及取骨者两个方面主要为软组织、骨膜及骨干表面污染，而髓腔内污染少。故在包装之前，应再次彻底清除移植骨表面软组织、骨膜及骨髓，反复抗生素生理盐水冲洗及浸泡，并反复灌洗髓腔，最后无菌密封。中间每一步都要做细菌培养，并在最终使用前再次做细菌培养，若发现阳性，则需二次消毒处理，推荐应用环氧乙烷或γ射线辐照。
, 百拇医药
综上所述，骨库的建立，为临床骨移植材料的选择应用提供了保证。为避免感染及交叉感染的并发症，保证移植骨的无菌、无毒，要建立一整套的骨库管理制度，包括供体筛选、取骨、移植物处理与保存、质量监测与跟踪、临床随访等一系列质量管理体系，并放弃传统的医院内酒精泡骨等“小骨库”做法，而逐步建立起国内大型的区域性中心骨组织库，实现骨库的分级管理。■
作者简介：桑宏勋(1967-)，男，博士学位。主治医师，主要从事骨移植材料及骨库的实验和临床应用研究。电话：(029)3375289(办);
E-mail：slbone@fmmu.edu.cn。
参考文献：
[1]Tomford WW, Bloem RM and Mankin HJ. Osteoarticular allografts[J]. Act Orthop Belg, 1991, 57(Suppl 2):98～102.
, 百拇医药
[2]Scarborough NL. Current procedures for banking allograft human bone[J]. Orthopedics, 1992, 15(10):1161～1167.
[3]胡蕴玉，孙磊，刘建，等.建立同种异体骨库与骨制备的临床应用[J]. 中华外科杂志，1996，34(8)：464～468.
[4]Lord CF, Gebhardt MC, Tomford WW, et al. Infection in bone allografts[J]. Bone Joint Surg(Am), 1988,70(3):369～376.
[5]薛广波.灭菌、消毒、防腐、保藏[M]. 北京：人民卫生出版社，1993，5～10，94～110.
[6]Centers for Disease Control(CDC). Transmission of HIV through bone transplantation：case report and public health recommendations[J]. JAMA, 1988,260(17):2487～2488.
, 百拇医药
[7]Simonds RJ. Holmberg SD, Hurmitz PL, et al. Transmission of human immunodeficency virus type I from a seronegative organ and tissue donor[J]. New Eng1 J Med, 1992,326(11):726～732.
[8]桑宏勋，胡蕴玉，孙怡群，等.环氧乙烷和电离辐射对骨移植材料灭菌效果的对比分析[J]. 中华外科杂志，1996，34(8)：457～459.
收稿日期：1999-05-24
修回日期：1999-08-20, 百拇医药
单位：桑宏勋 李丹 胡蕴玉 王臻 刘健(第四军医大学西京医院全军骨科研究所，陕西西安 710032)；孙磊(济南军区第88医院全军骨科中心，山东泰安市 271000)
关键词：骨库；同种异体骨；污染；消毒
中国矫形外科杂志000201
摘 要：目的：为避免同种异体移植骨的污染，减少感染及交叉感染的危险，总结了全军骨科研究所综合骨库移植骨制备情况，特别对植骨污染情况进行了调查。方法与结果：自1991年9月～1997年12月共得到28例供体，经系列筛选5例不合格，占18%，以HBV感染者为主。经无菌取骨的大段骨关节细菌污染率仍高达30%，主要为软组织、骨膜及骨干表面污染，而髓腔内污染少。所染细菌主要为非致病菌或条件致病菌，包括枯草杆菌、表皮葡萄球菌及类白喉杆菌等。共制备各种骨移植材料753份，在我院应用410例病人，6例术后感染，其中大段骨关节移植72例中3例发生深部感染。结论：(1)要加强对供体的筛选，特别对HIV、HBV及HCV的筛选，建议开展PCR检测。(2)大段骨关节移植物应尽量去净骨膜、骨髓等有形成份，并于包装前抗生素生理盐水反复冲洗浸泡；对骨段、骨板及骨粒等推荐应用环氧乙烷消毒。(3)建立一整套骨库质量管理体系，摒弃医院内酒精贮骨等“临时性骨库，”才能保证移植骨的无菌、无毒，实现骨库三级网络管理。
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分类号：R681 文献标识码：A
文章编号：1005-8478(2000)02-0109-03
Contamination and Disinfection of the Banking Bone Allografts
SANG Hong-xun, LI Dan, HU Yun-yu, et al.
(Institute of Orthopedics, Xijing Hospital, The Fourth Military Medical University, Xi’an 710032.)
Abstract：Objective：To avoid the potential danger of infection and cross-infection of the bone allograft transplantation, the experience of banking bone allografts was introduced in this paper. Method and Results：From September, 1991 to December, 1997, 28 cases of donors were selected with 5 cases (18%) unsatisfied, mainly HBV testing positive. Though the massive osteoarticular grafts were harvested under aseptic condition, its contamination rate remained 30%， mainly in the area of soft tissue, periosteum and the osteoarticular surface, rarely in the bone marrow. The bacteria contaminated mostly were gram-positive organisms such as Bacillus species, Staphylococcus epidermidis and Bacterium diphtheroid. Totally 753 bone grafts were obtained in our bone bank and transplanted to 410 patients in our hospital with 6 cases infection, which including 3 cases infection among the 72 cases of massive osteoarticular transplantations. Conclusions：1. Donor selection takes the first step in bone banking, especially the selecting for HIV, HBV and HCV. 2.To massive osteoarticular grafts, the soft tissue, periosteum and bone marrow are removed completely, followed by antibiotic saline washing. To diaphyses and bone chips, sterilizing with ethylene oxide gases are recommanded. 3.For providing safe and efficacious bone grafts, a set of banking processes, bone banking methodology, are desirable pertaining to donor selection, tissue recovery, preservation techniques, record keeping and quality control. It is suggested that small individual “bone bank” might be discontinued, and the establishment of bone bank networking and co-operations would appear to be reasonable.
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Key words：Bone bank Bone allograft Contamination Disinfection▲
随着矫形外科的发展，特别是临床对骨肿瘤肢体保存治疗、脊柱畸形矫治的广泛开展，对同种异体骨关节移植物的要求不断增加。传统的酒精浸泡储骨等医院内“临时性骨库”已远不能满足临床需要。美国在二战后逐步建立起了各种大型骨组织库，制订了相关的技术标准，现已形成成熟的骨库三级网络系统[1～2]。国内骨库起步较晚，80年代末方逐步发展起来。西京医院全军骨科研究所于1991年建起了首家综合骨库，并建立一整套质量控制体系[3]，有效地保证了移植骨的无菌无毒，特别是对污染的控制，感染及交叉感染并发症的预防提供了参考。
1 材料和方法
规定了同种异体骨移植物获取、处理及贮存方法等一整套筛选处理程序，包括供体的筛选、取骨方法、骨关节移植物的筛选与包装保存，质量监测与骨库管理等，详见“建立同种异体骨库及骨制备的临床应用”[3]。
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2 结 果
自1991年9月～1997年12月，西京医院骨科研究所综合骨库共获得28例骨关节移植骨供体，经检测5例不符合供骨标准，移植骨废弃不用。(结果见表1)
表1 28例供体筛选检查结果 编号
病史
HBSAg
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病理
9101～03
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其余23例合格异体骨供体，共制备半关节移植物150个，松质骨块、骨条148份，骨粒425份，皮质脱钙骨板30份，其中在本院应用于410例病人。(见表2)表2 同种异体骨移植分类 手术及植骨类型
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例数
感染例数
瘤段切除半关节移植
42
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瘤段切除部分骨端移植
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瘤段切除骨干移植
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瘤段切除骨干加人工假体移植
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肿瘤刮除填充植骨
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脊柱或关节融合植骨
105
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隆鼻衬垫
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关节成形植骨
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合 计
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本组仅发生6例感染，其中3例为大段骨关节移植后合并感染，为深部感染，多发生于术后1个月，患肢先出现肿胀，局部发红，皮肤温度增高，然后破溃，溢出脓性液体，1例培养出金葡菌，1例培养出绿脓杆菌。大段骨关节移植物感染率较高，其中一个原因就是这些骨关节移植物均为新鲜冷冻半关节，未经二次消毒处理，虽然取骨及制备过程严格无菌操作，但细菌培养证实，它们在经抗生素生理盐水冲洗前污染率仍高达30%，而在反复洗涤浸泡后细菌培养仅一例阳性，其余全部转阴，无一例厌氧菌培养阳性。(见表3～4)可见在污染的细菌中多为非致病菌或条件致病菌，主要存在于人皮肤、口腔、呼吸道及空气中。表3 大段骨关节移植物细菌培养阳性率
, http://www.100md.com
软组织
骨干
骨髓
浸洗前
浸洗后
33%(30/92)
1%(1/92)
27%(25/92)
0(0/92)
5.4%(5/92)
0(0/92)
表4 移植骨污染细菌种类及所占比例 枯草杆菌
, 百拇医药
表皮葡萄球菌
类白喉杆菌
细球菌
丙型溶血性链球菌
金葡菌
甲型溶血性链球菌
溶血性不动杆菌
硝酸盐阴性杆菌
革兰氏阴阳性球杆菌
四联球菌
25%
22%
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12%
10%
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2%
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骨库是完成获取、保存与分发供医疗目的使用的各种骨组织材料的机构，其首要任务是提供健康安全的骨移植材料。同种异体骨移植不但有因感染而导致植骨失败的并发症，同时也有引起人类疾病传播交叉感染的危险。有报道大段异体骨移植感染率高达11.7%[4]。特别是近年，随着国内外肝炎、艾滋病等发病率的上升，尤其应加强对这些病毒性污染的检测和筛选，有报道我国现有1.2亿多人为乙肝携带者，而美国献血员中约有8%为HIV携带者[5]。美国疾病控制中心于1988年报道了世界第一例因骨移植而传播艾滋病，术后4年病人死亡[6]。Simonds于1992年又报道了1例HIV抗体阴性供体，其组织器官移植给48例病人，2年内7例查出已感染HIV，现4例已死亡，其中未去骨髓的骨关节移植3例，全部感染HIV，而去骨髓的1例及二次消毒移植的30例均未感染HIV(见表5)[7]。
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表5 血清阴性供体器官和组织移植后接受者HIV-1抗体检验结果 器官/组织
处理方法
发放
数目
接受者
例数
检验
例数
阳性
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新鲜(肝、心、双肾)
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新鲜冷冻，未去骨髓
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新鲜冷冻去骨髓
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冻干及消毒处理
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软组织
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硬脑膜
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以上提示我们两点：(1)供体的筛选十分重要，有条件的建议除进行抗体检测外，应开展PCR检测。本骨库供体筛选不合格率达18%(5/28例)，不合格者坚决废弃不用。(2)骨关节移植物，应尽量去净骨膜、骨髓等有形成份，而骨段、骨板及骨粒等推荐应用环氧乙烷消毒植骨[8]。
对于骨移植后细菌感染的并发症，主要为大段新鲜冷冻骨关节移植物，而骨板、骨粒等移植后较少发生感染。可能因为大段骨关节移植本身手术创伤较大，再者移植骨为新鲜冷冻骨，未经二次消毒处理。本骨库大段骨关节移植物虽经无菌取骨，但取骨污染率仍高达30%，污染来源为供体及取骨者两个方面主要为软组织、骨膜及骨干表面污染，而髓腔内污染少。故在包装之前，应再次彻底清除移植骨表面软组织、骨膜及骨髓，反复抗生素生理盐水冲洗及浸泡，并反复灌洗髓腔，最后无菌密封。中间每一步都要做细菌培养，并在最终使用前再次做细菌培养，若发现阳性，则需二次消毒处理，推荐应用环氧乙烷或γ射线辐照。
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综上所述，骨库的建立，为临床骨移植材料的选择应用提供了保证。为避免感染及交叉感染的并发症，保证移植骨的无菌、无毒，要建立一整套的骨库管理制度，包括供体筛选、取骨、移植物处理与保存、质量监测与跟踪、临床随访等一系列质量管理体系，并放弃传统的医院内酒精泡骨等“小骨库”做法，而逐步建立起国内大型的区域性中心骨组织库，实现骨库的分级管理。■
作者简介：桑宏勋(1967-)，男，博士学位。主治医师，主要从事骨移植材料及骨库的实验和临床应用研究。电话：(029)3375289(办);
E-mail：slbone@fmmu.edu.cn。
参考文献：
[1]Tomford WW, Bloem RM and Mankin HJ. Osteoarticular allografts[J]. Act Orthop Belg, 1991, 57(Suppl 2):98～102.
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[2]Scarborough NL. Current procedures for banking allograft human bone[J]. Orthopedics, 1992, 15(10):1161～1167.
[3]胡蕴玉，孙磊，刘建，等.建立同种异体骨库与骨制备的临床应用[J]. 中华外科杂志，1996，34(8)：464～468.
[4]Lord CF, Gebhardt MC, Tomford WW, et al. Infection in bone allografts[J]. Bone Joint Surg(Am), 1988,70(3):369～376.
[5]薛广波.灭菌、消毒、防腐、保藏[M]. 北京：人民卫生出版社，1993，5～10，94～110.
[6]Centers for Disease Control(CDC). Transmission of HIV through bone transplantation：case report and public health recommendations[J]. JAMA, 1988,260(17):2487～2488.
, 百拇医药
[7]Simonds RJ. Holmberg SD, Hurmitz PL, et al. Transmission of human immunodeficency virus type I from a seronegative organ and tissue donor[J]. New Eng1 J Med, 1992,326(11):726～732.
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收稿日期：1999-05-24
修回日期：1999-08-20, 百拇医药